Анестезія. Загальні і спеціальні компоненти анестезії, підготовка пацієнта до наркозу, клініка загальної анестезії

Для розуміння суті загальної анестезії слід згадати компоненти наркозу, основними з яких є аналгезия і седація. Плануючи тактику передбачуваного наркозу, анестезіолог уявляє, яким препаратом (або препаратами) він буде забезпечувати сон пацієнта, а яким (якими) - його знеболення.

Анальгетиками вважають наркотики - фентаніл, морфін, промедол, стодоли і т.д.

Седативну, гіпнотичним дією володіють диазепамом, дормікум, ГОМК, барбітурати, Рекофол.

Є препарати, що поєднують седативну і аналгетичну дію, наприклад кетамін (калипсол).

Інгаляційні анестетики мають гарний седативний ефект, аналгетичний компонент помірний.

Седатікі і анальгетики є синергистами, тобто підсилюють дію один одного.

Є препарати, які не є ні седатіков, ні анальгетиками, але підсилюють дію оних. Ці препарати - дроперидол, гангліоблокатори, клофелін - підсилюють нейровегетативную захист.

Сучасна загальна анестезія при порожнинних операціях зазвичай багатокомпонентна або поєднана, іноді її називають багатокомпонентної (поєднаної) збалансованою. Чим же визначається збалансованість?

Завданням анестезіолога є вибрати компоненти виходячи з особливостей хворого, а частіше з наявних, визначити дози препаратів з урахуванням маси тіла, стану пацієнта і травматичності операції.

Вже по ходу операції зазвичай вносяться корективи в залежності від реакції організму, як на препарати, так і на крововтрату, травматичні маніпуляції і т.д. У порядку речей зміна дозувань, використання додаткових засобів або відмова від намічених.

Найбільш часто в даний час застосовують загальну анестезію в двох варіантах - внутрішньовенну або ингаляционную. Загальна анестезія зазвичай проводитися в умовах штучної вентиляції легенів (ШВЛ), так як за рахунок застосування великих доз наркотиків і седатіков пригнічується самостійне дихання, а для забезпечення розслаблення м'язів застосовують міорелаксанти, вимикають і дихальну мускулатуру.

При деяких нетравматичних операціях, коли неможливо або не можна застосувати місцеву або регіонарних анестезію, проводять загальну анестезію при збереженому самостійному диханні. У таких випадках зменшують дози компонентів анестезії, щоб не пригнічувати самостійне дихання. Рухова активність пацієнтів зберігається, що ускладнює роботу хірурга.

Внутрішньовенна загальна анестезія передбачає застосування наркотичного аналгетика (фентаніл, промедол) і седатіков (діазепам, Рекофол). Метод вважається універсальним для планової та екстреної анестезіології, тому що при оптимальному виборі препаратів забезпечує найменший вплив на гемодинаміку і керованість ситуацією.

при інгаляційної загальної анестезії (ендотрахеальної) застосовують сучасні інгаляційні анестетики - севофлюран, севоран. Аналгетичний компонент доповнюють наркотичними аналгетиками в менших, ніж при внутрішньовенної анестезії, дозах. У порівнянні з внутрішньовенною анестезією інгаляційна анестезія в більшій мірі впливає на гемодинаміку, але більш керована - хворі прокидаються набагато швидше. Виходячи з цих особливостей, частіше застосовується в планової анестезіології.

Комбіновані (поєднані) методи анестезії. Як аналгетического компонента (замість наркотичних аналгетиків) при загальній анестезії застосовують епідуральну анестезію або аналгезию. Тобто хворий спить за рахунок седатіков або інгаляційного анестетика, а знеболення здійснюється регіонарним методом. На думку деяких авторів, така методика має переваги перед класичними методами при особливо травматичних операціях.

аналгетики

Морфін (морфіну гідрохлорид) - наркотичний анальгетик, для наркозу використовується рідко, володіє потужним і тривалим дією. Небажано його використання при коротких операціях, найчастіше використовується при операціях на органах грудної клітки, на серце. Забезпечує тривалий післяопераційний знеболювання і можливість проведення продовженої ШВЛ.

Промедол - синтетичний наркотичний анальгетик, в основному використовується для премедикації, післяопераційного знеболювання, але може бути застосований і для підтримки загальної анестезії, особливо кращий при об'ємних і тривалих операціях.

Буторфанол тартрату (Стадол, Бефорал, Буторфанол, морадол) - синтетичний наркотичний анальгетик (агоніст / антагоніст), в основному використовується для післяопераційного знеболювання, але може використовуватися і для підтримки загальної анестезії.

ФЕНТАНІЛ - синтетичний короткодіючий наркотичний препарат. Сильне, швидке, але коротка дія.

Дозування: 5-12 і більше мкг на кг на годину в залежності від травматичності операції (таблиця 1).

Побічні ефекти: Зниження чутливості до вуглекислого газу, центральне пригнічення дихання, брадикардія, ригідність м'язів, нудота і блювота, підвищення внутрішньочерепного тиску, міоз, спазм сфінктерів, іноді кашель при швидкому введенні.

Не можна використовувати для знеболювання пологів.

Кетамін (калипсол) - володіє загальним знеболюючим і гіпнотичним дією.

Препарат з вираженим гіпнотичним ефектом. Чи не пригнічує дихання, рефлексів з гортані. Практично не пригнічує серцево-судинну систему. Аналгетичний ефект переважає при застосуванні в дозі до 1 мг / кг. Зі збільшенням дози переважає гіпнотичний ефект. Можливо внутрішньом'язове застосування препарату.

Показання (моноанестезии): хворобливі перев'язки, малі хірургічні втручання, анестезія у дітей.

Протипоказання відносні: артеріальна гіпертензія, ішемія міокарда, еклампсія, висока внутрішньочерепний тиск, епілепсія, алкоголізм, психічні захворювання, гіпертіреоіодізм, порушення мозкового кровообігу, виражені порушення функції печінки.

Необхідно пам'ятати, що великі дози кетаміну за рахунок потужного диссоциативного дії на ЦНС подовжують час пробудження і роблять його болісним для хворого.

Побічні ефекти: кататонія, неприємні сновидіння і галюцинації, гіпертонія і тахікардія. Гіпертонус м'язів. Побічні ефекти знижуються поєднанням з диазепамом, дроперидолом.

В післяопераційному періоді збудження знімається введенням 4-5 мл 0,5-1% розчину новокаїну в \\ м або в \\ в. Ці ж дози новокаїну можна використовувати і для профілактики виникнення збудження і запаморочення, вводячи їх перед каліпсоловим наркозом.

седативні препарати

ТІОПЕНТАЛ-НАТРІЙ - барбитурат, який надає снодійне і легке знеболюючу дію з швидким початком. Використовують при невеликих маніпуляціях, які потребують короткочасного розслаблення і седації - інтубація трахеї, вправлення вивихів, репозиція і т.п.

Протипоказання відносні: серцева недостатність, перикардит, обструктивні захворювання легень, виражені порушення функції легенів (бронхіальна астма), гіповолемія, виражена гіпотонія, ішемія міокарда, шок, артеріальна гіпертензія, хвороба Аддісона, ацидоз, дисфункція печінки. Чи не застосовують при кесаревому розтині, тому що проходить через плацентарний бар'єр і може викликати апное у плода. Допускається застосування у хворих з пре- або еклампсією. При пригніченні дихання і порушення серцевої діяльності як антагоніст використовується бемегрид.

Фармакологія: Добре розчинний в ліпідах, мало іонізований, повністю метаболізується в печінці. Може викликати звільнення гістаміну.

Недоліки: не має анальгетических властивостей; може викликати кашель, гикавку, ларинго- і бронхиолоспазм; підвищує рефлекси з глотки; депресію міокарда зі зниженням серцевого викиду; часто розвивається пригнічення дихання і апное незабаром після введення; аритмії: найбільш часто шлуночковіекстрасистолії. При глибокої анестезії: дилатація периферичних вен, зниження венозного повернення, гіпотензія, порушення функції печінки, зниження рівня антидіуретичного гормону і внаслідок цього зменшення сечовиділення.

Гексенала - надає дію, аналогічне тіопенталу. На відміну від тіопенталу, гексенал не містить сірку, тому менше ризик розвитку бронхіоло- і ларингоспазму. Менше местнораздражающее дію.

бензодіазепіни (сибазон, седуксен, реланіум)

Надають седативну, снодійну, м'язово-релаксуючу і протисудомну дію.

Показання: Премедикація, індукція, як основний седативний компонент наркозу.

Мідазолам (дормікум).

Водорозчинний препарат групи бензодіазепінів. Викликає сон і седацию, антеградную амнезію. Має протисудомну і мьшечнорелаксірующее дію. Вважається, що володіє більш потужним і мене тривалою дією в порівнянні з іншими диазепамом. Явно виражене менше післядія - хворі після наркозу і пробудження менш сонливі, більш активні і адекватні.

Показання: індукція і підтримання анестезії, сон і седація.

ПРОПОФОЛ

Поява в арсеналі анестезіологів Пропофолу - внутрішньовенного гіпнотіка, дозволило підвищити керованість анестезії та зменшити час пробудження в кілька разів.

Сучасне хірургічне втручання неможливо уявити без адекватного знеболення. Безболісність хірургічних операцій в даний час забезпечує ціла галузь медичної науки під назвою анестезіологія. Ця наука займається не тільки методами знеболювання, а й методами управління функціями організму в критичному стані, яким є сучасний наркоз. В арсеналі сучасного лікаря-анестезіолога, який приходить на допомогу хірурга, велика кількість методик - від порівняно простих (місцевого знеболювання) до найскладніших методів управління функціями організму (гіпотермії, керованої гіпотензії, штучного кровообігу).

Але так було не завжди. Протягом декількох століть як засіб боротьби з болем пропонувалися дурманні настойки, хворих оглушували або навіть придушує, перетягували нервові стовбури джгутами. Іншим шляхом було зменшення тривалості оперативного втручання (наприклад, Н. І. Пирогов видаляв камені з сечового міхура менш ніж за 2 хв). Але до відкриття наркозу порожнинні операції були недоступні для хірургів.

Ера сучасної хірургії почалася в 1846 р, коли хіміком Ч. Т. Джексоном і стоматологом У. Т. Г. Мортоном були відкриті анестезуючі властивості парів ефіру і вперше було проведено екстрагування зуба під загальним знеболенням. Дещо пізніше хірург М. Уоррен провів першу в світі операцію (видалення пухлини шиї) під інгаляційним наркозом з використанням ефіру. У Россі впровадженню техніки наркозу сприяли роботи Ф. І. Іноземцева та Н. І. Пирогова. Праці останнього (зробив близько 10 тис. Наркозов за період Кримської війни) зіграли винятково велику роль. З цього часу техніка проведення наркозу багаторазово ускладнилася і удосконалилася, відкриваючи хірурга можливості для незвичайно складних втручань. Але до сих пір залишається відкритим питання про те, що ж таке наркозний сон і які механізми його виникнення.

Для пояснення феномена наркозу висувалося велика кількість теорій, багато з яких не витримали перевірки часом і представляють суто історичний інтерес. Такі, наприклад:

1) коагуляционная теорія Бернара(За його уявленнями використовувані для введення в наркоз препарати викликали коагуляцію протоплазми нейронів і зміна їх метаболізму);

2) липоидная теорія(За її уявленнями наркотизатор розчиняють ліпідні речовини оболонок нервових клітин і, проникаючи всередину, викликають зміна їх метаболізму);

3) протеїнових теорія(Наркотичні речовини зв'язуються з білками-ферментами нервових клітин і викликають порушення окислювальних процесів в них);

4) адсорбційна теорія(В світлі цієї теорії молекули наркотичної речовини адсорбуються на поверхні клітин і викликають зміну властивостей мембран і, отже, фізіології нервової тканини);

5) теорія інертних газів;

6) нейрофізіологічна теорія(Найбільш повно відповідає на всі питання дослідників, пояснює розвиток наркозного сну під впливом певних препаратів фазними змінами в діяльності формації, що призводить до гальмування ЦНС).

Паралельно велися дослідження, присвячені удосконаленню методів місцевого знеболювання. Основоположником і головним пропагандистом даного методу знеболення з'явився А. В. Вишневський, чиї фундаментальні праці з цього питання досі залишаються неперевершеними.

наркоз- це штучно викликаний глибокий сон з виключенням свідомості, анальгезией, пригніченням рефлексів і міорелаксацією. Стає зрозумілим, що сучасні анестезіологічне забезпечення оперативного втручання, або наркоз, - це дуже складна багатокомпонентна процедура, яка включає в себе:

1) наркотичний сон (викликається препаратами для наркозу). Включає в себе:

а) виключення свідомості - повну ретроградну амнезію (в пам'яті фіксуються події, які відбувалися з хворим під час наркозу);

б) зменшення чутливості (парестезії, гипестезія, анестезію);

в) власне анальгезию;

2) нейровегетативную блокаду. Необхідна для стабілізації реакцій вегетативної нервової системи на оперативне втручання, оскільки вегетатіка не у чому піддається контролю з боку центральної нервової системи і не регулюється наркотизирующихся препаратами. Тому даний компонент наркозу здійснюється шляхом використання периферичних ефекторів вегетативної нервової системи - холінолітиків, адреноблокаторів, ганглиоблокаторов;

3) миорелаксацию. Використання її можна застосувати тільки при ендотрахеальної наркозі з керованим диханням, але необхідно при операціях на шлунково-кишковому тракті і великих травматичних втручань;

4) підтримання адекватного стану життєво важливих функцій: газообміну (досягається точним розрахунком співвідношення вдихається пацієнтом газової суміші), кровообігу, нормального системного і органного кровотоку. Стежити за станом кровотоку можна за величиною артеріального тиску, а також (опосередковано) за кількістю сечі, що виділяється за годину (дебіт-годину сечі). Він не повинен бути нижче 50 мл / год. Підтримка кровотоку на адекватному рівні досягається розведенням крові - гемодилюції - шляхом постійної внутрішньовенної інфузії сольових розчинів під контролем центрального венозного тиску (нормальна величина 60 мм вод. Ст.);

5) підтримання процесів метаболізму на належному рівні. Необхідно враховувати, скільки тепла втрачає пацієнт під час операції, і проводити адекватне зігрівання або, навпаки, охолодження пацієнта.

Показання для проведення оперативного втручання під наркозомвизначаються тяжкістю планованого втручання і стану хворого. Чим важче стан пацієнта і ширше втручання, тим більше показань для проведення наркозу. Невеликі втручання при відносно задовільному стані хворого проводять під місцевим знеболенням.

Класифікація наркозупо шляху введення наркотизирующихся речовини в організм.

1. Інгаляційний (наркотичну речовину в пароподібному вигляді подається в дихальну систему пацієнта і дифундує через альвеоли в кров):

1) масковий;

2) едотрахеальний.

2. Внутрішньовенний.

3. Комбінований (як правило, вступний наркоз внутрішньовенно вводиться препаратом з подальшим підключенням інгаляційного наркозу).

перша стадія

Анальгезия (гіпнотична фаза, Рауш-наркоз). Клінічно ця стадія проявляється поступовим пригніченням свідомості хворого, яке, однак, повністю в цю фазу не зникає. Мова хворого поступово стає незв'язної. Шкіра хворого червоніє. Пульс і дихання незначно частішають. Зіниці за розміром такі ж, як і до початку операції, реагують на світло. Найголовніша зміна в цю стадію стосується больової чутливості, яка практично зникає. Решта видів чутливості збережені. У цю стадію оперативних втручань, як правило, не виконують, але можна проводити невеликі поверхневі розрізи і вправлення вивихів.

друга стадія

Стадія порушення. У цю стадію хворий втрачає свідомість, але відбувається посилення рухової і вегетативної активності. Хворий не віддає звіту в своїх вчинках. Його поведінка можна порівняти з поведінкою людини, що знаходиться в стані сильного алкогольного сп'яніння. Особа хворого червоніє, напружуються всі м'язи, набухають вени шиї. З боку дихальної системи відбувається різке почастішання дихання, може спостерігатися короткочасна його зупинка в зв'язку з гіпервентиляцією. Посилюється секреція слинних і бронхіальних залоз. Артеріальний тиск і частота пульсу підвищуються. У зв'язку з посиленням блювотного рефлексу може спостерігатися блювота.

Нерідко у хворих виникає мимовільне сечовипускання. Зіниці в цю стадію розширюються, реакція їх на світло збережена. Тривалість цієї стадії при проведенні ефірного наркозу може досягати 12 хв, причому найбільш виражено порушення у хворих, які тривалий час зловживали алкоголем, і наркоманів. Ці категорії пацієнтів потребують фіксації. У дітей і жінок ця стадія практично не виражена. При поглибленні наркозу пацієнт поступово заспокоюється, наступає інша стадія наркозу.

третя стадія

Стадія наркозного сну (хірургічна). Саме на цій стадії проводяться всі оперативні втручання. Залежно від глибини наркозу розрізняють кілька рівнів наркозного сну. На всіх з них повністю відсутня свідомість, але системні реакції організму мають відмінності. У зв'язку з особливою важливістю цієї стадії наркозу для хірургії доцільно знати всі її рівні.

ознаки першого рівня, Або стадії збережених рефлексів.

1. Відсутні тільки поверхневі рефлекси, гортанний і рогівковий рефлекси збережені.

2. Дихання спокійне.

4. Зіниці дещо звужені, реакція на світло жива.

5. Очні яблука плавно рухаються.

6. Скелетні м'язи знаходяться в тонусі, тому при відсутності міорелаксантів операції в черевної порожнини на цьому рівні не проводять.

другий рівеньхарактеризується наступними проявами.

1. Слабшають і потім повністю зникають рефлекси (гортанно-глотковий і рогівковий).

2. Дихання спокійне.

3. Пульс і артеріальний тиск на донаркозном рівні.

4. Зіниці поступово розширюються, паралельно з цим відбувається слабшанню їх реакції на світло.

5. Рухи очних яблук немає, зіниці встановлюються центрально.

6. Починається розслаблення скелетних м'язів.

третій рівеньмає наступні клінічні ознаки.

1. Рефлекси відсутні.

2. Дихання здійснюється тільки за рахунок рухів діафрагмою, тому неглибоке і прискорене.

3. Артеріальний тиск знижується, частота пульсу зростає.

4. Зіниці розширюються, і їх реакція на звичайний світловий подразник практично відсутня.

5. Скелетні м'язи (в тому числі міжреберні) повністю розслаблені. В результаті цього часто відбувається відвисання щелепи, можуть пройти западання язика і зупинка дихання, тому анестезіолог в цьому періоді завжди виводить щелепу вперед.

6. Перехід пацієнта на цей рівень наркозу небезпечний для його життя, тому при виникненні подібної ситуації необхідно скоригувати дозу наркотизатор.

четвертий рівеньраніше називали агональну, оскільки стан організму на цьому рівні, по суті справи, критичне. У будь-який момент через паралічу дихання або припинення кровообігу може наступити смерть. Пацієнт потребує комплексу реанімаційних заходів. Поглиблення наркозу на цій стадії - показник низької кваліфікації анестезіолога.

1. Відсутні всі рефлекси, немає реакції зіниці на світло.

2. Зіниці максимально розширені.

3. Дихання поверхневе, різко прискорене.

4. Тахікардія, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск значно знижений, може не визначатися.

5. Тонус м'язів відсутня.

четверта стадія

Настає після припинення подачі наркотизатор. Клінічні прояви цієї стадії відповідають зворотному розвитку таких при зануренні в наркоз. Але вони, як правило, протікають більш швидко і не так різко виражені.

Масковий наркоз.При цьому виді наркозу анестетик в газоподібному стані подається в дихальні шляхи пацієнта через маску спеціальної конструкції. Пацієнт може дихати сам, або ж газова суміш подається під тиском. При проведенні інгаляційного масочного наркозу необхідно піклуватися про постійну прохідності дихальних шляхів. Для цього існує кілька прийомів.

2. Виведення нижньої щелепи вперед (перешкоджає западению мови).

3. Встановлення ротоглоточного або носоглоточного воздуховода.

Масковий наркоз досить важко переноситься хворими, тому використовується не так часто - при невеликих оперативних втручаннях, які не вимагають міорелаксації.

переваги ендотрахеальної наркозу. Це забезпечення постійної стійкої вентиляції легенів і попередження закупорки дихальних шляхів аспіраті. Недолік - більш висока складність виконання даної процедури (при наявності досвідченого анестезіолога даний фактор не має особливого значення).

Ці якості ендотрахеальної наркозу обумовлюють область його застосування.

1. Операції з підвищеним ризиком аспірації.

2. Операції із застосуванням міорелаксантів, особливо торакальних, при яких часто може виникнути потреба роздільного вентиляції легенів, що досягається застосуванням двопросвічуюча інтубаційних трубок.

3. Операції на голові і шиї.

4. Операції з поворотом тіла на бік або живіт (урологічні та ін.), При яких самостійне дихання різко ускладнюється.

5. Тривалі оперативні втручання.

У сучасній хірургії складно обійтися без застосування міорелаксантів.

Ці препарати використовуються для проведення наркозу при інтубувати трахеї, порожнинних операціях, особливо при проведенні оперативних втручань на легенях (інтубація трахеї двухпросветной трубкою дозволяє проводити вентиляцію тільки одного легкого). Вони мають властивість підсилювати дію інших компонентів наркозу, тому при їх спільному застосуванні концентрація анестетика може бути знижена. Крім наркозу, вони використовуються в лікуванні правця, екстреної терапії ларингоспазма.

Для проведення комбінованого наркозу одночасно застосовується кілька препаратів. Це або кілька препаратів для інгаляційного наркозу, або поєднання внутрішньовенного і інгаляційного наркозу, або застосування анестетика і миорелаксанта (при вправленні вивихів).

У комбінації з наркозом використовуються і спеціальні методи впливу на організм - керована гіпотонія і керована гіпотермія. За допомогою керованої гіпотонії домагаються зниження перфузії тканин, в тому числі в зоні оперативного втручання, що призводить до мінімізації крововтрати. Керована гіпотермія або зниження температури або всього організму, або його частини призводять до зниження потреби тканин в кисні, що дозволяє проводити тривалі втручання з обмеженням або виключенням кровопостачання.

Особливими формами знеболювання є нейролептаналгезія- використання для знеболювання поєднання нейролептика (дроперидола) і знеболюючого препарату (фентанілу) - і атаралгезія - використання для знеболювання транквілізатора і знеболюючого препарату. Ці методи можуть використовуватися при невеликих втручаннях.

електроаналгезія- спеціальна дія на кору головного мозку електричним струмом, Що призводить до синхронізації електричної діяльності кори в ? -ритму, який формується і при наркозі.

Проведення наркозу вимагає присутності фахівця-анестезіолога. Це дуже складна процедура і дуже серйозне втручання у функціонування організму. Правильно проведений наркоз, як правило, не супроводжується ускладненнями, але все ж вони трапляються навіть у досвідчених анестезіологів.

кількість ускладнень наркозунадзвичайно велике.

1. Ларингіти, трахеобронхіти.

2. Обструкція дихальних шляхів - западання язика, потрапляння в дихальні шляхи зубів, протезів.

3. Ателектази легкого.

4. Пневмонії.

5. Порушення в діяльності серцево-судинної системи: колапс, тахікардія, інші порушення ритму серця аж до фібриляції і зупинки кровообігу.

6. Травматичні ускладнення при інтубації (поранення гортані, глотки, трахеї).

7. Порушення моторної діяльності шлунково-кишкового тракту: нудота, блювота, регургітація, аспірація, парез кишечника.

8. Затримка сечі.

9. Гіпотермія.

1503 0

Термінологічно анестезію при оперативних втручаннях поділяють на загальну, провідникову і місцеву.

Головною вимогою до анестезії як у дорослих, так і у дітей є її адекватність. Під адекватністю анестезії розуміють:

• відповідність її ефективності характеру, вираженості і тривалості операційної травми;
• облік вимог до неї відповідно до віку пацієнта, супутньою патологією, вагою вихідного стану, особливостями нейровегетатівного статусу і т. д.

У зв'язку з цим висунуто поняття так званого ідеального анестетика, що визначає основні напрямки і тенденції в розвитку фармакології.

Анестезіологи, що працюють в педіатрії, враховують особливості організму дитини, що впливають на фармакодинаміку і фармакокінетику компонентів анестезії. З них найбільш важливі:

• зниження зв'язуючої здатності білків;
• збільшений обсяг розподілу;
• зниження частки жирової і м'язової маси.

Засоби інгаляційної анестезії

У більшості інгаляційних анестетиків роль метаболічної трансформації невелика (20% у галотана), тому між величиною вдихається концентрації і концентрації в тканинах є певний взаємозв'язок (прямо пропорційна при наркозі закисом азоту).

Глибина анестезії в основному залежить від напруги анестетика в мозку, що безпосередньо пов'язано з його напругою в крові. Останнє залежить від обсягу альвеолярної вентиляції і величини серцевого викиду (так, зниження альвеолярної вентиляції і збільшення серцевого викиду збільшують тривалість періоду індукції). Особливе значення має розчинність анестетика в крові. Високу розчинність мають мало використовувані в даний час діетиловий ефір, метоксифлуран, хлороформ і трихлоретилен; низьку - сучасні анестетики (ізофлуран, севофлюран і ін.).

Подача анестетика може проводитися через маску або ендотрахеальну трубку. Інгаляційні анестетики можуть бути використані у вигляді нереверсивного (видих в атмосферу) і реверсивного (видих частково в наркозний апарат, частково в атмосферу) контурів. У реверсивному контурі є система поглинання видихається вуглекислоти.

У педіатричній анестезіології частіше використовують нереверсивний контур, який має цілий ряд недоліків, зокрема втрату хворим тепла, забруднення атмосфери операційної, велика витрата наркозних газів. В останні роки в зв'язку з появою нового покоління наркозно-дихальної техніки і моніторингу все більш широко починає використовуватися метод реверсивного контуру по системі низкопоточной анестезії (low flow anaesthesia). Загальний газотоком при цьому становить величину менше 1 л / хв.

Загальна анестезія інгаляційними анестетиками у дітей використовується значно частіше, ніж у дорослих пацієнтів. Це пов'язано перш за все з широким застосуванням масочний анестезії у дітей. Найбільш популярним анестетиком в Росії є галотан (фторотан), який зазвичай застосовується в поєднанні з закисом азоту.

Дітям необхідна більша концентрація інгаляційного анестетика (близько 30%), ніж дорослим, що, мабуть, пов'язано з швидким збільшенням альвеолярної концентрації анестетика внаслідок високого відносини між альвеолярної вентиляцією і функціональної залишкової ємністю. Також мають значення високий серцевий індекс і відносно висока його пропорція в мозковому кровотоці. Це призводить до того, що у дітей введення в анестезію і вихід з неї при інших рівних умовах відбуваються швидше, ніж у дорослих. Разом з тим можливо і дуже швидкий розвиток кардіодепресивної ефекту, особливо у новонароджених.

Галотан (фторотан, наркотан, флюотан) - найпоширеніший на сьогоднішній день інгаляційний анестетик в Росії. У дітей викликає поступову втрату свідомості (протягом 1-2 хв); препарат не подразнює слизові оболонки дихальних шляхів. При подальшій його експозиції і збільшенні вдихається концентрації до 2,4-4 об.% Через 3-4 хв від початку інгаляції настає повна втрата свідомості. Галотан володіє відносно низькими анальгетическими властивостями, тому його зазвичай комбінують з закисом азоту або наркотичними анальгетиками.

Галотан надає бронхолітичну дію, в зв'язку з чим показаний для анестезії у дітей з бронхіальною астмою. До негативних властивостей галотана відносять підвищення чутливості до катехоламінів (їх введення в ході анестезії галотаном протипоказано). Володіє кардіодепресивний дією (пригнічує інотропну здатність міокарда, особливо в високих концентраціях), знижує периферичний судинний опір і артеріальний тиск. Галотан помітно збільшує мозковий кровотік, в зв'язку з чим його застосування не рекомендується дітям з підвищеним внутрішньочерепним тиском. Він також не показаний при патології печінки.

У енфлуран (Етра) розчинність кров / газ трохи нижче, ніж у галотана, тому індукція і вихід з анестезії відбуваються трохи швидше. На відміну від галотана енфлуран володіє анальгетическими властивостями. Депресивну дію на дихання і серцевий м'яз виражено, але чутливість до катехоламінів значно нижче, ніж у галотана. Викликає тахікардію, збільшення мозкового кровотоку і внутрішньочерепного тиску, токсичний вплив на печінку та нирки. Є дані про епілептиформні активності енфлуран.

Ізофлуран (Фора) ще менш розчинний, ніж енфлуран. Надзвичайно низький метаболізм (близько 0,2%) робить анестезію більш керованою, а індукцію і відновлення - більш швидкими, ніж у галотана. Має аналгетичну дією. На відміну від галотана і енфлуран ізофлуран не робить істотного впливу на міокард в середніх концентраціях. Ізофлуран знижує артеріальний тиск внаслідок вазодилатації, за рахунок чого трохи збільшує частоту серцевих скорочень, які не сенсибилизирует міокард до катехоламінів. Менше, ніж галотан і енфлуран, впливає на перфузію мозку і внутрішньочерепний тиск. До недоліків ізофлурану слід віднести збільшення при індукції секреції дихальних шляхів, кашлю і досить часті (понад 20%) випадки ларингоспазма у дітей.

Севофлюран і дезфлюран - інгаляційні анестетики останнього покоління, Ще не знайшли широкого застосування в Росії.

Оксид азоту- безбарвний газ важчий за повітря, з характерним запахом і солодкуватим смаком, не вибухонебезпечний, хоча підтримує горіння. Поставляється в рідкому вигляді в балонах (1 кг рідкого закису азоту утворює 500 л газу). В організмі не метаболізується. Має непогані анальгетическими властивостями, але дуже слабкий анестетик, тому використовується як компонент інгаляційної або внутрішньовенної анестезії. Використовується в концентраціях не більше 3: 1 по відношенню до кисню (вищі концентрації чреваті розвитком гіпоксемії). Кардиальная і респіраторна депресія, вплив на церебральний кровотік мінімальні. тривале застосування закису азоту може призвести до розвитку мієлодепресії і агранулоцитозу.

Компоненти внутрішньовенної анестезії

Використовують ці кошти як в комбінації з інгаляційними, так і без них - останній спосіб отримав назву тотальної внутрішньовенної анестезії (ТВА). Саме при цьому способі анестезії вдається повністю уникнути негативного впливу на організм персоналу операційної.

Гіпнотікі забезпечують вимикання свідомості пацієнта. Вони, як правило, добре розчиняються в ліпідах, швидко проходячи через гематоенцефалічний бар'єр.

У педіатричній анестезіології широко використовують барбітурати, кетамін, бензодіазепіни і пропофол. Всі ці кошти по-різному впливають на дихання, внутрішньочерепний тиск і гемодинаміку.

барбітурати

Тіопентал натрію у дітей використовують в основному для індукції внутрішньовенно в дозі 5-6 мг / кг, у віці до 1 року 5 8 мг / кг, у новонароджених 3-4 мг / кг. Втрата свідомості настає через 20-30 с і триває 3-5 хв. Для підтримки ефекту потрібні дози 0,5-2 мг / кг. У дітей використовують 1% розчин, а у більш старших - 2%. Як і більшість інших гипнотиков, тіопентал натрію не має анальгетических властивостей, хоча він і знижує поріг больової чутливості.

У дітей тіопентал метаболизирует в 2 рази швидше, ніж у дорослих. Період напіввиведення препарату становить 10- 12 год, що в основному залежить від функції печінки, так як з сечею виділяється дуже невелика кількість. Має помірну здатність зв'язування з білками, особливо альбумінами (вільна фракція становить 15-25%). Препарат токсичний при підшкірному або внутрішньоартеріальному введенні, має гістамін-ефектом, викликає депресію дихання, аж до апное. Володіє слабким вазодилатирующим ефектом і викликає депресію міокарда, активує парасимпатичну (вагусних) систему. Негативні гемодинамічні ефекти особливо виражені при гіповолемії. Тіопентал підвищує рефлекси з глотки, може викликати кашель, гикавку, ларинго- і бронхоспазм. У деяких хворих є толерантність до тіопенталу, причому у дітей вона буває рідше, ніж у дорослих. Премедикація промедолом у дітей дозволяє приблизно на 1 / з зменшити індукційну дозу.

Гексенал за своїми властивостями мало відрізняється від тіопенталу. Препарат легко розчинний у воді, причому зберігати такий розчин можна не більше години. У дітей його вводять внутрішньовенно у вигляді 1% розчину (у дорослих 2-5%) в дозах, аналогічних тіопенталу. Період напіввиведення гексенала близько 5 год, вплив на дихання і гемодинаміку аналогічно тіопенталу, хоча вагусний дія виражена в меншій мірі. Рідко реєструвались випадки ларинго- і бронхоспазму, тому його частіше використовують для індукції.

Доза тіопенталу та гексеналу для індукції у дітей старшого віку (як і у дорослих) становить 4-5 мг / кг при внутрішньовенному введенні. На відміну від тіопенталу гексенал можна вводити внутрішньом'язово (в / м) і ректально. При в / м введенні доза гексенала становить 8-10 мг / кг (при цьому індукція наркотичного сну настає через 10-15 хв). При ректальному введенні гексеналу використовують в дозуванні 20-30 мг / кг. Сон настає через 15-20 хв і триває не менше 40-60 хв (з наступною тривалою депресією свідомості, що вимагає контролю). У наші дні до цього методу вдаються рідко і лише у випадках відсутності можливості використовувати більш сучасні методики.

кетамін- дериват фенциклидина. При його введенні зберігаються гортанний, глотковий і кашльовий рефлекси. У дітей використовується широко як для індукції, так і для підтримки анестезії. Дуже зручний для індукції у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій: доза для дітей до 1 року - 10-13 мг / кг, до 6 років - 8-10 мг / кг, більш старших - 6-8 мг / кг. Після в / м введення ефект настає через 4-5 хв і триває 16-20 хв. Дози для в / в введення становлять 2 мг / кг; ефект розвивається протягом 30-40 с і триває близько 5 хв. Для підтримки анестезії використовується в основному у вигляді постійної інфузії зі швидкістю 0,5-3 мг / кг на годину.

Введення кетаміну супроводжується підвищенням артеріального тиску і частоти серцевих скорочень на 20-30%, що визначається його адренергічної активністю. Остання забезпечує бронходилатирующий ефект. Лише 2% розчин кетаміну виділяється з сечею в незміненому вигляді, решта (переважна) частина метаболизирует. Кетамін має високу розчинність в жирах (в 5 10 разів вище, ніж у тіопенталу), що забезпечує його швидке проникнення в ЦНС. В результаті швидкого перерозподілу з мозку в інші тканини кетамін забезпечує досить швидке пробудження.

При швидкому введенні може викликати респіраторну депресію, спонтанні рухи, підвищення м'язового тонусу, внутрішньочерепного і внутрішньоочного тиску.

У дорослих і дітей старшого віку введення препарату (частіше внутрішньовенне) без попереднього захисту бензодіазепіновимі (БД) похідними (діазепам, мідазолам) може викликати неприємні сновидіння і галюцинації. Для купірування побічних явищ застосовують не тільки БД, але і пірацетам. У 1/3 дітей в післяопераційний період виникає блювота.

На відміну від дорослих діти значно краще переносять кетамін, в зв'язку з чим показання для його використання в педіатричній анестезіології досить широкі.

При самостійної анестезії кетамін широко використовується при проведенні болючих маніпуляцій, катетеризації центральної вени і перев'язках, малих хірургічних втручаннях. Як компонент анестезії показаний при індукції і для підтримки в складі комбінованої анестезії.

Протипоказання

Оксибутират натрію у дітей використовується для індукції і підтримання анестезії. Для індукції його призначають в / в в дозі близько 100 мг / кг (ефект розвивається через 10-15 хв), всередину в 5% розчині глюкози в дозі 150 мг / кг або в / м (120 130 мг / кг) - в цих випадках ефект проявляється через 30 хв і триває близько 1,5-2 ч. для індукції оксибутират зазвичай використовують в комбінації з іншими препаратами, зокрема з бензодіазепінами, промедолом або барбітуратами, а для підтримки анестезії - з інгаляційними анестетиками. Кар-діодепрессівное дію практично відсутня.

Оксибутират натрію легко включається в метаболізм, а після розпаду виводиться з організму у вигляді вуглекислого газу. Невеликі кількості (3-5%) виділяються з сечею. Після внутрішньовенного введення максимальна концентрація в крові досягається через 15 хв, при прийомі через рот цей термін подовжується майже до 1,5 ч.

Може викликати появу спонтанних рухів, значне підвищення периферичного судинного опору і деяке підвищення артеріального тиску. Іноді спостерігаються пригнічення дихання, блювота (особливо при прийомі всередину), рухове і мовне збудження при закінченні дії, при тривалому введенні - гіпокаліємія.

Бензодіазепіни (БД)широко застосовуються в анестезіології. Їх дія опосередковано збільшенням інгібуючого ефекту гамма-аміномасляної кислоти на нейрональную передачу. Біотрансформація відбувається в печінці.

Найбільш широко поширений в анестезіологічної практиці діазепам. Він надає заспокійливу, седативну, снодійну, протисудомну і м'язово-релаксуючу дію, посилює дію наркотичних, аналгетичних, нейролептичних засобів. У дітей на відміну від дорослих не викликає психічної депресії. Використовується в педіатричній анестезіології для премедикації (зазвичай в / м в дозі 0,2-0,4 мг / кг), а також внутрішньовенно як компонент анестезії для індукції (0,2-0,3 мг / кг) і підтримки анестезії у вигляді болюсов або постійної інфузії.

При прийомі через рот добре адсорбується з кишечника (пік концентрації в плазмі досягається через 60 хв). З білками плазми зв'язується близько 98%. Відноситься до числа повільно виділяються препаратів з організму (період напіввиведення становить від 21 до 37 год), у зв'язку з чим його вважають дуже поганого препаратом.

При парентеральному введенні у дорослих хворих з гіповолемією діазепам може викликати помірну артеріальну гіпотонію. У дітей зниження артеріального тиску спостерігається набагато рідше - при одночасному прийомі з тіопенталом, фентанилом або пропофолом. порушення дихальної функції можуть бути пов'язані з м'язовою гіпотонією центрального генезу, особливо при одночасному введенні з опадами. При внутрішньовенному введенні можуть спостерігатися болі по ходу вени, які знімаються попереднім введенням лідокаїну.

Мідазолам значно більш керований, ніж діазепам, в зв'язку з чим знаходить все більш широке застосування в анестезіології. Крім снодійного, седативного, протисудомної та релаксуючого дії, викликає антероградную амнезію.

Застосовується для премедикації у дітей:1) через рот (в нашій країні використовують Ампульні форму, хоча випускаються спеціальні солодкі сиропи) в дозі 0,75 мг / кг для дітей від 1 року до 6 років і 0,4 мг / кг від 6 до 12 років, дія його проявляється через 10-15 хв; 2) внутрішньом'язово в дозі 0,2-0,3 мг / кг; 3) per rectum в ампулу прямої кишки в дозі 0,5-0,7 мг / кг (ефект настає через 7-8 хв); 4) інтраназально в краплях дітям до 5 років в дозі 0,2 мг / кг (в цьому випадку ефект настає протягом 5 хв, наближаючись до внутрішньовенного). Після премедикації мідазоламом дитина може бути легко від'єднаний від батьків. Широко використовується як компонент анестезії для індукції (в / в 0,15-0,3 мг / кг) і підтримки анестезії у вигляді постійної інфузії в режимі титрування зі швидкістю від 0,1 до 0,6 мг / кг на годину і її припиненням за 15 хв до кінця операції.

Період напіввиведення мідазоламу (1,5-4 ч) в 20 разів коротше, ніж у діазепаму. При прийомі через рот близько 50% мідазоламу піддається печінковому метаболізму. При інтраназальному введенні за рахунок відсутності первинного печінкового метаболізму ефект наближається до внутрішньовенного, в зв'язку з чим дозу необхідно знизити.

Мідазолам незначно впливає на гемодинаміку, пригнічення дихання можливо при швидкому введенні препарату. алергічні реакції вкрай рідкісні. В останні роки в зарубіжній літературі можна зустріти вказівки на гикавку після застосування мідазоламу.

Мідазолам добре поєднується з різними препаратами (дроперидол, опіоїди, кетамін). Його специфічний антагоніст флумазенил (анексат) вводиться дорослим в навантажувальної дозі 0,2 мг / кг і потім по 0,1 мг кожну хвилину до пробудження.

Пропофол (діпріван)- 2,6-диізопропілфенол, короткодіючий гипнотик з дуже швидкою дією. Випускається у вигляді 1% розчину в 10% емульсії соєвої олії (інтраліпід). У дітей застосовується з 1985 р Пропофол викликає швидку (протягом 30-40 с) втрату свідомості (у дорослих в дозі 2 мг / кг тривалість близько 4 хв) з наступним швидким відновленням. При індукції анестезії у дітей його дозування значно вище, ніж у дорослих: рекомендована доза для дорослих становить 2-2,5 мг / кг, для дітей молодшого віку - 4-5 мг / кг.

Для підтримки анестезії рекомендується постійна інфузія з початковою швидкістю у дітей близько 15 мг / кг на годину. Далі існують різні інфузійні режими. відмінною рисою пропофолу є дуже швидке відновлення після закінчення його введення з швидкою активацією моторних функцій в порівнянні з барбітуратами. Добре поєднується з опіатами, кетаміном, мідазоламом і іншими препаратами.

Пропофол пригнічує гортанно-глоткові рефлекси, що дозволяє успішно використовувати введення ларингеальной маски, знижує внутрішньочерепний тиск і тиск спинномозкової рідини, має протиблювотну дію, практично не володіє гістамін-ефектом.

До побічних ефектів пропофолу відносять болю в місці ін'єкції, які можуть бути попереджені одночасним введенням лігнокаіна (1 мг на 1 мл пропофолу). Пропофол у більшості дітей викликає депресію дихання. При його введенні спостерігаються дозозалежні артеріальна гіпотонія внаслідок зниження судинного опору, підвищення вагусного тонусу і брадикардія. Можуть спостерігатися порушення, спонтанні рухові реакції.

У схемах тотальної внутрішньовенної та збалансованої анестезії широко застосовують дроперидол - нейролептик бутірофенонового ряду. Дроперидол має виражену седативну ефектом. Добре поєднується з анальгетиками, кетаміном і бензодіазепіновими похідними. Має виражену протиблювотну дію, надає а-адренолітичний ефект (це може бути вигідним для запобігання спазму в системі мікроциркуляції в ході оперативних втручань), запобігає ефект катехоламінів (антистресовий і протишокових ефекти), володіє местноанальгетіческім і антиаритмічну дію.

Використовується у дітей для премедикації внутрішньом'язово за 30-40 хв до операції в дозі 1-5 мг / кг; для індукції використовується в / в в дозі 0,2- 0,5 мг / кг, зазвичай разом з фентанілом (так звана нейролептаналгезія, НЛА); ефект проявляється через 2-3 хв. При необхідності вводять повторно для підтримки анестезії в дозах 0,05-0,07 мг / кг.

Побічні ефекти - екстрапірамідні розлади, виражена гіпотензія у хворих з гіповолемією.

Наркотичні анальгетики включають в себе алкалоїди опію (опіати) і синтетичні сполуки, які мають опіатоподобним властивостями (опіоїди). В організмі наркотичні анальгетики пов'язуються з опіоднимі рецепторами, які структурно і функціонально підрозділяються на мю, дельта, каппа і сигма. Найактивнішими та ефективними болезаспокійливими засобами є агоністи м-рецепторів. До них відносяться морфін, фентаніл, промедол, нові синтетичні опіоїди - альфентанілу, суфентаніл і Реміфентаніл (в Росії поки не зареєстровані). Крім високої антиноцицептивной активності, ці препарати викликають ряд побічних явищ, серед яких ейфорія, пригнічення дихального центру, емезіс (нудота, блювота) і інші симптоми гальмування активності шлунково-кишкового тракту, психічна та фізична залежність при їх тривалому застосуванні.

По дії на опіатні рецептори сучасні наркотичні анальгетики поділяються на 4 групи:повні агоністи (вони викликають максимально можливу аналгезию), часткові агоністи (слабкіше активують рецептори), антагоністи (зв'язуються з рецепторами, але не активують їх) і агоністи / антагоністи (активують одну групу і блокують іншу).

Наркотичні анальгетики використовуються для премедикації, індукції і підтримання анестезії, а також післяопераційної аналгезії. При цьому, якщо агоністи використовуються для всіх цих цілей, часткові агоністи застосовуються в основному для післяопераційної аналгезії, а антагоністи - як антидоти при передозуванні агоністів.

морфін- класичний наркотичний анальгетик. Його анальгетическая сила прийнята за одиницю. Дозволено для використання у дітей всіх вікових груп. Дози для індукції у дітей внутрішньовенно 0,05-0,2 мг / кг, для підтримки - 0,05 0,2 мг / кг внутрішньовенно кожні 3-4 год. Використовується і епідурально. Руйнується в печінці; при патології нирок можуть накопичуватися метаболіти морфіну. Серед численних побічних ефектів морфіну слід особливо виділити респіраторну депресію, підвищення внутрішньочерепного тиску, спазм сфінктерів, нудоту і блювоту, можливість звільнення гістаміну при внутрішньовенному введенні. У новонароджених відмічена підвищена чутливість до морфіну.

Трімеперідін (промедол)- синтетичний опиоид, який широко використовується в педіатричній анестезіології та для премедикації (0,1 мг / рік життя внутрішньом'язово), і як аналгетичний компонент загальної анестезії при операціях (0,2-0,4 мг / кг через 40-50 хв внутрішньовенно) , і з метою післяопераційної аналгезії (в дозах 1 мг / рік життя, але не більше 10 мг внутрішньом'язово). Після внутрішньовенного введення період напіввиведення промедолу становить 3-4 ч. У порівнянні з морфіном промедол має меншу анальгетической силою і менш вираженими побічними явищами.

фентаніл- синтетичний наркотичний анальгетик, який широко використовується в педіатрії. За анальгетичної активності перевищує морфін в 100 разів. Незначно змінює АТ, не викликає звільнення гістаміну. Використовується у дітей: для премедикації - внутрішньом'язово за 30-40 хв до операції 0,002 мг / кг, для індукції - внутрішньовенно 0,002-0,01 мг / кг. Після внутрішньовенного введення (зі швидкістю 1 мл / хв) ефект досягає максимуму через 2-3 хв. Для підтримки аналгезії під час операції вводять 0,001-0,004 мг / кг кожні 20 хв болюсно або у вигляді інфузії. Застосовується в комбінації з дроперидолом (нейролептаналгезія) і бензодіазепінами (атаралгезія), причому в цих випадках збільшується тривалість ефективної аналгезії (до 40 хв).

За рахунок високої жирорастворимости фентаніл накопичується в жирових депо, в зв'язку з чим його період напіввиведення з організму може досягати 3-4 ч. При перевищенні раціональних дозувань це може позначитися на своєчасному відновленні самостійного дихання після операції (при пригніченні дихання використовують антагоністи опіоїдних рецепторів налорфин або налоксон, у кінці років з цією метою застосовують агоністи-антагоністи - налбуфин, буторфанол тартрату і ін.).

Крім центральної депресії дихання, до побічних ефектів фентанілу відносять виражену ригідність м'язів і грудної клітини (особливо після швидкого внутрішньовенного введення), брадикардію, підвищення ВЧД, міоз, спазм сфінктерів, кашель при швидкому в / в введенні.

Пірітрамід (дипидолор) близький за активністю до морфіну. Доза для індукції у дітей становить 0,2-0,3 мг / кг внутрішньовенно, для підтримки - 0,1-0,2 мг / кг кожні 60 хв. При післяопераційному знеболюванні вводиться в дозі 0,05-0,2 мг / кг через 4-6 ч. Має помірну седативний ефект. Практично не впливає на гемодинаміку. При внутрішньом'язовому введенні період напіввиведення становить 4-10 год. Метаболізує в печінці. Побічні ефекти проявляються у вигляді нудоти і блювоти, спазму сфінктерів, підвищення внутрішньочерепного тиску. Пригнічення дихання можливо при використанні великих доз.

З препаратів групи агоністів-антагоністів опіоїдних рецепторів в Росії використовують бупренорфін (морфін, темгезік), налбуфин (нубаіну), буторфанол (морадол, стодоли, бефорал) і пен-тазоцін (ФОРТРАЛ, лексір). Анальгетическая потенція цих препаратів недостатня для використання їх в якості основного анальгетика, тому вони в основному застосовуються для післяопераційного знеболювання. В силу антагоністичного впливу на м-рецептори ці препарати застосовують для інверсії побічних ефектів опіатів і перш за все для купірування депресії дихання. Вони дозволяють зняти побічні ефекти, але зберегти знеболювання.

Разом з тим пентазоцин як у дорослих, так і у дітей може бути використаний в кінці фентаніловой анестезії, коли він дозволяє швидко купірувати явища респіраторної депресії і зберігає аналгетичний компонент. У дітей він вводиться для цього внутрішньовенно в дозі 0,5-1,0 мг / кг.

міорелаксанти

Міорелаксанти по тривалості дії поділяють на препарати ультракороткої дії - не більше 5-7 хв, короткої дії - менше 20 хв, середньої тривалості - менше 40 хв і тривалої дії - більше 40 хв. Залежно від механізму дії MP можна розділити на дві групи - деполярізующіе і недеполяризуючі.

Деполяризуючі міорелаксанти володіють ультракоротким дією, в основному це препарати суксаметонію (листенон, дитилин і міорелаксін). Нейром'язовий блок, спричинений цими препаратами, має такі характерні особливості.

Внутрішньовенне введення викликає повну нейром'язову блокаду протягом 30-40 с, в зв'язку з чим ці препарати залишаються незамінними для термінової інтубації трахеї. Тривалість нейром'язової блокади зазвичай 4-6 хв, тому вони використовуються або тільки для інтубації з подальшим переходом на недеполяризуючі препарати, або при проведенні коротких процедур (наприклад, бронхоскопія під загальною анестезією), коли для подовження міоплегія може застосовуватися їх дробове введення.

До побічних ефектів деполяризующих MP можна віднести появу після їх введення м'язових посмикувань (фібриляції), які тривають, як правило, не більше 30-40 с. Наслідками цього є посленаркозном м'язові болі. У дорослих і дітей з розвиненою мускулатурою це буває частіше. У момент м'язових фибрилляций в кров виходить калій, що може бути небезпечно для роботи серця. Для запобігання цьому несприятливого ефекту рекомендують проводити прекурарізаціі - введення невеликих доз недеполяризуючих міорелаксантів (MP).

Деполяризуючі міорелаксанти підвищують внутрішньоочний тиск, тому вони повинні використовуватися з обережністю у хворих з глаукомою, а пацієнтам з проникаючими пораненнями ока їх застосовувати не рекомендується. Введення деполяризующих MP може викликати брадикардію і спровокувати наступ синдрому злоякісної гіпертермії.

Суксаметоній за хімічною будовою може розглядатися як подвоєна молекула ацетилхоліну (АХ). Використовують його у вигляді 1-2% розчину з розрахунку 1-2 мг / кг маси внутрішньовенно. В якості альтернативи можна вводити препарат під язик; в цьому випадку блок розвивається через 60-75 с.

Недеполяризуючі міорелаксанти

Недеполяризуючі MP мають такі особливості:

• в порівнянні з деполярізуется MP більш повільний початок дії (навіть у препаратів короткої дії) без явищ м'язових фибрилляций;
• ефект деполяризуючих міорелаксантів припиняється під впливом антихолінестеразних препаратів;
• тривалість елімінації у більшості недеполяризуючих MP залежить від функції нирок і печінки, хоча кумуляція препарату можлива при повторному введенні більшості MP навіть у хворих з нормальною функцією цих органів;
• більшість недеполяризуючих міорелаксантів має гістамін-ефектом;
• подовження блоку при використанні інгаляційних анестетиків різниться в залежності від типу препарату: застосування галотана викликає подовження блоку на 20%, ізофлурану і енфлуран - на 30%.

До побічних ефектів відносять виражений гістамін-ефект, здатний привести до розвитку ларинго- і бронхоспазму, зниження артеріального тиску, тахікардію. Препарат має виражену здатність до кумуляції.

Панкуроніум бромід (павулон), як і піпекуроніум бромід (ардуан), є стероїдними сполуками, що не володіють гормональною активністю. Вони відносяться до нейромускулярним блокаторів (НМБ) тривалої дії; релаксація м'язів триває 40-50 хв. При повторному введенні дозу знижують в 3-4 рази: зі збільшенням дози і кратності введення збільшується кумуляція препарату. До переваг препаратів відносять малу ймовірність гістамін-ефекту, зменшення внутрішньоочного тиску. Побічні ефекти більшою мірою властиві панкуроніум: це деяке підвищення артеріального тиску і ЧСС (іноді відзначається виражена тахікардія).

Векуроніум бромід (Норкурон) - стероїдні з'єднання, MP середньої тривалості. У дозі 0,08-0,1 мг / кг дозволяє провести інтубацію трахеї протягом 2 хв і викликає блок тривалістю 20-35 хв; при повторному введенні - до 60 хв. Кумулюється досить рідко, частіше у хворих з порушенням функції печінки і / або нирок. Володіє низьким гістамін-ефектом, хоча в окремих випадках викликає справжні анафілактичніреакції.

Атракуріум бенсілат (тракріум)- міорелаксант середньої тривалості дії з групи похідних ізохінолінового ряду. Внутрішньовенне введення тракріума в дозах 0,3-0,6 мг / кг дозволяє виконати інтубацію трахеї через 1,5-2 хв. Тривалість дії 20-35 хв. При фракційному введенні наступні дози знижують у 3-4 рази, при цьому повторні болюсні дози продовжують м'язову релаксацію на 15-35 хв. Доцільно інфузійне введення атракуріум зі швидкістю 0,4-0,5 мг / кг на годину. Період відновлення займає 35 хв.

Чи не робить негативного впливу на гемодинаміку, що не кумулюється. За рахунок унікальної здатності до спонтанної біодеградації (елімінація Хофмана) атракуріум володіє передбачуваністю ефекту. До недоліків препарату відносять гістамін-ефект одного з його метаболітів (лаудонозіна). Через можливість спонтанної біодеградації зберігати атракуріум необхідно тільки в холодильнику при температурі від 2 до 8 ° С. Не можна змішувати атракуріум в одному шприці з тіопенталом і лужними розчинами.

Мівакуріум хлорид (мівакрон) - єдиний недеполяризуючих MP короткого дії, похідне ізохінолінового ряду. У дозах 0,2-0,25 мг / кг інтубація трахеї можлива через 1,5-2 хв. Тривалість блоку в 2-2,5 рази більше, ніж у суксаметонію. Може вводитися у вигляді інфузії. У дітей початкова швидкість інфузії складає 14 мг / кг в хвилину. Мівакуріум має виключні параметри відновлення блоку (в 2,5 рази коротше векуроніума і в 2 рази - атракуріум); майже повне (95%) відновлення нейром'язової провідності відбувається у дітей через 15 хв.

Препарат не кумулюється, мінімально впливає на показники кровообігу. Гістамін-ефект виражений слабо і проявляється у вигляді короткочасного почервоніння шкіри обличчя та грудей. У хворих з нирковою та печінковою недостатністю слід знизити початкову швидкість інфузії без істотного зниження загальної дози. Мівакуріум є релаксантом вибору при коротких процедурах (зокрема, при ендоскопічної хірургії), в одноденних стаціонарах, при операціях з непередбачуваною тривалістю і при необхідності швидкого відновлення нейром'язового блоку.

Цісатракуріум (німбекс)- недеполяризуючих НМБ, є одним з десяти стереоизомеров атракуріум. Початок дії, тривалість і відновлення блоку аналогічні атракуріум. Після введення в дозах 0,10 і 0,15 мг / кг інтубація трахеї може бути проведена протягом близько 2 хв, тривалість блоку близько 45 хв, і час відновлення близько 30 хв. Для підтримки блоку швидкість інфузії становить 1-2 мг / кг в хвилину. У дітей при введенні цісатракуріума початок, тривалість і відновлення блоку коротше в порівнянні з дорослими.

Слід зазначити відсутність змін в системі кровообігу і (що особливо важливо) відсутність гістамін-ефекту. Як і атракуріум, він піддається органонезавісімой елімінації Хофмана. Володіючи всіма позитивними якостями атракуріум (відсутність накопичення, органонезавісімая елімінація, відсутність активних метаболітів), з урахуванням відсутності гістамін-ефекту цісатракуріум є більш безпечним нейромускулярним блокатором середньої тривалості дії, який може бути широко використаний в різних областях анестезіології-реаніматології.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко

• 1) Загальна
• 1. неінгаляційний
• 2. Інгаляційна
• 3. Багатокомпонентна
• 4. За допомогою нефармакологических методів
• 2) Місцева
• 1. Поверхнева (Аплікаційна) (Проводиться без уколу. Буває в вигляді гелю або спрея. Сучасні аплікаційні анестетики випускаються навіть зі смаками ягід і фруктів. Аплікаційна анестезія застосовується при знятті зубних відкладень, видаленні рухомих зубів, для знезараження слизової перед проведенням більш глибокого виду анестезії , а так само щоб зняти біль від уколу.)
• 2. Інфільтраційна (Це найпоширеніший вид анестезії. Анестетик вводиться шляхом уколу під слизову оболонку, окістя або внутрішньокісткової. Інфільтраційна анестезія застосовується при лікуванні зубів і зубних каналів, операціях на пульпі зуба. Тривалість знеболювання - не менше 60 хвилин.)
• 3. Регіонарна:
  • - провідникова
  • - плексусная
  • - внутрішньовенна під джгутом
  • - центральні нейроаксиальної блокади (спінальна. Епідуральна. Сакральна, комбінована)

Компоненти загальної анестезії:

• 1. Гальмування психічного сприйняття або вимкнення свідомості. Пригнічення емоційних реакцій дитини перед операцією забезпечується премедикацией або базис-наркозом. Під час операції свідомість вимикається будь-яким інгаляційним або неінгаляційний анестетиком, або їх комбінацією. Вимкнення або пригнічення свідомості дитини на час операції або болючою маніпуляції обов'язково!
• 2. Забезпечення центральної або периферичної аналгезії (усунення болю). Центральна аналгезія забезпечується блокадою центральних нервових структур, що беруть участь в сприйнятті болю. Анальгезия може досягатися введенням наркотичних анальгетиків; морфіну, промедолу, фентанілу; всі загальні анестетики також мають досить виражену аналгетичну ефектом. Під периферичної анальгезией мається на увазі виключення рецепції і / або проведення больових імпульсів по аксонах ноцісенсорной системи місцевими анестетиками, введеними будь-яким способом. Поєднання центральної і периферичної аналгезії істотно покращує якість загального знеболювання. передопераційний премедикація анестезіологічний
• 3. Нейровегетативная блокада. Певною мірою нейровегетативная блокада забезпечується анестетиками і аналгетиками. Більш надійно вона досягається застосуванням гангліоблокаторів, нейроплегіков, центральних і периферичних холино- і адренолітіков, за допомогою місцевої анестезії. Препарати цих груп зменшують надмірні вегетативні та гормональні реакції хворого на стресові фактори, що виникають при хірургічному втручанні, особливо якщо операція тривала і травматична.
• 4. Миорелаксация. Помірна миорелаксация необхідна для розслаблення мускулатури дитини практично при всіх операціях, але, коли характер оперативного втручання вимагає ШВЛ або повного розслаблення м'язів в зоні операції, миорелаксация стає особливо важливим компонентом. Певний рівень релаксації забезпечується спільними анестетиками. Розслаблення мускулатури безпосередньо в зоні операції може досягатися використанням всіх способів місцевої анестезії (крім інфільтраційного). Тотальна міоплегия є обов'язковою вимогою в грудній хірургії і при виконанні ряду операцій. З метою її досягнення застосовуються м'язові релаксанти - препарати, що блокують проведення імпульсів в нервово-м'язових синапсах.
• 5. Підтримка адекватного газообміну. Порушення газообміну в процесі наркозу і операції залежать від різних причин: характеру основного захворювання або операційної травми, глибини наркозу, накопичення мокротиння в дихальних шляхах дитини, збільшення концентрації вуглекислоти в системі хворий-апарат, положення пацієнта на операційному столі і другіх.Еффектівная легенева вентиляція забезпечується при дотриманні наступних умов: 1) правильний вибір спонтанного або керованого дихання дитини під час операції; 2) підтримання вільної прохідності дихальних шляхів; 3) підібрані відповідно до віку і анатомічним особливостям розміри масок, ендотрахеальних трубок, конекторів, дихального контура. Наведені положення повинні враховуватися не тільки при інгаляційному наркозі, а й при всіх інших видах анестезії.
• 6. Забезпечення адекватного кровообігу. Діти особливо чутливі до крововтрати, гиповолемическим станів, так як компенсаторні можливості насосної функції серця щодо ємності судин у них знижені. У зв'язку з цим підтримку адекватного кровообігу вимагає ретельної корекції водно-електролітних порушень і анемії перед операцією. Поряд з цим необхідно адекватне підтримку ОЦК по ходу операції і в післяопераційному періоді. Обсяг кроволотері при більшості оперативних втручань у дітей орієнтовно відомий. Більшість анестезіологів в практичній роботі використовують гравіметричний метод визначення крововтрати, зважуючи «відпрацьований» операційний матеріал і, вважаючи, що 55-58% загальної маси його становить кров. Метод дуже простий; але дуже приблизний. Природно, що функціональний стан кровообігу є одним з критеріїв адекватності анестезії. З метою підтримки нормального рівня і корекції виникаючих порушень гемодинаміки анестезіолог може використовувати не тільки інфузійні середовища, а й препарати, що володіють кардіо- та вазоактивним ефектами.
• 7. Підтримка адекватного метаболізму - це забезпечення в интраоперационном періоді необхідних енергоресурсів організму, білкового і вуглеводного обміну, регуляція водно-електролітного балансу, КОС, діурезу і температури тіла.

Спеціальні компоненти анестезії

Залежно від локалізації і характеру патологічного процесу в ЦНС провідне значення набуває будь-якої зі специфічних компонентів: управління функціональною активністю, внутрішньочерепних тиском, мозковим кровотоком і т.д. Але все ж центральне місце в нейроанестезіологія належить управлінню внутрішньочерепними обсягами і тисками, тобто фактично попередження внутрішньочерепної гіпертензії. Ще раз підкреслимо, що найкращі умови і, отже, найменша травматичність оперативних втручань досягається за допомогою специфічних компонентів, але тільки при ідеальному дотриманні загальних принципів анестезіології, в першу чергу забезпечення прохідності дихальних шляхів, адекватного газообміну і стабільної гемодинаміки. Забезпечення доступу (управління внутрішньочерепними обсягами і тисками). Умовно внутрішньочерепний вміст складається з наступних обсягів: самого мозку (клітини і міжклітинна рідина), крові (в артеріях, капілярах і венах) і цереброспинальной рідини. Поразка нервової системи порушує їх нормальні співвідношення (локальне або дифузне збільшення обсягу самого мозку при пухлинах, травмі, абсцесах, набряку та ін., Збільшення кровонаповнення, зокрема при травмі мозку у дітей, збільшення обсягу цереброспинальной рідини при порушенні її циркуляції). Але навіть якщо до операції немає таких патологічних обсягів, доступ до глибинних утворень можливий лише при зниженні сумарного обсягу внутрішньочерепного вмісту з метою створення оперативного простору і зменшення травматизації мозку. Для цього запропоновані різні методи, зазвичай тимчасово зменшують один із зазначених обсягів. При вже наявної патології доцільно спрямувати зусилля на нормалізацію (зменшення) патологічно збільшеного обсягу, тобто поєднувати проведення анестезії з інтенсивною терапією. В даний час використовуються наступні основні методи.

Постуральний «дренаж». При вільної прохідності лікворних шляхів в положенні Фовлера, а тим більше в положенні сидячи знижується обсяг цереброспінальної рідини в порожнині черепа і полегшується доступ до глибинних утворень. Однак зменшення сумарного обсягу триває недовго, так як компенсаторно зростає внутрішньочерепної обсяг крові. Даний метод, який є базовим для інших методів, найчастіше поєднують з гіпервентиляцією, застосуванням салуретиків або штучної гіпотонією.

Люмбальний і вентрікулярний дренаж. У хворих з нормальним внутрішньочерепних тиском за допомогою пункції (рідше катетера) виводять 10-15 мл цереброспінальної рідини. Якщо відзначається внутрішньочерепна гіпертензія, то метод допустимо використовувати лише після того, як все готово для розтину твердої мозкової оболонки. Інакше при виведенні навіть невеликої кількості цереброспінальної рідини можуть розвинутися вклинение і необоротне ушкодження мозку.

При втручаннях на задній черепній ямці і при гідроцефалії здійснюють вентрікулопункцію і цереброспінальну рідину виводять безпосередньо з шлуночків. Важливо враховувати, що надмірне виведення її може сприяти коллабірованіе мозку, обриву вен і субдуральної гематоми.

салуретики

Найбільш часто внутрішньовенно вводять фуросемід в дозі 20-40 мг (1 2 мл 2% розчину). Через кілька хвилин починається рясний шурез. Ефект препарату триває близько 3 ч. Зменшення обсягу тканини мозку, міжклітинної та цереброспинальной рідини досягається за рахунок загальної 1егідратаціі (гіповолемія!) З одночасною втратою Na +, K + і С1 -. При цьому знижуємося реакція судин на катехоламіни, посилюється дія тубокурарину і гангліоблокуючих препаратів. З огляду на швидкість ефекту препарату, доцільно використовувати його для полегшення доступу не відразу, а лише тоді, коли постуральний дренаж і гіпервентиляція виявляються неефективними. Слід врахувати, що майже аналогічний, у всякому разі достатній, ефект, забезпечує повільне внутрішньовенне введення 4--10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Його не слід вводити хворим з артеріальною гіпотонією і порушеннями ритму серця по типу тахиаритмий.

осмодиуретики

Для забезпечення доступу і боротьби з гостро розвинувся під час нейрохірургічного втручання набряком мозку використовують осмотичні діуретики - сечовину, манітол, гліцерин. Їх головна перевага - швидке дію, тому в критичних ситуаціях вони незамінні. Для забезпечення ж доступу вони є засобами резерву в тих випадках, коли інші методи неефективні або протипоказані. Сечовину застосовують в дозі 1 г / кг у вигляді 30% розчину на 10% розчині глюкози (розчин готують ex tempore), попередньо підігріваючи його до 22-- 25 ° С Розчин вводять зі швидкістю 100--140 крапель в хвилину Вже через 15- -30 хв настає релаксація мозку. Аналогічно (по дозам і темпу введення) застосовують 20% розчин Манні-толу і 20% розчин гліцерину (спеціально для внутрішньовенного введення!) Зменшення обсягу мозку досягається за рахунок дегідратації переважно міжклітинних просторів і зменшення обсягу цереброспинальной рідини на тлі загальної дегідратації організму і гіповолемії, тому необхідно компенсувати водні та електролітні втрати (при використанні сечовини через посилення кровоточивості потрібно застосовувати гемостатики), не побоюючись феномена «рикошету». Останній має велике значення при повторному тривалому використанні осмодіуретиків, що не відноситься до даної проблеми. Важливе місце в зменшенні внутрішньочерепних обсягів займає ШВЛ в режимі гіпервентиляції - при Pa О2 близько 4 кПа (30 мм рт ст) При цьому зменшується кровонаповнення мозку за рахунок звуження судин Кровонаповнення знижує і керована гіпотонія, але обсяг судинного русла при цьому збільшується (за винятком випадків застосування натрію нітропрусиду). Гіпотермія зменшує обсяг тканини мозку, але, зрозуміло, застосовувати її лише для забезпечення доступу недоцільно. Таким чином, у розпорядженні анестезіолога є багато методів управління внутрішньочерепними обсягами і тисками Важливі не самі методи, а дотримання наступних принципів.

1) необхідно враховувати двофазний ефект будь-якого методу, котрий знижує внутрішньочерепний тиск (після закінчення дії препарату або методу тиск може знову підвищитися і навіть стати більше вихідного);

2) будь-який метод змінює переважно один з обсягів, викликаючи протилежно спрямований ефект інших компонентів;

3) бажаного зменшення внутрішньочерепного об'єму (тиску) краще досягти поєднанням методів, а не інтенсивним застосуванням будь-якого одного методу;

4) будь-який метод порушує механізми ауторегуляції, тому потрібно постійно контролювати внутрішньочерепний тиск протягом усього періоду керування цим параметром,

5) слід коригувати функції життєво важливих органів і систем, порушені методами, спрямованими на зниження внутрішньочерепних обсягів, в першу чергу водно-електролітний обмін.

Керована гіпотонія безумовно показана при втручаннях з приводу аневризм (особливо гігантських) судин головного мозку. Однак цей метод часто використовують і при видаленні багато васкуляріюванних пухлин (менінгіоми, ангіоендотеліома). Застосовуючи керовану гіпотонію в нейроанестазіологіі, необхідно вирішити дві протилежні завдання забезпечити максимальне зменшення кровотоку в аневризмі або пухлини і попередити ішемічне ураження мозку. Небезпека останнього посилюється отдавліваніі мозку для забезпечення доступу до патологічних утворень, що на тлі штучної гіпотонії веде до запустеванию судин (ректракціонная ішемія). Можна вважати доведеним, що зниження систолічного артеріального тиску до 60 мм рт ст на 30-40 хв є безпечним [Маневич та ін., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Однак іноді необхідно більш глибоке зниження артеріального тиску. Пропонувалося навіть повністю припиняти кровообіг, але під захистом гіпотермії. У більшості випадків при нейрохірургічних втручаннях досить зазначених вище рівня і тривалості гіпотонії. Артеріальний тиск знижують за допомогою гангліоблокуючих препаратів - пентамина, арфонада і ін. Пентамін вводять внутрішньовенно в дозі 10-15 мг, після чого оцінюють ефект і поглиблюють гіпотонію додатковим введенням 20--50 мг. Тривалість дії однієї дози від 20 до 60 хв. Арфонад вводять у вигляді 0,1% розчину на 5% розчині глюкози (1 мг / мл) зі швидкістю 60-- 80 крапель в хвилину. Через 2-4 хв після введення 20-30 мг досягається необхідний рівень гіпотонії. Для його підтримки продовжують вводити препарат зі швидкістю 40-60 кап / хв. З середини 70-х років в нейроанестезіологія для проведення керованої гіпотонії все ширше використовують натрію нітропрусид. Дослідженнями, проведеними вітчизняними і зарубіжними авторами (зокрема, в нашій клініці В.І. Салаликіним і співр.), Показано, що будучи прямим вазодилататором, цей препарат надійно забезпечує вазоплегию, причому дією його легко управляти. При цьому мозковий кровотік або не змінюється або дещо збільшується (рис 26.2). Єдина серйозна специфічна небезпеку - отруєння ціанідами. Однак це буває тільки в тому випадку, якщо перевищують допустиму сумарну дозу. Нитропруссид вводять крапельно в 0,01% розчині, і практично артеріальний тиск змінюється (знижується або підвищується) негайно після зміни швидкості введення препарату. Ряд чинників посилює дію речовин, що використовуються для керованої гіпотонії при нейрохірургічних втручаннях. Це високе становище, при якому доза зменшується в 2 рази, а в положенні сидячи взагалі немає необхідності в таких препаратах. Істотно зменшують дози на тлі анестезії фторотаном, нейролептаналгезии і при використанні тубокурарину. Для зменшення негативного впливу зниження артеріального тиску на мозок до керованої гіпотонії приступають безпосередньо перед тим етапом операції, коли це необхідно. Тільки при втручаннях з приводу артеріальних аневризм тиск прагнуть знижувати з того моменту, як починають підхід до аневризмі, щоб попередити розрив. Якщо необхідно тривалий і глибокий зниження артеріального тиску, то додатково вводять тіопентал натрій за описаною методикою.

Поділися добром;)