Тема: «Патофізіологія болю. Патофізіологія болю

Боротьба з невропатичної болем є проблемою високої соціальної та медичної значущості. У порівнянні з ноцицептивной невропатическая біль значно сильніше знижує працездатність і якість життя пацієнтів, завдаючи їм і більше страждань. Прикладами невропатичного болю можуть служити вертеброгенная радикулопатия, біль при поліневропатіях (особливо діабетичної), постгерпетична невралгія, невралгія трійчастого нерва.

З п'яти пацієнтів в світі, які відчувають хронічні болі, приблизно четверо страждають через так званої ноцицептивной, або класичної, болю, де на больові рецептори діють різні фактори, що ушкоджують (наприклад, травма, опік, запалення). Але нервова система, в тому числі і її ноціцептівний апарат, нормально функціонує. Тому після усунення шкідливого чинника біль зникає.

У той же час приблизно кожен п'ятий пацієнт з хронічними болями відчуває невропатические болю (НБ). У цих випадках функції нервової тканини порушуються, причому завжди страждає і ноцицептивная система. Тому НБ вважаються головним проявом розладів самої ноцицептивної системи організму.

Визначення, дане Міжнародною асоціацією з вивчення болю, таке: «Біль - це неприємне сенсорне і емоційне переживання, пов'язане з існуючими або можливими ушкодженнями тканини або описується в термінах такого ушкодження».

Розрізняють гостру (що триває до 3 тижнів) і хронічну (що триває більше 12 тижнів - 3 [трьох] місяців) біль. Механізми її розвитку принципово різняться: якщо в основі гострого болю частіше лежить реальне пошкодження тканин організму (травма, запалення, інфекційний процес), то в генезі хронічного болю на перший план виходять зміни в центральній нервовій системі (ЦНС), викликані тривалим безперервним потоком больовий імпульсації від пошкодженого органу.

Біль, яка пов'язана з активацією ноцицепторов (больових рецепторів) після тканинного ушкодження, відповідна вираженості і тривалості дії факторів, а потім повністю регресує після загоєння пошкоджених тканин, називається ноцицептивної або гострим болем.

Невропатичний біль - це гострий чи хронічний біль, викликана пошкодженням або дисфункцією периферичної нервової системи і / або ЦНС. На відміну від ноцицептивной болю, що є адекватною фізіологічною реакцією на больовий подразник або пошкодження тканин, невропатическая біль не адекватна характеру, інтенсивності або тривалості дії подразника. Так, аллодінія, яка трапляється в структурі невропатических больових синдромів, характеризується виникненням пекучої або щемливої \u200b\u200bболю при дотику м'якої пензликом або ватою до неушкодженої шкірі (біль не адекватна характеру роздратування: тактильний стимул сприймається як біль або печіння). Нейропатическая біль є прямим наслідком поразки або захворювання соматосенсорної нервової системи. Критерії діагностики невропатичного болю: … .

У пацієнтів з невропатичної болем складно визначити механізми розвитку больового синдрому на підставі тільки етіологічних чинників, що викликали невропатію, а без ідентифікації патофізіологічних механізмів неможливо виробити оптимальну стратегію лікування пацієнтів з болем. Показано, що етіотропне лікування, що впливає на першопричину виникнення невропатичного больового синдрому, далеко не завжди буває настільки ж ефективним, як патогенетична терапія, спрямована на патофізіологічні механізми розвитку болю. Кожен тип невропатичної болю відображає залучення в патологічний процес різних структур ноцицептивної системи, обумовлене вкрай різноманітними патофизиологическими механізмами. Роль конкретних механізмів досі широко обговорюється, і багато теорії залишаються можливих і дискусійними.

ЧАСТИНА ДРУГА

Виділяють периферичні і центральні механізми формування невропатичного больового синдрому. До перших відносять: зміна порогу збудливості ноцицепторов або активацію «сплячих» ноцицепторов; ектопічні розряди з ділянок аксональной дегенерації, аксональной атрофії і сегментарної демієлінізації; ефаптіческую передачу збудження; генерацію патологічної імпульсації регенеруючі аксональних розгалуження та ін. Центральні механізми включають: порушення навколишнього, пресинаптичного і постсинаптичного гальмування на медуллярном рівні, що призводить до спонтанних розрядів гіперактивних нейронів заднього рогу; незбалансований контроль спінальної інтеграції через ексайтотоксіческого пошкодження інгібіторних ланцюгів; зміна концентрації нейротрансмітерів або нейропептидів.

Слід зауважити, що для розвитку невропатичної болю недостатньо наявності пошкодження соматосенсорної нервової системи, а потрібно ряд умов, що призводять до порушення інтеграційних процесів в сфері системної регуляції больової чутливості. Саме тому у визначенні невропатичного болю, поряд із зазначенням причини (пошкодження соматосенсорної нервової системи), повинен бути присутнім або термін «дисфункція», або «дізрегуляція», що відображає важливість нейропластіческіх реакцій, що впливають на стійкість системи регуляції больової чутливості до дії факторів. Іншими словами, у ряду індивідуумів спочатку існує схильність до розвитку стійких патологічних станів, в тому числі у вигляді хронічної і невропатичної болю.

(1) ЗМІНИ В периферичної нервової СИСТЕМІ

ектопічна активність:

в зонах демієлінізації і регенерації нерва, невромами, в нервових клітинах дорсальних гангліїв, пов'язаних з пошкодженими аксонами відбувається збільшення кількості і якості [зміни структури] натрієвих каналів на мембрані нервових волокон - зниження експресії мРНК для натрієвих каналів типу Nav1.3 і збільшення мРНК для натрієвих каналів типу NaN, що призводить до виникнення в цих зонах ектопічних розрядів (тобто потенціалів дії надзвичайно високої амплітуди), які можуть активувати сусідні волокна, створюючи перехресне збудження, а також посилений аферентних ноцицептивних потік, в т.ч. викликаючи дизестезія і гіперпатію.

поява механочувствітельние:

в звичайних умовах аксони периферичних нервів нечутливі до механічних подразнень, але при пошкодженні ноцицепторів (тобто при пошкодженні периферичних сенсорних нейронів з аксонами і дендритами, які активуються повреждающими стимулами) відбувається синтез нетипових для них нейропептидів - Галанина, вазоактивного інтестинального поліпептиду, холецистокініну, нейропептиди Y , які суттєво змінюють функціональні властивості нервових волокон, підвищуючи їх механочувсвтітельность - це призводить до того, що легке розтягнення нерва при русі або поштовхи від пульсуючої артерії здатні активувати нервове волокно і стати причиною больових пароксизмів.

Формування порочного кола:

тривала активність в ноцицепторах, що виникла в результаті пошкодження нервових волокон стає самостійним патогенним фактором. Активовані С-волокна секретують зі своїх периферичних закінчень в тканини нейрокінін (субстанція Р, нейрокинин А), які сприяють вивільненню з огрядних клітин і лейкоцитів медіаторів запалення - ПГЕ2, цитокінів і біогенних амінів. В результаті в області хворій розвивається «нейрогенне запалення», медіатори якого (простагландини, брадикінін) ще більше підвищують збудливість ноцицептивних волокон, сенсітізіруя їх і сприяючи розвитку гиперальгезии.

(2) ЗМІНИ В ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМІ

В умовах існування нейропатичного болю порушуються 1. механізми контролю збудливості ноцицептивних нейронів і 2. характер взаємодії ноцицептивних структур між собою - збільшується збудливість і реактивність ноцицептивних нейронів в дорсальних рогах спинного мозку, в таламических ядрах, в соматосенсорной корі великих півкуль [внаслідок надмірного викиду в синаптичну щілину глутамата і нейрокининов, що володіють цитотоксичною дією], що призводить до загибелі частини ноцицептивних нейронів і транссінаптіческого дегенерація в зазначених структурах спинного і головного мозку. Подальше заміщення загиблих нейронів клітинами глії сприяє появі груп нейронів зі стійкою деполяризацією і підвищеною збудливістю на фоні [сприяє цьому] дефіциту опиоидного, гліцин- і ГАМКергіческіх гальмування - таким чином формується тривала самопідтримується активність, що призводить до нових взаємодій між нейронами.

В умовах підвищеної збудливості нейронів і зниження гальмування виникають агрегати гіперактивних нейронів. Їх формування здійснюється синаптическими і несінаптіческімі механізмами. В умовах недостатності гальмування полегшуються синаптичні міжнейронні взаємодії, відбувається активація «мовчазних» раніше неактивних синапсів і об'єднання прилеглих гіперактивних нейронів в єдину мережу з самоподдерживающейся активністю. Така реорганізація призводить до появи стімулонезавісімой болю.

Дісрегуляціонние процеси зачіпають не тільки первинне ноцицептивное реле, а й поширюються на вищі структури системи больової чутливості. Контроль за проведенням ноцицептивних імпульсів з боку супраспінальних антіноціцептівних структур при неврогенних больових синдромах стає неефективним. Тому для лікування даної патології необхідні засоби, що забезпечують придушення патологічної активності в периферичних ноцицепторах і гіперзбудливості нейронах ЦНС.

Частина третя

Невропатичний біль представлена \u200b\u200b2-ма основними компонентами: спонтанної (стімулонезавісімой) болем і викликаної (стімулозавісімой) гіпералгезією.

Патофізіологічні механізми спонтанної болю . Незалежно від етіологічних факторів і рівня пошкодження нервової системи клінічні прояви неврогенной болю багато в чому схожі і характеризуються наявністю стімулонезавісімой болю, яка може бути постійною або пароксизмальною - у вигляді стріляє, що здавлює або пекучого болю. При неповному, частковому пошкодженні периферичних нервів, сплетень або дорсальних спинномозкових корінців в більшості випадків виникає гостра періодична пароксизмальна біль, подібна до електричного розряду, що триває кілька секунд. В умовах великого чи повного зіпсування нервових провідників болю в денервированной області частіше мають постійний характер - у вигляді оніміння, печіння, ломоти. Частими симптомами у пацієнтів з неврогенними больовими синдромами є парестезії у вигляді спонтанно виникаючих відчуттів поколювання, оніміння або «повзання мурашок» в зоні пошкодження. В основі розвитку спонтанної (стімулонезавісімой) болю лежить активація первинних ноцицепторах (аферентних С-волокон). Залежно від морфологічних (наявність мієліну) і фізіологічних (швидкість проведення) характеристик нервові волокна діляться на три групи: А, В і С. З-волокна є неміелінізірованнимі медленнопроводящімі волокнами і відносяться до шляхів больової чутливості. Потенціал дії на мембрані нейронів розвивається в результаті дії іонного насоса, який здійснює транспорт іонів натрію натрієвих каналів. У мембранах чутливих нейронів виявлено два типи натрієвих каналів. Перший тип каналів відповідає за генерування потенціалу дії і розташований у всіх чутливих нейронах. Другий тип каналів знаходиться тільки на специфічних ноцицептивних нейронах, ці канали набагато повільніше активуються і інактивуються, в порівнянні з каналами першого типу, і також повільно втягуються в розвиток патологічного больового стану. Підвищення щільності натрієвих каналів веде до розвитку вогнищ ектопічного збудження, як в аксоні, так і в самій клітині, які починають генерувати посилені розряди потенціалів дії. Крім того, після поразки нерва і пошкоджені, і інтактні аферентні волокна набувають здатність генерувати ектопічні розряди за рахунок активації натрієвих каналів, що і веде до розвитку патологічної імпульсації з аксонів і тіл нейронів. У ряді випадків стімулонезавісімой біль є симпатичних обумовленої. Розвиток симпатичних обумовленої болю пов'язано з двома механізмами. По-перше, після ушкодження периферичного нерва на мембранах пошкоджених та непошкоджених аксонів С-волокон починають з'являтися a-адренорецептори, яких в нормі на цих волокнах немає, чутливі до циркулюючих катехоламінів, що виділяється з терминалей постгангліонарних симпатичних волокон. По-друге, пошкодження нерва також викликає проростання симпатичних волокон у вузол заднього корінця, де вони обплітають у вигляді кошиків тіла чутливих нейронів і таким чином активація симпатичних терминалей провокує активацію чутливих волокон.

Патофізіологічні механізми викликаної болю . Неврологічне обстеження дозволяє в зоні хворобливості у пацієнтів з неврогенними больовими синдромами виявити і зміни тактильної, температурної та больової чутливості у вигляді дизестезії, гиперпатии, аллодинии, які також називають стімулозавісімой болем. Перекручення сприйняття роздратувань, коли тактильні або теплові стимули відчуваються пацієнтом як больові або холодові, називається дизестезією. Посилене сприйняття звичайних стимулів, що характеризується довго триваючими неприємними хворобливими відчуттями після припинення подразнення, відносять до гиперпатии. Поява больових відчуттів у відповідь на легке механічне подразнення пензликом шкірних ділянок визначається як аллодінія. Первинна гипералгезия пов'язана з місцем ушкодження тканин і виникає, в основному, у відповідь на роздратування сенсибілізованих в результаті пошкодження периферичних ноцицепторов. Ноцицепторах стають чутливими за рахунок біологічно активних речовин, що вивільняються або синтезуються в місці пошкодження. Цими речовинами є: серотонін, гістамін, нейроактівние пептиди (речовина Р і кальцитонін-ген-зв'язаний пептид), кініни, брадикінін, а також продукти метаболізму арахідонової кислоти (простагландини і лейкотрієни) і цитокіни. У процес втягується також категорія ноцицепторах, званих сплячими, які в нормі не активні, але активуються слідом за тканинним пошкодженням. Внаслідок такої активації збільшується афферентная стимуляція нейронів заднього рогу спинного мозку, що і є основою розвитку вторинної гипералгезии. Збільшена афферентная стимуляція, яка надходить від сенсибілізованих і активованих сплячих ноцицепторах, перевищує больовий поріг і за рахунок вивільнення збуджуючих амінокислот (аспартату та глутамату) підвищує збудливість чутливих нейронів заднього рогу. Внаслідок збільшення збудливості чутливих нейронів задніх рогів спинного мозку, пов'язаних із зоною іннервації пошкодженого нерва, відбувається сенсибілізація прилеглих інтактних нейронів з розширенням рецептивної зони. У зв'язку з цим роздратування непошкоджених сенсорних волокон, які іннервують навколишні зону ушкодження здорові тканини, викликає активацію вдруге сенсибілізованих нейронів, що проявляється болем вторинної гипералгезией. Сенсибілізація нейронів задніх рогів веде до зниження больового порогу і розвитку аллодинии, тобто появи больових відчуттів на роздратування, яке в нормі ними не супроводжується (наприклад, тактильне). Аллодінія виникає у відповідь на афферентную імпульсацію, яка проводиться по Аb-волокнам від низькопорогових механорецепторов (в нормі активація низькопорогових механорецепторов не пов'язана з больовими відчуттями). Аb-волокна відносяться до групи міелінізірованних бистропроводящіх волокон, які поділяються на АA, аb, Аg і Аd, відповідно зменшенням товщини мієлінової шару і швидкості проведення імпульсу. Зміни збудливості центральних відділів ноцицептивної системи, пов'язані з розвитком вторинної гіпералгезії і аллодинии, описуються терміном центральна сенситизация. Центральна сенситизация характеризується трьома ознаками: появою зони вторинної гіпералгезії; посиленням збудливості чутливих нейронів на надпороговие роздратування і їх збудження на подпороговое роздратування. Ці зміни клінічно виражаються появою гипералгезией на больові стимули, що розповсюджується набагато ширше зони ушкодження, і включають появу гипералгезии на неболевих стимуляцію.

Клінічне обстеження, спрямоване на визначення характеру болю і виявлення різних видів гипералгезии, може дозволити не тільки діагностувати наявність синдрому больовий невропатії, а й на основі аналізу цих даних ідентифікувати патофізіологічні механізми розвитку болю і гипералгезии. Знання механізмів, що лежать в основі розвитку симптомів невропатичної болю, дозволяє виробляти патофизиологически обґрунтовану стратегію лікування. Тільки тоді, коли будуть встановлені механізми розвитку синдрому невропатичної болю в кожному конкретному випадку, можна очікувати позитивних результатів лікування. Точна діагностика патофізіологічних механізмів дозволяє проводити адекватну і специфічну терапію ( принципи фармакотерапії нейропатичного болю [

Біль є основною скаргою, з якою пацієнти звертаються за медичною допомогою. Біль - особливий вид чутливості, що формується під дією патогенного подразника, що характеризується суб'єктивно неприємними відчуттями, а також істотними змінами в організмі, аж до серйозних порушень його життєдіяльності і навіть смерті (П.Ф. Литвицький).

Біль може мати як сигнальне (позитивне), так і патогенний (негативне) значення для організму.

Сигнальне значення. Відчуття болю повідомляє організму про дію на нього шкідливого агента, викликаючи тим самим відповідні реакції:

Захисна реакція (безумовні рефлекси у вигляді отдергивания руки, вилучення стороннього предмета, спазму периферичних судин, що перешкоджає кровотечі),

Мобілізація організму (активація фагоцитозу і проліферації клітин, зміна центрального і периферичного кровообігу та ін.)

Обмеження функції органу або організму в цілому (зупинка і завмирання людини при вираженій стенокардії).

Патогенний значення. Надмірна больова імпульсація може привести до розвитку больового шоку, викликати порушення функціонування серцево-судинної, дихальної та інших систем. Біль викликає місцеві трофічні розлади, при тривалому існуванні може призводити до психічних порушень.

Біль викликають наступні етіологічні фактори:

1. Механічні: удар, розріз, здавлення.

2. Фізичні: підвищена або знижена температура, висока доза ультрафіолетового опромінення, електричний струм.

3. Хімічні: потрапляння на шкіру або слизові оболонки сильних кислот, лугів, окислювачів; накопичення в тканини солей кальцію або калію.

4. Біологічні: висока концентрація кининов, гістаміну, серотоніну.

Почуття болю формується на різних рівнях ноцицептивної (больовий) системи: від сприймають больові відчуття нервових закінчень до провідних шляхів і центральних аналізаторів.

Патогенні агенти, що викликають біль (алгоген), призводять до вивільнення з ушкоджених клітин ряду речовин (медіаторів болю), що діють на чутливі нервові закінчення. До медіаторів болю відносять кініни, гістамін, серотонін, високу концентрацію Н + і К +, субстанцію Р, ацетилхолін, норадреналін і адреналін в нефизиологических

концентраціях, деякі простагландини.

Больові подразники сприймаються нервовими закінченнями, природа і функціонування яких до сих пір є діскутабельним питанням. При цьому необхідно зазначити, що поріг збудження больових рецепторів не є однаковим і постійним. У патологічно змінених тканинах (запалення, гіпоксія) він знижений, що позначається як сентізація (фізіологічні впливу можуть викликати виражені больові відчуття). Протилежний ефект - десентізація ноцицепторів виникає при дії тканинних анальгетиків і місцевоанестезуючих засобів. Відомим фактом є і більш високий больовий поріг у жінок.

Больовий імпульс, що виник внаслідок пошкодження шкіри і слизових, проводиться по бистропроводящей тонким мієлінових волокнах групи А- гамма і А-дельта. При пошкодженні внутрішніх органів - по медленнопроводящім безміеліновим волокнам групи С.

Дане явище дозволило виділити два види болю: епікрітіческая (ранню, що виникає відразу після больового впливу, чітко локалізовану, короткочасну) і протопатическая (виникає з затримкою в 1-2 с, більш інтенсивна, тривала, погано локалізується). Якщо перший вид болю активує симпатичну нервову систему, то другий - парасимпатическую.

Процес усвідомлення болю як відчуття, локалізація його по відношенню до певної області тіла відбуваються за участю кори великих півкуль. Найбільша роль в цьому належить сенсомоторної корі (у людини - задня центральна звивина).

Цілісне відчуття болю у людини формується при одночасній участі коркових і підкіркових структур, що сприймають импульсацию про протопатической і епікрітіческая болю. У корі мозку відбуваються відбір та інтеграція інформації про больовому впливі, перетворення почуття болю в страждання, формування цілеспрямованого, усвідомленого «больового поведінки». Мета такої поведінки: швидко змінити життєдіяльність організму для усунення джерела болю або зменшення її ступеня, для запобігання пошкодження або зниження його вираженості і масштабу.

Характер виникаючих больових відчуттів (інтенсивність, тривалість) залежить від стану і функціонування антиноцицептивної (протибольовий) системи (ендорфіни, енкефаліни, серотонін, норадреналін і ін.). Активацію антиноцицептивної системи можна викликати штучним шляхом: роздратування тактильних (рефлекторне тертя місця удару) або холодових рецепторів (прикладання льоду).

Клінічні варіанти болю. Біль поділяють на гостру і хронічну.

Гострий біль виникає з моменту впливу больового подразника і закінчується з відновленням пошкоджених тканин і / або порушеної функції гладких м'язів.

Хронічний біль - це біль, яка триває і після відновлення пошкоджених структур (психогенні болі).

На підставі механізмів формування розрізняють ноцицептивную і НЕВРОПАТИЧНА біль. Ноцицептивная (соматична) біль виникає при подразненні периферичних больових рецепторів, чітко локалізується і досить виразно описується пацієнтом; як правило, стихає відразу після припинення подразнення больових рецепторів, добре піддається лікуванню анальгетиками.

Невропатичний (патологічна) біль пов'язана з патофизиологическими змінами, зумовленими ураженням периферичної або центральної нервової системи, з залученням структур, що мають відношення до проведення, сприйняття і модуляції болю.

Головним біологічним відмінністю її є дізадаптівних або пряме патогенний вплив на організм. Патологічна біль обумовлює розвиток структурно-функціональних змін і ушкоджень в серцево-судинній системі; дистрофію тканин; порушення вегетативних реакцій; зміна в діяльності нервової, ендокринної та імунної систем, психоемоційної сфері та поведінці.

Клінічно значимими варіантами болю є таламическая біль, фантомні болі і каузалгия.

Таламічна біль (таламический синдром) виникає при пошкодженні ядер таламуса і характеризується минущими епізодами сильних, важко переносите, виснажливих політопна болів; відчуття болю поєднується з вегетативними, руховими і психоемоційними розладами.

Фантомний біль виникає при подразненні центральних решт перерізаних при ампутації нервів. На них утворюються потовщені ділянки (ампутаційні невроми), що містять переплетення (клубок) регенерують відростків (аксонів). Роздратування нервового стовбура або невроми (наприклад, при натисканні в області кукси, скорочення м'язів кінцівки, запаленні, освіті рубцевої тканини) викликає приступ фантомного болю. Виявляється неприємними відчуттями (свербіж, печіння, біль) в відсутньої частини тіла, найчастіше - в кінцівках.

Причини каузалгіі: патологічне підвищення чутливості ноцицепторов в зоні пошкоджених товстих міелінізіроваіних нервових волокон, формування вогнища посиленого збудження в різних ділянках проведення больового імпульсу. Виявляється каузалгия нападоподібно посилюється пекучим болем в області пошкоджених нервових стовбурів (найчастіше - трійчастого, лицьового, язикоглоткового, сідничного).

Серед особливих форм болю виділяють проектувати біль і відображену біль. Проектувати біль - болюче відчуття в зоні проекції рецепторів, викликане прямим (механічним, електричним) роздратуванням аферентних нервів і опосередковане ЦНС. Типовим прикладом є больові відчуття в області ліктя, передпліччя і кисті при різкому ударі по ліктьовому нерву в зоні olecranon. Відображена біль - ноцицептивное відчуття, викликане роздратуванням внутрішніх органів, але локалізуються не в ньому (або не тільки в ньому) самому, а й у віддалених поверхневих ділянках тіла. Вона відбивається на ділянки периферії, іннервіруемие тим же сегментом спинного мозку, що і вражений внутрішній орган, тобто відбивається на відповідному дерматоме. Такі зони одного або декількох дерматомов отримали назву зон Захар'їна-Геда. Наприклад, біль, що виникає в серце, сприймається як нібито ініційованої грудей і вузької смужки уздовж медіального краю лівої руки і лівої лопатки; при розтягуванні жовчного міхура вона локалізується між лопатками; при проходженні каменя по сечоводу біль іррадіює з попереку в пахову область. Як правило, зазначені зони проекції характеризуються гиперестезией.

Кінець роботи -

Ця тема належить розділу:

патологія

Патологія .. навчальний посібник для студентів фармацевтичного факультету за редакцією .. умо рекомендовано навчально-методичним об'єднанням по медичної та фармацевтичної освіти виклик Росії як навчальний посібник для ..

Якщо Вам потрібно додатковий матеріал на цю тему, або Ви не знайшли те, що шукали, рекомендуємо скористатися пошуком по нашій базі робіт:

Що будемо робити з отриманим матеріалом:

Якщо цей матеріал виявився корисним ля Вас, Ви можете зберегти його на свою сторінку в соціальних мережах:

Всі теми даного розділу:

Загальна етіологія
1. Етіологія: термін, визначення поняття Термін «етіологія» походить від грец. aetia - причина + logos - вчення. Етіологія - це вчення про причини й умови виникнення і раз

Отеківодянка
Набряк - надмірне накопичення рідини в тканинах, яке може мати або місцевий, або генералізований характер. Генералізовані набряки є одним із проявів тих форм патології, які соп

Роль місцевих судинно-тканинних факторів в патогенезі набряку
Патогенетичною основою як місцевих, так і генералізованих набряків є порушення тих чинників, які забезпечують транскапілярний обмін води, проаналізованих Е. Старлінг (1896). мова

Артерільная гіперемія
Артеріальна гіперемія - це збільшення кровонаповнення органа або тканини за рахунок надлишкового надходження крові по артеріальним судинам. Види артеріальних гіперемій: 1. фізіологічний

венозна гіперемія
Венозна гіперемія розвивається внаслідок збільшення кровонаповнення органа або ділянки тканини в результаті утрудненого відтоку крові по венах. Етіологія. Етіологічними факторами венозно

тромбоз
Тромбоз і емболія - \u200b\u200bтипові порушення периферичного (органного, регіонарного) кровообігу. Тромбоз - прижиттєвий процес освіти в просвіті судини щільних мас, що складаються з форм

Результати тромбозу. Значення для організму
1. Тромболізис - процес ферментативного «розчинення» тромбу до його організації, а значить відновлення просвіту судини. Це найсприятливіший результат тромбозу. Тромболізис повинен відбуватися в т

емболія
Емболія - \u200b\u200bобтурація (закупорка) кровоносної судини емболом, що приносяться потоком крові. Емболи - циркулюючі в крові тіла, яких в нормі в ній бути не повинно (тромби, жирові краплі, бульбашки повіт

Загальна характеристика запалення
Запалення - місцева складна реакція організму защитно- пристосовногохарактеру на пошкодження, що характеризується тісно пов'язаними і одночасно розвиваються явищами: альтерації, нарушени

Причини і умови виникнення запалення
Причини запалення добре відомі і вони можуть бути поділені на екзо- і ендогенні. Практично до них відносять будь-які чинники фізичної, хімічної та біологічної природи, які можуть викликати

патогенез запалення
Первинне пошкодження тканин супроводжується загибеллю клітин і звільненням з них протея, глико-, ліполітичних ферментів. Вони здатні руйнувати мембрани інших клітин в зоні пошкодження, а такж

Роль медіаторів і модуляторів в патогенезі запалення
Як уже зазначалося, медіатори і модулятори - це велика група біологічно активних речовин різної природи і походження, яким відводиться найважливіша роль у розвитку компонентів запалення,

Порушення периферичного кровообігу і мікроциркуляції при запаленні
Як уже згадувалося, характерна послідовність порушення кровообігу була описана ще Ю.Конгеймом. Ці розлади являють собою 4 послідовно змінюють один одного стадії: короткий

Ексудація і еміграція
У міру розвитку порушень місцевого кровообігу розвиваються ексудація і еміграція. Під ексудацією розуміють вихід з судин в навколишні тканини белоксодержащіх рідини, що призводить до розвитку

Проліферація і завершення процес запалення
Стадія проліферації при запаленні характеризується посиленням поділу клітин сполучної тканини. Як уже зазначалося, проліферація цих клітин виявляється вже на ранніх етапах запалення і досягнень

Біологічне значення запалення і принципи протизапальної терапії
Запалення, як всякий патологічний процес має для організму не тільки руйнівний, але і захисне пристосувальне значення. Організм захищається від чужорідних і шкідливих йому факторів шляхом

Етіологія лихоманки
Лихоманка (грец .: febris, pyrexia - жар, гарячка) - типовий патологічний процес, що виникає у відповідь на дію пірогенів, проявляється тимчасовим підвищенням температури тіла незалежно від т

патогенез лихоманки
Передбачається, що лейкоцитарний пирозі впливає на інтеграційні елементи всередині гіпоталамуса, можливо на гальмівні інтернейрони. Взаємодія пирога з рецептором активує аденилатциклазную

Зміни в організмі, що виникають при лихоманці
Лихоманка завжди є симптомом якого-небудь захворювання, тому що виникають при цьому зміни в органах і системах будуть, перш за все, проявом основного захворювання. Центральна

Значення лихоманки для організму
Лихоманка, будучи типовим патологічним процесом, викликає як позитивні, так і негативні наслідки для організму. Захисно-пристосувальне значення лихоманки:

антипіретичний терапія
Лихоманка є універсальним синдромом, супроводжуючим багато захворювань, найчастіше за все інфекційного характеру. Разом з тим, лихоманка може супроводжувати інші захворювання, зокрема онколог

алергія
1. Алергія: термін, визначення поняття. Класифікації алергічних реакцій Функція імунної системи полягає в підтримці сталості білкового і клітинного складу

Лікарська алергія
Антигенними властивостями володіють чужорідні білки. Алергічні реакції також викликають низькомолекулярні небілкові речовини, які попередньо з'єднуються з білками організму і тоді приобрет

Загальний патогенез алергічних реакцій. Особливості механізмів розвитку ГНТ і ГЗТ. псевдоаллергия
Патогенез алергічних реакцій включає три стадії: 1. Стадія імунних реакцій. 2. Стадія патохимических порушень. 3. Стадія патофізіологічних порушень. нач

Анафілактичні та анафілактоїдні реакції у людини, принципи їх патогенетичної терапії
Анафілактичний шок - це гостра форма генералізованої алергічної реакції анафілактичного типу у відповідь на повторне парентеральне введення антигену. причини анафілактіческог

Атопические захворювання (атопічна бронхіальна астма,
алергічний риніт, кропив'янка, набряк Квінке): етіологія, патогенез і клінічні прояви До атопічний хвороб відносять: атопічний бронхіальну астму, алергічний

аутоаллергия
Аутоаллергия - це велика група захворювань, в основі яких лежить конфлікт між імунною системою і власними тканинами організму. В одних випадках цей процес виникає в результа

Види і механізми гипосенсибилизации при алергії негайного типу
Лікування і профілактика алергічних реакцій заснована на етіотропне, патогенетичне, саногенетический і симптоматичному принципах. Етіотропна терапія спрямована на усунення алерген

Біологічні особливості пухлинного росту
Біологічні особливості пухлинного росту знаходять вираз в пухлинному Атипізм. 1 .Опухолевий атипизм: - морфологічний; - метаболічний; - функціональний

патогенез
З усіх відомих теорій найбільш прийнятною є мутаційна. Відповідно до неї хімічний, фізичний та ін. Фактор є канцерогенним тільки тоді, коли він призводить до деполімеризації ДНК і дзвін

Взаємодія пухлини і організму
Хоча пухлина і характеризується місцевим розростанням тканини, її розвиток не є абсолютно автономним. Взаємодія пухлини і організму здійснюється за участю всіх систем (нервової, ендокринної

Протипухлинна захист організму - антибластомною резистентність
Антибластомною резистентність - це стійкість організму до виникнення і розвитку пухлини. Розрізняють: - антиканцерогенний, - антітрансформаціонние, - антіцел

гіпоксія
Одним з фундаментальних умов життєдіяльності клітин і організму в цілому є безперервна вироблення і споживання енергії. Освіта енергії відбувається при окислювально-відновних

Лейкоцитоз і лейкопенію
1. лейкоцитоз Лейкоцитоз (leukocytosis, leukos - білий, cytos - клітина) - збільшення загальної кількості лейкоцитів в одиниці об'єму периферичної крові більш 9-109 / л.

лейкози
Лейкоз - пухлина, що виникає з кровотворних клітин з обов'язковим ураженням кісткового мозку і витісненням нормальних паростків кровотворення (БМП). Лейкози або гемобластози - загальне названі

Патологія серцево-судинної системи
За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров'я в економічно розвинених країнах серцево-судинні захворювання є причиною смертності людей в 45-52%. Не дарма за ними закріпився термін «вбивця

аритмії
1. Аритмії: визначення поняття, етіологія, патогенез Аритмія - зміна частоти, регулярності та джерела збудження серця, його відділів, а також порушення зв'язку або послідовності

тиску
Межі нормальних коливань для систолічного артеріального тиску (АТ) становлять 100-139 мм рт. ст., для діастолічного - 80-89 мм рт. ст. Порушення рівня системного АТ діляться на 2 види: а

Па тологія зовнішнього дихання
Дихання - сукупність процесів, що забезпечують надходження в організм кисню і використання його в процесах біологічного окислення, а також видалення з організму вуглекислого газу.

легенева недостатність
У практичній діяльності лікаря найчастіше зустрічається дихальна недостатність, що розвивається в результаті порушення газообміном функції легень, тобто в формі легеневої недостатності. Таким

Гіпертензія малого кола кровообігу
Патогенез гіпертензії при легеневої недостатності включає: 1. Рефлекс Ейлера-Лільестранда (генералізована гіповентиляція призводить до спазму артеріол легенів і, як наслідок, до підвищення

Респіраторний дистрес-синдром дорослих
Респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД) - це гостро розвивається при критичних станах вторинна дихальна недостатність, в основі якої лежить порушення переважно негазообм

Порушення регуляції зовнішнього дихання
У нормальних умовах у людини дихання здійснюється з певною частотою, глибиною і ритмом. Дихання в спокої відбувається без будь-яких видимих \u200b\u200bзусиль. Людина навіть не помічає цей процес.

асфіксія
Асфіксія (ядуха) - це варіант гострого розвитку дихальної недостатності при здавленні або закупорці верхніх дихальних шляхів, рідше - при пригніченні дихального центру. В результаті в кров не

па тологіяпіщеваренія
Травлення - процес перетворення їжі в шлунково-кишковому тракті в прості (зазвичай водорозчинні) речовини, здатні всмоктуватися і засвоюватися організмом. Процес травлення складається

Етіологія недостатності травлення
Причини, що викликають розлади травлення, різноманітні і можуть бути представлені декількома групами. 1. Екзогенні: - порушення харчування (прийом недоброякісної їжі, сухоедение, у

Порушення травлення в порожнині рота і стравоходу
У порожнині рота їжа подрібнюється і піддається впливу слини. Порушення подрібнення їжі є наслідком розлади жування, що може бути в результаті пошкодження або відсутності зубів,

Виразкова хвороба
Виразкова хвороба - це хронічне рецидивуюче захворювання, при якому в результаті порушення регуляторних нервових і гуморальних механізмів і розлади шлункового травлення утворюється пеп

Порушення травлення в кишечнику
У тонкому відділі кишечника відбувається основне травлення (ферментами кишкового соку, підшлункової залози за участю жовчі), а також всмоктування утворилися продуктів і просування харчових мас

Па тологія печінки
У печінці людини міститься більше 300 більйонів гепатоцитів, і в кожному з них відбувається близько тисячі різних біохімічних реакцій. При цьому печінка в організмі виконує наступні функції:

патогенез
Печінкова недостатність - стан, що характеризується порушенням функцій печінки і що виявляється зазвичай жовтяницею, геморагічним синдромом і нервово-психічні розлади. виділяють

патологія нирок
Захворювання нирок різної природи спостерігаються у 1,5-2% населення, що становить 5-6% в структурі загальної захворюваності. Приблизно 2/3 обстежених осіб навіть не підозрюють про наявність у них ниркової

Гостра ниркова недостатність
Гостра ниркова недостатність (ОПН) - раптово виникла ниркова недостатність, зумовлена \u200b\u200bгострим ураженням тканини нирок. Вона розвивається протягом декількох годин або днів і в більшості

Хронічна ниркова недостатність і уремія
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) розглядається як результат багатьох тривало поточних (від 2 до 10 років і більше) захворювань нирок і сечових шляхів з поступовим зниженням функціональних можли

гемодіаліз
Гемодіаліз (грец. Haima - кров + dialysis - розкладання, відділення) залишається основним методом лікування хворих з термінальною нирковою недостатністю та уремією. Він заснований на дифузії з крові чер

Загальна етіологія ендокринних розладів
Розрізняють три рівні ушкодження регуляторних контурів, в які об'єднані залози внутрішньої секреції. 1. центрогенно - обумовлений порушенням регуляції з боку нейронів кори головног

патологія аденогипофиза
Соматотропний гормон (СТГ). Виділення регулюється соматоліберину і соматостатином. Дія опосередковано через Соматомедин - інсуліноподібний фактор росту. Ефекти СТГ: - стим

надлишок ГТГ
- в дитячому віці - синдром передчасного статевого розвитку (в 8-9 років); - після періоду статевого дозрівання: деформації особистості; галакторея, дисменорея; різні варіанти віріліза

Порушення функції щитовидної залози
Заліза синтезує 2 типу гормонів: 1. Йодовані (трийодтиронін Т3, тетрайодтіронін Т4) гормони. Вони надають калорігенний ефект за рахунок підвищення основного обміну, підвищують потребнос

Порушення функції надниркових залоз
Наднирники складаються з 2 функціонально і анатомічно різних компонентів: коркового речовини (80% маси залози) і мозкового. У структурі коркового речовини виділяють 3 зони. па

Гостра надниркова недостатність
Причини: - травма з руйнуванням обох надниркових залоз; - синдром Уотерхауса-Фридериксена - двостороннє крововилив в наднирник в пологах, при коагулопатіях, сепсисі, менінгококкц

Загальна етіологія і загальний патогенез нервових розладів
Загальна етіологія. Різні патологічні процеси в нервовій системі, як відомо, починаються з ушкодження нейронів, зокрема, нейронних мембран, рецепторів, іонних каналів, мітохондрій, ге

Рухові розлади при порушенні пірамідної системи
Поразка пірамідного шляху супроводжується розвитком гіпокінезії у вигляді паралічів або парезів. Параліч (paralysis; грец. Розслабляти) - розлад рухової функції у вигляді повного отсу

Гостра постгеморагічна анемія
Етіологія. Гостра постгеморагічна анемія виникає в результаті швидкої втрати значної кількості крові. Масивні крововтрати при пораненні судин або їх пошкодженні патологічним процес

Біль може мати як сигнальне (позитивне), так і патогенний (негативне) значення для організму.

Обмеження функції органу або організму в цілому (зупинка і завмирання людини при вираженій стенокардії).

Біль викликають наступні етіологічні фактори:

1. Механічні: удар, розріз, здавлення.

2. Фізичні: підвищена або знижена температура, висока доза ультрафіолетового опромінення, електричний струм.

4. Біологічні: висока концентрація кининов, гістаміну, серотоніну.

концентраціях, деякі простагландини.

Клінічні варіанти болю. Біль поділяють на гостру і хронічну.

Хронічний біль - це біль, яка триває і після відновлення пошкоджених структур (психогенні болі).

Клінічно значимими варіантами болю є таламическая біль, фантомні болі і каузалгия.

ПРЕДМЕТ, ЗМІСТ І МЕТОДИ ПАТОЛОГІЇ (В.Т.Долгіх) ... 3 1. Патологія і її місце серед медико-біологічних і клінічних

Біль є найбільш поширеним ознакою багатьох захворювань. Експерти ВООЗ вважають, що 90% всіх захворювань пов'язано з болем. Пацієнти з хронічним болем в п'ять разів частіше звертаються за медичною допомогою, в порівнянні з іншими людьми в популяції. Не випадково перший розділ фундаментального 10-томного керівництва з внутрішніх хвороб, виданого під редакцією Т. Р. Харрісона (1993), присвячений опису патофізіологічних аспектів болю. Біль завжди суб'єктивна, і її сприйняття залежить від інтенсивності, характеру і локалізації пошкодження, від природи пошкоджуючого фактора, від обставин, при яких відбулося пошкодження, від психологічного стану людини, його індивідуального життєвого досвіду і соціального статусу.

Біль прийнято поділяти на п'ять компонентів:

Перцептуального компонент, що дозволяє визначити місце пошкодження.
Емоційно-афективний компонент, який формує неприємне психоемоційний переживання.
Вегетативний компонент, що відображає рефлекторні зміни роботи внутрішніх органів і тонусу симпатоадреналової системи.
Руховий компонент, спрямований на усунення дії пошкоджуючих стимулів.
Когнітивний компонент, формує суб'єктивне ставлення до випробовуваної в даній момент болю на основі накопиченого досвіду [Вальдман А. В, Ігнатов Ю.Д., 1976].

основними факторами, що впливають на сприйняття болю, Є:

Вік.
Конституція.
Виховання.
Попередній досвід.
Настрій.
Очікування болю.
Страх.
Раса.
Національність [Мелзак Р., 1991].

Перш за все сприйняття болю залежить від статевої приналежності індивідуума. При пред'явленні однакових за інтенсивністю больових подразників у жінок об'єктивний показник болю (розширення зіниці) виражений сильніше. При використанні позитронної емісійної томографії було виявлено, що у жінок під час больового подразнення відзначається значно більш виражена активація структур мозку. Спеціальне дослідження, проведене на новонароджених, показало, що дівчатка проявляють більш виражену мімічну реакцію у відповідь на болюче подразнення, ніж хлопчики. Вік також має істотне значення для сприйняття болю. Клінічні спостереження в більшості випадків свідчать про те, що інтенсивність больового сприйняття знижується з віком. Наприклад, число випадків безбольової інфарктів збільшується у пацієнтів старше 65 років, збільшується також число випадків безбольової виразки шлунка. Однак ці феномени можуть пояснюватися різними особливостями прояви патологічних процесів в літньому віці, а не зниженням больового сприйняття як такого.

При моделюванні патологічної болю аплікацією капсаїцину на шкіру у молодих і старих людей виникала біль і гипералгезия однакової інтенсивності. Однак у людей похилого віку відзначався подовжений латентний період до початку больових відчуттів і до розвитку максимальної інтенсивності болю. У людей похилого віку відчуття болю і гипералгезия тривають довше, ніж у молодих. Був зроблений висновок, що у людей похилого віку пацієнтів знижена пластичність ЦНС при тривалому больовому подразненні.

У клінічних умовах це проявляється більш повільним відновленням і тривалої підвищеною больовою чутливістю після пошкодження тканин [Решетняк В. К., Кукушкін М. Л., 2003]. Відомо також, що етнічні групи, що проживають в північних регіонах планети, легше переносять біль в порівнянні з жителями півдня [Мелзак Р., 1981]. Як вже було сказано вище, біль є багатокомпонентним феноменом і її сприйняття залежить і від багатьох чинників. Тому дати чітке, всеосяжне визначення болю досить важко. Найбільш популярним визначенням прийнято вважати формулювання, запропоноване групою експертів Міжнародної Асоціації з вивчення болю: «Біль - це неприємне відчуття і емоційне переживання, пов'язане з реальним або потенційним пошкодженням тканин або описується в термінах такого ушкодження». Дане визначення свідчить про те, що відчуття болю може виникати не тільки при пошкодженні тканини або в умовах ризику пошкодження тканини, але навіть при відсутності будь-якого пошкодження.

В останньому випадку визначальним механізмом виникнення болю є психоемоційний стан людини (наявність депресії, істерії або психозу). Іншими словами, інтерпретація людиною больового відчуття, його емоційна реакція і поведінка можуть не корелювати з тяжкістю пошкодження . Біль може бути розділена: на соматичну поверхневу (в разі пошкодження шкірних покривів), соматичну глибоку (при пошкодженні кістково-м'язової системи) і вісцеральний. Біль може виникати при пошкодженні структур периферичної та / або центральної нервових систем, що беруть участь в проведенні і аналізі больових сигналів. Нейропатіческой болем називають біль, що виникає при пошкодженні периферичних нервів, а при пошкодженні структур ЦНС - центральної болем [Решетняк В. К., 1985]. Особливу групу складають психогенні болі, які виникають незалежно від соматичних, вісцеральних або нейрональних ушкоджень і визначаються психологічними і соціальними факторами. За часових параметрів виділяють гостру і хронічну біль.

Гострий біль - це нова, недавня біль, нерозривно пов'язана з викликав її пошкодженням і, як правило, є симптомом якого-небудь захворювання. Такий біль зникає при усуненні пошкодження [Калюжний Л. В., 1984]. хронічний біль часто набуває статус самостійної хвороби, триває тривалий період часу і причина, яка викликала цю біль в ряді випадків може не визначатися. Міжнародна асоціація по вивченню болю визначає її як «біль, що продовжується понад нормальний періоду загоєння». Головною відмінністю хронічного болю від остройявляется не тимчасовою фактор, а якісно інші нейрофізіологічні, біохімічні, психологічні та клінічні співвідношення. Формування хронічного болю істотно залежить від комплексу психологічних чинників. Хронічний біль є улюбленою маскою прихованої депресії. Тісний зв'язок депресії з хронічним болем пояснюється загальними біохімічними механізмами . Сприйняття болю забезпечується сложноорганизованной ноцицептивной системою, що включає в себе особливу групу периферичних рецепторів і центральних нейронів, розташованих у багатьох структурах центральної нервової системи і реагують на шкідливу дію. Ієрархічна, багаторівнева організація ноцицептивної системи відповідає нейропсихологическим уявленням про динамічної локалізації мозкових функцій і відкидає уявлення про «больовому центрі», як конкретної морфологічної структурі, видалення якої сприяло б усуненню больового синдрому.

Дане твердження підтверджується численними клінічними спостереженнями, що свідчать про те, що нейрохірургічне руйнування будь-якої з ноцицептивних структур у хворих, які страждають хронічними больовими синдромами, приносить лише тимчасове полегшення. Больові синдроми, що виникають внаслідок активації ноцицептивних рецепторів при травмі, запаленні, ішемії, розтягуванні тканин, відносять до соматогенних больових синдромів. Клінічно соматогенні больові синдроми проявляються наявністю постійної хворобливості та / або підвищенням больової чутливості в зоні пошкодження або запалення. Пацієнти, як правило, легко локалізують такі болі, чітко визначають їх інтенсивність і характер. Згодом зона підвищеної больової чутливості може розширюватися і виходити за межі пошкоджених тканин. Ділянки з підвищеною больовою чутливістю до ушкоджують стимулів називають зонами гіпералгезії.

Виділяють первинну і вторинну гипералгезию. Первинна гипералгезия охоплює пошкоджені тканини, вторинна гипералгезия локалізується поза зоною ушкодження. Психофізично області первинної шкірної гипералгезии характеризуються зниженням больових порогів і больовий толерантності до ушкоджують механічним і терміческімстімулам.

Зони вторинної гипералгезии мають нормальний больовий поріг і знижену больову толерантність тільки до механічних подразників. Патофізіологічною основою первинної гипералгезии є сенситизация (підвищення чутливості) ноцицепторов - А- і С-волокон до дії ушкоджує стимулів. Сенситизация ноцицепторів проявляється зниженням порога їх активації, розширенням їх рецептивних полів, збільшенням частоти і тривалості розрядів в нервових волокнах, що призводить до посилення афферентного ноцицептивного потоку [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Екзогенне або ендогенне пошкодження запускає цілий каскад патофізіологічних процесів, які зачіпають всю ноцицептивную систему (від тканинних рецепторів до кіркових нейронів), а також цілий ряд інших регуляторних систем організму. Екзогенне або ендогенне пошкодження призводить до викиду вазонейроактівних речовин, які призводять до розвитку запалення. Ці вазонейроактівние речовини або так звані медіатори запалення викликають не тільки типові прояви запалення, в тому числі і виражену больову реакцію, але і підвищують чутливість ноцицепторов до наступним подразнень. Розрізняють декілька типів медіаторів запалення.

I. Плазмові медіатори запалення

Каллікріін-кінінова ситема: брадикінін, каллидин
Компоненти компліменту: С2-С4, С3а, С5 - анафілотоксинів, С3в - антитіло, С5-С9 - комплекс мембранної атаки
Система гемостазу і фібринолізу: XII фактор (фактор Хагемана), тромбін, фібриноген, Фібринопептиди, плазмін та ін.

II. Клітинні медіатори запалення

Біогенні аміни: гістамін, серотонін, катехоламіни
Похідні арахідонової кислоти: - простагландини (ПГЕ1, ПГЕ2, ПГF2?, Тромбоксан А2, простациклін I2), - лейкотрієни (ЛТВ4, МРС (А) - повільно реагує субстанція анафілаксії), - хемотаксические ліпіди
Гранулоцитарні фактори: катіонні білки, нейтральні та кислі протеази, лізосомальніферменти
Фактори хемотаксису: нейтрофільний хемотаксичний фактор, хемотаксичний фактор еозинофілів і ін.
Кисневі радикали: О2-супероксид, Н2О2, NO, ОН-гідроксильна група
Адгезивні молекули: селектіни, інтегрини
Цитокіни: ІЛ-1, ІЛ-6, фактор некрозу пухлини, хемокінів, інтерферони, колонієстимулюючий фактор і ін.
Нуклеотиди і нуклеозиди: АТФ, АДФ, аденозин
Нейромедіатори і нейропептиди: субстанція Р, кальцитонін ген-споріднений пептид, нейрокинин А, глутамат, аспартат, норадреналін, ацетилхолін.

В даний час виділяють понад 30 нейрохимических з'єднань, що беруть участь в механізмах збудження і гальмування ноцицептивних нейронів у центральній нервовій системі. Серед численної групи нейромедіаторів, нейрогормонів і нейромодуляторов, які опосередковують проведення ноцицептивних сигналів, існують як прості молекули - збуджуючі амінокислоти - ВАК (Глутамат, аспартат), так і складні високомолекулярні сполуки (субстанція Р, нейрокинин А, кальцитонін ген-споріднений пептид та ін.).

ВАК відіграють важливу роль у механізмах ноцицепции. Глутамат міститься більш ніж в половині нейронів дорзальних гангліїв і вивільняється під дією ноцицептивних імпульсів. ВАК взаємодіють з декількома підтипами глутаматних рецепторів. Це перш за все іонотропние рецептори: NMDA-рецептори (N-метил-D-аспартат) і АМРА-рецептори (? -Аміно-3-гідрокси-5-метил-4-ізоксазол-пропіонової кислоти), а також металоболотропние глутаматние рецептори .

При активації цих рецепторів відбувається інтенсивне надходження іонів Са 2+ в клітину і зміна її функціональної активності. Формується стійка гіперзбудливість нейронів і виникає гипералгезия. Необхідно підкреслити, що виникла внаслідок пошкодження тканин сенситизация ноцицептивних нейронів може кілька годин або днів зберігатися і після припинення надходження ноцицептивних імпульсів з периферії. Іншими словами, якщо вже сталася гіперактивація ноцицептивних нейронів, то вона не потребує додаткової підживлення імпульсами з місця пошкодження. Довготривале підвищення збудливості ноцицептивних нейронів пов'язують з активацією їх генетичного апарату - експресією ранніх, негайно реагують генів, таких як c-fos, c-jun, junB і інші. Зокрема, продемонстрована позитивна кореляція між кількістю fos-позитивних нейронів і ступенем болю. У механізмах активації протоонкогенів важлива роль відводиться іонам Са 2+. При підвищенні концентрації іонів Са 2+ в цитоплазмі, внаслідок посиленого їх входу через регульовані NMDA-рецепторами Са-канали, відбувається експресія з-fos, з-jun, білкові продукти яких беруть участь в регуляції довготривалої збудливості мембрани клітини . Останнім часом важливе значення в механізмах сенситизации ноцицептивних нейронів надається оксиду азоту (NO), який в мозку виконує роль нетипового внесінаптіческого медіатора.

Малі розміри і відсутність заряду дозволяють NO проникати через плазматичну мембрану і брати участь в міжклітинної передачі сигналу, функціонально з'єднуючи пост-і пресинаптичні нейрони. NO утворюється з L-аргініну в нейронах, що містять фермент NO-синтетазу. NO виділяється з клітин при NMDA-індукованим порушення і взаємодіє з пресинаптичними терминалями С-афферентов, посилюючи викид з них збудливою амінокислоти глутамату і нейрокининов [Кукушкін М. Л. та ін., 2002; Шумата В. Б. та ін., 2002]. Оксид азоту грає ключову роль в запальних процесах. Локальне введення інгібіторів NО синтази в суглоб ефективно блокує ноцицептивную передачу і запалення.

Все це свідчить, що оксид азоту утворюється в запалених суглобах . Кініни є одними з найбільш потужних алгогенних модуляторів. Вони швидко утворюються при пошкодженні тканини і викликають більшість ефектів, які спостерігаються при запаленні: вазодилатацію, збільшення судинної проникності, екстравазацію плазми, міграцію клітин, біль і гипералгезию. Вони активують С-волокна, що призводить до нейрогенному запалення за рахунок викиду з нервових терміналі субстанції Р, кальцитонін ген-спорідненого пептиду та інших нейромедіаторів.

Прямий збудливий ефект брадикініну на чутливі нервові закінчення опосередковується B2-рецепторами і пов'язаний з активацією мембранної фосфоліпази С. Непряме збудливу дію брадикініну на закінчення нервових афферентов обумовлено його впливом на різні тканинні елементи (ендотеліальні клітини, фібробласти, огрядні клітини, макрофаги і нейтрофіли) і стимулюванням освіти в них медіаторів запалення, які, взаємодіючи з відповідними рецепторами на нервових закінченнях, активують мембранну аденілатциклазу. У свою чергу, аденилатциклаза і фосфоліпаза С стимулюють утворення ферментів, фосфорилювання білки іонних каналів.

Результатом фосфорилювання білків іонних каналів є зміна проникності мембрани для іонів, що відбивається на збудливості нервових закінчень і здатності генерувати нервові імпульси. Брадикинин, діючи через В2-рецептори, стимулює утворення арахідонової кислоти з подальшим утворенням простагландинів, простацикліну, тромбоксанов і лейкотрієнів. Ці речовини, володіючи вираженим самостійним алгогенов дією, в свою чергу, потенциируют здатність гістаміну, серотоніну і брадикініну сенсітізіровать нервові закінчення. В результаті цього з неміелінізірованних С-афферентов посилюється викид тахікінінов (субстанції Р і нейрокініна А), які, збільшуючи судинну проникність, ще більше підвищують локальну концентрацію медіаторів запалення [Решетняк В. К., Кукушкін М. Л., 2001].

Застосування глюкокортикоїдів перешкоджає утворенню арахідонової кислоти за рахунок придушення активності фосфоліпази А2. В свою чергу, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) перешкоджають утворенню циклічних ендопероксідов, зокрема, простагландинів. Під загальною назвою НПЗП об'єднуються різні за хімічною будовою речовини, які надають інгібуючий вплив на циклооксигеназу. Всі НПЗП в тій чи іншій мірі мають протизапальну, жарознижувальну і аналгетичну ефектом. На жаль, практично всі НПЗП при тривалому застосуванні мають виражений побічною дією. Вони викликають диспепсію, пептичні виразки і шлунково-кишкові кровотечі. Може виникати також необоротне зниження клубочковой фільтрації, що веде до інтерстиціального нефриту і гострої ниркової недостатності. НПЗП надають негативну дію на мікроциркуляцію, можуть викликати бронхоспазм [Філатова Є. Г., Вейн А. М., 1999; Чичасова Н. В., 2001; Насонов Е. Л., 2001].

В даний час відомо, що існує два різновиди циклооксигеназ. Циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1) утворюється в умовах норми, а циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) утворюється в процесі запалення. В даний час розробка ефективних НПЗП направлена \u200b\u200bна створення виборчих інгібіторів ЦОГ-2, які на відміну від неселективних інгібіторів володіють значно менш вираженим побічним дією. Разом з тим є відомості про те, що препарати з «збалансованої» інгібуючої активністю по відношенню до ЦОГ-1 і ЦОГ-2 можуть мати більш виражену протизапальну і анальгетичну активність в порівнянні зі специфічними інгібіторами ЦОГ-2 [Насонов Е. Л., 2001].

Поряд з розробкою препаратів, що пригнічують ЦОГ-1 і ЦОГ-2, ведуться пошуки принципово нових анальгетических препаратів. Передбачається, що за хронічне запалення відповідальні В1-рецептори. Антагоністи цих рецепторів значно знижують прояви запалення. Крім того брадикинин бере участь у виробленні діацілгліцерола і активація протеїн С, що, в свою чергу, посилює сенситизацию нервових клітин.

Протеїнкіназа З відіграє дуже важливу роль в ноцицепции, і зараз проводяться пошуки препаратів, здатних пригнічувати її активність . Крім синтезу і викиду медіаторів запалення, гіперзбудливості спінальних ноцицептивних нейронів і посилення афферентного потоку, що йде в центральні структури мозку, певну роль грає активність симпатичної нервової системи. Встановлено, що підвищення чутливості терминалей ноцицептивних афферентов при активації постгангліонарних симпатичних волокон опосередковується двома шляхами. По-перше, за рахунок підвищення судинної проникності в зоні пошкодження і збільшення концентрації медіаторів запалення (непрямий шлях) і, по-друге, за рахунок прямого впливу нейротрансмітерів симпатичної нервової системи - норадреналіну та адреналіну на a2-адренорецептори, розташовані на мембрані ноцицепторов. При запаленні відбувається активація так званих «мовчазних» ноцицептивних нейронів, які за відсутності запалення не відповідають на різного роду ноцицептивних роздратування.

Поряд з посиленням афферентной ноцицептивного потоку при запаленні відзначається посилення спадного контролю . Це відбувається в результаті активації антиноцицептивної системи. Вона активується, коли больовий сигнал досягає антиноцицептивної структур стовбура мозку, таламуса і кори великих півкуль мозку [Решетняк В. К., Кукушкін М. Л., 2001]. Активація околоводопроводного сірої речовини і великого ядра шва викликає вивільнення ендорфінів і енкефалінів, які зв'язуються з рецепторами, запускаючи серію фізико-хімічних змін, які зменшують біль. Існують три основні типи опіатних рецепторів:? -,? - і? рецептори. Найбільше число використовуваних анальгетиків надають свою дію завдяки взаємодії з? рецепторами. До недавнього часу було прийнято вважати, що опіоїди діють виключно на нервову систему і викликають аналгетичний ефект за рахунок взаємодії з опіоїдними рецепторами, локалізованими в головному і спинному мозку. Однак опіатні рецептори і їх ліганди виявлені на імунних клітинах , В периферичних нервах , В запалених тканинах . В даний час відомо, що 70% рецепторів до ендорфіну і енкефалінів розташовані в пресинаптичної мембрани ноцицепторов і найчастіше больовий сигнал пригнічується (перед тим як досягти задніх рогів спинного мозку).

Динорфин активує? рецептори і пригнічує вставні нейрони, що призводить до вивільнення ГАМК, яка викликає гіперполяризацію клітин заднього рогу та інгібує подальшу передачу сигналу . Опіоїдні рецептори розташовуються в спинному мозку головним чином навколо терміналі С-волокон в I пластині дорзальних рогів . Вони синтезуються в тілах малих клітин дорзальних гангліїв і транспортуються проксимально і дистально по аксона . Опіоїдні рецептори неактивні в невоспаленних тканинах, після початку запалення ці рецептори активуються протягом кількох годин . Синтез опіатних рецепторів в нейронах гангліїв дорзальних рогів також збільшується при запаленні, але цей процес, включаючи час транспортування по аксонах, становить кілька днів . Клінічні дослідження довели, що ін'єкція 1 мг морфіну в колінний суглоб після видалення меніска дає виражений тривалий аналгетичний ефект . Надалі було показано наявність опіатних рецепторів в запаленої синовіальної тканини .

Слід зазначити, що здатність опіатів викликати місцевий аналгетичний ефект при їх аплікації на тканині була описана ще в XVIII столітті. Так, англійський лікар Хеберден (Heberden) в 1774 році опублікував роботу, в якій описав позитивний ефект аплікації екстракту опію при лікуванні гемороїдальних болів . Показаний хороший аналгетичний ефект діаморфіну при його локальної аплікації на місця пролежнів і на малігнізованих ділянки шкіри , При видаленні зубів в умовах вираженого запалення навколишнього тканини . Антиноцицептивні ефекти (що виникають протягом декількох хвилин після аплікації опадів) залежать перш за все від блокади поширення потенціалів дії, а також від зменшення викиду збуджуючих медіаторів, зокрема, субстанції Р з нервових закінчень .Морфін погано абсорбується через нормальну шкіру і добре всмоктується через запалену. Тому аплікація морфіну на шкіру дає тільки локальний аналгетичний ефект і не діє системно.

В останні роки все більше число авторів починають говорити про доцільність застосування збалансованої аналгезії, тобто одночасному застосуванні НПЗП і опіатних анальгетиків , Що дає можливість знизити дози і відповідно побічні ефекти як перших, так і других [Ігнатов Ю.Д., Зайцев А. А., 2001; Осипова Н. А., 1994; Філатова Є. Г., Вейн А. М., 1999; Насонов Е. Л., 2001]. Опіоїди все частіше починають застосовуватися при артритических болях [Ігнатов Ю.Д., Зайцев А. А., 2001]. Зокрема, в даний час з цією метою використовується болюсная форма трамадолу. Цей препарат є агоністом-антагоністом [Машковський М. Д., 1993], І тому ймовірність виникнення фізичної залежності при використанні адекватних доз невелика. Відомо, що опіоїди, які відносяться до групи агоністів-антагоністів, в значно меншій мірі викликають фізичну залежність в порівнянні з істинними опіатами [Філатова Є. Г., Вейн А. М., 1999].

Існує думка, що опіоїди, які використовуються в коректних дозах, більш безпечні, ніж традиційні НПЗП [Ігнатов Ю.Д., Зайцев А. А., 2001]. Одним з найважливіших факторів хронізації болю є приєднання депресії. На думку деяких авторів, при лікуванні хронічного болю необхідно завжди використовувати антидепресанти, незалежно від її патогенезу [Філатова Є. Г., Вейн А. М., 1999].

протибольовий ефект антидепресантів досягається за рахунок трьох механізмів. Перший - зменшення депресивної симптоматики. Другий - антидепресанти активують серотоніческіе і норадренергіческого антиноцицептивні системи. Третій механізм полягає в тому, що амітриптилін та інші трициклічні антидепресанти діють як антагоністи NMDA-рецепторів і взаємодіють з ендогенної аденозинових системою. Таким чином, у патогенезі больових синдромів, що виникають при запаленні, бере участь велика кількість різних нейрофізіологічних і нейрохімічних механізмів, які неминуче призводять до змін в психофізіологічному статусі пацієнта. Тому поряд з протизапальними і аналгетичними препаратами для проведення комплексної патогенетично обгрунтованої терапії, як правило, необхідно призначати і антидепресанти.

література

Вальдман А. В., Ігнатов Ю.Д. Центральні механізми болю. - Л .: Наука, 1976. 191.
Внутрішні хвороби. У 10 книгах. Книга 1. Пер з англ. Під ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Іссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа і ін. - М .: Медицина, 1993, 560.
Ігнатов Ю.Д., Зайцев А. А. Сучасні аспекти терапії болю: опіати. Якісна клінічна практика. 2001, 2, 2-13.
Калюжний Л. В. Фізіологічні механізми регуляції больової чутливості. М .: Медицина, 1984, 215.
Кукушкін М. Л., Графова В.Н., Смирнова В. І. та ін. Роль оксиду азоту в механізмах розвитку больового синдрому // анестезиолого. і реаніматол., 2002 4, 4-6.
Кукушкін М. Л., Решетняк В. К. Дізрегуляціонние механізми патологічної болю. У Кн: Дізрегуляціонная патологія. (Під ред. Г. Н. Крижанівського) М .: Медицина, 2002. 616 -634.
Машковський М. Д. Лікарські засоби. 1993, М. Медицина, 763.
Мелзак Р. Загадка болю. Пер. з англ. М .: Медицина, 1981, 231 с.
Насонов Е. Л. аналгетичної ефект нестероїдних протизапальних препаратів при захворюваннях опорно-рухового апарату: баланс ефективності і безпеки. Consilium medicum, 2001., 5, 209-215.
Осипова Н. А. Сучасні принципи клінічного застосування анальгетиків центральної дії. Анесте. і реаніматол. 1994 4, 16-20.
Решетняк В. К. Нейрофізіологічні основи болю і рефлекторного знеболювання. Підсумки науки і техніки. ВІНІТІ. Фізіолого. людини і тварин, 1985. 29. 39-103.
Решетняк В. К., Кукушкін М. Л. Біль: фізіологічні і патофізіологічні аспекти. У Кн: Актуальні проблеми патофізіології (вибрані лекції). Під ред. Б. Б. Мороза. М .: Медицина, 2001., 354-389.
Решетняк В.К., Кукушкін М. Л. Вікові і статеві відмінності сприйняття болю // Клінічна геронтологія, 2003 Т 9, № 6, 34-38.
Філатова Є. Г., Вейн А. М. Фармакологія болю. Російський медичний журнал, 1999, 9, 410- 418.
Чичасова Н. В. Локальне застосування аналгетичних засобів при захворюваннях суглобів і хребта. Consilium medicum, 2001., 5, 215-217.
Шумата В. Б., Шуматова Т. А., Балашова Т. В. Вплив епідуральної аналгезії морфіном на NO- творчу активність ноцицептивних нейронів спінальних гангліїв і спинного мозку. Анестезиолого. і реаніматол., 2002 4, 6-8.
Back L. N., Finlay I. Analgesic effect of topical opioids on painful skin ulcers. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
Cabot P. J., Cramond T., Smith M. T. Quantitative autoradiography of peripheral opioid binding sites in rat lung. Eur. J. Pharmacol., 1996, 310, 47-53.
Calixto J. B., Cabrini D. A., Ferreria J., Kinins in pain and inflammation. Pain, 2000., 87, 1-5
Coderre T. J., Katz J., Vaccarino A. L., Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain, 1993, 52, 259-285.
Dickenson A. H. Where and how do opioids act. Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management, edited by G. F. Gebhart, D. L. Hammond and T. S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994, 2, 525-552.
Dickenson A. H. Pharmacology of pain transmission and control. Pain, 1996. An Updated Review Refresher Course Syllabus (8th World Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
Hassan AHS, Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. inflamation of the rat paw enhances axonal transport of opioid receptors in the sciatic nerve and increases their density in the inflamed tissue.// Neurosci .., 1993, 55, P. 185-195.
Krainik M., Zylicz Z. Topical morphine for malignant cutaneouspain. Palliative. Med., 1997, 11, 325.
Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Potential uses of topical opioids in palliative care-report of 6 cases. Pain, 1999, 80, 121-125.
Lawand N. B., McNearney T., Wtstlund N. Amino acid release into the knee joint: key role in nociception and inflammation, Pain, 2000., 86, 69-74.
Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. et al. Evidence for analgesia mediated by peripheral opioid receptors in inflamed synovial tissue.// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351-355.
Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Peripheral morphine analgesia in dental surgery. Pain, 1998, 76, 145-150.
Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Opiate receptors. Its demonstration in nervous tissue.Science, 1973, 179, 1011-1014.
Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. et al. Gene expression and localization of opioid peptides in immune cells of inflamed tissue: functional role in antinociception. Neurosci., 1992, 48, 491-500.
Ren K., Dubner R. Enhanced descending modulation of nociception in rats with persistent hindpaw inflammation. J. neurophysiol, 1996, 76, 3025-3037.
Schafer M., Imai Y., Uhl G. R., Stein C. Inflammation enhances peripheral mu-opioid receptor-mediated analgesia, but not m-opioid receptor transcription in dorsal root ganglia.// Eur. J. Pharmacol., 1995, 279, 165-169.
Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Analgesic effect of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery. // N. Engl. Med., 1991; 325: p. 1123-1126.
Torebjork E., Nociceptor dynamics in humans, In: G. F. Gebhart, D. L. Hammond and T. S. Jensen (Eds.), Proceedings of the 7th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management, IASP Press, Seattle, WA, 1994, 2, pp. 277-284.
Wall P. D., Melzack R. (Eds) Textbook of pain, 3rd ed., Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994.
Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis and nucleus raphe magnus in the brain stem exert opposite effects on behavioral hyperalgesia and spinal Fos protein expression after peripheral inflammation. Pain, 1999, 80, 127-141.
Wei R., Ren K., Dubner R. Inflammation-induced Fos protein expression in the rat spinal cord is enhanced following dorsolateral or ventrolateral funiculus lesions. Brain Res., 1998, 782, 116-141.
Wilcax G. L. IASP Refresher Courses on Pain Management, 1999, 573-591.
Willis W. D. Signal transduction mechanisms. Pain випуску 1996 - An Updated Review. Refresher Course Syllabus (8th World Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et al. Expression of opioid receptors during heart ontogeny in normotensive and hypertensive rats. // Circulation, 1996; 93: p. 1020-1025.

Для цитування:Решетняк В.К., Кукушкін М.Л. Патофізіологія болю при запаленні // РМЗ. 2004. №22. С. тисячі двісті тридцять дев'ять

Слово біль об'єднує в собі два суперечливих поняття. З одного боку, за крилатим висловом давньоримських медиків: «біль - це сторожовий пес здоров'я», а з іншого боку біль поряд з корисною, сигнальної функцією, що попереджає організм про небезпеку, викликає ряд патологічних ефектів, таких як тяжке переживання, обмеження рухливості, порушення мікроциркуляції, зниження імунного захисту, дізрегуляція функцій органів і систем. Біль може призводити до вираженої дізрегуляціонной патології і може стати причиною шоку і смерті [Кукушкін М.Л., Решетняк В.К., 2002]. Біль є найбільш поширеним ознакою багатьох захворювань. Експерти ВООЗ вважають, що 90% всіх захворювань пов'язано з болем. Пацієнти з хронічним болем в п'ять разів частіше звертаються за медичною допомогою, в порівнянні з іншими людьми в популяції. Не випадково перший розділ фундаментального 10-томного керівництва з внутрішніх хвороб, виданого під редакцією Т.Р. Харрісона (1993), присвячений опису патофізіологічних аспектів болю. Біль завжди суб'єктивна, і її сприйняття залежить від інтенсивності, характеру і локалізації пошкодження, від природи пошкоджуючого фактора, від обставин, при яких відбулося пошкодження, від психологічного стану людини, його індивідуального життєвого досвіду і соціального статусу. Біль прийнято поділяти на п'ять компонентів: 1. перцептуального компонент, що дозволяє визначити місце пошкодження. 2. Емоційно-афективний компонент, який формує неприємне психоемоційний переживання. 3. Вегетативний компонент, що відображає рефлекторні зміни роботи внутрішніх органів і тонусу симпатоадреналової системи. 4. Руховий компонент, спрямований на усунення дії пошкоджуючих стимулів. 5. Когнітивний компонент, формує суб'єктивне ставлення до випробовуваної в даній момент болю на основі накопиченого досвіду [Вальдман А.В, Ігнатов Ю.Д., 1976]. Основними факторами, що впливають на сприйняття болю, є: 1. Пол. 2. Вік. 3. Конституція. 4. Виховання. 5. Попередній досвід. 6. Настрій. 7. Очікування болю. 8. Страх. 9. Расса. 10. Національність [МелзакР., 1991]. Перш за все сприйняття болю залежить від статевої приналежності індивідуума. При пред'явленні однакових за інтенсивністю больових подразників у жінок об'єктивний показник болю (розширення зіниці) виражений сильніше. При використанні позитронної емісійної томографії було виявлено, що у жінок під час больового подразнення відзначається значно більш виражена активація структур мозку. Спеціальне дослідження, проведене на новонароджених, показало, що дівчатка проявляють більш виражену мімічну реакцію у відповідь на болюче подразнення, ніж хлопчики. Вік також має істотне значення для сприйняття болю. Клінічні спостереження в більшості випадків свідчать про те, що інтенсивність больового сприйняття знижується з віком. Наприклад, число випадків безбольової інфарктів збільшується у пацієнтів старше 65 років, збільшується також число випадків безбольової виразки шлунка. Однак ці феномени можуть пояснюватися різними особливостями прояви патологічних процесів в літньому віці, а не зниженням больового сприйняття як такого. При моделюванні патологічної болю аплікацією капсаїцину на шкіру у молодих і старих людей виникала біль і гипералгезия однакової інтенсивності. Однак у людей похилого віку відзначався подовжений латентний період до початку больових відчуттів і до розвитку максимальної інтенсивності болю. У людей похилого віку відчуття болю і гипералгезия тривають довше, ніж у молодих. Був зроблений висновок, що у людей похилого віку пацієнтів знижена пластичність ЦНС при тривалому больовому подразненні. У клінічних умовах це проявляється більш повільним відновленням і тривалої підвищеною больовою чутливістю після пошкодження тканин [Решетняк В.К., Кукушкін М.Л., 2003]. Відомо також, що етнічні групи, що проживають в північних регіонах планети, легше переносять біль в порівнянні з жителями півдня [Мелзак Р., 1981]. Як вже було сказано вище, біль є багатокомпонентним феноменом і її сприйняття залежить і від багатьох чинників. Тому дати чітке, всеосяжне визначення болю досить важко. Найбільш популярним визначенням прийнято вважати формулювання, запропоноване групою експертів Міжнародної Асоціації з вивчення болю: «Біль - це неприємне відчуття і емоційне переживання, пов'язане з реальним або потенційним пошкодженням тканин або описується в термінах такого ушкодження». Дане визначення свідчить про те, що відчуття болю може виникати не тільки при пошкодженні тканини або в умовах ризику пошкодження тканини, але навіть при відсутності будь-якого пошкодження. В останньому випадку визначальним механізмом виникнення болю є психоемоційний стан людини (наявність депресії, істерії або психозу). Іншими словами, інтерпретація людиною больового відчуття, його емоційна реакція і поведінка можуть не корелювати з тяжкістю пошкодження. Біль може бути розділена: на соматичну поверхневу (в разі пошкодження шкірних покривів), соматичну глибоку (при пошкодженні кістково-м'язової системи) і вісцеральний. Біль може виникати при пошкодженні структур периферичної та / або центральної нервових систем, що беруть участь в проведенні і аналізі больових сигналів. Нейропатіческой болем називають біль, що виникає при пошкодженні периферичних нервів, а при пошкодженні структур ЦНС - центральної болем [Решетняк В.К., 1985]. Особливу групу складають психогенні болі, які виникають незалежно від соматичних, вісцеральних або нейрональних ушкоджень і визначаються психологічними і соціальними факторами. За часових параметрів виділяють гостру і хронічну біль. Гострий біль - це нова, недавня біль, нерозривно пов'язана з викликав її пошкодженням і, як правило, є симптомом якого-небудь захворювання. Такий біль зникає при усуненні пошкодження [Калюжний Л.В., 1984]. Хронічний біль часто набуває статус самостійної хвороби, триває тривалий період часу і причина, яка викликала цю біль в ряді випадків може не визначатися. Міжнародна асоціація по вивченню болю визначає її як «біль, що продовжується понад нормальний періоду загоєння». Головною відмінністю хронічного болю від остройявляется не тимчасовою фактор, а якісно інші нейрофізіологічні, біохімічні, психологічні та клінічні співвідношення. Формування хронічного болю істотно залежить від комплексу психологічних чинників. Хронічний біль є улюбленою маскою прихованої депресії. Тісний зв'язок депресії з хронічним болем пояснюється загальними біохімічними механізмами [Філатова О.Г., Вейн А.М., 1999]. Сприйняття болю забезпечується сложноорганизованной ноцицептивной системою, що включає в себе особливу групу периферичних рецепторів і центральних нейронів, розташованих у багатьох структурах центральної нервової системи і реагують на шкідливу дію. Ієрархічна, багаторівнева організація ноцицептивної системи відповідає нейропсихологическим уявленням про динамічної локалізації мозкових функцій і відкидає уявлення про «больовому центрі», як конкретної морфологічної структурі, видалення якої сприяло б усуненню больового синдрому. Дане твердження підтверджується численними клінічними спостереженнями, що свідчать про те, що нейрохірургічне руйнування будь-якої з ноцицептивних структур у хворих, які страждають хронічними больовими синдромами, приносить лише тимчасове полегшення. Больові синдроми, що виникають внаслідок активації ноцицептивних рецепторів при травмі, запаленні, ішемії, розтягуванні тканин, відносять до соматогенних больових синдромів. Клінічно соматогенні больові синдроми проявляються наявністю постійної хворобливості та / або підвищенням больової чутливості в зоні пошкодження або запалення. Пацієнти, як правило, легко локалізують такі болі, чітко визначають їх інтенсивність і характер. Згодом зона підвищеної больової чутливості може розширюватися і виходити за межі пошкоджених тканин. Ділянки з підвищеною больовою чутливістю до ушкоджують стимулів називають зонами гіпералгезії. Виділяють первинну і вторинну гипералгезию. Первинна гипералгезия охоплює пошкоджені тканини, вторинна гипералгезия локалізується поза зоною ушкодження. Психофізично області первинної шкірної гипералгезии характеризуються зниженням больових порогів і больовий толерантності до ушкоджують механічним і терміческімстімулам. Зони вторинної гипералгезии мають нормальний больовий поріг і знижену больову толерантність тільки до механічних подразників. Патофізіологічною основою первинної гипералгезии є сенситизация (підвищення чутливості) ноцицепторов - А-? і С-волокон до дії ушкоджує стимулів. Сенситизация ноцицепторів проявляється зниженням порога їх активації, розширенням їх рецептивних полів, збільшенням частоти і тривалості розрядів в нервових волокнах, що призводить до посилення афферентного ноцицептивного потоку [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Екзогенне або ендогенне пошкодження запускає цілий каскад патофізіологічних процесів, які зачіпають всю ноцицептивную систему (від тканинних рецепторів до кіркових нейронів), а також цілий ряд інших регуляторних систем організму. Екзогенне або ендогенне пошкодження призводить до викиду вазонейроактівних речовин, які призводять до розвитку запалення. Ці вазонейроактівние речовини або так звані медіатори запалення викликають не тільки типові прояви запалення, в тому числі і виражену больову реакцію, але і підвищують чутливість ноцицепторов до наступним подразнень. Розрізняють декілька типів медіаторів запалення. I. Плазмові медіатори запалення 1. Каллікріін-кінінова ситема: брадикінін, каллидин 2. Компоненти компліменту: С2-С4, С3а, С5 - анафілотоксинів, С3в - антитіло, С5-С9 - комплекс мембранної атаки 3. Система гемостазу і фібринолізу: XII фактор (фактор Хагемана), тромбін, фібриноген, Фібринопептиди, плазмін та ін. II. Клітинні медіатори запалення 1. Біогенні аміни: гістамін, серотонін, катехоламіни 2. Похідні арахідонової кислоти: - простагландини (ПГЕ1, ПГЕ2, ПГF2? , Тромбоксан А2, простациклін I2), - лейкотрієни (ЛТВ4, МРС (А) - повільно реагує субстанція анафілаксії), - хемотаксические ліпіди 3. гранулоцитарних фактори: катіонні білки, нейтральні та кислі протеази, лізосомальніферменти 4. Фактори хемотаксису: нейтрофільний хемотаксичний фактор , хемотаксичний фактор еозинофілів і ін. 5. Кисневі радикали: О2-супероксид, Н2О2, NO, ОН-гідроксильна група 6. Адгезивні молекули: селектіни, інтегрини 7. Цитокіни: ІЛ-1, ІЛ-6, фактор некрозу пухлини, хемокінів, інтерферони, колонієстимулюючий фактор і ін. 8. Нуклеотиди та нуклеозиди: АТФ, АДФ, аденозин 9. Нейромедіатори і нейропептиди: субстанція Р, кальцитонін ген-споріднений пептид, нейрокинин А, глутамат, аспартат, норадреналін, ацетилхолін. В даний час виділяють понад 30 нейрохимических з'єднань, що беруть участь в механізмах збудження і гальмування ноцицептивних нейронів у центральній нервовій системі. Серед численної групи нейромедіаторів, нейрогормонів і нейромодуляторов, які опосередковують проведення ноцицептивних сигналів, існують як прості молекули - збуджуючі амінокислоти - ВАК (глутамат, аспартат), так і складні високомолекулярні сполуки (субстанція Р, нейрокинин А, кальцитонін ген-споріднений пептид та ін.) . ВАК відіграють важливу роль у механізмах ноцицепции. Глутамат міститься більш ніж в половині нейронів дорзальних гангліїв і вивільняється під дією ноцицептивних імпульсів. ВАК взаємодіють з декількома підтипами глутаматних рецепторів. Це перш за все іонотропние рецептори: NMDA-рецептори (N-метил-D-аспартат) і АМРА-рецептори (? -Аміно-3-гідрокси-5-метил-4-ізоксазол-пропіонової кислоти), а також металоболотропние глутаматние рецептори. При активації цих рецепторів відбувається інтенсивне надходження іонів Са 2+ в клітину і зміна її функціональної активності. Формується стійка гіперзбудливість нейронів і виникає гипералгезия. Необхідно підкреслити, що виникла внаслідок пошкодження тканин сенситизация ноцицептивних нейронів може кілька годин або днів зберігатися і після припинення надходження ноцицептивних імпульсів з периферії. Іншими словами, якщо вже сталася гіперактивація ноцицептивних нейронів, то вона не потребує додаткової підживлення імпульсами з місця пошкодження. Довготривале підвищення збудливості ноцицептивних нейронів пов'язують з активацією їх генетичного апарату - експресією ранніх, негайно реагують генів, таких як c-fos, c-jun, junB і інші. Зокрема, продемонстрована позитивна кореляція між кількістю fos-позитивних нейронів і ступенем болю. У механізмах активації протоонкогенів важлива роль відводиться іонам Са 2+. При підвищенні концентрації іонів Са 2+ в цитоплазмі, внаслідок посиленого їх входу через регульовані NMDA-рецепторами Са-канали, відбувається експресія з-fos, з-jun, білкові продукти яких беруть участь в регуляції довготривалої збудливості мембрани клітини. Останнім часом важливе значення в механізмах сенситизации ноцицептивних нейронів надається оксиду азоту (NO), який в мозку виконує роль нетипового внесінаптіческого медіатора. Малі розміри і відсутність заряду дозволяють NO проникати через плазматичну мембрану і брати участь в міжклітинної передачі сигналу, функціонально з'єднуючи пост-і пресинаптичні нейрони. NO утворюється з L-аргініну в нейронах, що містять фермент NO-синтетазу. NO виділяється з клітин при NMDA-індукованим порушення і взаємодіє з пресинаптичними терминалями С-афферентов, посилюючи викид з них збудливою амінокислоти глутамату і нейрокининов [Кукушкін М.Л. і ін., 2002; Шумата В.Б. і ін., 2002]. Оксид азоту грає ключову роль в запальних процесах. Локальне введення інгібіторів NО синтази в суглоб ефективно блокує ноцицептивную передачу і запалення. Все це свідчить, що оксид азоту утворюється в запалених суглобах [Lawand N. B. et al., 2000]. Кініни є одними з найбільш потужних алгогенних модуляторів. Вони швидко утворюються при пошкодженні тканини і викликають більшість ефектів, які спостерігаються при запаленні: вазодилатацію, збільшення судинної проникності, екстравазацію плазми, міграцію клітин, біль і гипералгезию. Вони активують С-волокна, що призводить до нейрогенному запалення за рахунок викиду з нервових терміналі субстанції Р, кальцитонін ген-спорідненого пептиду та інших нейромедіаторів. Прямий збудливий ефект брадикініну на чутливі нервові закінчення опосередковується B2-рецепторами і пов'язаний з активацією мембранної фосфоліпази С. Непряме збудливу дію брадикініну на закінчення нервових афферентов обумовлено його впливом на різні тканинні елементи (ендотеліальні клітини, фібробласти, огрядні клітини, макрофаги і нейтрофіли) і стимулюванням освіти в них медіаторів запалення, які, взаємодіючи з відповідними рецепторами на нервових закінченнях, активують мембранну аденілатциклазу. У свою чергу, аденилатциклаза і фосфоліпаза С стимулюють утворення ферментів, фосфорилювання білки іонних каналів. Результатом фосфорилювання білків іонних каналів є зміна проникності мембрани для іонів, що відбивається на збудливості нервових закінчень і здатності генерувати нервові імпульси. Брадикинин, діючи через В2-рецептори, стимулює утворення арахідонової кислоти з подальшим утворенням простагландинів, простацикліну, тромбоксанов і лейкотрієнів. Ці речовини, володіючи вираженим самостійним алгогенов дією, в свою чергу, потенциируют здатність гістаміну, серотоніну і брадикініну сенсітізіровать нервові закінчення. В результаті цього з неміелінізірованних С-афферентов посилюється викид тахікінінов (субстанції Р і нейрокініна А), які, збільшуючи судинну проникність, ще більше підвищують локальну концентрацію медіаторів запалення [Решетняк В.К., Кукушкін М.Л., 2001]. Застосування глюкокортикоїдів перешкоджає утворенню арахідонової кислоти за рахунок придушення активності фосфоліпази А2. У свою чергу, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) перешкоджають утворенню циклічних ендопероксідов, зокрема, простагландинів. Під загальною назвою НПЗП об'єднуються різні за хімічною будовою речовини, які надають інгібуючий вплив на циклооксигеназу. Всі НПЗП в тій чи іншій мірі мають протизапальну, жарознижувальну і аналгетичну ефектом. На жаль, практично всі НПЗП при тривалому застосуванні мають виражений побічною дією. Вони викликають диспепсію, пептичні виразки і шлунково-кишкові кровотечі. Може виникати також необоротне зниження клубочковой фільтрації, що веде до інтерстиціального нефриту і гострої ниркової недостатності. НПЗП надають негативну дію на мікроциркуляцію, можуть викликати бронхоспазм [Філатова О.Г., Вейн А.М., 1999; Чичасова Н.В., 2001; Насонов Е.Л., 2001]. В даний час відомо, що існує два різновиди циклооксигеназ. Циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1) утворюється в умовах норми, а циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) утворюється в процесі запалення. В даний час розробка ефективних НПЗП направлена \u200b\u200bна створення виборчих інгібіторів ЦОГ-2, які на відміну від неселективних інгібіторів володіють значно менш вираженим побічним дією. Разом з тим є відомості про те, що препарати з «збалансованої» інгібуючої активністю по відношенню до ЦОГ-1 і ЦОГ-2 можуть мати більш виражену протизапальну і анальгетичну активність в порівнянні зі специфічними інгібіторами ЦОГ-2 [Насонов Е. Л., 2001]. Поряд з розробкою препаратів, що пригнічують ЦОГ-1 і ЦОГ-2, ведуться пошуки принципово нових анальгетических препаратів. Передбачається, що за хронічне запалення відповідальні В1-рецептори. Антагоністи цих рецепторів значно знижують прояви запалення. Крім того брадикинин бере участь у виробленні діацілгліцерола і активація протеїн С, що, в свою чергу, посилює сенситизацию нервових клітин. Протеїнкіназа З відіграє дуже важливу роль в ноцицепции, і зараз проводяться пошуки препаратів, здатних пригнічувати її активність [Calixto J. B. et al., 2000]. Крім синтезу і викиду медіаторів запалення, гіперзбудливості спінальних ноцицептивних нейронів і посилення афферентного потоку, що йде в центральні структури мозку, певну роль грає активність симпатичної нервової системи. Встановлено, що підвищення чутливості терминалей ноцицептивних афферентов при активації постгангліонарних симпатичних волокон опосередковується двома шляхами. По-перше, за рахунок підвищення судинної проникності в зоні пошкодження і збільшення концентрації медіаторів запалення (непрямий шлях) і, по-друге, за рахунок прямого впливу нейротрансмітерів симпатичної нервової системи - норадреналіну та адреналіну на? 2-адренорецептори, розташовані на мембрані ноцицепторов. При запаленні відбувається активація так званих «мовчазних» ноцицептивних нейронів, які за відсутності запалення не відповідають на різного роду ноцицептивних роздратування. Поряд з посиленням афферентной ноцицептивного потоку при запаленні відзначається посилення спадного контролю. Це відбувається в результаті активації антиноцицептивної системи. Вона активується, коли больовий сигнал досягає антиноцицептивної структур стовбура мозку, таламуса і кори великих півкуль мозку [Решетняк В.К., Кукушкін М.Л., 2001]. Активація околоводопроводного сірої речовини і великого ядра шва викликає вивільнення ендорфінів і енкефалінів, які зв'язуються з рецепторами, запускаючи серію фізико-хімічних змін, які зменшують біль. Існують три основні типи опіатних рецепторів: μ -,? - і? рецептори. Найбільше число використовуваних анальгетиків надають свою дію завдяки взаємодії з μ-рецепторами. До недавнього часу було прийнято вважати, що опіоїди діють виключно на нервову систему і викликають аналгетичний ефект за рахунок взаємодії з опіоїдними рецепторами, локалізованими в головному і спинному мозку. Однак опіатні рецептори і їх ліганди виявлені на імунних клітинах, в периферичних нервах, в запалених тканинах. В даний час відомо, що 70% рецепторів до ендорфіну і енкефалінів розташовані в пресинаптичної мембрани ноцицепторов і найчастіше больовий сигнал пригнічується (перед тим як досягти задніх рогів спинного мозку). Динорфин активує? рецептори і пригнічує вставні нейрони, що призводить до вивільнення ГАМК, яка викликає гіперполяризацію клітин заднього рогу та інгібує подальшу передачу сигналу [Ігнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001]. Опіоїдні рецептори розташовуються в спинному мозку головним чином навколо терміналі С-волокон в I пластині дорзальних рогів. Вони синтезуються в тілах малих клітин дорзальних гангліїв і транспортуються проксимально і дистально по аксона. Опіоїдні рецептори неактивні в невоспаленних тканинах, після початку запалення ці рецептори активуються протягом кількох годин. Синтез опіатних рецепторів в нейронах гангліїв дорзальних рогів також збільшується при запаленні, але цей процес, включаючи час транспортування по аксонах, становить кілька днів [Schafer M. et al., 1995]. Клінічні дослідження довели, що ін'єкція 1 мг морфіну в колінний суглоб після видалення меніска дає виражений тривалий аналгетичний ефект. Надалі було показано наявність опіатних рецепторів в запаленої синовіальної тканини. Слід зазначити, що здатність опіатів викликати місцевий аналгетичний ефект при їх аплікації на тканині була описана ще в XVIII столітті. Так, англійський лікар Хеберден (Heberden) в 1774 році опублікував роботу, в якій описав позитивний ефект аплікації екстракту опію при лікуванні гемороїдальних болів. Показаний хороший аналгетичний ефект діаморфіну при його локальної аплікації на місця пролежнів і на малігнізованих ділянки шкіри [Back L. N. and Finlay I., 1995; Krainik M. and Zylicz Z., 1997], при видаленні зубів в умовах вираженого запалення навколишнього тканини. Антиноцицептивні ефекти (що виникають протягом декількох хвилин після аплікації опадів) залежать перш за все від блокади поширення потенціалів дії, а також від зменшення викиду збуджуючих медіаторів, зокрема, субстанції Р з нервових закінчень. Морфін погано абсорбується через нормальну шкіру і добре всмоктується через запалену. Тому аплікація морфіну на шкіру дає тільки локальний аналгетичний ефект і не діє системно. В останні роки все більше число авторів починають говорити про доцільність застосування збалансованої аналгезії, тобто одночасному застосуванні НПЗП і опіатних анальгетиків, що дає можливість знизити дози і відповідно побічні ефекти як перших, так і других [Ігнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001; Осипова Н.А., 1994; Філатова О.Г., Вейн А.М., 1999; Насонов Е.Л., 2001]. Опіоїди все частіше починають застосовуватися при артритических болях [Ігнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001]. Зокрема, в даний час з цією метою використовується болюсная форма трамадолу. Цей препарат є агоністом-антагоністом [Машковский М.Д., 1993], і тому ймовірність виникнення фізичної залежності при використанні адекватних доз невелика. Відомо, що опіоїди, які відносяться до групи агоністів-антагоністів, в значно меншій мірі викликають фізичну залежність в порівнянні з істинними опіатами [Філатова О.Г., Вейн А.М., 1999]. Існує думка, що опіоїди, які використовуються в коректних дозах, більш безпечні, ніж традиційні НПЗП [Ігнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001]. Одним з найважливіших факторів хронізації болю є приєднання депресії. На думку деяких авторів, при лікуванні хронічного болю необхідно завжди використовувати антидепресанти, незалежно від її патогенезу [Філатова О.Г., Вейн А.М., 1999]. Протибольовий ефект акнтідепрессантов досягається за рахунок трьох механізмів. Перший - зменшення депресивної симптоматики. Другий - антидепресанти активують серотоніческіе і норадренергіческого антиноцицептивні системи. Третій механізм полягає в тому, що амітриптилін та інші трициклічні антидепресанти діють як антагоністи NMDA-рецепторів і взаємодіють з ендогенної аденозинових системою. Таким чином, у патогенезі больових синдромів, що виникають при запаленні, бере участь велика кількість різних нейрофізіологічних і нейрохімічних механізмів, які неминуче призводять до змін в психофізіологічному статусі пацієнта. Тому поряд з протизапальними і аналгетичними препаратами для проведення комплексної патогенетично обгрунтованої терапії, як правило, необхідно призначати і антидепресанти.

література
1. Вальдман А.В., Ігнатов Ю.Д. Центральні механізми болю. - Л .: НАУ
ка, 1976. 191.
2. Внутрішні хвороби. У 10 книгах. Книга 1. Пер з англ. Під ред. Е.
Браунвальда, К.Дж. Іссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа і ін. - М .: міді-
цина, 1993, 560.
3. Ігнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Сучасні аспекти терапії болю: опи-
а ти. Якісна клінічна практика. 2001, 2, 2-13.
4. Калюжний Л.В. Фізіологічні механізми регуляції больової чувст-
вітельно. М .: Медицина, 1984, 215.
5. Кукушкін М.Л. Графова В.Н., Смирнова В.І. та ін. Роль оксиду азо-
та в механізмах розвитку больового синдрому // анестезиолого. і реані-
Матола., 2002 4, 4-6.
6. Кукушкін М.Л., Решетняк В.К. Дізрегуляціонние механізми патологи-
чеський болю. У Кн: Дізрегуляціонная патологія. (Під ред. Г.Н. Кри-
жановского) М .: Медицина, 2002. 616 -634.
7. Машковский М.Д. Лікарські засоби. 1993, М. Медицина, 763.
8. Мелзак Р. Загадка болю. Пер. з англ. М .: Медицина, 1981, 231 с.
9. Насонов Е.Л. Аналгетичні ефекти нестероїдних протизапальних препаратів при захворюваннях опорно-рухового апарату: баланс ефективності і безпеки. Consilium medicum, 2001., 5, 209-215.
10. Осипова Н.А. Сучасні принципи клінічного застосування анальгетиків центральної дії. Анесте. і реаніматол. 1994 4, 16-20.
11. Решетняк В.К. Нейрофізіологічні основи болю і рефлекторного
знеболення. Підсумки науки і техніки. ВІНІТІ. Фізіолого. людини і жи-
Вотня, 1985. 29. 39-103.
12. Решетняк В.К., Кукушкін М.Л. Біль: фізіологічні і патофізіо-
логічні аспекти. У Кн: Актуальні проблеми патофізіології (з-
лайливі лекції). Під ред. Б.Б. Мороза. М .: Медицина, 2001., 354-389.
13. Решетняк В.К., Кукушкін М.Л. Вікові і статеві відмінності вос-
прийняття болю // Клінічна геронтологія, 2003 Т 9, №6, 34-38.
14. Філатова О.Г., Вейн А.М. Фармакологія болю. російський медичний
журнал, 1999, 9, 410- 418.
15. Чичасова Н.В. Локальне застосування аналгетичних засобів при
захворюваннях суглобів і хребта. Consilium medicum, 2001., 5,
215-217.
16. Шумата В.Б., Шуматова Т.А., Балашова Т.В. вплив епідуральної
аналгезії морфіном на NO- творчу активність ноцицептивних нейронів спінальних гангліїв і спинного мозку. Анестезиолого. і реаніма-
тол., 2002 4, 6-8.
17. Back L.N., Finlay I. Analgesic effect of topical opioids on
painful skin ulcers. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Quantitative autoradiography
of peripheral opioid binding sites in rat lung. Eur. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins in pain and
inflammation. Pain, 2000., 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Contribution
of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical
and experimental evidence. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Where and how do opioids act. Proceedings of the
7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management,
edited by G.F. Gebhart, D.L. Hammond and T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Pharmacology of pain transmission and control.
Pain, 1996. An Updated Review Refresher Course Syllabus (8th World
Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. inflamation of
the rat paw enhances axonal transport of opioid receptors in the sciatic
nerve and increases their density in the inflamed tissue.//
Neurosci .., 1993, 55, P.185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Topical morphine for malignant cutaneouspain. Palliative. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Potential uses of topical
opioids in palliative care-report of 6 cases. Pain, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Amino acid release into
the knee joint: key role in nociception and inflammation, Pain, 2000.,
86, 69-74.
27. Lawrence A.J., Joshi G.P., Michalkiewicz A. et al. Evidence for
analgesia mediated by peripheral opioid receptors in inflamed synovial
tissue.// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Peripheral morphine analgesia
in dental surgery. Pain, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Opiate receptors. Its
demonstration in nervous tissue.Science, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A.H.S., Lason W. et al. Gene expression
and localization of opioid peptides in immune cells of inflamed tissue:
functional role in antinociception. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Enhanced descending modulation of nociception
in rats with persistent hindpaw inflammation. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Inflammation enhances
peripheral mu-opioid receptor-mediated analgesia, but not m-opioid
receptor transcription in dorsal root ganglia.// Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Analgesic effect of
intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery. // N. Engl.
Med., 1991; 325: p. 1123-1126.
34. Torebjork E., Nociceptor dynamics in humans, In: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond and T.S. Jensen (Eds.), Proceedings of the 7th World
Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, pp. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Textbook of pain, 3rd ed., Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
and nucleus raphe magnus in the brain stem exert opposite effects on
behavioral hyperalgesia and spinal Fos protein expression after
peripheral inflammation. Pain, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Inflammation-induced Fos protein
expression in the rat spinal cord is enhanced following dorsolateral
or ventrolateral funiculus lesions. Brain Res., 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP Refresher Courses on Pain Management, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. Signal transduction mechanisms. Pain випуску 1996 - An
Updated Review. Refresher Course Syllabus (8th World Congress on
Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et al. Expression of opioid
receptors during heart ontogeny in normotensive and hypertensive
rats. // Circulation, 1996; 93: p. 1020-1025.