Що таке сечокам'яна хвороба. Лікування сечокам'яної хвороби Пиво при сечокам'яній хворобі у жінок і чоловіків

Сечокам'яна хвороба (уролітіаз) - хронічне урологічне захворювання, для якого властиво формування каменів в нирках через порушення обміну речовин і запалення в сечовивідних шляхах.

Зазвичай протікає без симптомів, але також може супроводжуватися печінковою колькою або болями в попереку. Уролитиаз може розвиватися в різному віці, але з 20 до 55 років зустрічається більш часто. Чоловіки більш схильні до сечокам'яної хвороби, у них симптоми сечокам'яної хвороби проявляються в кілька разів частіше, ніж у жінок. У останніх більш поширені складні форми цієї недуги з формуванням конкрементів всередині нирки.

Камені здатні з'являтися в будь-якому органі видільної системи. Для літніх пацієнтів характерно освіту відкладень усередині сечового міхура, в осіб молодшого віку формування нерозчинних структур часто відбувається в сечоводах і нирках. У нирці справа новоутворення формуються частіше, ніж зліва.

Конкременти можуть бути поодинокими, але іноді їх кількість досягає декількох тисяч. Їх розмір різний - від 1-5 мм до величезних, що досягають ваги 1 кг.

Як утворюються камені?

Існує кілька версій щодо того, як утворюються камені в нирках і що призводить до їх появи. За останніми даними каменеутворення - комплексний процес, на який впливає безліч факторів:

1. Генетична схильність;
2. Погана екологія;
3. Особливості харчування;
4. Регіон проживання - на деяких територіях вода жорстка і містить багато солей;
5. Гормональний дисбаланс, особливо порушення роботи паращитовидной залози;
6. Порушення метаболізму, зокрема мінерального обміну;
7. Анатомічні особливості будови нирок і сечовивідних шляхів (слабкість зв'язок, що підтримують нирку);
8. Дефіцит речовин, які сповільнюють кристалізацію (цитрат, пірофосфат, нефрокальцин, уропонтін);
9. Запалення в нирковій балії;
10. Прийом сульфаніламідів і тетрацикліну, нітрофуранових спільно з аскорбіновою і іншими кислотами.

Поєднання декількох з цих чинників призводить до того, що у хворого розвивається хронічна кристалурія - патологія, при якій в сечі з'являються кристали різних солей. Освіта каменів є ускладненням цього стану. Залежно від рН сечі та виду солей починають формуватися різні конкременти (скупчення кристалів). Зазвичай їх місцем народження стають збірні трубочки і балії.

Процес формування каменю починається з того, що в сечі підвищується концентрація солей, і вони стають нерозчинними. Солі кристалізуються навколо колоїдного «ядра» - великої органічної молекули, яка є основою ниркового каменя. Згодом на цій матриці утворюються і ростуть нові кристали.

Останні дослідження виявили, що практично у всіх каменях (97%) присутні нанобактерії, Названі так через свого малого розміру. Ці атипові грамнегативні (не фарбує за методом Грама) мікроорганізми в процесі життєдіяльності продукують апатит (карбонат кальцію). Це мінеральна речовина відкладається на стінках клітин нирки, сприяючи зростанню кристалів. Нанобактерії вражають епітелій збірних трубочок і зони сосочків нирок, створюючи навколо себе осередки кристалізації кальцію фосфату, і тим самим сприяють зростанню каменю.

Класифікація

Види конкрементів, які виявляють при сечокам'яній хворобі, класифікують по етіології, локалізації, складу, ризику повторного освіти, рентгенологічним характеристикам, кількості.

За локалізацією виділяють камені нирок, сечового міхура і сечоводу. Залежно від кількості каміння можуть бути множинними (пісок) і поодинокими. За хімічним складом конкременти можуть бути фосфатні, оксалатні, уратні, цистинові, з сечової кислоти, ксантіновие, 2,8-дігідроксіадеіновие, струвитного.

Найчастіше у пацієнтів діагностують наступні чотири види каменів:

1. Кальцієві. У пацієнтів з сечокам'яною хворобою в 80% випадків виявляють кальцієві конкременти, які можуть мати різну текстуру, розмір і форму. Такі камені при сечокам'яній хворобі у чоловіків діагностують в тих випадках, коли вік хворого перевищує 50 років. Бувають камені фосфатними, оксалатними і карбонатними. Найрідше зустрічаються кальцієво-фосфатні камені в чистому вигляді.
2. Уратних. Виявляються всього в 6-10% випадків. Складаються такі камені з солей сечової кислоти: урата амонію і натрію, а також дигидрата сечової кислоти.
3. Струвитного. Утворюються ці камені через інфекції сечовидільної системи та складаються з відходів життєдіяльності збудників інфекції - магнезія-амонієвих фосфатів. Струвитного камені діагностують в 10% випадків.
4. Цистинові. Виявляють такі камені в 1% від кількості всіх випадків. Найчастіше утворюються вони у хворих з генетичною патологією, для якої властиво порушення процесу виведення амінокислоти цистину.

Симптоми сечокам'яної хвороби у чоловіків і жінок

Основні клінічні прояви МКБ у чоловіків і жінок пов'язані з порушенням уродинаміки (порушення відтоку сечі) і / або запальним процесом. На початкових етапах захворювання може протікати безсимптомно. Причому розмір конкремента не завжди можна порівняти з виразністю скарг: найбільші конкременти (коралоподібні камінь) можуть тривалий час не турбувати людину, тоді як відносно невеликий зрощення в сечоводі призводить до ниркової кольки з вираженими больовими проявами. Таким чином, клінічні прояви залежать, перш за все, від локалізації каменя і наявності або відсутності запального процесу.

Ось основні симптоми сечокам'яної хвороби:

• Біль може носити гострий (ниркова колька) або тупий, ниючий характер. Причиною ниркової кольки є раптове порушення відтоку сечі від нирки, в результаті обструкції сечоводу каменем. Біль носить раптовий характер, з періодами полегшення і повторними нападами. Локалізується біль в області нирки чи по ходу сечоводу і має типову иррадиацию вниз в клубову, пахову області. Хворі ведуть себе неспокійно, не знаходячи положення тіла, при якому больові відчуття б зменшилися. Тупий, ниючий характер болю характерний для запального процесу на тлі МКБ.
• Гематурія (кров у сечі) при сечокам'яній хворобі виникає в результаті різкого підвищення внутрилоханочного тиску (при нирковій коліці) з формуванням піеловенозного рефлюксу (закид сечі в венозний русло), що проявляється тотальної макрогематурией після купірування ниркової коліки. Також під час проходження конкремента по сечоводу, можливо травмування останнього.
• Дизурия (порушення сечовипускання), у вигляді частого сечовипускання, зазвичай формується при розташуванні конкремента в нижній третині сечоводу, сечівнику або при наявність великого конкремента в сечовому міхурі. З цієї причини можлива помилкова гіпердіагностика циститу і простатиту. Утруднене сечовипускання або переривання сечовипускання може мати місце при каменях в сечовому міхурі і уретрі.
• Пиурия (лейкоцитурія): підвищення кількості лейкоцитів в сечі - вказує на приєднання інфекції сечових шляхів.
• Анурія постренальная: відсутність сечі через порушення відтоку сечі - можлива при наявності каменів обох сечоводів або при камені сечоводу єдиної нирки. Постренальная анурия вимагає невідкладних лікувальних заходів.

ускладнення

Якщо протягом тривалого проміжку часу тенденції до виведення конкрементів не спостерігається, відбувається прогресивне пригнічення функцій сечовивідної системи. З найбільш поширених ускладнень сечокам'яної хвороби у жінок можна виділити:

1. Анемію, що виникає унаслідок постійної крововтрати;
2. Хронічний пієлонефрит. Таке ускладнення може спричинити за собою розвиток нефросклерозу;
3. Піонефроз, що є наслідком пієлонефриту гнійно-деструктивну форми, який знаходиться в термінальній стадії свого розвитку. Нирка, уражена піонефрозом, складається з безлічі порожнин, які наповнені сечею, токсичними агентами і гнійним ексудатом;
4. Ниркову недостатність в гострій формі. Дане ускладнення настає в рідкісних випадках, коли у пацієнтки відсутня одна нирки або є конкременти в обох нирках;
   Розлад кровотворних функцій нирок;
5. Паранефрит, що характеризується наявністю карбункулів, гнійників або абсцесів в тканинах нирок. Це призводить до розвитку сепсису і є показанням до проведення хірургічної операції;
6. Хронічні запальні процеси з вогнищами локалізації в місцях розташування конкрементів. При несприятливих ситуаціях, наприклад, коли організм пацієнтки переохолоджуватиметься або перенесе ГРЗ, запальний процес може перейти в стадію загострення.

діагностика

Ознаки сечокам'яної хвороби за своїми проявами схожі з симптомами інших патологій органів заочеревинної області та черевної порожнини, тому диференціальна діагностика проводиться для виключення стану гострого живота (позаматкова вагітність, коліт, гострий апендицит, радикуліт, виразка, холецистит).

Етапи діагностики:

1. Огляд і збір анамнезу. Для виявлення етіології та патогенезу захворювання уролога необхідна інформація про рід діяльності людини, його стилі харчування, особливості розвитку і перебігу захворювання, про прийом лікарських засобів, а також про перенесені в минулому операції, травмах, тривала іммобілізація.
2. Візуалізоване вивчення каменю. Для візуалізації нерозчинного освіти використовують методику ультразвукового дослідження видільних шляхів. Цей метод дозволяє виявити як рентгенпозітівние, так і рентгенонегатівние конкременти. Також застосовують спіральну комп'ютерну томографію, оглядову і екскреторну урографію для отримання відомостей про розташування, формі, складі каменю і стані сечової системи.
3. Клінічні дослідження включають біохімію, загальний аналіз крові та сечі для виявлення запального процесу і тяжкості ниркової недостатності. Для визначення чутливості до антибіотиків проводиться посів на мікрофлору.
4. Обстеження нирок радіоізотропнимі і біохімічними методами.
5. Пневмопіелографія, ретроградна уретропіелографія, уретропіелоскопія.
6. Вивчення томографической щільності утворень для попередження можливих ускладнень.
7. Аналіз отриманого конкременту.

Диференціальна діагностика

Сучасні методики дозволяють виявляти будь-які види каменів, тому проводити диференціювати сечокам'яну хворобу від інших захворювань зазвичай не потрібно. Необхідність провести диференціальну діагностику може виникнути при гострому стані - ниркової кольки.

Зазвичай постановка діагнозу ниркової коліки не викликає ускладнень. При атипова перебігу і правобічної локалізації каменю, що викликає обструкцію сечовивідних шляхів, іноді доводиться проводити диференційну діагностику ниркової кольки при сечокам'яної хвороби з гострим холециститом або гострим апендицитом. Діагноз грунтується на характерній локалізації болю, наявності дизуричні явищ і змін сечі, відсутності симптомів роздратування очеревини.

Можливі серйозні труднощі при диференціації ниркової коліки і інфаркту нирки. В тому і в іншому випадку відзначається гематурія і виражені болі в ділянці нирок. Не слід забувати, що інфаркт нирок зазвичай є наслідком серцево-судинних захворювань, для яких характерні порушення ритму (ревматичні пороки серця, атеросклероз). Дизуричніявища при інфаркті нирок виникають вкрай рідко, болю менш виражені і майже ніколи не досягають тієї інтенсивності, яка характерна для ниркової коліки при сечокам'яній хворобі.

лікування

Використовуються як оперативні методи лікування, так і консервативна терапія. Тактика лікування визначається урологом в залежності від віку і загального стану пацієнта, локалізації і розміру каменю, клінічного перебігу сечокам'яної хвороби, наявності анатомічних чи фізіологічних змін і стадії ниркової недостатності.

Загальні принципи лікування сечокам'яної хвороби:

1. Рясне пиття. Хоч би якими були причини виникнення МКБ, концентрована сеча сприяє утворенню нових каменів або «зростання» вже наявних. У разі нефролитиаза рекомендується не менше 2 літрів рідини протягом доби.
2. Дієта. Залежно від характеру рН і переважаючих солей призначається дієта, що сприяє розчиненню дрібних каменів. Раціон харчування може або прискорювати їх розчинення, або сприяти їх утворення і рецидиву МКБ навіть після виходу каменю.
3. Фізична активність. Малорухливість, сидячий спосіб життя провокують виникнення каменів, а ходьба, біг, стрибки - виведенню мікролітів.
4. Фітотерапія: сечогінні, протизапальні трави.
5. Видалення каменя (хірургічними і консервативними методами).

Медикаментозне лікування

Головним клінічним симптомом сечокам'яної хвороби є біль при нирковій коліці. Для купірування нападу хворому призначають анальгетики та спазмолітики. У важких випадках, коли ниркова колька не проходить після прийому вищевказаних препаратів, хворому вводять наркотичні анальгетики.

Препарати, що розчиняють камені в органах сечовидільної системи призначають відповідно до хімічним складом конкрементів. Курс лікування, як правило, тривалий, але не менше 1 місяця. При розвитку ускладнень у вигляді пієлонефриту або запального процесу в сечовому міхурі і уретрі хворому призначають антибіотик, дозування якого підбирається строго індивідуально для кожного пацієнта.

Показанням до хірургічного втручання є такі стани:

1. Розміри конкрементів перевищують 5 см в діаметрі;
2. Конкремент перекрив просвіт сечоводу і хворого порушився відтік сечі;
3. Вростання каменю в слизову оболонку сечовивідних шляхів;
4. Постійні напади ниркової коліки, які тривають більше 60 хвилин.

фітотерапія

В ході терапії сечокам'яної хвороби застосовується ряд лікарських засобів рослинного походження. Лікарські трави застосовують для прискорення відходження піску і фрагментів каменів після дистанційної літотрипсії, а також як профілактичний засіб для поліпшення стану сечовивідної системи і нормалізації обмінних процесів.

Деякі препарати на основі трав сприяють підвищенню концентрації в сечі захисних колоїдів, які перешкоджають процесу кристалізації солей і допомагають запобігти рецидив сечокам'яної хвороби.

Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показано при сечокам'яній хворобі як в період відсутності каменю (після його видалення або самостійного відходження), так і при наявності конкременту. Воно ефективно при каменях нирки, розміри і форма яких, а також стан сечовивідних шляхів дозволяють сподіватися на їх самостійне відходження під впливом сечогінну дію мінеральних вод.

Пацієнтам з сечокислим і кальцій-оксалатних уролітіазом показано лікування на курортах з слабомінералізованими лужними мінеральними водами:

• Желєзноводськ ( «Славяновская», «Смирновская»);
• Єсентуки (Єсентуки № 4, 17);
• П'ятигорськ, Кисловодськ (Нарзан).

При кальцій-оксалатному уролитиазе також може бути показане лікування на курорті Трускавець (Нафтуся), де мінеральна вода слабокисла і маломінералізована.

Лікування на курортах можливо в будь-який час року. Застосування аналогічних бутильованих мінеральних вод не замінює перебування на курорті.

Прийом вищевказаних мінеральних вод, а також мінеральної води «Тиб-2» (Північна Осетія) з лікувально-профілактичною метою можливий в кількості не більше 0,5 л / сут під суворим лабораторним контролем показників обміну камнеобразующіх речовин.

Фізичні вправи

Рухова активність - один з елементів боротьби з накопичення шкідливих солей. Під час лікування і періоду реабілітації корисні помірні навантаження. Доктор призначає спеціальну гімнастику - ЛФК. Комплекс складений так, щоб не перевантажувати організм, але пропрацювати потрібні відділи.

Корисні вправи:

• на розтяжку;
• для черевного преса, сідниць і стегон;
• для м'язів спини;
• плавання;
• ходьба;
• їзда на велосипеді;
• лижні прогулянки;
• загальнозміцнюючі вправи.

На замітку! Корисно на третину години щодня приймати колінно-ліктьову позу. Під час вправи поліпшується відтік рідини з нижнього відділу нирок.

оперативне лікування

Великі сечові камені, що не піддаються розчиненню, руйнують на дрібні фрагменти, які або виходять самі, або видаляються хірургічним шляхом. Руйнують камені за допомогою літотрипсії, впливаючи на них ударною хвилею.

Розрізняють декілька видів літотрипсії:

1. ДУВЛ - дистанційна ударно-хвильова літотрипсія - неінвазивний метод, при якому вплив на камінь в нирках здійснюється без будь-яких розрізів шкіри та інших інвазивних методик.
2. Контактна літотрипсія - через уретру і сечовий міхур до каменя підводитися ендоскопічний апарат, активна частина якого вступає в контакт з конкрементом (тому метод і називається контактним). У місці контакту формується ударна хвиля.
3. перкутанная літотрипсія - при цій методиці літотріптор вводиться в нирку через розріз на поперекової області. Застосовується для дроблення гігантських і кораловидних каменів.

У тому випадку, коли роздрібнити камінь не виходить, проводять хірургічну операцію. Залежно від обсягу операції розрізняють наступні типи операцій при сечокам'яній хворобі:

1. Піелолітотомія- зрощення з нирки видаляється через невеликий розріз ниркової балії.
2. нефролітотомія- розріз роблять безпосередньо через нирку. Ця операція показана при каменях, які неможливо видалити іншими методами і при неефективності літотрипсії. Є найважчою для пацієнта операцією.
3. уретеролітотріпсіі - операція з видалення каменя із сечоводу.

Дієта при сечокам'яній хворобі

Дотримання принципів лікувального харчування при каменях в нирках вкрай важливо, тому що:

• сприяє попередженню утворення нових конкрементів;
• розчиняє вже наявні камені;
• виводить камені у вигляді опадів солей і дрібних утворень з нирок.

Крім того, дієта при сечокам'яній хворобі корисна для зниження ваги, нормалізує роботу травного тракту і серцево-судинної системи. Якщо хворий з каменями в нирках дотримується лікувального харчування, знижується ризик запальних захворювань сечовивідної системи.

урати

оксалати

Фосфати і струвіти

цистинові камені

профілактика

Для того щоб максимально знизити ризик виникнення захворювання у пацієнтів, що знаходяться в групі ризику, необхідно дотримуватися наступних заходів:

• харчування має бути повноцінним, раціональним і досить вітамінізованим;
• з раціону краще повністю виключити «харчове сміття», а саме фастфуд і напівфабрикати;
• важливо випивати щодня достатній об'єм рідини (не менше 2-2,5 літрів);
• не рекомендована робота в гарячих цехах або жарких приміщеннях, сон і відпочинок повинні бути повноцінними;
• особливе значення відводиться своєчасній діагностиці та лікуванню будь-яких захворювань органів сечовивідних шляхів, а також інших систем організму (ендокринопатії, хвороби шлунково-кишкового тракту і т. д.).

При виникненні найменшого дискомфорту або больових відчуттів в області живота, попереку або нижніх кінцівок, негайно звертайтеся до уролога. Дотримуючись профілактичних заходів, ви зведете ризик розвитку сечокам'яної хвороби до мінімуму.

Провідним напрямком нашої роботи є лікування сечокам'яної хвороби. Ми проводимо лікування всіх форм сечокам'яної хвороби, включаючи найбільш складні. Проводимо лікування конкрементів нирок, кораловидних конкрементів, каменів сечоводів. Технічне оснащення клініки і досвід лікарів відповідає рівню провідних зарубіжних клінік.

Ми проводимо всі види сучасних операцій при каменях нирок і сечоводів: видалення каменів через невеликі проколи шкіри з боку спини, видалення через природні отвори сечових шляхів, дистанційне дроблення, лапароскопічне видалення.

Ми проводимо:

Технічне оснащення клініки:

• Нефроскоп Karl Storz® (Німеччина) товщиною 9,3 мм для видалення великих каменів нирки
• Мінінефроскоп Karl Storz® товщиною 5,3 мм
• Мікронефроскоп Karl Storz® товщиною 3 мм
• Ультратонкий нефроскоп MicroPerc® від PolyDiagnost (Німеччина) товщиною всього 1.5 мм!
• Одноразовий фіброуретероскоп LithoVue від компанії Boston Scientific (США)
• Апарат для дистанційної літотрипсії Dornier (Німеччина)
• Гольміевий лазер Dornier (Німеччина)

Черезшкірна пункційна нефролітотрипсії

Черезшкірна пункційна нефролітотрипсії - це видалення каменів нирки через невеликий прокол шкіри 5-7 мм з боку поперекової області. Операція є методом вибору при великих каменях нирки, кораловидних конкрементах.

Успішне проведення таких операцій вимагають хорошого технічного оснащення операційної та досвіду хірурга. Ми маємо можливість проводити видалення каменів нирок з використанням інструменту різної товщини - як стандартних, так і ультратонких нефроскопов фірм Karl Storz і PolyDiagnost.

Щомісяця ми виконуємо кілька сотень таких операцій. Керівник відділення доктор Гаджієв Н.К. -є один з провідних світових фахівців у галузі перкутанной нефролітотрипсії.

Ретроградна інтраренального хірургія (РІРС)

Видалення каменів нирки через природні отвори сечових шляхів із застосуванням гнучкого інструменту - найбільш високотехнологічний спосіб видалення сечових каменів на справжній момент.

Через зовнішній отвір уретри інструмент заводиться в сечовий міхур і далі в сечовід без розрізу шкірних покривів. Використання гнучкого інструменту дозволяє повісті повний огляд чашечно-мискової системи нирки. Фрагментація конкременту проводиться за допомогою лазера, що перетворює камінь в пил.

У своїй роботі ми використовуємо гнучкі одноразові уретеронефроскопи LithoVue від компанії Boston Scientific. Використання одноразового інструментарію дає додаткову безпеку лікування, повністю виключаючи інфікування пацієнт в ході операції.

комбінований доступ

При видаленні ряду каменів нирок і піелоуретрального сегмента ми іспольщуем комбінований доступ (черезшкірний пункційний доступ + доступ через природні отвори сечової системи). Це дозволяє досягти максимального результату в ході одноцй операції, одногонаркозу.

Такі операції проводяться з використанням нефроскопа і уретерероскопа. При тривалому стоянні сечоводу, порушення роботи нирок, поточному пієлонефриті операція може закінчитися установкою мочеточникового стента для продовженої розвантаження нирки. Зазвичай такі операції проводяться під спинномозкової або внутрішньовенною анестезією. Тому такі операції ще називають "хірургією природних отворів".

Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія

Перший апарат для дистанційної літотрипсії в Ленінграді з'явився в 1989 на нашому відділенні. На даний момент дистанційну літотрипсії ми проводимо на апараті провідного світового виробника (Німеччина). Апарат оснащений рентгенівської та ультразвукової системою наведення.

Проведення дистанційної літотрипсії показано при каменях сечоводу розміром до 8-10 мм і каменях нирок до 1-1.5 см. Особливо добре піддаються руйнуванню камені невисокої щільності та неоднорідну структуру ..

Лікування проводять завідувач відділенням А.О. Іванов і лікар уролог Ю. А. Радомський. За 30 років ними виконано більше 12 тисяч таких операцій.

Вибір оптимального способу видалення каменя нирки:

Розчинення каменів за допомогою ліків

Розчиненню підлягають тільки камені, що складаються з сечової кислоти. Це приблизно 10% хворих. Протягом декількох місяців пацієнти приймають ліки, що змінюють властивості сечі. Весь цей час вони перебувають під спостереження уролога, коригуючого дозування ліків. Ефективність такого лікування в нашій клініці становить 95%.

Ми проводимо розчинення каменів нирок, в тому числі великих, і каменів сечоводів. У ряді випадку потрібна попередня установка сечовідного стента для розвантаження нирки.

Виявлення причин каменеутворення і профілактика рецидиву

Причинами каменеутворення можуть бути захворювання ендокринної системи, порушення обміну речовин, інфекція сечових шляхів, порушення відтоку сечі, генетичні захворювання. Усунення виявлених причин, підбір правильної дієти і ліків значно знижують частоту виникнення рецидиву.

Для встановлення причини каменеутворення необхідно пройти наступне обстеження:

• Визначити хімічний склад каменя
• Біохімічний аналіз крові (іонізований кальцій, сечова кислота, рівень вітаміну Д, паратгормон)
• Біохімічний аналіз добової сечі

Для зручності пацієнтів було створено безкоштовний додаток для мобільних пристроїв

Кожні три місяці ми проводимо - тематичні зустрічі, під час яких ми читаємо лекції, відповідаємо на питання пацієнтів, проводимо скринінгове УЗД обстеження.

Приклади пролікованих хворих

Повний подвоєння лівої нирки. Уретероцеле зліва.
Виконано: ендоскопічне розсічення уретероцелє

Камені обох нирок, лівого сечоводу.
Виконано: чрезкожная перкутанная нефролітотрипсії і Уретероскопія

Камені обох нирок високої щільності тисячі триста одна HU.
Виконано: трансуретральная нефролітотрипсії справа, зміна мочеточникового стента зліва.

Коралоподібні камені обох нирок.
Склад: урат амонію, карбонатапатіт.
Лікування: Перкатанние нефролітотрипсії

Камінь балії правої нирки 20 * 13 мм.
Виконана перкутанная нефротітотріпсія справа

Камінь лівої нирки щільністю 367 HU.
Проводиться пероральний літоліз.

Камінь н / 3 лівого сечоводу.
Виконано: контактна уретеролітотріпсіі зліва

Камінь лівого сечоводу, стент лівого сечоводу.
Виконано: дистанційна літотрипсія

Численні камені лівої нирки.
Виконана ретроградна нефролітотрипсії гнучким одноразовим інструментом.

Камінь в / з правого сечоводу 9/6 мм, 963 HU.
Виконана дистанційна літотрипсія.
Склад каменю: 50% ведделліт, 42% вевелліт, 8% карбонатапатіт.

Камінь середньої третини сечоводу. Виконано ДУВЛ. Лікар: Радомський Ю.А.

29502 0

В діагностиці сечокам'яної хвороби важлива роль належить збору анамнезу. Необхідно з'ясувати характер і тривалість болю (локалізація, інтенсивність, іррадіація і т.д.); супроводжуються болю нудотою, блювотою, ознобом; наявність в сечі гематурії її тривалість, інтенсивність і характер виникнення; встановити, відходили чи раніше у хворого камені; наявність урологічного анамнезу, операцій на сечових шляхах і з приводу сечокам'яної хвороби; чи є у хворого захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки і жовчовивідних шляхів, паращитовидних залоз; випадки захворювань сечокам'яної хвороби в родині і родичів; прийом фармакологічних препаратів, що сприяють каменеутворення (сульфаніламіди, вітаміни та ін.); чи мали місце переломи і захворювання опорно-рухового апарату

Обов'язковими методами фізикального огляду є: візуальний огляд попереку і зовнішніх статевих органів; пальпація області нирок живота, зовнішніх статевих органів; двуручное вагінальне дослідження у жінок; ректальное пальцеве дослідження простати.

Глибока пальпація нирок в положенні пацієнта на боці дозволяє діагностувати збільшену і хворобливу нирку. Симптом Пастернацького (постукування нирки з порушеним відтоком сечі), як правило, буває позитивним. Основними методами діагностики сечокам'яної хвороби є лабораторні і інструментальні дослідження.

Ультразвукове сканування нирокі сечового міхура є найбільш інформативним, нешкідливим і пріоритетним методом, особливо у вагітних і дітей (рис. 1). Сучасні ультразвукові апарати дозволяють не тільки діагностувати камінь в будь-якій зоні чашечно-мискової системи нирки, але і констатувати збільшені розміри нирки, товщину паренхиму, наявність або відсутність вогнищ деструкції, а також ступінь розширення чашечно-мискової системи (якщо камінь розташовується в сечоводі і поза зоною досяжності ультразвукового дослідження). Відрізок сечоводу від верхньої до нижньої третини є недоступною для ультразвукового дослідження зоною. Ультразвукове сканування наповненого сечового міхура дозволяє діагностувати камені предпузирного відділу сечоводу, камені уретероцелє.

Мал. 1. Ультразвукова картина каменю нирки

Вирішальне значення в діагностиці сечокам'яної хвороби має рентгенологічне дослідження. Оглядовий знімок практично в 96% випадків дозволяє побачити тінь конкременту в проекції сечовидільної системи (рис. 2). На оглядовій рентгенограмі повинні бути відображені всі відділи сечовидільної системи (від X хребця до симфізу тазових кісток). Лише рентгенонегатівние камені (уратні, цистинові, ксантіновие) не видно на оглядовому знімку.

При кораловидних каменях оглядовий знімок виконують у двох проекціях - прямий і в три чверті - для повного уявлення про величину каменю і заповненні ним чашок нирки. Однак наявність на оглядовій рентгенограмі тіні, підозрілої на конкремент нирки або сечоводу, не слід розглядати як остаточний діагноз сечокам'яної хвороби. Виявлення тіні може бути обумовлено каменем жовчного міхура, підшлункової залози, каловими каменями, звапнінням лимфоузлами, залишками барію після раніше проведеного рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту. Всі вони можуть імітувати картину сечокам'яної хвороби.

Непрямої відмінною рисою флеболіти є чіткі круглі контури з проясненням в центрі. Ось чому оглядовий знімок практично в 98% випадків доповнюється виконанням екскреторної урографії. Це дослідження не показано хворим з гострою нирковою колькою, у яких екскреторна урографія на стороні поразки буває неінформативна через порушення мікроциркуляції.

Мал. 2. Камінь балії нирки справа: а - оглядова урографія; б - екскреторна урографія

Екскреторна урографія дає чітке уявлення про анатомічну стані нирок і розташуванні каменю, побічно вказує на їх функціональний стан, а також функціональний стан верхніх і нижніх сечових шляхів. Своєчасність (7-10 хв) накопичення контрастної речовини в нирці з візуалізацією чашечно-мискової системи дозволяє судити про функціональний їхньому фінансовому стані, визначити вид миски (внутрішньо-і позанирковий тип), ступінь ретенції (розширення) чашечно-мискової системи. Тінь каменю являє собою дефект контрастування сечовидільної системи. Візуалізація сечоводу дозволяє диференціювати флеболіти від каменю, над яким, як правило, визначається стаз контрастної речовини - симптом «вказівного пальця». Остаточний діагноз каменю сечоводу допомагають встановити рентгенівські знімки в три чверті (напівбоковий) і після сечовипускання.

Виконання одного зі знімків при екскреторної урографії (15 хв) в положенні стоячи (особливо у жінок) дозволяє виключити або підтвердити діагноз нефроптозу, який може бути також причиною каменеутворення.

Екскреторна урографія буває малоінформативною при рентгенонегатівних каменях сечоводу, за винятком випадків констатації стаза (симптом «вказівного пальця») над перешкодою, що може мати місце в при пухлини сечоводу.

У тих рідкісних випадках, коли діагноз після проведеного обстеження залишається сумнівним або тінь каменю не видно, робиться ретроградна уретеропіелографня. Довівши катетер до перешкоди, вводять рідке контрастне йодовмісні речовина або кисень - пневмопіелографія. Інтерпретація результатів ретроградної пієлографії при наявності дефекту не повинна бути поспішною, оскільки аналогічний дефект може бути обумовлений пухлиною балії або попаданням бульбашок повітря. Якщо при введенні контрастної речовини камінь визначається як «мінус» контрастна тінь, то після введення кисню має місце «плюс» тінь (рис. 3). Ретроградна пієлографія робиться також для виключення стриктури сечоводу, що розташовується нижче місця розташування каменю, і її протяжності.

Мал. 3. Ретроградна уретеропіелографія. Камінь у верхній третині сечоводу справа.

У рідкісних випадках для диференціальної діагностики між каменем і пухлиною сечоводу вдаються до інвазивного втручання - діагностичної ретроградної ендоскопічної уретеропіелоскопіі. Дана маніпуляція може закінчитися дробленням каменю (контактна літотрипсія) або біопсією пухлинної тканини.

Ядерно-магнітно-резонансне дослідження значно підвищило діагностичну інформативність дослідження, оскільки на якість знімка не впливає аероколія, часто є перешкодою для інтерпретації екскреторних урограм. Необхідно пам'ятати, що ядерно-магнітно-резонансне дослідження не пов'язане з рентгенівською навантаженням на пацієнта, що дозволяє виконувати його навіть у вагітних жінок.

Комп'ютерна томографія для діагностики каменів застосовується вкрай рідко, оскільки несе велику рентгенівську навантаження і не дає уявлення про анатомічну і функціональному стані сечових шляхів. При кораловидних каменях комп'ютерна томографія дозволяє отримати чітку стереометрическую картину коралловидного каменю і встановити щільність структури каменю (в плані можливості застосування дистанційної ударно-хвильової літотрипсії).

радіоізотопне дослідження (Динамічна нефросцінтіграфія) дозволяє досліджувати функціональний роздільне стан нирок, оцінивши їх секреторну і евакуаторну здатність. У хворих з каменем в нирці, а також раніше оперованих на нирці ізотопне дослідження дає можливість вивчити посегментарно стан клубочкової і канальцевої функції.

Не менш важливим є радінуклідное дослідження функції паращитовидних залоз з позиції генезу каменеутворення і вибору лікування: забір крові з паращитовидних вен для визначення рівня паратгормону, яке показано при двосторонньому і швидко рецидивуючому нефролітіазі.

ангіографічне дослідження в зв'язку з впровадженням високою інформативних і малоінвазивних методів дослідження застосовується все рідше, проте воно надає неоціненну допомогу хірурга при виконанні повторних відкритих оперативних втручань при Коралоподібних нефролитиазе, коли передбачається виконання нефротома, дозволяє оцінити ангіоархітектоніки і виробити заходи профілактики поранення великих судин (рис. 4) .

Мал. 4. Ангіограма хворого з Коралоподібних каменем справа

Лабораторні дослідженняв діагностиці сечокам'яної хвороби відіграють важливу роль у встановленні хімічної структури каменю і метаболічних порушення. Знання останніх дозволяє призначити обгрунтоване метафілактичному лікування і привести контроль за його ефективністю.

В екстреній ситуації розгорнутий клінічний аналіз крові дозволяє виявити лейкоцитоз, паличкоядерних зсув, підвищену ШОЕ, що вказують ка розвиток запального процесу в нирці. Ці дані можуть зумовити тактику подальшого лікування. Поряд із зазначеними вище лабораторними дослідженнями показано вивчення наступних функціональних показників: рівня сечовини в крові, креатиніну в крові, кліренсу ендогенного креатиніну, рівня сечової кислоти в крові і сечі, рівня кальцію в крові та сечі, рівня білка в сечі, питомої ваги (відносна щільність) сечі.

Посів сечі на мікрофлору і визначення її чутливості до антибіотиків необхідно проводити до призначення антибіотиків, оскільки їх прийом може істотно вплинути на результат дослідження.

Для профілактики рецидиву каменеутворення у хворих з сечокислим і кальцій-оксалатних уролітіазом необхідне виконання додаткових методів дослідження: визначення середніх молекул крові, хлоридів крові, pH крові, рівня іонізованого кальцію крові (при рецидивному і Коралоподібних нефролитиазе), добової екскреції цитратів, магнію, калію, осмолярності сечі (у хворих зі зниженим кліренсом ендогенного креатінінa), проведення тесту Говарда (дозволяє виявити порушення функції паращитовидних залоз, що може бути причиною неефективності лікування і злоякісного перебігу сечокам'яної хвороби).

Диференціальна діагностика сечокам'яної хвороби представляє певні труднощі, особливо у пацієнтів з гострим приступом ниркової великі, подібним по клінічній картині з гострими захворюваннями органів черевної порожнини або органів малого таза. Знання основних симптомів тих захворювань, з якими доводиться диференціювати ниркову кольку, дозволяє своєчасно і правильно поставити діагноз.

при гострому апендициті болю починаються в епігастральній ділянці, поступово локалізуючись в правої клубової області, і практично з початку захворювання супроводжуються підвищенням температури тіла. Положення хворого на правому боці з притиснутими до живота ногами. При положенні на лівому боці біль посилюється, що обумовлено натягом кореня брижі і подразненням очеревини. Як правило, позитивними є всі симптоми подразнення очеревини. Аналіз крові виявляє підвищення ШОЕ і лейкоцитоз вже з перших годин захворювання.

Виконання УЗД і рентгенологічного дослідження: відсутність тіней конкрементів в проекції сечовидільної системи, розширення чашково-мискової системи, порушення пасажу сечі по верхніх сечових шляхах, а також змін в аналізах сечі і крові дозволяють схилитися до діагнозу гострого апендициту. Складніша ситуація виникає при проведенні диференціальної діагностики у дітей та при ускладненні ниркової коліки на гострий пієлонефрит; відсоток діагностичних помилок доходить до 32. У сумнівних випадках остаточний діагноз може бути встановлений тільки після виконання лапароскопії.

гострий холецистит. Раптове виникнення сильних болів в правому підребер'ї при цьому захворюванні частіше виникає після прийому жирної, рясною пиши, алкоголю і т.д. Болііррадіюють в праву підключичну ямку (френікус-симптом), праву лопатку. Симптом Ортнера (лупцювання по правому підребер'ї) різко позитивний. Гострий холецистит супроводжується прогресуючим підвищенням температури тіла, лейкоцитозом і зрушенням формули крові вліво. Відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом подразнення очеревини. При обструктивному холециститі спостерігається ектерічние склер і желтушност' шкірних покривів.

Проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки характеризується гострими, раптовими, «кінжалообразнимі» болями в епігастрії. Блідість шкірних покривів, блювання, як правило, з домішкою крові - «кавовій гущі». Положення хворого нерухоме, живіт при пальпації «доскообразний», симптоми подразнення очеревини у всіх відділах живота різко позитивні за рахунок попадання вмісту шлунково-кишкового тракту в черевну порожнину. Перкуторно над верхніми відділами живота визначається тимпаніт.

гострий панкреатит характеризується раптово виникають болями в епігастральній ділянці, іррадіірутощімі в спину, плече, підребер'я і швидко здобувають постійний характер, що оперізує. Температура тіла тривалий час може залишатися нормальною. Болі супроводжуються нудотою і блювотою, спостерігаються перитонеальні симптоми. Загальний важкий стан хворого супроводжується різким підвищенням діастази крові і сечі.

позаматкової вагітності передує порушення менструального циклу. Раптово виникли сильні болі внизу живота змушують хвору приймати вимушене положення з приведеними до живота ногами, іррадіюють в крижово-хребетну область. Практично з перших годин захворювання розвиваються симптоми подразнення очеревини. Відзначається блідість шкірних покривів, озноб, що, як правило, пов'язано з внутрішньою кровотечею.

Багато захворювань органів малого таза, хребта, черевної порожнини мають клінічні прояви, що імітують сечокам'яну хворобу, проте докладне з'ясування анамнезу захворювання і життя хворого, ретельне фізичне і клініко-лабораторне дослідження дозволяють встановити правильний діагноз і призначити відповідне лікування.

Лопаткін Н.А., Пугачов А.Г., Аполіхін О.І. та ін.

Мочекам'яна хвороба - симптоми і лікування

Що таке сечокам'яна хвороба? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора Ротов А. Є., уролога зі стажем в 19 років.

Визначення хвороби. причини захворювання

Мочекам'яна хвороба - одне з найдавніших захворювань, що ставить за людину протягом тисяч років і не втратило актуальності до сьогоднішнього дня. Знамениті античні лікарі Гіппократ і Авіценна описували цю хворобу і навіть виконували хірургічні операції з видалення каменів (моторошно уявити себе на місці їх нещасних пацієнтів!). Багато могутні люди і великі уми, серед яких Петро Перший, Наполеон, Ньютон, не змогли уникнути цієї недуги. У сучасному світі ми, на жаль, спостерігаємо неухильний ріст захворюваності на сечокам'яну хворобу (МКБ), що пов'язано з нераціональним харчуванням, поганою екологією, неякісною питною водою, гіподинамією і іншими «благами» цивілізації.

Згідно зі статистикою, МКБ займає друге місце в структурі урологічних захворювань в Росії, поступаючись лише інфекційно-запальних хвороб органів сечостатевої системи. Актуальність нашої теми пов'язана не тільки з високою поширеністю сечокам'яної хвороби, але і з непередбачуваністю її течії, і з ризиком серйозних ускладнень. Багато людей не здогадуються про наявність у них каміння в нирках до першого нападу ниркової коліки, що виникає на тлі «повного здоров'я». Якщо своєчасна і кваліфікована допомога в цьому випадку спізнюється, то наслідки можуть бути найсумніші, аж до втрати нирки.

Які ж причини утворення сечових каменів? Деякі з них ми вже згадали.

• спадкова схильність - увагу тим, у кого в роду були люди з сечокам'яною хворобою;
• вроджені чи набуті порушення обміну речовин;
• нераціональне харчування, надмірне вживання тваринного та рослинного білка, брак овочів і фруктів, деяких вітамінів і мікроелементів;
• недостатнє вживання рідини (мінімальна рекомендована норма на добу для здорової людини - 1,5 літра, для пацієнта з сечокам'яною хворобою - не менше 2,5 літрів), неякісна «жорстка» вода;
• малорухливий спосіб життя;
• несприятливі фактори зовнішнього середовища: сухий жаркий клімат, часті перегрівання і т. д.

При виявленні подібних симптомів проконсультуйтеся у лікаря. Не займайтеся самолікуванням - це небезпечно для вашого здоров'я!

Симптоми сечокам'яної хвороба

Біль спочатку локалізується в поперековій області, віддаючи вниз живота, іноді - в статеві органи, часто супроводжується нудотою і блювотою. Біль буває такою сильною, що пацієнт «не може знайти собі місця», кидається до приїзду «швидкої допомоги». Частим супутником ниркової коліки є домішки крові в сечі, тому при виникненні таких нападів рекомендується мочитися в банку контролювати колір сечі і відходження каменів.

Великі або коралоподібні камені нирок можуть проявлятися тривалої тупий, ниючий біль невисокої інтенсивності в ділянці нирок і також домішкою крові в сечі, особливо після фізичного навантаження або тривалої ходьби / бігу.

На пізніх стадіях, коли функція нирок порушується і розвиваються явища хронічної ниркової недостатності, страждає загальне самопочуття, виникає слабкість, стомлюваність, погіршується апетит. У цей період найчастіше підвищується артеріальний тиск, турбують головні болі.

При приєднанні запального процесу відзначається підвищення температури тіла (іноді до високих цифр, понад 38-39 градусів), що супроводжується ознобом.

Патогенез сечокам'яної хвороба

Підступність цього захворювання в тому, що протягом тривалого часу людина може не здогадуватися про освіту у нього в нирках каменів, тобто хвороба протікає приховано. Маніфестація настає в той момент, коли камінь починає зміщуватися, порушуючи при цьому природний відтік сечі, що супроводжується приступом інтенсивних болів, званих ниркової колькою. Зазвичай напад виникає після фізичного навантаження, тривалої дороги (особливо на поїзді), вживання алкоголю. Нерідко ці фактори зустрічаються на відпочинку, погрожуючи перетворити відпустку в боротьбу за виживання (в прямому сенсі).

Ускладнення сечокам'яної хвороба

Незважаючи на успіхи, досягнуті в боротьбі з камінням завдяки сучасним технологіям, в практиці уролога все ще зустрічаються ускладнення сечокам'яної хвороби. До них відносяться стійке порушення відтоку сечі з нирки (гідронефроз) та запалення нирки (пієлонефрит). При гідронефрозі перешкода для відтоку сечі проводить до розширення порожнинної системи нирки і до поступового пригнічення її функціонального стану (аж до повної атрофії). Підступність полягає в тому, що на цьому етапі болю, як правило, вже стихають, і людина практично нічого не відчуває і, відповідно, не звертається до лікаря. Грозним ускладненням сечокам'яної хвороби є гострий пієлонефрит, здатний протягом короткого часу перейти в гнійну фазу, що може зажадати термінового хірургічного втручання, аж до видалення ураженої нирки. Рецидивуючий характер каменеутворення при відсутності адекватного лікування призводить до хронічного запального процесу - хронічного пієлонефриту, що вражає, як правило, обидві нирки. Результатом тривалого запалення може бути втрата функціональної активності, зморщування нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності і необхідністю гемодіалізу.

Діагностика сечокам'яної хвороба

Для своєчасного виявлення каменів досить щорічно проходити УЗД нирок. При виникненні нападу ниркової коліки УЗД також є основним методом діагностики, однак комп'ютерна томографія органів сечової системи (навіть без внутрішньовенного контрастування) має більш високу чутливість, дозволяючи виявити до 95% каменів.

Екскреторна (або) урографія дає цінну інформацію по анатомічним особливостям нирок і верхніх сечових шляхів. Камені, що не містять солей кальцію (наприклад, уратні або цистинові), не видно на рентгенівській плівці (тому їх називають рентгенонегатівнимі).

Лабораторні дослідження (загальний аналіз ранкової сечі, біохімічний аналіз крові і добової сечі) дозволяють виявити супутній запальний процес (пієлонефрит), оцінити функціональний стан нирок, наявність обмінних порушень, підвищену концентрацію камнеобразующіх солей і мінералів.

Лікування сечокам'яної хвороба

Лікування сечокам'яної хвороби залежить від розмірів і місця розташування каменю (нирка, сечовід або сечовий міхур), стану та особливостей сечових шляхів (наприклад, звужень або фіксованих вигинів, що ускладнюють відходження каменю), наявності ускладнень. У легких випадках, якщо камені невеликого розміру (зазвичай, до 5 мм), може застосовуватися медикаментозна камнеізгоняющая терапія з призначенням сечогінних, спазмолітиків і знеболюючих препаратів. Широко використовуються засоби рослинного походження. Для прискорення самостійного відходження каменів рекомендується рясне пиття в поєднанні з фізичним навантаженням.

Деякі види сечових каменів (наприклад, урати) добре піддаються розчиненню за допомогою так званих цитратних сумішей (блемарен або Ураліт-У). В основі цього методу лежить підвищення розчинності уратних каменів при зміщенні кислотності сечі (рН) в лужну сторону. Процес розчинення досить тривалий і трудомісткий, вимагає регулярного контролю за рН (індикаторні смужки додаються до упаковки), але при правильному підході дозволяє повністю позбутися від каменів без додаткового втручання.

(Або безконтактне дроблення каменів) - унікальний метод позбавлення від каменів нирок і сечоводів, коли камені руйнуються прямо в організмі без введення інструментів. Дроблення здійснюється за допомогою спеціального апарату - літотриптора.

Раніше такі комплекси за рахунок своєї дорожнечі встановлювалися тільки в великих наукових центрах і лікарнях, але сьогодні метод більш доступний, у тому числі і в комерційних клініках. Сучасний апарат для дистанційної літотрипсії є досить компактний генератор ударних хвиль, поєднаний з пристроєм для наведення на камінь. Конструктивно можливо ультразвукове або рентгенівське наведення. При цьому, ультразвукове наведення вигідно відрізняється відсутністю іонізуючого випромінювання (променевого навантаження) і можливістю безперервного контролю за руйнуванням каменю в режимі реального часу. Крім того, за допомогою ультразвуку можна навести на рентгенонегатівние камені (тобто, невидимі для рентгенівських променів). Процедура дроблення займає, як правило, не більше години і не вимагає серйозного знеболювання. Останнім часом дистанційну літотрипсії проводять амбулаторно, тобто без госпіталізації.

Під час дроблення камінь під дією ударних хвиль руйнується на дрібні фрагменти, які потім самостійно відходять з природничих сечових шляхах. Щоб полегшити і прискорити цей процес, часто призначаються спазмолітичні і сечогінні препарати. За допомогою дистанційної літотрипсії можна ефективно руйнувати камені нирок відносно невисокою щільності розмірами до 2 см.

Коли камінь застряє в сечоводі і блокує відтік сечі, що проявляється рецидивуючими нападами ниркової коліки, погано знімаються за допомогою звичайних лікарських препаратів, для швидкого видалення каменя і відновлення відтоку сечі застосовується ендоскопічне втручання - трансуретральная контактна літотрипсія. Як випливає з назви, при цій операції, виконуваної через уретру (сечовипускальний канал), інструмент під контролем зору підводиться безпосередньо до каменя і останній руйнується контактним способом - лазером, ультразвуком або пневматичним зондом.

Перевагою контактної літотрипсії є повне руйнування і видалення каменя відразу під час операції, відновлення відтоку сечі і відсутність етапу відходження фрагментів. У деяких випадках, для додаткового дренування верхніх сечових шляхів, після операції в сечовід встановлюється пластиковий катетер (внутрішній стент). Контактна літотрипсія виконується, як правило, під спінальної анестезією і вимагає короткочасної госпіталізації. Додатковою перевагою трансуретральной літотрипсії є можливість одночасно усунути звуження або фіксовані вигини сечоводу нижче каменю, які можуть бути непереборною перешкодою для відходження каменів (або навіть фрагментів після дистанційного дроблення).

Великі і щільні камені нирок, зруйнувати які за допомогою дистанційної літотрипсії не представляється можливим, сьогодні видаляються через невеликий прокол в попереку. Ця операція називається перкутанная нефролітотрипсії. Під ультразвуковим і рентгенівським наведенням в нирку через прокол вводиться інструмент, за допомогою якого під контролем зору проводиться руйнування каменю і витяг фрагментів. Як і при трансуретральной контактної літотрипсії, руйнування досягається за допомогою лазера, ультразвуку або пневматичного зонда. Таким методом можна зруйнувати камені будь-яких розмірів і щільності. Правда, в деяких випадках для цього доводиться робити додаткові проколи. Операція часто закінчується встановленням в нирку через наявний прокол тонкої дренажної трубки (нефростоми), яка віддаляється через кілька днів. Перкутанная нефролітотрипсії виконується, як правило, під загальним наркозом і вимагає госпіталізації на термін від 3 до 5 днів. Найбільш сучасною модифікацією цієї операції є мініперкутанная лазерна нефролітотрипсії. Основною відмінністю є використання мініатюрних інструментів діаметром близько 5 мм, що приблизно в два рази менше традиційних. Таким чином, прокол в шкірі стає практично непомітним, термін відновлення скорочується, також як і ймовірність ускладнень.

Ще одним сучасним і малоінвазивним методом видалення каменів з нирок і сечоводів є гнучка трансуретральная контактна літотрипсія (або фіброуретеронефролітотріпсія, або ретроградна інтраренального хірургія). Головною перевагою цього методу є відсутність розрізів і проколів, тобто пошкодження шкірних покривів. Гнучкий мініатюрний інструмент, забезпечений активно-рухомим кінчиком з високоякісної відеокамерою, вводиться через природні сечові шляхи (сечовипускальний канал). Залежно від завдання, інструмент проводиться в сечовід або в нирку, доводиться до каменя. Останній за допомогою лазера руйнується в «пил» (dusting effect), що не вимагає отримання фрагментів - вони відмиваються струмом рідини під час операції. Даний метод ідеально підходить для відносно невеликих і щільних каменів нирок, особливо множинних, розташованих в різних чашках. Гнучкість фіброуретерореноскопа дозволяє провести його через звуження і фіксовані вигини, без ризику отримання травм. Головним же недоліком цієї технології є дуже висока вартість обладнання. Тому далеко не всі навіть великі урологічні центри мають у себе в арсеналі фіброуретерореноскоп.

Лапароскопія при каменях нирок і сечоводів застосовується досить рідко, в основному при поєднанні сечокам'яної хвороби з аномаліями сечових шляхів (наприклад, великий камінь балії і звуження мисково-сечовідного сегмента), коли потрібно одночасно видалити камінь і усунути аномалію.

Таким чином, як ми бачимо, сьогодні відкриті операції (тобто виконувані через розріз шкіри) практично повністю витіснені з арсеналу засобів для видалення сечових каменів. Це дозволило зробити хірургічне лікування сечокам'яної хвороби швидким, легким і безпечним, що особливо важливо, враховуючи схильність захворювання до рецидивів.

Прогноз. профілактика

Правильне і своєчасно проведене лікування дозволяє швидко і безпечно позбутися від каменя і запобігти ускладненням. З огляду на схильність захворювання до рецидивів, особлива увага повинна бути приділена запобіганню повторного утворення каменів.

Що спостерігається в останні роки тенденція до зростання захворюваності на сечокам'яну хворобу визначає важливість профілактики цього захворювання. Особливе значення це має у людей із спадковою схильністю до утворення сечових каменів.

Основними методами профілактики є:

• вживання достатньої кількості рідини (не менше 1,5 літрів на добу для здорової людини і не менше 2,5 літрів для пацієнтів з сечокам'яною хворобою);
• правильне збалансоване харчування з достатнім вживанням клітковини, овочів і фруктів, вітамінів і мікроелементів;
• регулярна фізична активність, заняття спортом.

Пацієнтам з сечокам'яною хворобою необхідно в обов'язковому порядку визначити склад сечових каменів. Найбільш надійним способом є хімічний аналіз відійшов (або віддаленого) каменю. Залежно від складу (урати, фосфати або оксалати) лікар підбере відповідну дієту і медикаменти.

Дієта має дуже важливе значення для запобігання повторному утворенню каменів в нирках. Всім пацієнтам з сечокам'яною хворобою рекомендується обмеження кухонної солі до 5-6 грамів на добу (їжу готують без солі і підсолюють вже в тарілці), обмеження тваринного і рослинного білка (до 1 грама на кг маси тіла). При уратних каменях (тобто складаються з солей сечової кислоти), крім названих дієтичних обмежень, не рекомендуються темні сорти пива, червоне вино, соління, копченості, субпродукти, кава, какао і шоколад.

При двосторонньому рецидивної характер каменеутворення, коли передбачаються серйозні обмінні порушення в організмі, потрібно спробувати встановити і, по можливості, усунути ці порушення. З цією метою часто призначається біохімічний аналіз добової сечі на кальцій, фосфати, урати, цитрати і оксалати, біохімічний аналіз крові (кальцій, фосфор, магній, паратиреоїдного гормон). Також дуже важливо регулярно, 1-2 рази на рік, робити УЗД нирок, що дозволить виявити дрібні камені на ранній стадії, коли їх можна вивести за допомогою медикаментів, не вдаючись до складних і дорогих втручань.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК - 2017

Камені в сечовому міхурі (N21.0), Камені в уретрі (N21.1), Камені сечоводу (N20.1), Камені нирки (N20.0)

урологія

Загальна інформація

Короткий опис

схвалено
Об'єднаної комісією за якістю медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
від «29» червня 2017 року
протокол №24

Мочекам'яна хвороба - це захворювання, яке - проявляється утворенням каменів в нирках і інших органах сечовидільної системи. Це захворювання зустрічається не менш ніж у 1-3% населення - у людей молодого та середнього віку камені частіше утворюються в нирках і сечоводах, тоді як у дітей і людей похилого віку - частіше в сечовому міхурі. Кількість каменів може бути різним - від одного до декількох сотень. Розміри їх також варіюють від піщинок до 10-12 см в діаметрі.

ВСТУПНА ЧАСТИНА

Код (и) МКБ-10:

Класифікація

Класифікація:
Конкременти класифікують за такими критеріями:
· Розмір;
· Локалізація;
· Рентгенологічні характеристики;
· Етіологія формування каменів;
· Мінералогічний склад каменів;
· Група ризику каменеутворення.

Розмір конкременту:
Як правило, розмір конкремента позначається в міліметрах, із зазначенням 1 або 2 вимірювань. Також конкременти можна поділити на групи розміром< 5 мм, 5-10 мм, 10-20 мм и > 20 мм.

Локалізація конкременту:
Конкременти можна класифікувати в залежності від їх розташування в анатомічних структурах сечових путейвиделяют:
· Камені чашок;
· Камені миски;
· Двосторонні камені чашок;
· Камені верхньої третини сечоводу;
· Камені середньої третини сечоводу;
· Камені нижньої третини сечоводу;
· Камені сечового міхура;
· Камені уретри.

Рентгенологічні характеристики:
Конкременти можна класифікувати відповідно до їх зображенням на оглядовому знімку органів сечової системи (табл. 3), яке залежить від їх мінералогічного складу. При проведенні безконтрастна комп'ютерної томографії (КТ) для класифікації можна використовувати шкалу одиниць Ха
унсфілда (HU), оскільки КТ надає інформацію про щільність конкременту і його структурі (твердості). Ця інформація безпосередньо впливає на вибір тактики лікування.

Таблиця 1.Рентгенологічні характеристики.

Конкременти можна поділити на ті, які утворилися внаслідок інфекції (інфекційні), і ті, що не були викликані інфекцією (Неінфекційні), а також конкременти, що виникли внаслідок генетичних порушення, і конкременти утворилися як побічне явище при прийомі ліків (лікарські) (табл. 2).

Таблиця 2.Класифікація конкрементів на основі їх етіології.

Таблиця 3.Клінічна класифікація сечокам'яної хвороби

діагностика

МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ

діагностичні критерії

Скарги на:
· Болі у ділянці нирок;
· Нудоту;
· Блювоту;
· Прискорене, утруднене сечовипускання;
· Підвищення температури, озноб;
· Позитивний симптом Пастернацького.

занамнеза:
Первинні конкременти:
· Резидуальних конкременти;
· Генетичний анамнез;
· Супутні захворювання (ЗОБ, подагра).

Лабораторні дослідження:
· загальний аналіз крові:лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ;
· загальний аналіз сечі:найчастіше виявляють мікро макрогематурию, крісталлоурія (зміна рН сечі, лейкоцити, бактеріурія, солі), можлива підвищення креатиніну і сечовини при обструкції конкрементом сечових шляхів;
· біохімічний аналіз крові: виявляє підвищення шлаків (креатинін, сечовина)
· аналіз сечі на уреазний активність:процес кристаллообразования в сечі визначається тестом, який так і називається «Тест на кристаллообразования в сечі». Дозволяє побачити чи йде в сечі сам процес кристаллообразования, яка інтенсивність цього процесу, і найголовніше - це, який хімічний склад утворилися крісталлов.Также проводиться підбір літолітіка (лікарських препаратів) invitro і розписується дієта для пацієнтів.
· бактеріологічний посів сечі:Дослідження виділень на предметвиявленіябактерійпозволяетдіагностіроватьінфекціонниезаболеваніямочеіспускательнихканалов, а такжевиявітьвозбудітеля і виявити до якого антибіотика є чутливість.

інструментальні дослідження:
· Оглядова урографіяорганів черевної порожнини:дозволяє діагностувати рентгенопозітівних камені.
· Ультразвукове дослідження нирок (УЗД): Дозволяє оцінити набряк паренхіми, виявити осередки гнійної деструкції і індекс резистентності ниркових артерій.
· Екскреторна урографія:здатна дати повне уявлення про анатомо-функціональний стан нирок, верхніх і нижніх сечових шляхів.
· Комп'ютерна томографія (КТ)сечовивідних шляхів:КТ дозволяє визначити розмір конкремента, його локалізацію і щільність.
· Мультиспіральна комп'ютерна томографія:дозволяє здійснювати віртуальну реконструкцію отриманих зображень 3D в уроархітектонікі чашечно-мискової системи, визначати щільність каменю, також проведення з контрастною речовиною.

Показання для консультації фахівців:
· Консультація ендокринолога - при супутньому захворюванні як цукровий діабет;
· Консультація нефролога - при підвищенні шлаків (сечовини, креатиніну)

Діагностичний алгоритм:(Схема)

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз і обгрунтування додаткових досліджень:

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію по медтурізма

лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Лікування (амбулаторія)

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ
Природний перебіг невеликих, безсимптомних каменів, які не викликають обструкцію, і ризик прогресування. Спостереження за пацієнтами з каменями нирок, особливо при їх локалізації в чашках.

Немедикаментозне лікування:
· режим:
· дієта стіл №7, з обмеженням гострого, солоного, пряного (відповідно до показників аналізу уреазной активності).

Медикаментозне лікування:

· Діклофенакнатрія 3,0-5,0 (75 - 125 мг на добу);
· Трамадол 1,0 в / м;
· Кетопрофен 2,0 в / м;
Лікування повинно бути розпочато відразу при виникненні болю. Слід пам'ятати, що діклофенакнатрія знижує рівень гломерулярної фільтрації у хворих з нирковою недостатністю, у пацієнтів з нормальною функцією нирок цього не відбувається, також необхідна враховувати що діклофенакнатрія і ібупрофен підвищують ризик серцево-судинних ускладнень (2).

· Уросептікіфторхінолонового ряду або нітрофуранового ряду: ципрофлоксацин 500 мг х 2 рази внутрь7-10дней або Фуразідін по 50-100 мг х 3-4 рази на добу;
· Протигрибкові: флуконазол 150 мг х 1 раз всередину 2-3 прийоми, фентиконазол 600 мг або 1000 * мг 1 капсулу вагінально одноразово.
* Застосування після реєстрації в РК

Перелік лікарських засобів

Лікування (стаціонар)

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ на стаціонарному РІВНІ

Карта нагляду за пацієнтом, маршрутизація пацієнта (схеми, алгоритми):

Немедикаментозне лікування:
· режим постільний, напівпостільний режим, профілактика переохолоджень, фізичних перевантажень;
· Дієта стіл №7, з обмеженням гострого, солоного, пряного (відповідно до показників уреазной активності).

Медікаментозное лікування:
Першим що необхідно зробити при больовому синдромі обумовлене ниркової коліки це купірування болю.
Купірування больового синдромудосягається при застосуванні різних комбінацій наступних НПЗЗ іспазмолітиків (дозування і тривалість прийому препаратів залежить від інтенсивності больового синдрому):
· Диклофенак натрію 3,0-5,0 (75 - 125 мг на добу);
· Трамадол 1,0 в / м;
· Кетопрофен 2,0 в / м;
· Платифиллин 2,0 в / м.
Лікування повинно бути розпочато відразу при виникненні болю. Слід пам'ятати, що диклофенак натрію знижує рівень гломерулярної фільтрації у хворих з нирковою недостатністю, у пацієнтів з нормальною функцією нирок цього не відбувається, також необхідна враховувати що диклофенак натрію і ібупрофен підвищують ризик серцево-судинних ускладнень (2).
· Антибіотики: цефтриаксон 1г х 1 2 рази в / м-5-7 днів або цефоперазон по 1,0 х 2 рази в / м 5-7 днів;
· Уросептікіфторхінолонового ряду або нітрофуранового ряду: ципрофлоксацин 500 мг х 2 рази внутрь7;
· Протигрибкові: флуконазол 150 мг х 1 раз всередину 2-3 прийоми, фентиконазол 600 мг або 1000 * мг 1 капсулу вагінально 1 раз в день.

перелікосновних і додатковихлікарських засобів (Менше 100% ймовірності застосування):

госпіталізація

Показання для госпіталізації З ВКАЗАННЯМ ТИПУ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

Показання для планової госпіталізації:
· Наявність конкременту, больового синдрому в ділянці нирок, уретерогідронефрозу.

Показання для екстреної госпіталізації:
· Некупируются виражений больовий синдром в поперековій ділянці у вигляді ниркової коліки;
· Гипертермическая реакція;
· Нудота;
· Блювота;
· Інтоксикація;
· Пальпуємий хворобливий і збільшений в розмірах, нирка / сечовий міхур;
· При безуспішності консервативної терапії;
· Гематурія.

інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Об'єднаної комісії за якістю медичних послуг МОЗ РК 2017
   1. 1) Аляев Ю.Г., Глибочка Г.В., Пушкар Д.Ю. Російські клінічні рекомендації по урології 2013р. 2) C.Turk (Chair), T. Knoll (Vice-chair), A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz.European Guidelines on Urolithiasis 2015. 3) Александров В.П., Тіктінскій О.Л. та ін. Особливості каменеутворення в нирках у хворих в сім'ях, обтяжених уролитиазом // Урол. і нефрол.- 2003. -№ 4. - С. 16-19. 4) Голованов С.О. Клініко-біохімічні та фізико-хімічні критерії перебігу та прогнозу сечокам'яної хвороби: Дис. ... д-ра мед.наук. - М., 2003. 5) Лопатин В.В., Лернер М.І., Буркин В.В., Черненко В.П. Електророзрядне руйнування біологічних конкрементів // Известия вузів. Фізика. 2007. №9. Додаток. С. 181-184. 6) Türk C., Knoll T., Petrik A. et al. EAU guidelines on urolithiasis. 2013 update. 4. TraxerO, Khan S.R, Pearle M.S, Robertson W.G, GambaroG, Canales B, Doizi S, Tiselius H.G.//Kidney stones // Nat Rev Dis Primers 2016 Feb 25; 2: 16008. 7) Лопаткін Н.А. Керівництво з урології: в 3 т. - М .: Медицина, 1998. 8) Руденко В.І. Сечокам'яна хвороба-актуальні питання діагностики та вибір методу лікування: Дис. д-ра мед.наук. - М., 2004. 9) Саєнко В.С. Метафілактика сечокам'яної хвороби: Дис. ... д-ра мед.наук. - М., 2007. 10) Татевосян А.С. Діагностика і лікування місцевих факторів ризику нирково-кам'яної хвороби: Дис. д-ра мед.наук. - М., 2000. 11) Фукс С.В. Мультиспіральна КТ в діагностиці і виборі методів лікування хворих нефролітіазом: Дис. д-ра мед.наук. - М., 2003. 12) Auer B.L., Auer D., Rodger A.L. The effects of ascorbic acid ingestion on thebiochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate kidneystone formation // Clin. Chem. Lab. Med. -2008. -Vol. 36. -P. 143-148. 13) Arias F.F., Garcia C.E., Lovaco C.F. et al. Epidemiologia de la litiasisurinariaennuestraUnidad. Evolucion en el tiempo y factorespredictivos. Epidemiology of urinary lithiasis in our Unit. Clinical course in time and predictive factors // Arch. Esp. Urol. -2012.-Vol. 53.- N 4. -P. 343-347. 14) Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Kidney stones: Medical and Surgical Management / F. L. Сої, M. J. Favus, C. Y.C. Pak (eds) .- Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, 2006. -P. 851-858. 15) Tiselius H.-G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on Urolithiasis. - EAU, 2002. 16) Tiselius H. G. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis // World J. Urol. -2007.-Vol. 15. -P. 176-185. 17) Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis // Eur. Urol. -2001. -Vol. 40.-P. 362-371. 18) Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel: summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel // J. Urol. -2007. 19) Serrano P.A., Fernandez F.E., Burgos R.F. J. et al. Therapeutic advantages of rigid transurethral ureteroscopy in ureteral lithiasic pathology: retrospective study of 735 cases // Arch. Esp. Urol. -2012. -Vol. 55.- N 4.-P. 405-421. 20) Volmer M., de Vries J.C., Goldschmidt H.M. Infrared analysis of urinarycalculi by a single reflection accessory and a neural network interpretation algorithm // Clin. Chem. - 2001. -Vol. 47. - N 7. -P. 1287-1296. 21) Hofbauer J., Hobarth K., Szabo N., Marberger M. Alkali citrate prophylaxisin idiopathic recurrent calcium oxalate nephrolithiasis: A prospective randomized study // Br. J. Urol. -2004. -Vol. 73.-P. 362-365. 22) Marberger M., Hofbauer J. Problems and complications in stone disease // Curr. Opin. Urol. -2013. -Vol. 4. -P. 234-238. 23) Великий довідник лікарських засобів. Під редакцією Зіганшина Л.Є.

інформація

Організаційні аспекти Протоколу

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1) Малих Мохаммад Ареф - доктор медичних наук, професор, АТ «Науковий центр урології імені академіка Б.У.Джарбусинова», завідувач відділенням сечокам'яної хвороби і ендоурології.
2) Омаров Ернар Сарсенбековіч - доктор медичних наук АТ «Науковий центр урології імені академіка Б.У.Джарбусинова», завідувач платного відділення №1.
3) Сенгірбай Дауренбек Ісакович доцент, професор кафедри хірургічних хвороб №1 з курсом урології РГП на ПХВ «Казахський Національний медичний університет ім. С.Д. Асфендіярова ».
4) Айтказін Бейбі Мухтарович - кандидат медичних наук, лікар-уролог АТ «Науковий центр урології імені академіка Б.У.Джарбусинова».
5) Макалкін Лариса Геннадіївна - кандидат медичних наук, Phd, MD, клінічний фармаколог, доцент кафедри клінічної фармакології АТ «Медичний університет» м.Астана.

Вказівка \u200b\u200bна відсутність конфлікту інтересів:немає.

рецензенти:
1) Жантелеева Лязат Асановна - доктор медичних наук, завідувач кафедри урології Казахстансько-Російського Медичного Університету.

Вказівка \u200b\u200bумов перегляду протоколу: перегляд протоколу через 5 років після його опублікування і з дати його вступу в дію або при наявності нових методів з рівнем доказовості.

Додаток 1
до типовій структурі Клінічного протоколу діагностики та лікування

АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ НА ЕТАПІ ШВИДКОЇ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ (схема)

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement і в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних установ за наявності яких-небудь захворювань або турбують вас симптомів.
• Вибір лікарських засобів і їх дозування, повинен бути обговорений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки і його дозування з урахуванням захворювання і стану організму хворого.
• Сайт MedElement і мобільні додатки "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на даному сайті, не повинна використовуватися для самовільної зміни призначень лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, що виник в результаті використання даного сайту.