Диференціальна діагностика. Методи і способи діагностики гострого холециститу Якщо болі не вщухають застосовують наркотичні анальгетики

Розпізнавання гострого холециститу при типовому клінічному перебігу і своєчасної госпіталізації не представляє великих складнощів. Діагностика стає скрутної при атиповим перебігом, коли немає відповідності між патоморфологическими змінами та їх клінічними проявами, а також при ускладнених формах. Діагностичні помилки зустрічаються в 10-15% випадків. При цьому найбільш часто зустрічаються помилковими діагнозами є гострий апендицит, гострий панкреатит, перфорація гастродуоденальних виразок, гостра кишкова непрохідність, правобічний пієлонефрит або паранефрит, правобічна нижнедолевая пневмонія.

- Диференціальна діагностика гострого холециститу з гострим апендицитом.

Диференціальний діагноз гострого холециститу з гострим апендицитом нерідко є важким завданням. Це буває при низькому розташуванні жовчного міхура, коли він спускається аж до правої клубової області і запалення його симулює гострий апендицит. І, навпаки, при високому подпеченочном розташуванні червоподібного відростка, його запалення клінічно мало відрізняється від гострого холециститу. Для того щоб відрізнити ці два захворювання слід враховувати деталі анамнезу. Хворі на гострий холецистит часто відзначають, що біль у правому підребер'ї були і раніше, як правило, вони виникали після прийому жирної і гострої їжі.

Болі при гострому холециститі більш інтенсивні з характерною іррадіацією в праве плече, лопатку і надключичную область. Симптоми інтоксикації і загальне прояв запалення при гострому холециститі більш виражені, ніж при гострому апендициті. При пальпації живота є можливість більш чітко виявити локалізацію болючості і напруги черевної стінки, характерну для кожного з захворювань. Велике значення при цьому має виявлений збільшений жовчний міхур. При гострому холециститі не визначаються аппендікулярние симптоми. Виконане ультразвукове дослідження дозволяє виявити ознаки гострого холециститу і його ускладнень. У найбільш складних діагностичних ситуаціях діагностична лапароскопія дозволяє вирішити всі сумніви.

- Диференціальна діагностика гострого холециститу з гострим панкреатитом

Багато спільного є в клінічній картині гострого холециститу і гострого панкреатиту, тим більше, що можливе поєднання цих захворювань. При обох захворюваннях початок пов'язують з похибками в дієті, є болі в епігастрії, повторна блювота. Відмінними рисами гострого панкреатиту є оперізуючий характер болю. При пальпації найбільша хворобливість в епігастральній ділянці, у правому підребер'ї вона менш виражена, ніж при гострому холециститі, не виявляється збільшення жовчного міхура. Для гострого панкреатиту характерні підвищення вмісту в плазмі крові ферментів підшлункової залози, перш за все, амілази, а також діастазурія. Велике значення в диференціальному діагнозі мають УЗД і діагностична лапароскопія. Остання у важких діагностичних ситуаціях має вирішальне значення. Крім того, вона дозволяє при підтвердженні того чи іншого діагнозу вирішити задачу лікування, виконавши адекватну операцію.

У зв'язку з тим, що при гострому холециститі іноді дуже виражені розлади шлунково-кишкового тракту - багаторазова блювота, здуття живота, парез кишечника з затримкою газів і стільця - доводиться проводити диференційний діагноз з гострою кишковою непрохідністю. Допомагає в диференціальному діагнозі те, що при гострої кишкової непрохідності болю частіше носять переймоподібний характер. Такі клінічні симптоми, як "шум плескоту", резонуюча перистальтика, позитивний симптом Валя і інші специфічні ознаки гострої кишкової непрохідності також сприяють постановці правильного діагнозу. Вирішальне значення має оглядова рентгенографія черевної порожнини, що виявляє чаші Клойбера.

- Диференціальна діагностика гострого холециститу з виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки

При атиповим перебігом перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, коли перфоративное отвір виявляється прикритим, клінічна картина може нагадувати таку при гострому холециститі. У цих випадках слід враховувати характерні для того чи іншого захворювання анамнестичні дані. Для перфоративної виразки не характерна блювота, загальні ознаки запалення на початку захворювання. Суттєву допомогу в діагностиці надає рентгенологічне дослідження, що виявляє при перфорації вільний газ в черевній порожнині.

- Диференціальна діагностика гострого холециститу з запальними захворюваннями нирок

Клінічну картину гострого холециститу можуть симулювати правобічна ниркова колька або запальні захворювання нирок (пієлонефрит, паранефрит). Болі в поперековій області, характерні для цих захворювань, можуть віддавати в праве підребер'я. Може визначатися болючість при пальпації живота у правому підребер'ї і праворуч від пупка. Для гострих захворювань правої нирки характерна болючість при постукуванні по поперековій ділянці справа, позитивний симптом Пастернацького. При обстеженні хворого слід приділити увагу анамнестическим даними про наявність урологічних захворювань, аналізу сечі, що дозволяє виявити гематурію або зміни, характерні для запалення (білок, лейкоцитурією). У ряді випадків корисно виконати екскреторну урографію, ультразвукове сканування, хромоцистоскопію.

- Диференціальна діагностика гострого холециститу з гострим вірусним гепатитом.

Гострий вірусний гепатит може супроводжуватися болями в правому підребер'ї. На відміну від гострого холециститу при цьому захворюванні можна виявити продромальний період, важливі епідеміологічні дані (контакт з хворими на гепатит, переливання крові, введення біопрепаратів). При обстеженні хворого на гепатит не виявляються, як правило, збільшений жовчний міхур, інфільтрат в правому підребер'ї, перитонеальні явища. Істотне значення при підозрі на гепатит має дослідження вмісту печінкових ферментів в плазмі крові.

для вірусного гепатиту характерно стійке підвищення рівня трансаміназ. Хоча ці печінкові ензими можуть підвищуватися і при гострому холециститі, через 24-48 годин їх концентрація приходить до нормального рівня і їх величини за рідкісним винятком досягають такого рівня, як при гепатиті.

- Диференціальна діагностика гострого холециститу з невірусні гепатитом.

Загострення хронічного невірусного гепатиту у алкоголіків клінічно буває важко відрізнити від гострого холециститу. При цьому також бувають виражені болі і хворобливість при пальпації в правому підребер'ї. При вивченні анамнезу вдається виявити факт зловживання алкоголем. Місцеві та загальні ознаки запалення не надто яскраво проявляються. Часто виявляється гепатомегалія. Лейкоцитоз периферичної крові і трансамінази плазми зазвичай на нормальному рівні або злегка підвищені. Важливі ознаки дегенеративних і запальних змін в печінці виявляються при ультразвуковому дослідженні. Особливо точно діагноз може бути встановлений при біопсії печінки під контролем УЗД. У важких діагностичних випадках слід вдатися до діагностичної лапароскопії.

Диференціальна діагностика гострого холециститу з гострою правобічної пневмонією і плевритом.

Гостра правобічна пневмонія і плеврит характеризуються кашлем, болями в грудній клітці, пов'язаними з дихальними рухами. У диференціальному діагнозі допомагають дані аускультації і перкусії грудної клітини. При цьому виявляються характерні для пневмонії і плевриту ослаблення дихання, хрипи, притуплення перкуторного тону. Рентгенографія грудної клітки виявить інфільтрацію легеневої тканини, наявність рідини в плевральній порожнині.

- Диференціальна діагностика гострого холециститу з гострим інфарктом міокарда.

Диференціальний діагноз з гострим інфарктом міокарда проводиться на підставі клінічних і електрокардіографічних даних. На відміну від гострого холециститу, болі при гострому інфаркті міокарді локалізуються за грудиною і в лівій половині грудної клітини, супроводжуються порушенням гемодинаміки. При цьому не характерні загальні та місцеві ознаки запалення. Вирішальне значення мають зміни на ЕКГ в динаміці.

Труднощі в діагностиці виникають при атиповим перебігом захворювання, коли немає паралелізму між патоморфологическими змінами жовчного міхура та клінічними проявами, а також при ускладненні гострого холециститу неотграніченним перитонітом, коли через вираженої інтоксикації і дифузного характеру болю в животі неможливо з'ясувати джерело перитоніту.

Діагностичні помилки при гострому холециститі виникають в.12-17% випадків. Помилковими діагнозами можуть бути такі діагнози гострих захворювань органів черевної порожнини, як гострий апендицит, проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, кишкова непрохідність та інші. Іноді діагноз гострого холециститу ставлять при правобічної плевропневмонії, паранефрите, пієлонефриті. Помилки в діагнозі призводять до неправильного вибору методу лікування і запізнілого оперативного втручання.

Найбільш часто на догоспітальному етапі замість гострого холециститу діагностують гострий апендицит, кишкову непрохідність і гострий панкреатит. Звертає на себе увагу той факт, що при направленні хворих у стаціонар діагностичні помилки зустрічаються частіше у старшій віковій групі (10,8%) у порівнянні з групою хворих молодше 60 років.

Помилки такого роду, допущені на догоспітальному етапі, як правило, не тягнуть за собою особливих наслідків, оскільки кожен з перерахованих вище діагнозів є абсолютним показанням до екстреної госпіталізації хворих в хірургічний стаціонар. Однак, якщо такий хибний діагноз буде підтверджений і в стаціонарі, це може бути причиною серйозних тактичних і технічних прорахунків (неправильно обраний оперативний доступ, помилкове видалення вдруге зміненого червоподібного відростка і ін.). Ось чому особливо важливе практичне значення має диференціальна діагностика між гострим холециститом і подібними по клініці захворюваннями.

Відрізнити гострий холецистит від гострого аппендіцітав ряді випадків представляє досить складну клінічну задачу. Особливо важкий диференціальний діагноз тоді, коли жовчний міхур розташований низько і запалення його симулює гострий апендицит або, навпаки, при високому (подпеченочном) розташуванні червоподібного відростка гострий апендицит багато в чому нагадує по клініці гострий холецистит.

При обстеженні хворих слід враховувати, що на гострий холецистит найчастіше страждають хворі старшої вікової групи. В анамнезі у хворих на гострий холецистит нерідкі повторні напади болю в правому підребер'ї з характерною іррадіацією, а в ряді випадків і прямі вказівки на жовчнокам'яну хворобу. Болі при гострому апендициті не бувають настільки інтенсивними, як при гострому холециститі і не іррадіюють в праві надпліччі, плече і лопатку. Загальний стан хворих на гострий холецистит при інших рівних умовах зазвичай більш тяжкий. Блювота при гострому апендициті - одноразова, при гострому холециститі - повторна. Пальпаторне обстеження живота дозволяє виявити характерну для кожного з цих захворювань локалізацію болючості і напруження м'язів черевної стінки. Наявність збільшеного і хворобливого жовчного міхура остаточно виключає діагностичні сумніви.

Багато спільного в клінічних проявах гострого холециститу і гострого панкреатиту: анамнестичні вказівки на жовчнокам'яну хворобу, гострий початок захворювання після похибки в дієті, локалізація болю у верхній половині живота, повторна блювота. Відмінними рисами гострого панкреатиту є: оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастральній ділянці і значно менш вираженнаяв правому підребер'ї, відсутність збільшення жовчного міхура, діастазурія, тяжкість загального стану хворого, що особливо характерно для панкреонекрозу.

Оскільки при гострому холециститі спостерігається повторне блювання, а також нерідко є явища парезу кишечника з здуттям живота і затримкою стільця, може виникнути підозра нагострив обтурационную кишкову непрохідність. Останню відрізняють переймоподібний характер болю з нехарактерною для гострого холециститу локалізацією, резонуюча перистальтика, «шум плескоту», позитивний симптом Валя і інші специфічні ознаки гострої кишкової непрохідності. Вирішальне значення в диференціальної діагностики має оглядова рентгеноскопія черевної порожнини, що дозволяє виявити здуття кишкових петель (симптом «органних труб») і рівні рідини (чаші Клойбера).

Клінічна картина проривної язвижелудка і дванадцятипалої кишки настільки характерна, що її рідко доводиться диференціювати від гострого холециститу. Виняток становить прикрита перфорація, особливо, якщо вона ускладнюється утворенням подпеченочного абсцесу. У подібних випадках слід враховувати виразковий анамнез, найгостріше початок захворювання з «кинджальним» болю в епігастрії, відсутність блювоти. Істотну діагностичну допомогу надає рентгенологічне дослідження, що дозволяє виявити, наявність в черевній порожнині вільного газу.

Ниркова колька, а також запальні захворювання правої нирки і приниркової клітковини (пієлонефрит, паранефрит і ін.) Можуть супроводжуватися болями в правому підребер'ї і тому симулюють клінічну картину гострого холециститу. У зв'язку з цим при обстеженні хворих треба обов'язково звертати увагу на урологічний анамнез, ретельно досліджувати область нирок, а в ряді випадків виникає необхідність в застосуванні цілеспрямованого дослідження сечовивідної системи (аналіз сечі, екскреторна урографія, хромоцистоскопия і ін.).

Інструментальна діагностика гострого холециститу

Зниження частоти помилкових діагнозів при гострому холециститі є важливим завданням практичної хірургії. Вона може бути успішно вирішена тільки при широкому використанні таких сучасних діагностичних методів, як УЗД, лапароскопія, ретроградна панкреатохолангиография (РПХГ).

До ехопрізнакі гострого холециститу відносяться потовщення стінки жовчного міхура і ехонегатівних ободок навколо нього (подвоєння стінки) (рис.9).

Рис. 9. УЗ картина гострого холециститу. Видно потовщення стінки жовчного міхура (між чорною і білою стрілкою) і невелика кількість рідини навколо нього (одиночна біла стрілка)

Висока діагностична точність лапароскопії при «гострому животі» дозволяє широко використовувати метод з диференційно-діагностичною метою. Показання до лапароскопії при гострому холециститі наступні:

1. Неясність діагнозу в зв'язку з непереконливою клінікою гострого холециститу і неможливість встановити іншими діагностичними методами причину «гострого живота».

2. Труднощі у визначенні клінічними методами ступеня тяжкості запальних змін в жовчному міхурі і черевної порожнини у хворих з високим ступенем операційного ризику.

3. Труднощі вибору способу лікування (консервативного або оперативного) при «змащеній» клінічній картині гострого »холециститу.

Проведення за показаннями лапароскопії у хворих на гострий холецистит дозволяє не тільки уточнити діагноз і глибину патоморфологічних змін в жовчному міхурі і поширеність перитоніту, а й правильно вирішувати лікувально-тактичні питання. Ускладнення при лапароскопії виникають виключно рідко.

При ускладненні гострого холециститу на механічну жовтяницю або холангитом важливо до операції мати точні відомості про причини їх розвитку та рівні непрохідності жовчних проток. Для отримання даної інформації виробляють РПХГ шляхом канюляціі великого дуоденального соска під контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПХГ повинна проводитися в кожному випадку гострого холециститу, що протікає з вираженими клінічними ознаками порушення відтоку жовчі в кишечник. При успішному виконанні контрастного дослідження є можливість виявити камені жовчних проток, визначити їх локалізацію і рівень закупорки протоки, встановити протяжність звуження жовчної протоки. Визначення характеру патології в жовчних протоках за допомогою ендоскопічного методу дозволяє правильно вирішувати питання про терміни операції, обсязі оперативного втручання на позапечінкових жовчних протоках, а також про можливості виконання ендоскопічної папіллотоміі для ліквідації причин ,. викликали механічну жовтяницю і холангіт.

При аналізі холангіопанкреатограмм найбільш важко правильно інтерпретувати стан термінального відділу загальної жовчної протоки в зв'язку з можливістю появи на рентгенограмах помилкових ознак його поразки. Найчастіше помилково ставлять діагноз рубцевого стенозу великого дуоденального соска, в той час як рентгенологічна картина стенозу може бути викликана функціональними причинами »(набряк соска, стійкий сфінктероспазм). За нашими даними, неправильний діагноз органічного стенозу великого дуоденального соска ставиться в 13% випадків. Помилкова діагностика стенозу соска може спричинити за собою неправильні "тактичні дії. Щоб уникнути невиправданих хірургічних втручань на великому дуоденальному соску ендоскопічний діагноз стенозу повинен бути верифікований в ході операції застосуванням оптимального комплексу інтраопера-ційних досліджень.

Рис. 10. РПХГ в нормі. ПП - протока підшлункової залози; Ж - жовчний міхур; Про - загальну печінкову протоку

Рис. 11. РПХГ. Візуалізується камінь загальної жовчної протоки (позначений стрілкою).

З метою скорочення передопераційного періоду у хворих на механічну жовтяницю і холангитом ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія проводять в першу добу з моменту надходження хворих в стаціонар.

Лікувальна тактика при гострому холециститі

Основні положення по лікувальній тактиці при гострому холециститі були вироблені на VI і доповнені на XV пленумах Правління Всесоюзного товариства хірургів (Ленінград, 1956 і Кишинів, 1976). Згідно з цими положеннями, тактика хірурга при гострому холециститі повинна бути активно-вичікувальної. Порочної визнана вичікувальна тактика, бо прагнення вирішити запальний процес консервативними заходами призводить до серйозних ускладнень і запізнілим операціями.

Принципи активно-вичікувальної лікувальної тактики полягають у наступному.

1. Показаннями до екстреної операції, яка виконується в перші 2-3 годин з моменту госпіталізації хворого, є гангренозний і проривної холецистити, а також холецистит, ускладнений дифузним або розлитим перитонітом.

2. Показаннями до термінової операції, яка проводиться через 24-48 год з моменту надходження хворого в стаціонар, є відсутність ефекту від консервативного лікування при збереженні симптомів інтоксикації і місцевих перитонеальних явищ, а також випадки наростання загальної інтоксикації і появи симптомів подразнення очеревини, що свідчить про прогресування запальних змін в жовчному міхурі і черевної порожнини.

3. При відсутності симптомів інтоксикації і місцевих перитонеальних явищ хворим проводиться консервативне лікування. Якщо в результаті консервативних заходів вдається лікувати запальні явища в жовчному міхурі, питання про операцію у цих хворих вирішується індивідуально після всебічного клінічного обстеження, включаючи рентгенологічне дослідження жовчних проток і шлунково-кишкового тракту. Оперативне втручання у даної категорії хворих виконують в «холодний» період (не раніше 14 дня з початку захворювання), як правило, не виписуючи хворих зі стаціонару.

З перерахованих показань слід, що консервативний метод лікування можна застосовувати тільки при катаральній формі холециститу і в випадках флегмонозного холециститу, що протікає без перитоніту або зі ознаками місцевого перитоніту. У всіх інших випадках хворі на гострий холецистит повинні бути оперовані в екстреному або терміновому порядку.

Успіх операції при гострому холециститі багато в чому залежить від якості передопераційної підготовки і правильної організації самої операції. При екстреної операції хворі потребують короткочасної інтенсивної терапії, спрямованої на детоксикацію організму і корекцію порушень метаболічних процесів. Передопераційна підготовка не повинна займати більше 2-3 ч.

Екстрена операція, виконана при гострому холециститі, має свої тіньові сторони, які пов'язані з недостатнім обстеженням хворого до операції і з неможливістю, особливо в нічний час, провести повноцінне дослідження жовчних проток. В результаті неповного обстеження жовчних проток переглядають камені і стриктури великого дуоденального соска, що призводить в подальшому до рецидиву захворювання. У зв'язку з цим екстрені операції при гострому холециститі доцільно виконувати в ранковий і денний час, коли можлива участь в операції, кваліфікованого хірурга і застосування в ході її спеціальних методів діагностики уражень жовчних проток. При надходженні хворих у нічний час, котрі мають потреби в невідкладній операції, їм необхідно проводити в що залишилися нічні години інтенсивну інфузійну терапію.

Консервативне лікування гострого холециститу

Проведення консервативної терапії в повному обсязі і в ранні терміни захворювання зазвичай дозволяє купірувати запальний процес в жовчному міхурі і усунути тим самим необхідність термінового оперативного втручання, а при великому терміні захворювання - підготувати хворого до операції.

Консервативна терапія, заснована на патогенетичних принципах, включає в себе комплекс лікувальних заходів, які спрямовані на поліпшення відтоку жовчі в кишечник, нормалізацію порушених процесів метаболізму і відновлення нормальної діяльності інших систем організму. У комплекс лікувальних заходів необхідно включати:

голод протягом 2-3 днів;

локальна гіпотермія - застосування «бульбашки» з льодом на область правого підребер'я;

промивання шлунка при збереженні нудоти і блювоти;

призначення в ін'єкціях спазмолітиків (атропін, платифілін, но-шпа, або папаверин);

антигістамінна терапія (димедрол, піпольфен або супрастин);

антибактеріальна терапія. Для антибактеріальної терапії слід використовувати препарати, які здатні діяти проти етіологічно значущих мікроорганізмів і добре проникати в жовч.

Цефтриаксон 1-2 г / сут + метронідазол 1,5-2 г / добу;

Цефопіразон 2-4 г / сут + метронідазол 1,5-2 г / добу;

Ампіцилін / сульбактам 6 г / добу;

Амоксицилін / клавуланат 3,6-4,8 г / добу;

Гентаміцин або тобраміцин 3 мг / кг на добу + ампіцилін 4 г / сут + метронідазол 1,5-2 г / добу;

Нетилміцин 4-6 мг / кг + метронідазол 1,5-2 г / добу;

Цефепім 4 г / сут + метронідазол 1,5-2 г / добу;

Фторхінолони (ціпрофлоксацінмг внутрішньовенно) + метронідазол 1,5-2 г / добу;

для корекції порушених метаболічних процесів і дезінтоксикації вводять внутрішньовенно 1,5-2 л інфузійних середовищ: розчин Рінгера-Локка або лактасол - 500 мл, глюкозо-новокаїнову суміш - 500 мл (розчин новокаїну 0,25% - 250 мл і 5% розчин глюкози - 250 мл), гемодез - 250 мл, 5% розчин глюкози - 300 мл спільно з 2% розчином хлориду калію - 200 мл, білкові препарати - гідролізат казеїну, аминопептид, альвезин і інші;

призначають вітаміни групи В, С, препарати кальцію;

з урахуванням показань застосовують глікозиди, кокарбоксилазу, панангін, еуфілін і гіпотензивні препарати.

Призначення знеболюючих препаратів (промедол, пантопон, морфін) при гострому холециститі вважається неприпустимим, так як зняття болів згладжує нерідко картину захворювання і призводить до перегляду моменту прориву жовчного міхура.

Важливим компонентом лікувальних заходів при гострому холециститі є виконання блокади круглої зв'язки печінки 0,25% розчином новокаїну в колічествемл. Вона не тільки знімає больові відчуття, але і покращує відтік інфікованої жовчі з жовчного міхура і жовчних проток завдяки "посилення скорочувальної здатності міхура і зняття спазму сфінктера Одді. Відновлення дренажної функції жовчного міхура і спорожнення його від гнійної жовчі сприяють швидкому стихання запального процесу.

Хірургічне лікування гострого холециститу

Хірургічні доступи. Для доступу до жовчного міхура і позапечінкових жовчних протоків запропоновано безліч розрізів передньої черевної стінки, але найбільшого поширення набули розрізи Кохера, Федорова, Черні та верхнесредінная лапаротомія.

Обсяг оперативного втручання. При остом холециститі він визначається загальним станом хворого, важкістю основного захворювання і наявністю супутніх змін у позапечінкових жовчних протоках. Залежно від цих обставин характер операції може полягати в холецістостоміі або холецистектомії, яка при наявності показань доповнюється холедохотоміі і зовнішнім дренуванням жовчних проток або створенням біліодігестівногоанастомозу.

Остаточне рішення про обсяг оперативного втручання приймається після ретельної ревізії позапечінкових жовчних проток, яка проводиться за допомогою простих і доступних методів дослідження (огляд, пальпація, зондування через куксу протоки або розкритий загальний жовчний протік), включаючи інтраопераційну холангіографія. Проведення інтраопераційноїхолангиографии можна достовірно судити про стан жовчних проток, їх розташуванні, ширині, наявності або відсутності каменів і стриктур. На підставі холангіографіческіе даних аргументують втручання на загальній жовчній протоці і вибір способу корекції його поразки.

Холецистектомія. Видалення жовчного міхура є основним втручанням при гострому холециститі, що веде до повного одужання хворого. Цю операцію в 1882 р вперше виконав K.Langenbuch. Застосовують два способи холецистектомії - «від шийки» і «від дна». Безперечні переваги має спосіб видалення жовчного міхура «від шийки» (рис. 12).

Диференціальна діагностика гострого холециститу

Зображення з сайту lori.ru

Гострий холецистит розрізняють з гострим запаленням підшлункової залози, ниркової колькою, проривної виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки або апендицитом.

Ниркова колька відрізняється від гострого холециститу тим, що при ній відчувається гостра хворобливість в районі попереку. Цей біль віддає в зону статевих органів і стегна. Одночасно спостерігається порушення сечовипускання. При нирковій коліці не підвищується температура, лейкоцитоз не фіксується. Аналіз сечі показує присутність формених компонентів крові і солей. Симптомів подразнення очеревини немає, а симптом Пастернацького виявляється.

Гострий апендицит при високому розташуванні апендикса здатний спровокувати гострий холецистит. Відмінність гострого холециститу від гострого апендициту полягає в тому, що при ньому є блювота з жовчю, а біль віддає в праву лопатку і область плеча. Крім того, при апендициті не виявляється симптом Мюссе-Георгіївського. Діагностику спрощує присутність інформації в історії хвороби про те, що у пацієнта є камені в жовчному міхурі. На відміну від гострого холециститу, гострий апендицит протікає важче, з швидким розвитком перитоніту.

У деяких випадках проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки маскуються під гострий холецистит. Однак при гострому холециститі, на відміну від виразок, в історії хвороби зазвичай є вказівки на камені в жовчному міхурі.

Для гострого холециститу характерна блювота з вмістом жовчі і біль, що віддає в інші частини тіла. Спочатку больові відчуття локалізуються в правій підреберній області, поступово збільшуються, починається жар.

Приховані проривні виразки починаються гостро. У перші кілька годин хвороби сильно напружується мускулатура передньої черевної стінки. Пацієнт скаржиться на локалізовану біль в правому подвздошье через те, що вміст шлунка витікає в порожнину. Подібних явищ при гострому холециститі не спостерігається. Крім того, при гострому холециститі зберігається печінкова тупість.

Для гострого панкреатиту характерна збільшується інтоксикація, прискорене серцебиття, парез кишечника - в цьому полягає його головна відмінність від гострого холециститу. Больові відчуття спостерігаються, в основному, в лівій підреберній області або над шлунком, мають оперізуючий характер. Біль при запаленні підшлункової залози нерідко супроводжується сильним блюванням. Розрізнення гострого панкреатиту і гострого холециститу вельми складно, тому діагностику доводиться проводити в стаціонарних умовах.

Диференціальний діагноз

Гострий холецистит диференціюють з наступними захворюваннями:

1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки інтенсивна, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопатку та ін. Також для гострого апендициту характерна міграція болю з епігастрію в праву клубову область або по всьому животі, при холециститі біль точно локалізується в правому підребер'ї ; блювота при апендициті одноразова. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенції жовчного міхура і локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера і Мерфі.

2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії. Відзначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно важкий стан хворого, він приймає вимушене положення. Вирішальне значення при діагностиці має рівень діастаза в сечі і сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (В сечі).

При каменях в панкреатичної протоці біль зазвичай локалізується в лівому підребер'ї.

3) Гостра кишкова непрохідність. При гострої кишкової непрохідності болю переймоподібні, нелокалізованние. Не буває підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени ( "шум плескоту"), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом перистости) відсутні при гострому холециститі.

4) Гостра непрохідність артерій брижі. При цій патології виникають жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними посиленнями, носять менш розлитої характер, ніж при холециститі (більш дифузний). Обов'язково в анамнезі наявність патології з боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без виражених симптомів подразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія і ангіографія.

5) проривної виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Частіше цим страждають чоловіки, в той час як холециститом частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого не буває при проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки; болю локалізуються в правому підребер'ї і іррадіюють в праву лопатку і т.п., при виразці біль іррадіює в основному в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці - навпаки). Прояснюють картину наявність виразкового анамнезу і дегтеобразного стільця. Рентгенологічно в черевній порожнині виявляємо вільний газ.

6) Ниркова колька. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельно досліджують область нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводять аналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцістографію для уточнення діагнозу, так як ниркова колька нерідко провокує жовчну.

Остеомієліт (запалення кісткового мозку і кістки) Остеомієліт гострий. Викликається частіше стафілококами, що потрапляють в костномозговую порожнину з струмом з іншого будь-якого гнійного вогнища або через відкриті ушкодження (садна, подряпини, н.

Захисні окуляри захисні окуляри призначені для індивідуального захисту очей від впливу шкідливих факторів (пилу, твердих частинок, бризок хімічно агресивних рідин і розплавленого металу, що роз'їдають газів,.

Висновок Асортимент засобів декоративної косметики, що виробляються промисловістю, різноманітний і включає наступні види виробів: губні помади і блиск для губ, тіні для повік, туш для вій, лаки для але.

Клінічний діагноз:

Жовчно-кам'яна хвороба, хронічний холецистит.

Обгрунтування діагнозу:

Діагноз поставлений на підставі:

Скарг, що надаються хворий, на дискомфорт і періодичні тупі болі оперізуючого характеру, що з'являються після прийому будь-якого виду їжі, в правому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці;

Анамнезу захворювання: поява подібних болів близько 1 року тому, у вересні 2015 року, після прийому в основному жирної їжі, які не купірувати знеболюючими засобами. В результаті проведеного стаціонарного лікування в ЦРЛ м Уссурійська з приводу гострого холециститу, надійшла на планове операційне лікування;

Даних об'єктивного огляду:

1.Загальні стан хворої задовільний, шкірні покриви і видимі слизові рожеві, чисті,

2.періферіческіе лімфовузли не збільшені,

3.в легких везикулярне дихання, хрипи відсутні,

4.тони серця ясні, ритмічні, АТ 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 ударів в хв,

5.язик вологий, живіт не роздутий, м'який, безболісний у всіх відділах, печінка не збільшена, стілець і діурез регулярний (в нормі);

Інструментальних досліджень: УЗД органів черевної порожнини - наявність конкрементів до 2-3 см, збільшення і дифузні зміни печінки;

Лабораторних досліджень :; підвищення рівня білірубіну в крові, більшою мірою за рахунок прямого; наявність лейкоцитозу, різкого зсуву лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

Все вище перераховане на користь діагнозу: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит.

Діфдіагноз слід проводити з тими нозологічними одиницями, які мають схожі клінічні прояви. це виразкова хвороба ДПК, хронічний панкреатит, холедохолітіаз.

При ЖКХ, хронічному калькульозному холециститі - біль у правому підребер'ї в точці Кера, там же помірна резистентність м'язів передньої черевної стінки хворобливі симптоми Мерфі, Георгієвського-Мюссе, Ортнера-Грекова. Посилення болю, погіршення стану пов'язують з похибками в дієті, прийомом жирної їжі.

При виразковій хворобі ДПК-, щоденний добовий ритм болю, голод - біль, прийом їжі - біль стихає, голод - біль. При пальпації болючість в правому верхньому квадранті живота. Стан значно погіршується в весняно-осінні періоди.

При хронічному панкреатиті - болі локалізуються в епігастральній ділянці, носять тупий характер і іррадіюють в спину. Біль посилюється після прийому їжі або алкоголю. При пальпації живота зазвичай виявляють його здуття, болючість в епігастральній ділянці і в лівому підребер'ї. При ураженні головки підшлункової залози локальна пальпаторно болючість відзначається в точці Дежардена або в зоні Шоффара. Нерідко виявляється болюча точка в лівому реберно-хребетному куті (симптом Мейо-Робсона). Іноді визначається зона шкірної гіперестезії відповідно зоні іннервації 8-10 грудного сегмента зліва (симптом Кача) і деяка атрофія підшкірно-жирового шару в області проекції підшлункової залози на передню черевну стінку (ознака Грота).

При холедохолитиазе - біль у верхніх відділах живота, більше справа, з іррадіацією в спину.

При ЖКХ, хронічному калькульозному холециститі - сухість, гіркота в роті, нудота, іноді блювота, порушення стільця (частіше проноси), є закономірний зв'язок з прийомом жирної їжі. Пацієнти зазвичай достатнього харчування.

При виразковій хворобі ДПК - аналогічна симптоматика. Блювота приносить полегшення, стан погіршується при голодуванні. Хворі частіше астенічний.

При хронічному панкреатиті - характерна симптоматика, є закономірна взаємозв'язок з прийомом алкоголю, гострої, смаженої їжі. Порушення стільця - проноси, Стеатит-амило-креаторея. Хворі астенічний.

При ЖКХ, холедохолітіаз - диспептический синдром аналогічний хронічного холециститу.

При ЖКХ, хронічному калькульозному холециститі - нормальні показники крові, сечі, може бути незначний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ. У біохімії крові - незначно підвищуються трансамінази, печінкова фракція лужної фосфатази, амілаза, може підвищуватися загальний білірубін (За рахунок прямого) - незначно виражений холестаз.

При виразковій хворобі ДПК - залізодефіцитна, нормальні показники сечі, при загостренні захворювання можливий незначний лейкоцитоз в ОАК, трансамінази в межах норми, білірубін в нормі. Синдром холестазу не характерний. Коагулограма без особливостей.

При хронічному панкреатиті - анемія, можливий незначний лейкоцитоз, підвищуються амілаза, лужна фосфатаза, можуть підвищуватися трансамінази, диспротеїнемія, в сечі - норма, кал - стеаторея, креаторея, амілорея. Коагулограма без особливостей.

При ЖКХ, холедохолітіаз - в ОАК можливий незначний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ, в сечі - білірубін, уробіліну буде відсутній, в калі - стеркобилин також буде відсутній. Кал на кшталт білої глини. Біохімія - різко підвищуються трансамінази, дуже активна лужна фосфатаза, білірубін значно підвищується за рахунок прямої фракції. Виражений холестаз. У коагулограмме зміни - збільшення часу кровотечі, знижується протромбіновий індекс (нижня межа норми), збільшується МНО.

Інструментальні методи: УЗД, ФГДС.

При ЖКХ, хронічному калькульозному холециститі - жовчний міхур збільшений, стінка міхура ущільнена, в просвіті - гіперехогенна жовч (суспензія), конкременти. Можливі дифузні зміни паренхіми печінки, підшлункової залози. На рентген-позитивні конкременти, при холецистографії - конкременти (дефекти наповнення), збільшення, можлива дістопія жовчного міхура. Дуоденальне зондування - запальні зміни в жовчі (порція В).

У разі виразкової хвороби ДПК - застосовують ФГДС (виразковий дефект, рубцеві зміни, стеноз), також паралельно проводять Рн-метрію, уреазний тест. При дуоденальному зондуванні запально змінена жовч в порції А буде свідчити про локалізацію процесу в ДПК. При неможливості провести ФГДС - ренгенографія з барієм - виявляють симптом ніші.

При хронічному панкреатиті - на УЗД дифузнізміни в залозі, кальциноз, фіброз, кістозні зміни, зменшення залози в розмірах, зменшується прохідність вірсунгова протоки (запальне зміна стінки, можливі кальцинати в протоці).

При ЖКХ, холедохолітіаз на УЗД - дифузно змінена печінку, розширення внутрішньопечінковий проток, конкременти в холедохе. При дуоденографіі в умовах штучної контрольованої гіпотонії виявляють патологію органів панкреатодуоденальной зони. РПХГ - можливість бачити зовнішні і внутрішні печінкові протоки, також протоки підшлункової залози. ЧРХПГ - можна визначити як характер, так і локалізацію обтурації в області гепатодуоденальной зони.

Етіологтя і патогенез основного захворювання.

Калькульознийхолецистит - захворювання, обумовлене наявністю конкрементів в жовчному міхурі і жовчних протоках. Розрізняють холестеринові, пігментні і змішані камені (конкременти).

Етіологія Виділяють наступні основні групи етіологічних факторів, що призводять до розвитку калькульозногохолециститу: 1. Запальний процес в стінці жовчного міхура бактеріальної, вірусної (вірус гепатиту), токсичної або алергічної етіології. 2. Холестаз. 3. Порушення ліпідного, електролітного або пігментного обміну в організмі. 4. Дискінезія жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, яка часто буває викликана порушеннями нейроендокринної регуляції моторики жовчовивідних шляхів і жовчного міхура, гіподинамією. 5. Аліментарний фактор (незбалансоване харчування з переважанням в раціоні грубодисперсних тваринних жирів на шкоду рослинним). 6. Вроджені анатомічні особливості структури жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, аномалії їх розвитку. 7. Паренхіматозні захворювання печінки.

Патогенез Виділяють дві основні концепції патогенезу калькульозного холециститу: 1) концепція метаболічний порушень; 2) запальна концепція.

На сьогоднішній день ці дві концепції розглядаються як можливі патогенетичні варіанти (механізми) розвитку калькульозного холециститу - печінково-обмінний (концепція метаболічних порушень) і міхурово запальний (запальна концепція). Згідно з концепцією метаболічних порушень, основний механізм утворення жовчних каменів пов'язаний зі зниженням холато-холестеринового коефіцієнта (жовчні кислоти / холестерин), тобто при зниженні вмісту в жовчі жовчних кислот і наростанні холестерину. До зниження холато холестерину коефіцієнта можуть призводити порушення ліпідного обміну (загальне ожиріння, гіперхолестеринемія), аліментарні фактори (надлишок тваринних жирів в їжі), ураження печінкової паренхіми токсичного і інфекційного генезу. Зниження холато-холестеринового коефіцієнта призводить до порушення колоїдних властивостей жовчі і до утворення холестеринових або змішаних каменів. Згідно запальної концепції, жовчні камені формуються під впливом запального процесу в жовчному міхурі, що призводить до фізико-хімічним зрушень у складі жовчі. Зміна pH жовчі в кислу сторону, характерне для будь-якого запалення, призводить до зменшення захисних властивостей колоїдів, зокрема - білкових фракцій жовчі, переходу міцели білірубіну з зваженого стану в кристалічний. При цьому утворюється первинний центр кристалізації, на який нашаровуються слущенние клітини епітелію, мікроорганізми, слиз, інші компоненти жовчі. За сучасними уявленнями, в початковій стадії розвитку калькульозногохолециститу може домінувати один з цих механізмів. Однак, на пізніх стадіях хвороби функціонують обидва механізму. Освіта каменів ініціює застій жовчі, запальний процес, камені служать центрами кристалізації жовчі. Таким чином, порочне коло замикається і хвороба прогресує.

Холецистит калькульозний: ознаки, лікування, дієта. Диференціальний діагноз калькульозного холециститу

Холецистит калькульозний - це захворювання жовчного міхура, для якого властиві серйозні запальні процеси. У порівнянні з іншими хворобами черевної порожнини це захворювання є дуже поширеним.

Сьогодні до цього недугу схильне близько 20% населення, і ці показники стрімко збільшуються. Це обумовлено тим, що багато людей вживають їжу з підвищеним вмістом жирів - масло, сало, жирне м'ясо, яйця, а також дотримуються малорухомого способу життя. Крім того, у багатьох людей є порушення ендокринної системи в результаті цукрового діабету або ожиріння. Найчастіше холециститом хворіють жінки - це обумовлено прийомом оральної контрацепції і вагітністю.

Основні причини

Холецистит калькульозний має основну причину - це інфекційні захворювання. У кишечнику людини живуть мікроорганізми, які сприяють поліпшенню процесу травлення, однак вони іноді можуть таїти в собі чималу небезпеку.

Холецистит калькульозний має досить велику етіологію. Розвиток хвороби відзначається також на тлі автоімунних хвороб і алергічних реакцій.

Багато людей страждають на хронічний холецистит внаслідок опущення органів, які знаходяться в черевній порожнині, або в результаті вродженого порушення будови жовчного міхура. Дуже часто це захворювання розвивається на тлі панкреатиту, в результаті збою вироблення секрету.

симптоми

За клінічним перебігом холецистит калькульозний може бути хронічним і гострим, при цьому в першому випадку ремісія змінюється загостренням. Період загострення досить часто нагадує клінічний прояв гострого запалення органу.

Першочерговими симптомами, навідними на думку про наявність холециститу, є:

• Блювота і нудота.
• Печія.
• У роті відчувається гіркота.
• Відчуття болю в правому підребер'ї.
• Відрижка.

Найбільш яскравий прояв - це печінкова колька, яка має такі клінічні ознаки хронічного холециститу:

• В процесі пальпації живота відчувається різкий біль.
• Запаморочення.
• Здуття живота (метеоризм).
• Нудота, супроводжувана неодноразової блювотою.
• Поява болю, яке пов'язане з провокуючими факторами, такими, як похибки в дієті, швидка ходьба, біг, тряска при їзді, вживання алкоголю.
• Для болю характерна іррадіація в лопаточную, плечову області і поперек.
• Поява у верхній частині живота гострих раптових болів.

При об'єктивному обстеженні можуть бути виявлені ті чи інші симптоми, які вказують на наявність даного захворювання. Всі вони полягають в тому, що в процесі пальпації виникає різкий біль.

На стадії ремісії калькульознийхолецистит в більшості випадків протікає малосимптомний. Ремісія при погрішності в дієті змінюється загостренням.

діагностика

При підозрі на це захворювання діагностичний пошук складається з додаткових методів дослідження:

• Ультразвукове.
• Рентгенівське.
• Біохімічне дослідження крові з визначенням загального рівня білка, його фракцій, а також холестерину, тригліцеридів.
• Фиброгастродуоденоскопия і інші.

ускладнення

У разі запізнілої діагностики чи пізно розпочатого лікування калькульознийхолецистит може звернутися наступними ускладненнями:

• Водянка.
• Гнійне запалення (емпієма).
• Гострий запалений процес в жовчовивідних шляхах, гострий холангіт.
• Перфорація жовчної стінки з подальшим розвитком перитоніту.
• Порушення всмоктування в кишечнику з усіма витікаючими наслідками.
• Злоякісні онкологічні процеси.
• Повторне запалення підшлункової залози.
• Звуження (стеноз) фатеровасоска (великий дуоденальнийсосочок).
• Механічна жовтяниця, що розвивається при порушенні функції відтоку жовчі (закупорка жовчного міхура, його відтоків або великого дуоденального соска).
• Освіта каменів (холедохолітіаз).

Диференціальний діагноз хронічного холециститу

Холецистит розрізняють з нирковою колькою, запаленням підшлункової залози, апендицитом, пробиття виразкою дванадцятипалої кишки і шлунку.

У порівнянні з гострим холециститом при нирковій коліці гостра хворобливість відчувається в ділянці нирок. Біль віддає в зону стегна і статевих органів. Разом з цим спостерігається порушення сечовипускання. При нирковій коліці не фіксуються лейкоцитоз і не підвищується температура. Аналіз сечі вказує на наявність солей і формених компонентів крові.

При високому розташуванні апендикса гострий апендицит може спровокувати гострий холецистит (дієта описана нижче). Відмінність гострого апендициту від холециститу полягає в тому, що в останньому випадку біль віддає в область плеча і праву лопатку, а також є блювота з жовчю. При апендициті відсутні симптоми Мюссе-Георгіївського.

До того ж гострий апендицит значно важче протікає, розвиток перитоніту відбувається активно. Диференціальний діагноз хронічного калькульозного холециститу в такому випадку спрощується наявністю в історії хвороби інформації про те, що у пацієнта в жовчному міхурі є камені.

У деяких випадках під гострий холецистит маскується проривна виразка дванадцятипалої кишки і шлунку. Однак на відміну від виразок при гострому холециститі в історії хвороби, як правило, присутні вказівки на наявність в органі каменів.

Для гострого холециститу властиві хворобливі відчуття, що віддають в інші частини тіла, а також блювота з вмістом жовчі. Спочатку почуття болю локалізується в подреберной частини праворуч, збільшуючись поступово, починається жар.

Приховані проривні виразки виявляють себе гостро. У перші години хвороби сильно напружена мускулатура передньої області черевної стінки. Дуже часто пацієнти скаржаться на болі в правому подвздошье, в зв'язку з тим, що в порожнину випливає вміст шлунка. При холециститі спостерігається печінкова тупість.

При гострому панкреатиті збільшується інтоксикація, спостерігається парез кишечника, прискорене серцебиття - саме в цьому його основна відмінність від холециститу. У разі запалення підшлункової залози біль найчастіше супроводжується сильною блювотою. Досить складно відрізнити гострий гангренозний холецистит від гострого панкреатиту, тому діагностування здійснюється в стаціонарних умовах.

дієта

Холецистит - це досить важке захворювання. Правильне харчування при такому діагнозі сприяє швидкому одужанню. В такому випадку лікувальне харчування має спрямовуватися на зменшення кислотності і виділення жовчі.

З раціону виключається копчена і смажена їжа. Включити в меню необхідно свіжі овочі і фрукти, олію, каші.

Що не можна їсти, якщо діагностований калькульознийхолецистит? Меню повинно бути складено з урахуванням певних вимог:

• Слід відмовитися від смаженої і жирної їжі.
• Їсти потрібно часто, порції при цьому повинні бути маленькими.
• Скоротити споживання солодких і борошняних виробів.
• Уникати гарячої та холодної їжі.
• Віддавати перевагу запеченим, відварною і тушкованим продуктам.
• Звести до мінімуму міцний чай і каву.
• Є не більше трьох яєць на тиждень, при цьому бажано виключити жовток.
• Вживати більше рослинної і молочної їжі, так як клітковина покращує моторику і приводить в норму стілець, а молоко нормалізує кислотно-лужний баланс.
• Дотримуватися режиму харчування, є в один і той же час.

При такому захворюванні, як холецистит, дієта після операції повинна бути такою ж, як при хронічній формі недуги.

харчування

Правильне харчування при такому захворюванні здатне забезпечити тривалий період ремісії. З раціону слід прибрати їжу, яка сприяє утворенню каменів і обваження роботи печінки.

Потрібно включити в меню продукти, що містять клітковину, молочні білки, рослинна олія, і споживати велику кількість рідини. Скоротити кількість продуктів з підвищеним вмістом жиру і холестерину.

Список дозволених продуктів

Щоб запобігти можливому напад калькульозногохолециститу, бажано ознайомитися з переліком дозволених продуктів:

• Молочна продукція.
• Овочеві та круп'яні супи, зелень (за винятком ревеню, щавлю і шпинату), овочі, каші, зварені м'ясо і риба.
• Сир, печінка тріски, вимочений оселедець.
• Пшеничний і житній хліб вчорашньої випічки, нездобне печиво.
• Соняшникова, оливкова і вершкове масло (невелика кількість).

Калькульознийхолецистит: як лікувати?

Класичною терапією даного захворювання є зняття больового синдрому і госпіталізація. У разі хронічної форми лікування може здійснюватися амбулаторним шляхом. Призначаються постільний режим, сульфаніламідні препарати або антибіотики, а також дробове дієтичне харчування. Коли запалення вщухне, допускаються фізіотерапевтичні процедури.

Лікування (загострення калькульозного холециститу) здійснюється таким чином:

1. За призначеним дослідженням лікар визначає стадію і форму хвороби.
2. Ставиться діагноз.
3. При виявленні гострого запального процесу хворому призначають протизапальні препарати ( «Но-шпа», «Папаверина гідрохлорид») і антибіотики, які мають широкий спектр дії.
4. Після того як буде знято запалення і пригнічений вогнище інфекції, призначаються жовчогінні препарати, що прискорюють спорожнення жовчного міхура і ослабляють запальний процес.

Якщо в протоках жовчного міхура або в самому органі виявлені камені, а також запальний процес яскраво виражений, то призначається операція. Залежно від локалізації конкрементів і їх розмірів або видаляються відкладення, або жовчний міхур в цілому. Безуспішність консервативного лікування або діагноз «гангренозний холецистит» є абсолютними показниками для даного призначення.

Народна медицина

У моменти стихання гострого процесу допускається використовувати народне лікування. Для відновлення функції органу застосовуються відвари і настої (з кукурудзяних рилець, безсмертника і т.д.), які мають протимікробну і в'яжучу дію.

• Хворому корисно включити в раціон мінеральні води ( «Єсентуки» №4 і №17, «Слов'янська», «Нафтуся», «Миргородська») і жовчогінні чаї. З медикаментозних препаратів на основі рослин допускається застосовувати «Аллохол» і «Холагол».
• При хронічному холециститі слід застосовувати 2-3 рази в тиждень беззондовий тюбаж. Натщесерце випивається тепла вода або відвар (1 склянку). Через 30 хвилин необхідно випити «Аллохол», а потім - знову відвар з трав. Далі потрібно лягти на лівий бік, при цьому на правий слід покласти грілку. У цьому положенні рекомендується перебувати 1,5-2 години.

Терапія такого захворювання, як холецистит (лікування і дієта повинні здійснюватися тільки під контролем фахівців), передбачає застосування засобів народної медицини. При хронічній формі таке лікування істотно полегшує стан, а головне - призводить до позитивних результатів.

В цілому лікування засобами народної медицини можна розділити на два основних напрямки:

1. За допомогою жовчогінних трав.
2. Гомеопатичними препаратами, які передбачають вплив на камені, які мають певний хімічний склад, аналогічним складом. Наприклад, якщо в аналізі сечі було виявлено фосфатная або оксолінова кислота, то в процесі лікування призначаються ці ж кислоти. При холециститі без каменів застосовуються препарати, які активують імунну систему.

рецепти відварів

1. Траву материнки (чайна ложка) слід заварити окропом (склянка), а потім настояти протягом двох годин. У разі захворювання жовчних шляхів пити потрібно 3 рази протягом дня по 1/4 склянки.
2. Листи лікарського шавлії (2 ч. Л.) Заварюються окропом (2 склянки), потім протягом півгодини настоюють і проціджують. При запальних процесах в печінці або жовчному міхурі необхідно пити по 1 ст. ложці через кожні дві години.
3. Вероніка струмкова (чайна ложка) заварюється окропом (склянка), після чого настоюється протягом півгодини. Пити потрібно 3 рази протягом дня по 1/4 склянки.
4. Рильця кукурудзи (столова ложка) заварюються окропом (склянка), а потім настоюють 60 хвилин і проціджують. Пити слід через кожні 3 години по 1 ст. ложці.
5. Трава парила (10 г) заварюється водою (3 склянки) і кип'ятити протягом 10 хвилин. Пити відвар слід перед їжею три рази на день по склянці.
6. Кореневища пирію (20 г) заварюються окропом (1,5 склянки) і настоюють протягом декількох годин, а потім проціджують. При холециститі приймати 3 рази в день по одній склянці. Курс становить 1 місяць.
7. Трава звіробою звичайного (столова ложка) заварюється окропом (склянка), кип'ятиться 15 хвилин, а потім проціджують. Пити потрібно 3 рази в день по 1/4 склянки. Для цього відвару характерно жовчогінну та протизапальну дію.
8. Плодів хмелю (2 ст.л.) заварюється окропом (1,5 склянки), закутується і настоюється протягом 3-х годин. При холециститі пити відвар за півгодини до їди по 1/2 склянки 3-4 рази на день.
9. Ретельно подрібнити взяті в однаковій кількості квітки ромашки, безсмертника, трилисника, кропове насіння і жостер. Все перемішати і залити суміш (3 ч. Л.) Окропом (2 склянки). Далі вміст склянки настоюється 20 хвилин і проціджують. Приймати щодня після їжі вранці та ввечері перед сном по 1/2 або 1/4 склянки.
10. Дрібно посікти 3 частини квіток піщаного безсмертника, по 2 частини плодів фенхеля, трави полину, трави деревію або листків м'яти і кропу. Залити отриману суміш (2 ч. Л.) Окропом (2 склянки). Настояти протягом 8-12 годин і процідити. Вживати перед їжею 3-4 рази на день по 1/3 склянки.
11. Квітки ромашки (столова ложка) заварюються окропом (склянка). При холециститі використовувати для клізм в теплому вигляді. Клізми робити 2-3 рази протягом тижня.
12. Будра плющевидная (чайна ложка) заварюється окропом (склянка) і настоюється приблизно 60 хвилин, далі - проціджують. Пити потрібно 3 рази в день по 1/3 склянки (перед прийомом їжі).
13. Перцева м'ята (столова ложка) заварюється окропом (склянка) і настоюється півгодини. Протягом дня пити маленькими ковтками (не менше трьох разів).

У більшості випадків люди хворіють на хронічний холецистит протягом довгих років. Його перебіг і періодичність загострень безпосередньо пов'язані з бажанням людини подолати цю хворобу усіма можливими методами і засобами. Якщо ви захворіли, то постарайтеся дотримуватися здорового і правильного способу життя (фізичне навантаження, раціональне харчування, правильний режим відпочинку і праці). Також не варто забувати про медикаментозне лікування, при цьому в періоди ремісії бажано додатково використовувати засоби народної медицини.

Людський організм - розумний і досить збалансований механізм.

Серед всіх відомих науці інфекційних захворювань, Інфекційного мононуклеозу відводиться особливе місце ...

Про захворювання, яке офіційна медицина називає «стенокардією», світові відомо вже досить давно.

Свинкою (наукова назва - епідемічний паротит) називають інфекційне захворювання ...

Печінкова колька є типовим проявом жовчнокам'яної хвороби.

Набряк головного мозку - це наслідки надмірних навантажень організму.

У світі не існує людей, які жодного разу не хворіли на ГРВІ (гострі респіраторні вірусні захворювання) ...

Здоровий організм людини здатний засвоїти стільки солей, одержуваних з водою і їжею ...

Бурсит колінного суглоба є широко поширеним захворюванням серед спортсменів ...

Гострий холецистит диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз холециститу

Захворювання: Хронічний калькульозний холецистит. Фаза загострення.

Болі: В правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку, плече, інтенсивні.

Температура тіла: норма

Диспепсичні явища: Характерна нудота, багаторазова блювота з домішкою жовчі, не приносить облегченіяСімптоми: Ортнера-Грекова, Мюссе-Георгіївського, Керра, Образцова-Мерфі

Інші ознаки: Деякий здуття живота при огляді, права половина черевної стінки відстає в акті дихання, при пальпації різка болючість в правому підребер'ї

Рентгенологічні ознаки: Наявність дефектів наповнення на тлі контрастувало жовчного міхура.

Захворювання: Перфоративная виразка шлунка і 12 палої кишки

Болі: Різкі, надзвичайно інтенсивні болі в епігастральній ділянці, «кинджальним болю».

Температура тіла: норма

Симптом роздратування очеревини: є

Диспепсичні явища: Блювота, яка може передувати перфорації

Симптоми: Щоткіна-Блюмберга, Спіжарного, Менделя

Інші ознаки: доскообразний напруга м'язів черевної стінки, при перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині

Рентгенологічні ознаки: Обмеження рухливості діафрагми, вільний газ під діафрагмою у вигляді серповидної смужки просвітління.

Захворювання: Гостра кишкова непрохідність

Болі: Схавткообразние болю

Температура тіла: Норма на початку, при ускладненні перитонітом 38-40

Симптом роздратування очеревини: Виражений слабо

Диспепсичні явища: Блювота, затримка стільця і \u200b\u200bгазів.

Симптоми: Валя (фіксована і розтягнута в вигляді балона петля кишки), Ківуля (тимпанічнийзвук з металевим відтінком), Мондора (ригідність черевної стінки), симптом «Обухівської лікарні», «Гробовий тиші». Симптоми подразнення очеревини через 12 годин, при розвитку перитоніту.

Інші ознаки: здуття живота, асиметрія живота (при товстокишковій непрохідності), при аускультації посилена перистальтика, надалі симптом «гробової тиші». При пальпації болючість в місці розташування кишкових петель, які зазнали странгуляции.

Рентгенологічні ознаки: Виявляються окремі петлі кишечника заповнені рідиною і газом, чаші Клойбера, дугоподібно або вертикально розташовані петлі тонкої кишки роздуті газом (симптом «органних труб»)

Захворювання: Гострий панкреатит

Болі: Інтенсивні болі в епігастральній ділянці, мають оперізуючий характер

Температура тіла: норма

Симптом роздратування очеревини: Рідко

Диспепсичні явища: нудота, багаторазова болісна не приносить полегшення блювота.

Симптоми: Симптом Керте, Мейо-Робсона, Щоткіна-Блюмберга рідко, Воскресенського (зникнення пульсації аорти в надчревье), Мейо-Робсона, Роздольського (болючість при перкусії над підшлунковою залозою), Холспіда (ціаноз на передній черевній стінці)

Інші ознаки: здуття живота, високий тимпаніт при перкусії, при появі випоту приглушення.

Рентгенологічні ознаки: Рентгеноконтрастні конкременти в протоці підшлункової залози, зміна розташування шлунка і 12-палої кишки при об'ємних процесах в залозі.

Захворювання: Гострий аднексит

Болі: Внизу живота, иррадиирующие в промежину або в поперек

Температура тіла: Підвищується до 38

Симптом роздратування очеревини: немає

Диспепсичні явища: Може бути нудота, загальна слабкість.

Інші ознаки: Патологічні виділення зі статевих органів.

оцінити статтю

polechimsa.ru

Гострий холецистит та гострий панкреатит: диференціальна діагностика

Великі труднощі виникають при диференціації гострого холециститу і гострого панкреатиту, ймовірно, тому, що обидва ці захворювання пов'язані між собою: гострий панкреатит нерідко виникає як наслідок жовчнокам'яної хвороби, хронічного холециститу і дискінезії жовчовивідних шляхів. Цьому може сприяти також наявність загального протоки між жовчовивідними шляхами і панкреатическим протокою, що може привести до закидання жовчі в останній. Таким чином, захворювання одного органу може залучити в патологічний процес іншої - розвивається холецистопанкреатит або ферментативний холецистит внаслідок розвитку гострого панкреатиту.

Як гострий холецистит, так і гострий панкреатит починається з інтенсивних постійних болів у верхній половині живота. При гострому панкреатиті болю бувають настільки інтенсивними, що в окремих випадках можуть викликати шоковий стан; частіше болю локалізуються в епігастральній ділянці, де можна прощупати також інфільтрат по ходу залози (симптом Кюне), в лівому підребер'ї, поперекової області зліва або мають оперізувальний характер без певної іррадіації. При гострому холециститі болю також локалізуються в надчеревній ділянці і в правому підребер'ї (до 92,4% випадків) і іррадіюють в праву половину грудної клітки, праву лопатку і плече. В обох випадках болі супроводжуються блювотою, особливо після їжі, з більш вираженою частотою при гострому панкреатиті, що не приносить полегшення хворому. Поведінка неспокійне.

Поява жовтяниці характерно для ускладненого холециститу, що протікає з наявністю каменів у общежелчном протоці, а також для ураження підшлункової залози, що призводить до здавлення жовчних шляхів.

Температура тіла при обох захворюваннях може бути в межах норми або субфебрильної.

Здуття живота може бути при тому і іншому захворюванні, проте при гострому панкреатиті дещо частіше і визначається у верхній половині живота або в області поперечно-ободової кишки. Живіт при цих захворюваннях, як правило, м'який, проте при деструктивних формах може визначатися напруження м'язів передньої черевної стінки: при холециститі - в правому підребер'ї або правій половині живота, при гострому панкреатиті - у вигляді поперечної резистентності м'язів в епігастрії (симптом Керте). У диференціальної діагностики може допомогти знання характерних для кожного захворювання симптомів.

Для гострого холециститу характерні позитивні симптоми Ортнера-Грекова, кашльового поштовху, Захаріна і попереково-сухожильного простору справа. Для встановлення діагнозу гострого панкреатиту важливе значення має визначення позитивних симптомів Дежардена, Преіоні, Ляховицкая, Мартена і визначення хворобливості в лівому підребер'ї при постукуванні краєм долоні по лівій реберної дузі при видиху. Про труднощі диференціальної діагностики свідчить наступне спостереження.

Хвора А., 50 років, доставлена \u200b\u200bв клініку через 12 годин від початку захворювання з діагнозом гострого панкреатиту. Хвора пред'являла скарги на наявність сильних болів в епігастральній ділянці. Анамнестично встановлено неодноразове повторення подібних нападів. Відзначено іррадіація болів в праву лопатку.

При надходженні температура тіла 38,6 ° С, пульс 86 уд. / Хв, ритмічний; АТ 140/85 мм рт. ст. Об'єктивно відзначена болючість при пальпації в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Дежардена.

Аналіз крові: лейкоцитів 13300, еозинофілів 2%, паличкоядерних 3%, сегментоядерних 62%, лімфоцитів 26%, моноцитів 7%, ШОЕ 8 мм / год. Діастаза сечі 512 од. Аналіз сечі без особливостей.

Діагноз: загострення хронічного холециститу, панкреатит.

Проведено консервативне лікування. У процесі спостереження у хворої відзначено помірне напруження м'язів у правому підребер'ї, хворобливість там же, а також в точці жовчного міхура. Виявлено позитивні симптоми Ортнера, кашльового поштовху, попереково-сухожильного простору праворуч, Щоткіна - Блюмберга.

З діагнозом гострий деструктивний холецистит хвора прооперована. При ревізії черевної порожнини був виявлений гострий флегмонозно-гангренозний холецистит. Зроблені холецистектомія, дренування черевної порожнини. В післяопераційному періоді відзначено нагноєння післяопераційної рани. Результат - одужання.

Підвищення амілази в крові і сечі, хоч і не є патогномонічним ознакою для гострого панкреатиту, так як може зустрічатися і при інших захворюваннях органів черевної порожнини - гострому холециститі, гострому апендициті, перитоніті, перфоративного виразці шлунка внаслідок вторинних змін в підшлунковій залозі, все ж постійно визначається при гострому панкреатиті, за винятком панкреонекрозу, коли їх зміст може бути в межах норми або навіть знижений, що є поганим прогностичним ознакою.

Ще статті на цю тему:

extremed.ru

Диференціальна діагностика гострого холециститу

Розпізнавання і диференціальна діагностика гострого холециститу на сучасному етапі представляють певні труднощі. Перш за все, і про це вже говорилося вище, змінилася класична картина захворювання під впливом широкого застосування антибіотиків.

Крім того, цілий ряд симптомів гострого холециститу схожий з ознаками порушення функцій інших органів черевної порожнини внаслідок анатомічної, фізіологічної і іннерваціонной зв'язку печінки з останніми. Нарешті, гостре запалення жовчного міхура може поєднуватися із захворюваннями інших органів, наприклад підшлункової залози, шлунка та ін., Що також може привести до діагностичних помилок.

З 382 спостережуваних нами хворих з гострим холециститом на стаціонарне лікування направлено з правильним діагнозом 261, або 68,3%, решта надійшли в приймальне відділення з різними діагнозами: з гострим апендицитом - 58 (15,2%), гострим панкреатитом - 17 (4 , 5%), гострим животом - І (2,8%), гострим холецистопанкреатитом - 5 (1,3%), сечокам'яною хворобою - 7 (1,8%), гострою кишковою непрохідністю - 2 (0,5%), загостренням виразкової хвороби - 5 (1,3%), гострим гастрітом- 2 (0,5%), з іншими заболеваніямі- 14 ( 3,6%) хворих. Як бачимо, помилки в діагностиці гострого холециститу досить численні, особливо популярні вони в умовах роботи лікарів швидкої допомоги, а також дільничних лікарів, але зустрічаються і в умовах клініки.

Гострий холецистит необхідно диференціювати від інших гострих запальних захворювань черевної порожнини, що мають з ним багато спільних симптомів.

Диференціальна діагностика гострого холециститу і гострого апендициту, особливо при високому розташуванні червоподібного відростка, коли запальний інфільтрат можна прийняти за холецистит, розглянута в статті «Диференціальна діагностика: гострий апендицит і гострий холецистит».

На сучасному етапі значно змінилася клінічна картина гострого холециститу в порівнянні з доантібіотіковим періодом. Багато класичні симптоми втратили своє першорядне значення в діагностиці захворювання. Напруга м'язів черевної стінки, френикус-феномен, що вважалися патогномонічними при захворюваннях жовчних шляхів, симптоми Щоткіна-Блюмберга, Образцова, Мерфі та інші зустрічаються в останні десятиліття значно рідше і не настільки виражені навіть при деструктивних змінах в жовчовивідних шляхах, що протікають з наявністю перитоніту. Досить часто деструктивні форми гострого холециститу протікають при нормальній температурі тіла і нормальному лейкоцитозі при відсутності зсуву лейкоцитарної формули вліво, особливо на тлі лікування антибіотиками.

У процесі відбору найбільш значущих ознак в діагностиці гострого холециститу на сучасному етапі ми зупинилися на чотирьох з них. Це-хворобливість в правому підребер'ї, симптом Ортнера-Грекова, кашльового поштовху і виявлений нами симптом попереково-сухожильного простору справа. Важливе значення для своєчасного встановлення діагнозу та надання необхідного хірургічного втручання має знання атипического перебігу гострого холециститу.

Діагностика гострих запальних захворювань органів черевної порожнини. А.К. Арсеній., 1982.

Ще статті на цю тему:

Метод холеграфии в діагностиці гострого холециститу

Рентгенографічне дослідження жовчних шляхів

Дуоденальне зондування при гострому холециститі

extremed.ru

Гострий холецистит. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Лікування.

Класифікація:

катаральний

флегмонозний

гангренозний

Перфоративного з розвитком

а) перівезікулярного абсцесу;

б) осумкованного перитоніту;

в) розлитого перитоніту.

клінічна картина

Гострий холецистит розвивається переважно в осіб старше 50 років, хворі похилого та старечого віку становлять понад 50% хворих. Співвідношення чоловіків і жінок серед пацієнтів залишає 1: 5. Гострий холецистит виникає раптово з появи інтенсивних болів у животі. Розвитку гострих запальних явищ в жовчному міхурі нерідко передує напад жовчної коліки. Болі носять постійний характер, у міру прогресування захворювання їх інтенсивність наростає. Вони локалізуються в правому підребер'ї і епігастральній ділянці, іррадіюють в праву надключичній область, плече або лопатку. Іноді біль іррадіює в область серця, що можна розцінити як напад стенокардії (холецістокардіальний синдром СП. Боткіна). Постійні симптоми гострого холециститу - нудота і повторне блювання, що не приносить полегшення хворому. Підвищення температури тіла відзначають з перших днів захворювання, її характер залежить від глибини патоморфологічних змін в жовчному міхурі. Для деструктивних форм характерний озноб. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Помірна жовтизна склер може бути обумовлена \u200b\u200bпереходом запалення з жовчного міхура на печінку і розвитком локального гепатиту. Поява яскравою жовтяниці шкіри та склер вказує на механічний характер позапечінкових холестазу. Частота пульсу коливається від 80 до 120 в хвилину і вище. Частий пульс - грізний симптом, який свідчить про важких запальних змінах в жовчному міхурі і черевної порожнини.

Специфічні симптоми захворювання:

Ортнера - болючість при постукуванні правої реберної дуги ребром кисті;

Мерфі - мимовільна затримка дихання на вдиху при пальпації правого підребер'я;

Кера - біль на висоті вдиху під час пальпації правого підребер'я;

Мюссе-Георгіївського (френікус-симптом) - болючість при натисканні пальцем між ніжками правого грудинно-ключично соскоподібного м'яза;

Щоткіна-Блюмберга - в разі залучення до запального процесу очеревини.

Частота виявлення перерахованих симптомів неоднакова, вона залежить від характеру морфологічних змін у жовчному міхурі і переходу запалення на очеревину. Стан хворого може бути різним, що визначається формою захворювання. Катаральний холецистит катаральний холецистит - найбільш легка форма захворювання, що характеризується помірною постійним болем у правому підребер'ї, нудотою і одноразової або дворазовою блювотою. Загальний стан хворого страждає мало. Пульс може частішати до 90 в хвилину. Мова вологий, обкладений білим нальотом, при пальпації живота виникає різко виражена біль в правому підребер'ї. Знакові ознаки захворювання (симптоми Ортнера, Мерфі, Кера, Мюссе-Георгіївського) виражені слабо або відсутні, симптом Щоткіна-Блюмберга не визначається. Жовчний міхур не пальпується, але область його проекції болюча. В аналізі крові виявляють помірний лейкоцитоз (9- 11 * 10 ^ 9 / л). Неяскраво виражену клінічну картину катарального холециститу можна помилково розцінити як купірувався напад жовчної коліки, обумовленої холецістолітіаза. Для правильної діагностики слід звертати увагу на ознаки запалення (гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз). При стиханні запального процесу, якщо мікробна флора гине, але зберігається обтурація протоки, розвивається водянка жовчного міхура. В цьому випадку в ньому відбувається всмоктування складових компонентів жовчі, вміст його стає безбарвним, носить слизовий характер. При пальпації живота вдається визначити дно збільшеного розтягнутого і безболісного жовчного міхура.

Диференціальна діагностика. З подібними клінічними симптомами можуть протікати прикрита перфоративная виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, гострий апендицит при подпечёночном розташуванні червоподібного відростка, правобічна плевропневмонія, ниркова колька і деякі інші гострі захворювання органів черевної порожнини.

Діагностика. Правильна і своєчасна діагностика гострого холециститу - необхідна умова поліпшення результатів лікування. Для уточнення діагнозу і прийняття адекватної лікувальної тактики необхідно протягом перших 24 годин з моменту госпіталізації хворого використовувати оптимальний набір лабораторних та інструментальних досліджень.

УЗД, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, внутрішньовеннахолангіографія, ЕРХПГ ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатікографія, ЧЧХГ, гепатобіліарної сканування, пункційна холецістохолангіографія, інтраопераційна холангіографія, інтраопераційне УЗД, фістулографія, фіброхоледохоскопія, КТ, МРТ і МРХПГ, лапароскопія.

Обов'язкові дослідження: клінічний аналіз крові і сечі, визначення вмісту білірубіну в крові, аналіз сечі на діастазу, УЗД органів черевної порожнини, рентгеноскопія органів грудної клітини, ЕКГ. Результати цих досліджень дозволяють не тільки виключити інші гострі захворювання, а й оцінити тяжкість фізичного стану хворого, що дуже важливо для вибору способу лікування. УЗД займає центральне місце в діагностиці гострого холециститу. Значимість УЗД визначається високою інформативністю методу, неінвазивним характером, можливістю повторного дослідження і використання методу для проведення лікувальних процедур. Щоб уникнути діагностичних помилок УЗД необхідно проводити кожному хворому з підозрою на гострий холецистит, незалежно від вираженості клінічної симптоматики захворювання. Ультразвукові ознаки гострого холециститу: збільшення розмірів жовчного міхура, потовщення його стінок, нерівність контурів і наявність зважених дрібних гіперструктурах без акустичної тіні в порожнині міхура. Виявлення рідини в подпечёночном просторі і зони підвищеної ехогенності навколишніх тканин свідчить про вихід запалення за межі жовчного міхура, перівезікальной запальної інфільтрації прилеглих органів і тканин. Фіксована ехоструктура з акустичною тінню в області шийки міхура - ознака вбитому каменя і обтураційної форми гострого холециститу. За результатами УЗД судять і про стан позапечінкових жовчних проток: діаметр загального печінкового протоку 9 мм і більше вказує на жёлчную гіпертензію, яка може бути обумовлена \u200b\u200bкаменем або стриктурою жовчних проток. Повторне УЗД проводять для оцінки ефективності проведеного консервативного лікування і виявлення ознак прогресування запального процесу в стінці жовчного міхура і черевної порожнини.

Діагностувати гострий холецистит дозволяє лапароскопія, під час якої за візуальними ознаками судять про характер запалення жовчного міхура і поширеності перитоніту. В даний час лапароскопію проводять лише при неясному діагнозі і неможливості встановити причину «гострого живота» неінвазивними методами дослідження.

При ускладненні гострого холециститу на механічну жовтяницю проводять ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатікографію (ХПГ). Вона дозволяє встановити причину позапечінкових жовчного стаза, локалізацію оклюзії загального жовчного протоку, а при наявності стриктури дистального відділу жовчної протоки - її протяжність. Рентгеноендоскопіческое дослідження необхідно виконувати в кожному випадку гострого холециститу, ускладненого позапечінкових холестазом, якщо тяжкість запального процесу в черевній порожнині не вимагає термінового оперативного втручання. Крім того, проведення його доцільно в тих випадках, коли діагностичний етап дослідження може бути завершений виконанням лікувальної папіллотоміі і назобіліарного дренированием для ліквідації жовчного стаза. У разі усунення причини порушення желчеоттока в кишечник шляхом ендоскопічного втручання в подальшому надають можливість скоротити обсяг операції, обмежуючи її тільки виконанням холецистектомії, що позитивно позначається на результатах лікування. При терміновому виконанні операції у хворих з гострим холециститом і сопутствуюшей на механічну жовтяницю причину останньої встановлюють в ході самої операції за допомогою холангиографии, за її результатами визначають характер втручання на позапечінкових жовчних протоках.

консервативне:

Консервативному лікуванню підлягають хворі з катаральним холециститом, при ньому лікувальні заходи в більшості випадків дозволяють купірувати запальний процес. Екстрена операція, яка виконується в найближчі 6 год з моменту надходження в стаціонар, показана при всіх формах деструктивного холециститу (флегмонозний, гангренозний), ускладненого місцевим або поширеним перитонітом. Показанням до термінової операції, яка здійснюється в перші 24 год з моменту госпіталізації хворого, вважають флегмонозний холецистит, що не ускладнений перитонітом.

Комплекс консервативних заходів, заснований на патогенетичних принципах, включає наступні лікувальні заходи: голодування (дозволено лужне пиття), локальна гіпотермія (міхур з льодом на область правого підребер'я), для зменшення болю і зняття спазму сфінктера Одді призначають ненаркотичні анальгетики і холинолитические спазмолітичні препарати (Метамізолнатрій, метамізолнатрій + Пітофенон + Фенпівериній, дротаверин, мебеверін, платифілін). Детоксикацію і парентеральне харчування забезпечують інфузійної терапією в обсязі 2,0-2,5 л на добу. Критеріями адекватного обсягу інфузійних середовищ, що вводяться з розрахунку 30-50 мл на 1 кг маси тіла, служать нормалізація гематокриту, ЦВТ і діурезу. При ускладненні гострого холециститу на механічну жовтяницю або холангитом додатково призначають гемодез, розчин амінокислот, свіжозамороженої плазми, вітаміни С, В1 і В6. Важливий компонент консервативної терапії гострого холециститу - антибактеріальні препарати широкого спектра дії (цевалоспоріни + метронідазол, цефалоспорини + аміноглікозиди), що призначаються з метою запобігання генералізації абдомінальної інфекції. Хворим з неускладненій деструктивним холециститом, оперованих в екстреному порядку, антимікробні засоби вводять внутрішньовенно в максимальній одноразової дозі за 30-40 хв до початку операції. Для підтримки ефективної концентрації препарату в тканинах при тривалості операції більше 2 ч повторюють введення половини разової дози цього антибактеріального засобу. У послеопераііонном періоді застосування антибіотиків слід продовжити при наявності у хворих факторів ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень. Пацієнтам з ускладненими формами деструктивного холециститу показано застосування антибіотиків в передопераційному періоді і після операції протягом 5-7 днів. У таких випадках препаратами вибору як для профілактичного, так і для лікувального використання служать цефалоспорини та фторхінолони в поєднанні з метронідазолом або карбапенеми. Застосування препаратів тетрациклінового ряду і гентаміцину слід обмежити, так як вони мають гепатонефротоксическим властивостями.

Для знеболення при операціях з приводу гострого холециститу і його ускладнень застосовують багатокомпонентний ендотрахеальний наркоз. Місцеву анестезію використовують тільки при виконанні холецістостоміі.

Оперативне лікування. Більшість хворих піддаються консервативному лікуванню, щоб мінімізувати ризик розвитку ускладнень і провести операцію в плановому порядку.

Методи операції:

Біліарній стентування

назобіліарное дренування

ревізія холедоха

Холедоходуоденоаностомози

лапароскопічна холецистектомія

Відкрита холецистектомія з міні-лапаротомного доступу

Холецистектомія - радикальна операція, яка веде до повного одужання хворого. Її виконують відкритим способом з використанням традиційних доступів, з міні-лзпаротомного доступу або за допомогою Відеолапароскопіческая техніки. Відкриту холецистектомію виробляють з широкого лапаротомного розрізу в правому підребер'ї (по Кохеру, Федорову), трансректального або верхнесредінного розрізу. Оптимальними представляються розрізи в правому підребер'ї, що забезпечують широкий доступ до жовчному міхурі, позапечінкових жовчним протоках і дванадцятипалій кишці. Разом з тим вони викликають істотну травму передньої черевної стінки, парез кишечника, порушення зовнішнього дихання, що ускладнює післяопераційну реабілітацію і подовжує термін непрацездатності. Верхнесредінний розріз доцільно використовувати у випадках неясного діагнозу, неможливості виключити панкреонекроз або проривної виразку. Видалення жовчного міхура виконують від шийки або від дна. Переваги має метод холецистектомії від шийки: спочатку виділяють міхурово артерію і протоки міхура, їх перетинають і перев'язують. Роз'єднання жовчного міхура з жовчним протокою попереджає можливу міграцію каменів в протоки, а попередня перев'язка артерії забезпечує безкровне виділення жовчного міхура з ложа печінки. До видалення жовчного міхура від дна вдаються при наявності щільного запального інфільтрату в області його шийки і печінково-дванадцятипалої зв'язки, оскільки він ускладнює ідентифікацію важливих анатомічних елементів цієї зони.

Для виконання холецистектомії з міні-лапаротомного доступу проводять трансректальний розріз завдовжки 4-5 см нижче реберної дуги і на 3-4 см вправо від серединної лінії. Операцію здійснюють за допомогою інструментального комплексу «міні-асистент. Видалення жовчного міхура з міні-доступу при гострому холециститі виконують в тих випадках, коли ще не сформувався щільний запальний інфільтрат в подпечёночном просторі, зазвичай при тривалості захворювання не більше 72 ч. Якщо інфільтрат не дозволяє ідентифікувати анатомічні взаємини елементівгепатодуоденальну зв'язки, доцільний перехід на широку лапаротомию.

Операція з міні-доступу відрізняється від традиційної холецистектомії малої травматичністю, низькою частотою розвитку ранніх і пізніх ускладнень, а також швидким відновленням працездатності хворого.

Відеолапароскопіческая холецистектомію при гострому холециститі проводять при терміні захворювання 48-72 ч. При більшій тривалості захворювання ендоскопічна операція часто приречена на невдачу. Більш того, вона чревата загрозою розвитку важких інтраопераціон- них ускладнень через запального

інфільтрату в подпеченочной області.

Застосування лапароскопічної операції протипоказано при ускладнених формах гострого холециститу - поширеному перитоніті, механічної жовтяниці, обтураційній холангите. При виникненні технічних труднощів в ході ендоскопічної операції і загрози розвитку ятрогенних ушкоджень переходять на відкритий спосіб операції. При гострому холециститі подібне трапляється досить часто (до 20% випадків).

Холецистостомія - паліативна малотравматичная операція, що дозволяє досягти позитивного лікувального ефекту і знизити летальність. Її слід вважати стандартом хірургічного лікування хворих на гострий холецистит, у яких ризик виконання холецистектомії надмірно великий в зв'язку з важкими соматичними захворюваннями. Патогенетичним обґрунтуванням доцільності виконання холецістостоміі служать зняття Унутрипузирна гіпертензії і відведення назовні інфікованої жовчі, що усуває порушення кровотоку в стінці жовчного міхура, запобігаючи тим самим виникнення і прогресування ня в ньому деструктивних змін. Холецістостомію виконують шляхом черезшкірного дренування жовчного міхура під ультразвуковим контролем, лапароскопічним способом або шляхом відкритої лапаротомії. У всіх випадках застосовують місцеве знеболення при обов'язковій участі анестезіолога.

Найбільш щадний спосіб - пункція і подальше дренування жовчного міхура, що проводиться черезшкірно і транспечёночно під УЗД-контролем. У порожнину жовчного міхура встановлюють дренаж, що дозволяє відводити назовні гнійну жовч і активно здійснювати його санацію. Утримуються від застосування цього методу при поширеному перитоніті, гангрени жовчного міхура і в разі заповнення всієї його порожнини камінням.

Лапароскопічну холецістостомію виконують під контролем відеоендоскопів після візуальної оцінки характеру запального процесу в черевній порожнині і за умови вільного від зрощень з сусідніми органами дна жовчного міхура. З численних модифікацій цього способу добре зарекомендувала себе методика прямої пункції жовчного міхура троакар-катетером з залишенням в його порожнини балонного катетера, завдяки якому забезпечується герметичність стоми і формується доступ в порожнину жовчного міхура для його активної санації і видалення конкрементів. Незважаючи на малоінвазивний характер і ефективність лапароскопічної холецістостоміі, застосовують її рідко, що пов'язано з необхідністю створення пневмоперитонеума і можливим погіршенням стану хворого під час процедури.

Відкриту холецістостомію виконують під місцевим знеболенням з лапаротомного доступу в правому підребер'ї. Формують холецистит підшиванням дна жовчного міхура до парієтальноїочеревині, а в разі неможливості підшити жовчний міхур до черевній стінці його відмежовують тампонами. При відкритій холеіістостоміі утворюється широкий канал для доступу в порожнину жовчного міхура і його санації, що важливо в профілактиці рецидиву захворювання. Однак цей спосіб створення холеіістостоміі найбільш травматичний в зв'язку з розрізом черевної стінки. При зовнішньому дренуванні жовчного міхура купірування запального процесу і його клінічних ознак відбувається до 8-10-го дня. Подальша лікувальна тактика залежить від тяжкості стану хворого і ступеня операційно-анестезіологічного ризику. Якщо він вкрай високий, холецістостомія стає основним та остаточним методом лікування. При поліпшенні загального стану хворого і зниженні ризику хірургічного втручання виконують холецистектомію з використанням малоінвазивних технологій. Двоетапне лікування подібних хворих з гострим холециститом сприяє різкому зниженню частоти летального результату.

Операції на жовчному міхурі і жовчних протоках, що проводяться при гострому холециститі, закінчують установкою в подпечёночном просторі контрольного дренажу. Дренаж в черевній порожнині необхідний для відтоку назовні жовчі і крові, підтікає з ложа міхура. У разі інтенсивного крово- і желчеистечения дренаж дозволяє своєчасно діагностувати неспроможність лігатур кукси міхурової артерії або протоки. При відсутності виділень по дренажу його видаляють на 3-й післяопераційний день. тампони в черевну порожнину при гострому холециститі вводять виключно рідко. Така необхідність виникає при ускладненні захворювання подпечёночним абсцесом або неможливості зупинити кровотечу з ложа міхура в печінці. При абсцесі тампони підтягують на 5-й день і видаляють на 9-й, гемостатический тампон витягують на 4-5-й день після операції.

У післяопераційному періоді продовжують терапію, спрямовану на корекцію метаболічних порушень, профілактику інфекційних і тромбоемболічних ускладнень. Інфузійну терапію в обсязі 2,0-2,5 л рідини на добу необхідно проводити не менше 3 днів. Своєчасне виконання операції і раціональна інтенсивна терапія в післяопераційному періоді забезпечують успішний результат хірургічного лікування хворих на гострий холецистит.

29.Осложненія ост холециститу (емпієма, перетоніт, холецистопанкреатит) Клін.Діагност.Діфф.Острий холецистит є однією з найбільш частих причин розлитого перитоніту. Клінічна картина: типове початок захворювання, зазвичай на 3-4-й день відзначаються значне посилення больового синдрому, напруга м'язів всієї черевної стінки, розлита хворобливість і позитивні симптоми подразнення очеревини по всьому жівоту.Несколько відмінна клінічна картина при перфоративного холециститі: у момент перфорації жовчного міхура може бути короткочасне зменшення болю (уявне благополуччя) з наступним наростанням перитонеальних симптомів і посиленням болю. Емпіема- гостре гнійне запалення жовчного пузиря.Емпіема жовчного міхура обумовлена \u200b\u200bзакупоркою протоки з розвитком інфекції в жовчному міхурі при збереженні бар'єрної функції слизової оболонки. Перфорація (15% випадків) .В вільну черевну порожнину, протягом гостре, летальність 30%. Локальна - завершальна стадія околопузирного абсцесу, протягом подострое.В суміжний орган (дванадцятипалу, худу, ободову кишку або шлунок), протягом хронічне з освіту міхурово-кишкового свіща.Прі оглядовому рентгенологічному дослідженні органів черевної та грудної порожнини виявляють парез ободової кишки, обмеження рухливості правого купола діафрагми, можливо невелике скупчення рідини в синусі. Дуже рідко виявляють рівень рідини в порожнині гнійника. У діагностиці допомагає УЗД печінки і жовчовивідних путей.Под впливом консервативної терапії біль, властива гострого холециститу, зменшується, але повністю не проходить, турбує відчуття тяжкості в правому підребер'ї, незначне підвищення температури, в крові може бути невеликий лейкоцитоз. Живіт м'який, в правому підребер'ї промацується помірно болючий жовчний міхур, рухливий, з чіткими контурами. Під час оперативного втручання при пункції міхура одержують гній без домішки жовчі формі її набряку або некрозу. В останні роки відзначається почастішання випадків захворювання на гострий панкреатит і збільшення числа деструктивних форм.Острий панкреатит у хворих на гострий панкреатит в жовчних шляхах і міхурі виявляються камені і запалення, що дозволяє говорити про холецістітопанкреатіте. Виникає при порушенні відтоку з протоки підшлункової залози внаслідок закупорки його каменем або при стенозі великого дуоденального сосочка..Воспаленіе підшлункової залози починається з нападу болю в епігастральній ділянці, часто після похибки в дієті. Болі носять оперізувальний характер, іррадіює в спіну.Іногда сильні, що супроводжуються картиною шоку. Одночасно з болями виникає нестримне рвота.Прі панкреонекроз відзначаються тахікардія, ціаноз слизових оболонок, падіння артеріального давленія.Прі обстеженні виявляються напруга м'язів в епігастральній ділянці, різка болючість, позитивні симптоми подразнення брюшіни.Прі набряку підшлункової залози все симптоми виражені в меншій мірі і явища інтоксикації незначні. Під час обстеження виявляють болючість в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, позитивний симптом Мейо-Робсона (болючість в лівому реберно-хребетному куті) .В лабораторної діагностики важливе значення має дослідження сечі на діастазу, яка при панкреатиті підвищується з 32-64 до 1024-2048 одиниць і більше. Для панкреонекрозу характерно падіння амілази з високих цифр до 2-4 одиниць. Зміст в крові ліпази і трипсину підвищено. Виявляється лейкоцитоз (до 30 000 в 1 мкл), зсув лейкоцитарної формули вліво, особливо виражений при некрозі желези.Діфференціальную діагностику при гострому панкреатиті необхідно проводити з проривної виразкою, інфарктом міокарда, непрохідністю кишечника, гострим холецістітом.ДіагностікаОбзорная рентгенографія правій підреберній області. У 10-70% випадків при гострому холециститі визначаються рентгеноконтрастні камені, тінь збільшеного жовчного міхура. Пероральна холецистографія неефективна, жовчний міхур зазвичай не контрастує з-за блокади протоки. Внутрішньовенна холецістохолангіографія. Інфузійно-крапельна холецістохолангіографія сприяє більш швидкому і точному встановленню діагнозу, полегшує вибір лікувальної тактікі.УЗІ.ЕРХПГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія). Лапароскопія.Лапароскопія дозволяє уточнити діагноз, оцінити ступінь деструкції жовчного міхура, вираженість перитоніту, провести ряд лікувальних меропріятій.Лабораторная діагностікаОбщій аналіз крові і сечі. Загальний белок.Білірубін.Трансаміназа.Щелочная фосфатаза.Сулемовая проба.Протромбін. Визначення активності амінотрансфераз. Цукор крові.

Диференціальну діагностику гострого холециститу необхідно провести з гострим панкреатитом, виразковою хворобою, гострим апендицитом і приступом ниркової кольки.

1) З гострим апендицитом:

При апендициті хворіють частіше за все молоді люди. При холециститі хворіють люди похилого віку та частіше жінки. Приступ холециститу викликається похибкою в дієті, вживанням жирної, переїдання. Апендицит ж починається без видимої причини. Однак іррадіація болів при холециститі і апендициті носить різний характер. При холециститі іррадіація в поперекову область. Хворобливість в точці жовчного міхура дозволяють виключити апендицит.

Для гострого апендициту характерно: починається з гострого болю в епігастральній ділянці - короткочасно, через 2-4 години біль переміщається в праву клубову область (симптом Кохера-Волковича), поєднується з напругою черевної стінки. Позитивні симптоми Ровзінга, Ситковского, Воскресенського, Бартомье-Міхельсона. Даних ознак у даного хворого не виявлено.

2) З гострим панкреатитом:

Між гострим панкреатитом і холециститом є радий загальних симптомів: раптовий початок захворювання, гострі болі, багаторазова блювота, що не приносить полегшення. Але на відміну від гострого панкреатиту, де іррадіація болів під ліву лопатку, подложечную область, в ліве підребер'я, при гострому холециститі болю локалізовані в правій підреберній області і не мають оперізуючого характеру. Температура тіла субфебрильна. У даного хворого - при УЗД не виявлено зміни в підшлунковій залозі; позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мерфі; негативні специфічні для гострого панкреатиту симптоми Керте, Воскресенського, Мейо-Робсона. Таким чином, діагноз гострий панкреатит можна виключити.

3) з виразковою хворобою:

Болі в епігастральній ділянці, різної інтенсивності, пов'язані з прийомом їжі, купирующиеся прийомом антацидів. Болі при холециститі не носять такої закономірності, як при виразковій хворобі, а блювота і кровотеча - часті симптоми виразки. Болі і блювота, виникають на висоті больового нападу, характерні для виразки. Захворювання жовчного міхура ведуть до підвищення температури, а виразкова хвороба протікає з нормальною температурою. При виразці проявляються диспепсичні розлади - запори, проноси, а так само наявності виразкового анамнезу і хронічного перебігу.

4) з нирковою колькою

Камені правої нирки дають напади болю - ниркову кольку. Болі в попереку, приступообразні, надзвичайно інтенсивні, зменшуються застосуванням спазмолітиків. Болііррадіюють вниз в стегно, лобок, в яєчко. При холециститі біль іррадіює вгору: в плече, лопатку, шию. Поведінка хворих при холециститі і ниркової кольки різному. Хворі з нирковою колькою зазвичай неспокійні, намагаються змінити своє становище, що для холециститу не характерно. Велике значення має дослідження сечі. При нирковій коліці ми часто знаходимо кров у сечі. Можлива дизурія. В анамнезі сечокам'яна хвороба.

Хірургічні хвороби Тетяна Дмитрівна Селезньова

38. Диференціальна діагностика та лікування гострого холециститу

Диференціальна діагностика.Гострий холецистит необхідно диференціювати з проривної виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, гострим панкреатитом, гострим апендицитом, гострою коронарною недостатністю, Інфарктом міокарда, гострою кишковою непрохідністю, пневмонією, плевритом, тромбозом мезентеріальних судин, сечокам'яної хвороби з локалізацією конкременту в правій нирці або правом сечоводі, а також із захворюваннями печінки (гепатит, цироз) і дискінезією жовчних шляхів. Дискінезію жовчних шляхів необхідно диференціювати з гострим холециститом, що має практичне значення для хірурга при лікуванні цього захворювання. Дискінезія жовчних шляхів - це порушення їх фізіологічних функцій, що приводить до застою жовчі в них, а в подальшому і до хвороби. Ді-скінезія в жовчних шляхах в основному складається з розладів з боку жовчного міхура і замикає апарату нижнього кінця холедоха.

До дискінезії відносять:

1) атонические і гіпотонічні жовчні міхури;

2) гіпертонічні жовчні міхури;

3) гіпертонію і спазм сфінктера Одді;

4) атонию і недостатність сфінктера Одді. Застосування холангиографии до операції дає можливість розпізнати у хворих основні різновиди цих розладів.

Дуоденальне зондування дає можливість встановити діагноз атонического жовчного міхура, якщо спостерігається ненормально рясне витікання інтенсивно забарвленої жовчі, що наступає відразу або тільки після другого-третього введення сульфату магнію.

При холецистографії в положенні хворого на животі на холецістограмме видно картина в'ялого витягнутого міхура, розширеного і дає більш інтенсивну тінь у дна, де збирається вся жовч.

Лікування.При встановленні діагнозу «гострий холецистит» хворий терміново повинен госпіталізуватися в хірургічний стаціонар. Всі операції при гострому холециститі поділяють на екстрені, невідкладні і відстрочені. Екстрені операції проводять за життєвими показаннями в зв'язку з ясним діагнозом перфорації, гангрени або флегмони жовчного міхура, невідкладні - при безуспішності енергійного консервативного лікування протягом перших 24-48 год від початку захворювання.

Операції роблять в термін від 5 до 14 днів і пізніше при затихає нападі гострого холециститу і наблюдающемся поліпшенні стану хворого, т. Е. В фазі зменшення гостроти запального процесу.

Основною операцією при хірургічному лікуванні гострого холециститу є холецистектомія, яка за показниками доповнюється зовнішнім або внутрішнім дренуванням жовчних шляхів. Для розширення показань до холецістостоміі немає підстав.

Показання до холедохотоміі - механічна жовтяниця, холангіт, порушення прохідності в дистальних відділах загальної жовчної протоки, камені в протоках.