Що таке пластика нирки. Лапароскопічна пластика при первинних стриктурах мисково-сечовідного сегмента

актуальність .

Гідронефроз призводить до втрати органу у віці від 10 до 20 років в 20% випадків, пізніше 40 років - в 40%. Розробка і впровадження нових малоінвазивних методів при лікуванні гідронефрозу є актуальним завданням.

Мета дослідження

Дати оцінку ефективності лапароскопічної пластики лоханочномочеточнікового сегмента в порівнянні з традиційною відкритою операцією.

матеріали та методи .

З 2005 по 2015 року клініці урології перебували на лікуванні 231 хворий зі стенозом ЛМС. Чоловіків було 119 (51,5%), жінок 112 (48,5%). Середній вік - 45,5 років. Органозберігаюче лікування із застосуванням різних пластичних операцій виконано у 192 (83%) хворих. Всі хворі розділені на 2 групи: 1 група (аналетіческая) - 42 особи, яким пластика ЛМС була виконана лапараскопічної способом, 2 група - 150 хворих, яким була виконана пластика традиційним відкритим методом. Всім хворим було виконано наступні обстеження: УЗД нирок, КТ, МРТ, оглядова і екскреторна урографія.

Результати та їх обговорення .

Причиною обструкції ЛМС у 184 (79,7%) хворих з'явилася стриктура ЛМС, у 20 (8,7%) хворих уровазальний конфлікт, у 8 (3,5%) підковоподібна нирка, у 5 (2,2%) подвоєна нирка, у 4 (1,7%) уровазальний конфлікт в поєднанні з нефроптозом, у 3 (1,3%) нефроптоз, високе відходження сечоводу у 2 (0,9%), у 2 (0,9%) множинні кісти в поєднанні зі стриктурою, тазовий дістопія нирки у 1 (0,4%) пацієнта, ретрокавальний сечовід у 1 (0,4%), парапельвікальная кіста в поєднанні зі стриктурою у 1 (0,4%). Середня тривалість відкритої операції склала 125,1 (85-180). Середній час при лапараскопічної операції склала 186,15 (115-300). У 27 (11,6%) хворих була нефростома. Середній час перебування в стаціонарі хворих, яким була виконана лапараскопічної пластика ЛМС склало 15 (7-25) ліжко-днів, а у хворих, яким була виконана операція традиційним відкритим способом 19 (14-36) ліжко-днів.

Результати свідчать про те, що часу, який буде потрібний для проведення традиційної операції в середньому менше, ніж для лапароскопічної операції, проте, у міру набуття досвіду, тривалість найбільш складного і відповідального етапу операції - накладення мисково-сечовідного анастомоза- і всієї лапараскопічної операції скорочується і наближається до традиційної.

висновки :

1.Сравнітельний аналіз відкритої і лапароскопічної пластики ЛМС показує перевагу лапараскопічної операції, який полягає в ранній реабілітації хворих, а також, косметичок ефекті має велике значення, особливо для осіб молодого віку.

2.Результати лапароскопічних операцій поліпшуються з набуттям досвіду, вони повинні ширше застосовуватися в урологічній практиці.

Пластика сечоводу - метод хірургічного лікування, який використовується для повного відновлення функції і провідності сечовивідних шляхів.

У клінічній практиці використовується кілька варіантів виконання цієї операції з урахуванням локалізації захворювань або патологічного процесу, ступеня пошкодження сечоводу і індивідуальних особливостей організму пацієнта.

На даний момент в клінічній практиці використовуються кілька способів проведення операції на сечоводі:

• викроювання клаптя з тканин сечового міхура;
• використання тканин кишечника для заміни пошкодженої ділянки.

Операція проводиться під ендотрахеальним наркозом. На попередньо підготовленому операційному полі хірург січуть ділянку кишки або стінки сечового міхура, зберігаючи на ньому судини, відповідальні за кровопостачання.

Отриманий шматок обробляється дезінфікуючими речовинами, після чого в нього вводиться трубка. Після видалення пошкодженого сечоводу новий сформований орган розташовують на його місці.

У деяких випадках трансплантат може вшивається в сечовий міхур, який буде схильний до резекції в цій ділянці.

показання

При відсутності бажаного терапевтичного ефекту від консервативної терапії і неможливості відновити функціонування сечоводу призначається проведення пластичної операції. Основними показаннями до неї є:

• гідронефроз (розширення ниркової миски та чашок);
• гідроуретеронефроз, який розвинувся на фоні освіти стриктур (один з видів органічних ушкоджень сечоводу);
• раніше перенесені пошкодження нирки або сечоводу, пов'язані з травмами або гінекологічними оперативними втручаннями;
• обструкції сечових шляхів, зумовлені різними патологіями і післяпологовими ускладненнями (порушення, що перешкоджають відтоку сечі).

Протипоказання

До основних протипоказань для проведення будь-якого оперативного втручання відносяться такі чинники:

• вагітність;
• наявність цукрового діабету;
• важкі захворювання серцево-судинної системи;
• порушення в роботі коагуляционной системи крові;
• інфекційні захворювання.

У пацієнта також можуть бути виявлені індивідуальні протипоказання, тому важливо пройти повне обстеження і належним чином підготуватися до проведення операції.

Підготовка до оперативного втручання

Перед проведенням пластики сечоводу лікар повинен провести ретельне обстеження і оцінку стану здоров'я пацієнта. Важливо своєчасне виявлення інфекцій сечостатевої системи.

При їх виявленні проводиться курс антибактеріальної терапії, і лише після цього виконання оперативного втручання. Також пацієнт зобов'язаний здати аналізи для оцінки показників згортання крові і т. Д.

Проведення аллергопроб важливо для виявлення можливих алергічних реакцій на препарати і матеріали, що використовуються в ході оперативного втручання. Ще одним важливим етапом є бактеріологічне дослідження.

Після ретельного збору анамнезу життя, захворювання, оцінки отриманих даних аналізів лікар зможе призначити дату операції.

Види операцій на сечоводі

Хірургічне втручання може проводитися під ендотрахеальним загальним наркозом.

Після введення певної дози анестезуючого препарату пацієнту встановлюється катетер, який сприяє виведенню сечі під час операції та періоду реабілітації. Операції здійснюється за допомогою:

1. Кишкової пластики мисково-сечовідного сегмента: сегментарна заміна сечоводу за допомогою трансплантата з сечового міхура або кишечника.
2. Уретероуретероанастомоз: відбувається видалення пошкодженого сегмента і подальше зшивання сечовивідних шляхів.

• кишкова пластика

Повна або ж часткова заміна сечоводу має на увазі заміну органу за допомогою трансплантата, сформованого з тканин кишечника.

Клаптик кишки утворює стінки сечоводу, всередині знаходиться тимчасовий катетер, після цього він зшивається з нирковою чашкою для створення нового сечоводу.

При наявності функціонуючого ділянки органу виконується сегментарна пластика: зшивання трансплантата зі здоровим ділянкою і висновок катетера назовні.

Він буде виконувати функцію сечоводу до повного відновлення сегмента. Часткова пластика може застосовуватися при необхідності видалення пухлини або великої ділянки ураженого органу.

• Операція по Боари

Для проведення цього виду хірургічного лікування характерно формування майбутньої трубки сечоводу з стінки сечового міхура.

З його тканин січуть невелику ділянку, розмір якого буде більше ураженої області (для запобігання стиснення сечоводу). Така операція використовується при парному ураженні сечоводів.

• Ендопластіка гирла сечоводу

Цей вид пластики може застосовуватися при виявленні у пацієнта міхурово-сечовідного рефлюксу. При проведенні цієї операції ризик розвитку післяопераційних патологій і ускладнень мінімальний.

Пластика проводиться з використанням об'емообразующіе гелю, який вводиться за допомогою голки під слизову. Завдяки цьому відбувається розширення сечоводу. Потім в його порожнину вводиться катетер на наступні 12 годин післяопераційного періоду.

• уретероуретероанастомоз

Цей вид оперативного втручання застосовується при діагностуванні злоякісних новоутворень, які зачіпають сечовід, міхурово-сечовідного рефлюксу і пієлонефриту.

Його суть полягає в з'єднанні ділянок сечовивідного канальця за допомогою анастомозу: дві частини сечоводу з'єднуються в одну протоку. Всі уражені ділянки заміщуються імплантатами.

реабілітаційний період

Після завершення операції всі пацієнти переводяться у відділення реанімації та інтенсивної терапії до повної стабілізації їх стану. У перші кілька днів хворий повинен знаходитися під постійним контролем фахівців.

Контроль стану пацієнта і його вітальних функцій в стаціонарі здійснюється за допомогою спеціальних датчиків і збору даних про кількість сечі, що виділяється. Через кілька днів видаляються катетери.

Загальна тривалість перебування хворого в стаціонарі залежить від його стану, складності проведеного втручання, стану прооперованих органів.

При використанні лапароскопічного доступу пацієнт знаходиться в клініці не більше 3-4 днів, а при виконанні порожнинних операції цей термін може збільшуватися до 2-3 тижнів.

Важливо! Після пластики необхідно чітко дотримуватися всіх рекомендацій лікаря.

Протягом наступних 2-3 місяців після проведення операції лікарі радять обмежити деякі види фізичних навантажень: пацієнтові забороняється піднімати тяжкості і займатися важкою фізичною працею.

Також обов'язковою умовою є систематичне відвідування фахівця для планового огляду. Це необхідно для динамічного спостереження за станом трансплантата і роботою сечовидільної системи.

За результатами отриманих даних лікар може коригувати план медикаментозної терапії або режим.

можливі ускладнення

Ускладнення при проведенні лапароскопічної пластики сечоводу можуть виникати як під час хірургічного втручання, так і після його завершення. Їх можна розділити на кілька груп:

• наслідки, пов'язані з анестезією: порушення кровообігу, зупинка дихання при добуванні трубки для інтубації, потрапляння вмісту шлунка в дихальні шляхи, пневмонія і т. д .;
• ускладнення, пов'язані з особливостями лапароскопічного доступу: можливість пошкодження тканин внутрішніх органів під час установки троакаров, порушення кровообігу через нагнітання вуглекислого газу у внутрішні порожнини організму пацієнта і т. д .;
• ускладнення, пов'язані з самою операцією: кровотечі під час проведення хірургічного втручання або після, інфекція післяопераційної рани або сечовидільної системи, в окремих випадках може призвести до пошкодження нирки.

У ранньому післяопераційному періоді може спостерігатися неспроможність швів, що призводить до витоку сечі і необхідності проведення повторного оперативного втручання.

На пізніх етапах можливий рецидив гідронефрозу через звуження пересадженого сегмента в місці проведення пластики.

Також у деяких пацієнтів може виникнути необхідність проведення операції з відкритим доступом під час проведення лапароскопії через технічні складнощі під час виконання пластики сечоводу.

При порожнинних операції ускладненням також може стати розвиток грижі.

На закінчення

При успішному проведенні операції і приживлення сечовивідного каналу прогноз результатів лікування і подальшого здоров'я пацієнта сприятливий. Під час реабілітації пацієнтові показаний суворий постільний режим на строк не менше 2 тижнів.

Завдяки індивідуального підбору медикаментозної терапії забезпечується профілактика відторгнення пересадженого органа і бактеріального запалення.

Повний реабілітаційний період після хірургічного втручання триває близько 2-3 місяців. У цей період пацієнт повинен дотримуватися дієти, призначеної лікарем, і вкрай акуратно дозувати фізичні навантаження.

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ гідронефрозу у ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ

Гідронефроз (Обструкція піелоуретерального сегмента) - це розширення колекторної системи нирки (миски та чашок) в результаті порушення пасажу сечі в прілоханочном відділі сечоводу. Суть пороку в порушенні прохідності сечі з балії в сечовід.

Ознаки звуження прілоханочного відділу сечоводу можуть виявлятися у дітей у всіх вікових групах. В даний час з розвитком ультразвукової діагностики та проведенням моніторингу стану плода на ранніх стадіях вагітності вдається виявляти дану патологію ще внутрішньоутробно. За даними Colodny (1980) обструкція піелоуретрального сегмента становить до 80% від усіх аномалій фетальної нирки супроводжуються розширенням колекторної системи. Розширення балії і чашок на ранніх стадіях вагітності спостерігається досить часто у 1: 800 плодів. До моменту пологів розширення чашечно-мискової системи (ЧЛС) виявляють у два рази рідше у 1 1500 новонароджених (M.Ritchey 2003). Однак діагноз гідронефроз підтверджується тільки у третини з цих дітей. В окремих випадках звуження прілоханочного відділу сечоводу може виникати в пубертатному періоді або в дорослому віці. Причиною гідронефрозу у подібних хворих зазвичай буває здавлення сечоводу додатковим посудиною, що йде до нижнього полюсу нирки Перешкода току сечі може бути не постійним (перемежовується гидронефроз) і залежати від положення тіла хворого. За рахунок зміщення нирки вниз в положенні стоячи Marshall (1984).

Обструкція в піелоуретерального сегменті в два рази частіше спостерігається у хлопчиків, особливо при виявленні патології в періоді новонародженості Robson (1977). Домінує лівосторонній ураження нирки, в неонатальному періоді гидронефроз зліва зустрічається 66% хворих. Двосторонній стеноз прілоханочного відділу сечоводу спостерігається в 5-15% випадків Williams (1977).

Причини виникнення гідронефрозу:

А. Звуження сечоводу за рахунок зменшення внутрішнього просвіту (Intrinsic) (сегментарна дисплазія, вр.стеноз) (Рис.1).

Б. Здавлення просвіту сечоводу зовні (Extrinsic) перетинають посудиною, додатковим або ніжнеполярним посудиною нирки (Рис.2), пухлиною, інфільтратом (запальний процес в заочеревинному просторі)

В. Вторинний - порушення прохідності в піелоуретрального сегменті при ПМР (міхурово-сечоводо рефлюксе- зворотному занедбаності сечі в нирку); МКБ-сечокам'яної хвороби (тривала дія каменю); травматичному пошкодженні -надрив слизової або стінки сечоводу;

Рис.1 Звуження сечоводу за рахунок зменшення внутрішнього просвіту (Intrinsic)

Б. Stephens (1980) виявив клапанообразние поперечні складки слизової оболонки сечоводу перешкоджають пасажу сечі.

Рис.2. Здавлення сечоводу абберантних (відхиленим) посудиною

В останнє десятиліття відзначається значний прогрес в лікуванні гідронефрозу, проте діти молодшого віку складають найбільш складну групу цих хворих. Широко обговорюються показання до операції, оптимальний вік і метод хірургічного втручання, показання до видалення гидронефротической нирки.

Показання до операції

Відсутня прямий зв'язок величини розширення ЧЛС і ступеня звуження прілоханочного відділу сечоводу. Збережена скорочувальна здатність балії, дозволяє довгий час забезпечувати евакуацію сечі через звужену ділянку сечоводу. Провокативні проби з діуретичної навантаженням дозволяють визначити особливості евакуації сечі з балії при збільшеному обсязі виділення сечі.

Тому показання до оперативного лікування в даний час виставляють на підставі не тільки великих розмірів балії, а й доведених (спеціальними обстеженнями) ознак обструкції (звуження) в прілоханочном відділі сечоводу.

Найбільш поширеним діагностичним тестом для визначення показань до операції в економічно розвинених країнах вважається радіоізотопне обстеження з лазіксной навантаженням, або УЗД з лазіксной навантаженням.

В даний час найбільш інформативними методами виявлення обструкції піелоуретрального сегмента вважають ультразвукове дослідження, екскреторну урографію і радіоізотопне дослідження. УЗД прекрасний метод скринінгового обстеження, при якому виявляється розширення балії і чашок у дітей будь-якого віку, в тому числі і у новонароджених. У немовлят перших місяців життя необхідно проводити диференційний діагноз гідронефрозу з піелоектазія або функціональним розширенням ЧЛС, яке зникає самостійно протягом 3-6 міс.

УЗД з лазіксной навантаженням дозволяє уточнити цей діагноз. Перед дослідженням проводиться водне навантаження (в \\ в крапельне введення глюкози 5% з розрахунку 15 мл \\ кг ваги за 30 хв до дослідження). Дітей старшого віку просять спорожнити сечовий міхур. Немовляті встановлюють уретральний катетер на весь період дослідження, щоб виключити хибнопозитивний результат, обумовлений переповненим сечовим міхуром. Вимірюється поперечний максимальний розмір миски та чашок в стандартному положенні. Далі вводять лазикс в \\ в з розрахунку 0,5-1.0мг / кг. Потім вимірюють розміри балії і чашок через 10,20,40,60,120 хвилин після введення лазиксу.

Ознаками органічної обструкції вважають:

1. Тривале (більше 60 хвилин) розширення ЧЛС на (більш ніж 30%) від вихідного розміру на тлі лазикса і адекватної гідратації при збереженому нирковому кровотоці.
2. Поява больового синдрому, нудоти і блювоти свідчить на користь обструкції.
3. Зменшення швидкості ниркового кровотоку і підвищення на 15% індексу опору на тлі лазіксной навантаження.
4. Ознаки гіпертрофії контрлатеральной нирки
5. У зарубіжній літературі для підтвердження діагнозу широко використовують інфузійну нефросцинтиграфии (радіоізотопне дослідження) з технецием 99m діетілентріамінпентауксусной кислотою (ДТПк) C.Mann (1997).

Застосовується наступний протокол дослідження. Перед сцинтиграфией проводиться внутрішньовенна гідратація з розрахунку 15мг / кг 5% глюкози в 33% фізіологічному розчині. Не менше 50% загального обсягу вводять перед ін'єкцією фуросеміду (лазикс). Сечовий міхур катетеризируют. Технецій 99m ДТПк вводять внутрішньовенно, після чого приблизно через 30 хв вводять в / в фуросемід в кількості 1 мл / кг. На користь обструкції свідчить збереження більше 50% ізотопу в нирковій мисці протягом 20 хвилин після введення ін'єкції фуросеміду (Рис. 4). Якщо функція нирки порушена помірно, показана операція - піелопластіка. Про нормальної функції нирки можна говорити, за даними сцинтиграфії, якщо нирка забезпечує більше 40% загального поглинання (сумарного вкладу). Значення цього показника від 10 до 40% свідчать про помірне порушення функції, а нижче 10% - про важке ураження.

Рис.4. Радіоізотопне обстеження з лазіксной навантаженням. Нормальне виведення ізотопу лівою ниркою. Уповільнене виведення радіофармпрепаратів правої ниркою (через тридцять хвилин більше половини ізотопу залишається в нирці) (BG Cilento 1998).

Якщо за даними радіоізотопного дослідження (сцинтиграфії) нирка забезпечує більше 10% загальної функції, то доцільно провести піелопластіка, а не нефректомію C.Mann (1997). У сумнівних випадках виконують пункційну нефростомія, з подальшою оцінкою обсягу, концентрації сечі виділяється ураженою ниркою, вивчають динаміку кровотоку після декомпресії колекторної системи.

Хоча ренальная сцинтиграфія з 99m Tc (технецием) дає досить цінну інформацію при обструкції ПУС, іноді бажано визначити також глибину ураження кортикального шару нирки і парциальную функцію. Найбільш інформативним в цьому плані є дослідження з ізотопом DMSA (dimercaptosuccinic acid).

Урологічне обстеження при обструкції піелоуретрального сегмента (ПУС) має включати і мікційну цистоуретрографію для виключення міхурово-сечовідного рефлюксу (ПМР). При ПМР високого ступеня може виникати розширення ниркової миски і перегин піелоуретрального сегмента. Незначний міхурово-сечовідний рефлюкс іноді супроводжує класичну обструкцію ПУС. D.Ellis (1997) (Рис.5). Традиційна екскреторна урографія за даними вітчизняної літератури залишається в даний час основним методом підтвердження гідронефрозу. Важливим доповненням є катетеризація сечового міхура під час дослідження у немовлят і повне спорожнення детрузора до обстеження у старших дітей.

Рис.5. А. Екскреторна урографія виявила у хлопчика 4-х років з повторними болями в животі і підйомами температури двосторонній гідронефроз.

В. Передопераційна мікційна цистографія встановила двосторонній ПМР 4 ст. з обох сторін. (SB Bauer, Campbell "s Urology 1997)

На екскреторних урограммах в разі гідронефрозу відзначається розширення балії і чашок, сечовід не контрастує, або визначається в дистальних відділах без ознак розширення діаметру. Максимальне збільшення розмірів колекторної системи нирки спостерігається на пізніх або відстрочених знімках (40 хвилина, 90 хв., 3часа.). Лазіксная проба на тлі екскреторної урографії використовується для уточнення діагнозу переважно у старших дітей (Н.А.Лопаткін, А.Г.Пугачев (1984). Методика даного дослідження полягає в наступному: дитина попередньо рясно напуваючись (гідратація), спорожняєте сечовий міхур. Перший вихідний знімок виконується на 15 хв. після введення контрастної речовини (в стандартних вікових дозуваннях). Далі внутрішньовенно вводиться лазикс з розрахунку (1 мг / кг). Виконуються 3 знімка на 1хв., 5хв. і 10 хв. після введення лазиксу. Ознаками обструкції вважають збільшення розмірів балії і чашок на 30% в порівнянні з вихідними розмірами (15 хв.).

У рідкісних випадках, незважаючи на проведені лазіксние проби і інфузійну ренальную сцинтиграфию, діагноз обструкції залишається сумнівним. У таких випадках може бути показано дослідження константи перфузорного тиску. У 1973 році Whitaker описав метод визначення константни швидкості перфузії ниркової балії, що становить в нормі 10 мл / хв. Він прийшов до висновку, що різниця в тиску в нирковій балії і сечовому міхурі менше 13 см Н2О є нормою. Збільшення цього показника вище 22см Н2О говорить про обструкції. Вимірювання тиску в балії в класичному варіанті проби виконують при пункції колекторної системи в поперековій області. У зв'язку з поганою відтворюваністю результатів тесту Whitaker деякі дослідники запропонували визначати перфузію ниркової балії при постійному тиску з вимірюванням проходження рідини через сечовід для з'ясування питання - чи є обструкція чи ні Ripley (1982). Ці методи проте, зазвичай вимагають в дитячому віці загального наркозу, а тому застосування їх у дітей обмежена D.Ellis (1997).

Оперативне лікування гідронефрозу за наявності точного діагнозу доцільно провести протягом 1 року життя дитини, оптимальний вік 4-6 міс. (Perlmutter et al., 1980; Roth and Gonzales, 1983; King et al., 1984). Вік 4-6 міс. вважається ідеальним для проведення комплексу урологічних обстежень по виявленню характеру обструкції сечоводу з боку функції нирок (радіоізотопне обстеження у новонароджених нерідко малоинформативно або дає недостовірні результати). Пластика ПУС у новонароджених можлива, але пов'язана в великими анестезіологічної і операційними ризиками. До 4-6 міс. дитина майже подвоює свою вагу і значно збільшує довжину тіла, відповідно стають більше розміри нирки і сечоводу. Ці аспекти дозволяють більш надійно виконати пластику сечоводу і отримати кращі результати.

Більшість європейських клінік слідують стандартам F.Ransly (відомий дитячий уролог. Лондон), створеним на підставі 20 річного досвіду лікування новонароджених дітей з гідронефрозом.

Пренатально діагносцірована гидронефроз:

1. Одностороння гидронефроз:

А. передньо-задній розмір миски менше 12мм.

У дітей без розширення балії немає ризику оперативного втручання 0% .УЗІ в 1Тиждень, триметоприм до 6-12 міс, проведений НСГ (нефросцинтиграфии статика) не обов'язково, але можливо в 3 міс. Далі УЗД в 3міс, 1год, 2,5,10лет.

Б. Розмір балії 13-19 мм: теж + НСГ в 3міс і 1рік, можливо в 2,5 і 10 років. При поліпшенні або стабілізація розмірів ЧЛС можна не проводити рії.

В. Балія 20-50 мм: НСГ в 1міс. За його результатами розподіл на 4 групи:

А) функція нижче 10% - нефректомія

Б) - 11-31% - рання піелопластіка

В) - 31-39% - повторне рії в 3міс

Якщо спостерігається погіршення функції нирки або функція не змінилася, але наростає розширення ЧЛС на УЗД, то піелопластіка, інші переходять в групу Д.

Г) - "40% УЗД в 6 міс., 1 рік, і щороку далі.

Радіоізотопне дослідження проводиться повторно тільки якщо збільшується ЧЛС. Операція показана при погіршенні функції менше 40%, або появі симптомів.

Відсоток оперативних втручань:

Методи операції.

1. При лікуванні гідронефрозу операцією вибору (золотий стандарт) залишається пластика прілоханочного відділу сечоводу по Хайнсу-Андерсену (Рис.6).

Рис.6 Операція Хайнса-Андерсена.

А. Визначення зони стенозу сечоводу. Б. Висічення стенозу, резекція балії, розсічення сечоводу вдоль.В. Формування лоханочномочеточнікового анастомозу.

2. піелопластіка вертикальним клаптем

Рис.7 Етапи пластики лоханочномочеточнікового сегмента вертикальним клаптем балії.

3.Піелопластіка Y-V образна (Foley)

Рис.8 Схема пластики сечоводу по Фолею

4. Уретерокалікоанастомоз. Варіант з'єднання сечоводу з нижньої чашкою (при внутрішньониркової балії

Рис.9 Схема операції уретерокалікоанастомоз

Лікування гідронефрозу у дітей до недавнього часу супроводжувалося високим відсотком післяопераційних ускладнень, що досягає 20-36%. На сьогодні в лікуванні гідронефрозу існують певні досягнення. Широке використання УЗД поліпшило діагностику гідронефрозу, в тому числі і в пренатальному періоді. Удосконалення методик операцій, прецизійний шов, оптимальний вибір шовних матеріалів, раціональна антибактеріальна терапія дозволили знизити відсоток ускладнень до 4-8%.

В останнє десятиліття широко використовують малоінвазивні (щадні) способи лікування гідронефрозу.

Останні 6 років ми виконуємо операції з приводу гідронефрозу з лапароскопічного доступа.Успешно оперовані більше 85 хворих

У нашому розпорядженні найсучасніша ендоскопічна апаратура, працюємо мініатюрними (3 і 5 мм) дитячими інструментами, через точкові розрізи (Рис.11). Травматичність операцій мінімальна для пацієнта. Використовуються внутрішні методи дренування нирки (стенти) (Рис.12), що дозволяють відмовитися від зовнішнього виведення дренажних трубок на шкірі хворого. Результати лікування хороші. З питання лікування лапароскопически гідронефрозу пишіть на адресу [Email protected] (Надсилайте укладення УЗД і знімки урограм)

Мал. 11. Дитина 2 років після лапароскопічної пластики ЛМС з приводу гідронефроза.Імеется толька трубка - страхувальний дренож з черевної порожнини на 3-5 днів.

Мал. 12. Дитина 5 років після лапароскопічної операції.

Рис.12. Лапароскопічна операція.

Мал. 13. Установка внутрішнього стента в сечовід

Рис.14. Зовнішній вигляд сформованого анастомозу балії з сечоводом

Рис.15. Рентгенограма дитини з гідронефрозом справа (абберантних посудину). Той же хворий через 1 рік після операції.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Рудін Ю.Е., Марухненко Д.В., Лагутін Г.В. Варіанти дренування верхніх сечових шляхів після лапароскопічної піелопластіка у дітей. Експериментальна та клінічна урологія. - 2017. - №2. - С.118-125
2. Рудін Ю.Е., Арустамов Л.Д., Марухненко Д.В, Лагутін Г.В. Роль ендопіелотоміі в дитячій практиці при корекції звужень лоханочно сечовідного сегмента. Експериментальна та клінічна урологія. 2015. №3, С.92-95.
3. Рудін Ю.Е., Марухненко Д.В., Арустамов Л.Д., Лагутін Г.В. Ендовідеохірургія при лікуванні обструкції піелоуретерального сегмента у дітей. Експериментальна та клінічна урологія. 2014р. №4 С98-103
4. Рудін Ю.Е., Осипова А.І., Кузнєцова О.В. Оптимальні методи дренування сечовивідних шляхів після пластики прілоханочного відділу сечоводу у дітей з гідронефрозом. Дитяча хірургія. 2000. №5. С. 16 - 19
5. Врублевський С.Г. Оптимізація хірургічного лікування гідронефрозом у дітей .// дис. М 1993.
6. G. Framo, C. De Dominicis, S. Dal Forno.The Icidence of Post- oper. Urin Tract Inf. In Patients with Ur. Stent.// Br. J. Urol. 1990 Jun.65 (1).
7. Мудра І.С. Ефект уретрального стента.
8. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic opera¬tion. // Br J Urol 1949. Vol. 21. P. 209-14.
9. Lim DJ, Walker RD 3rd.//Management of the failed pyeloplasty.// J. Urol. 1 996 Aug. 156 (2 Pt 2), 738- 40.
10. Thomas DF, Agravwal M, Laidin AZ, Eckstein HB.// Pelviureteric obstruction in infancy and childhood.//Br. J. Urol. 1 982 Jun.54 (3): 204-8.
11. Ahmed S, Crankson S.// Non- intubated pyeloplasty for pelviureteric junction obstruction in children.// Pediatr. Surg. Int. 1 997 Jul. 18, 12 (5/6), 389-92.

19156 0

Крім відкритої і лапароскопічної пластики мисково-сечовідного сегмента все ширше застосовується ендоскопічна пластика антеградним або ретроградним шляхом, яка за ефективністю наближається до відкритої пластики. Серед відкритих операцій найбільш часто застосовують резекцію мисково-сечовідного сегмента з піелоуретероанастомозом по Андерсону-Хайнсу (Anderson-Hynes), яка передбачає не тільки створення воронки в зоні мисково-сечовідного сегмента, а й резекцію ураженої ділянки балії нирки і сечоводу. В окремих випадках виконують Y-пластику і переміщення клаптя балії, причому останній метод найбільш ефективний при протяжних дефектах сечоводу. Методики, які передбачають интубацию, застосовуються у випадках, коли анатомічні зміни не дозволяють виконати іншу операцію.

У міру можливості усувають інфекцію сечових шляхів. За допомогою радіоізотопних методів і визначення внутрилоханочного тиску підтверджують наявність обструкції сечоводу, уточнюють її ступінь і оцінюють функцію нирки. Якщо перед операцією при УЗД з водним навантаженням не вдається виявити розширений сечовід позаду сечового міхура або розширення верхньої третини сечоводу нижче мисково-сечовідного сегмента, іноді для візуалізації сечоводу вдаються до уретерографіі. При сумнівних даних передопераційних досліджень виконують пробу Вітакера під час операції. Для виключення міхурово-сечовідного рефлюксу виробляють мікційну цистоуретрографію.

У новонароджених для оцінки ступеня розширення ниркової миски проводять УЗД, але при односторонньому ураженні подальші дослідження відкладають на 4-6 тижнів. У цей час здійснюють мікційну цистоуретрографію і нефросцинтиграфии з діетілентетрамінпентацетатом (ДТПА). При обструкції сечоводу і зниженні функції нирки до рівня менше 35% від норми необхідно виконати пластичну операцію протягом найближчих 6 тижнів. У більшості випадків дослідження ретроградним або антеградним шляхом недоцільні. У маленьких дітей майже завжди слід виконувати резекцію мисково-сечовідного сегмента з накладенням піелоуретероанастомоза, а не нефректомію, навіть якщо функція ураженої нирки становить всього 10% від норми, особливо при відсутності компенсаторної гіпертрофії протилежної нирки. Кожен збережений нефрон може мати життєво важливе значення в разі розвитку гіперперфузіонной нефропатії контралатеральної нирки.

При двосторонньому ураженні необхідно оперувати відразу обидві нирки через передній підреберний або задній люмботоміческій доступ з використанням збільшувальною техніки, мікрохірургічних інструментів і тонких ниток.
Інструменти. Основний набір, набір тонких інструментів для операцій на сечостатевих органах, ножиці Лахе і Поттса, Ранорозширювачі Жиля-Верне, окуляри-лупи з 3-кратним збільшенням, тонкі хлорвінілові трубки 5 і 8F, судинний пінцет і пінцет Лахе, крючковидного лезо № 11 для скальпеля , ручка для маркування на шкірі, синтетичні розсмоктуються нитки від 4-0 до 6-0. Монофіламентні нитки на відміну від плетених не захоплюють за собою пухку сполучну тканину в шовний канал, що дозволяє запобігти її некроз і подальше підтікання сечі з лінії швів. Необхідно дренування сечоводу стентів. У сечовий міхур встановлюють катетер.

Проводять передній підреберний розріз, не розкриваючи очеревину, або бічний розріз, як описано нижче. У маленьких дітей до балії нирки підходять заднім люмботоміческім доступом.

Рис.1. Розріз починають від верхівки XII ребра, потім заокруглені передню частину розрізу донизу і закінчують латеральнее прямого м'яза живота і вище пупка

Б. Розкривають фасцію Герота по боковій поверхні нирки, зберігаючи задній листок фасції з приниркової клітковиною, якої в подальшому вкривають зону пластики. Не слід розкривати очеревину. Гострим і тупим шляхом розсікають тканини, повертаючи праву нирку за годинниковою стрілкою, а ліву - проти годинникової стрілки, і оголюють задню поверхню ниркової балії. Нирку виділяють мінімально (якщо не потрібні резекція сечоводу і зміщення нирки донизу), але не відділить околопочечную жирову клітковину, за яку в подальшому можна тягнути і повертати нирку. Асистент тупфером зміщує нижній полюс нирки догори і наперед, оголюючи задню поверхню мисково-сечовідного сегмента.

Рис.2. Виділяють сечовід нижче мисково-сечовідного сегмента

Б. Пальпаторно і візуально визначають розташування додаткової артерії до нижнього полюсу, часто викликає гідронефротіческую трансформацію нирки. Перев'язка і перетин додаткової артерії можуть призвести до сегментарної ішемії нирки і артеріальної гіпертензії, тому додаткову артерію необхідно відвести в сторону, що зазвичай вдається зробити після перетину сечоводу.

Вибір операції. Після оголення мисково-сечовідного сегмента вирішують, яку операцію виконати. Причиною обструкції можуть бути: 1) високе відходження сечоводу від балії зі стенозом мисково-сечовідного сегмента (або без стенозу) - це найбільш часта причина; 2) стеноз сечоводу трохи нижче мисково-сечовідного сегмента; 3) стеноз верхньої третини сечоводу, причиною якого може бути клапан. Необхідно оцінити, чи достатня довжина сечоводу, щоб виконати резекцію лоханочномочеточнікового сегмента з накладенням піелоуретероанастомоза. При достатній довжині сечоводу найчастіше виконують модифіковану операцію Андерсона-Хайнса, хоча при високому відходження сечоводу від балії ефективна також Y-пластика по Фолею. При протяженном і низько розташованому стенозі мисково-сечовідного сегмента, коли після його резекції утворюється значний дефект, використовують методику Кальпа (Culp) або Скардіно (Scardino), яка дозволяє зшити сечовід з миски. При сумнівах щодо місця обструкції балію заповнюють фізіологічним розчином по тонкій голці і відзначають місце затримки.

РЕЗЕКЦІЯ мисково-сечовідного СЕГМЕНТУ з накладенням ПІЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операція Андерсона-Хайнса)

Рис.3. Накладають шов-держалку на сечовід в зоні його переходу в балію

Альтернативний спосіб. Сечовід перетинають в поперечному напрямку, накладають шов-держалку, потім кінець косо зрізають і розсікають вздовж; резецируют балію нирки і формують V-подібний клапоть у каудального краю миски; з'єднують клапоть балії з кінцем сечоводу, формуючи конусоподібний лоханочно-сечовідний сегмент.

Якщо до операції при УЗД дистальная обструкція сечоводу була виключена, то для уточнення прохідності його проксимального відділу не слід вводити хлорвінілову трубку 5F на максимальну довжину, так як це може погіршити стеноз. Краще ввести трубку в сечовід на невелику відстань, з'єднавши її з відкритим шприцом, наповненим фізіологічним розчином. Вільний струм розчину при піднятті шприца на 10 см свідчить про нормальну прохідності сечоводу.

Рис.4. Наповнивши ниркову миску, її мобілізують і, попередньо разметив маркером, роблять на ній ромбоподібний розріз

Застереження. Не слід накладати шви-держалки занадто далеко один від одного і, таким чином, сікти занадто велику частину ниркової балії, особливо при подвоєнні чашечно-мискової системи. Розріз повинен знаходитися на достатній відстані від шийок ниркових чашок, в іншому випадку можливі труднощі при ушивання балії і стенозирование шийок ниркових чашок в подальшому.

Починають резекцію балії і верхньої третини сечоводу коротким розрізом скальпелем з крючковідним лезом № 11 вздовж однієї з раніше намічених ліній.

Рис.5. Продовжують резекцію, розрізаючи балію ножицями Лахе або Поттса між швами-держалкамі

Рис.6. Вводять хлорвінілову трубку відповідного діаметру в сечовід, щоб при накладенні анастомозу не захопили в шов задню стінку

Б. Стежки слід робити в основному через м'язову оболонку і адвентіцію, намагаючись поменше захоплювати в шов слизову оболонку.

Рис.7. Безперервний шов задньої стінки анастомозу продовжують до верхівки сечоводу

Б. Обидві нитки у верхівки сечоводу зав'язують, одну з них зрізають, а інший вшивають залишився дефект ниркової балії. Якщо необхідно використовувати стент (хлорвінілову трубку), то його кінець виводять назовні через ниркову паренхіму. У разі залишення нефростоміческого трубки її встановлюють до ушивання ниркової балії.

Рис.8. При альтернативному способі накладають кісетний шов 3-й ниткою

Рис.9. Тонкою голкою проколюють стінку миски і вводять фізіологічний розчин для перевірки герметичності швів і прохідності анастомозу

Рис.10. Встановлюють гумовий дренаж і фіксують його поруч з анастомозом

Рис.11. встановлення стента

А. При складній пластичної операції, особливо повторної, коли стінки балії і сечоводу стоншені або сечові шляхи інфіковані, перед ушиванням миски встановлюють нефростоміческого трубку. Альтернативний спосіб включає введення стента з J-образними кінцями і нефростоміческого дренажу, а також використання желобоватий катетера KISS, який грає роль стента і виходить назовні через стінку миски, або м'якою силіконовою трубки з множинними боковими отворами.

Б. Іншою альтернативою є використання трубки Каммингса (Cummings), що поєднує в собі властивості нефростоміческого дренажу і стента. Якщо така трубка дуже довга і її кінець знаходиться в сечовому міхурі, то його вміст по ній може потрапляти в ниркову миску, що небажано.

Якщо нефростоміческого трубка і сечовідний стент були встановлені, в сечовий міхур вводять катетер Фолея, щоб зменшити тиск сечі на зону пластики. Катетер видаляють через 24-48 ч. Така процедура особливо важлива у маленьких дітей, так як вони можуть не мочитися протягом 12-24 ч. Призначають антибактеріальну терапію. Промивати нефростоміческого трубку не слід. Хворого виписують з дренажною трубкою. Через 2 доби після припинення виділень з рани дренажну трубку вкорочують, а потім видаляють. Сечовідний стент видаляють через 10-12 діб після операції, якщо тканини в зоні анастомозу истончить.

Якщо на піелоуретерограммах, виконаних через нефростому, немає затекло контрастної речовини і відзначається швидке випорожнення миски, то нефростоміческого трубку можна видалити. Після періодичного пробного передавлення нефростоміческого трубки кількість залишкової сечі в мисці має бути мінімальним. Через 3 міс, 1 рік і 5 років після операції проводять контрольну екскреторну урографію.

Лапароскопічної РЕЗЕКЦІЯ мисково-сечовідного СЕГМЕНТУ з накладенням ПІЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операція Шусслера)

Положення хворого. Хворого укладають на бік під кутом 75 °, утримуючи в цьому положенні за допомогою бобовідние надувного валика. Накладають пневмоперитонеум. Встановлюють 10-міліметровий порт на ширину 2 пальців нижче краю реберної дуги по серединно-ключичній лінії. Другий порт встановлюють по передній пахвовій лінії каудальнее першого. Необхідно пам'ятати, що при пошкодженні вен під час введення троакара кровотеча на тлі пневмоперитонеума не спостерігається, воно виникає і буває досить інтенсивним в кінці операції.

Мобілізують відповідну частину ободової кишки і відводять її медіально. Якщо виникає необхідність в переміщенні нирки, додатково встановлюють один-два 10-міліметрових порту латеральнее по серединній пахвовій лінії. На ниркову миску накладають 2-3 шва-держалки, утримують їх в черевній порожнині або виводять на шкіру. За допомогою цих швів-держалок можна маніпулювати балією під час її виділення і накладення анастомозу, при цьому відпадає необхідність у встановленні додаткових портів (Recker et al., 1995).

Виділяють проксимальний відділ сечоводу, включаючи лоханочно-сечовідний сегмент. Всі судини, що перетинають сечовід в цій зоні, кліпіруют і перетинають. Повністю виділяють передню і задню поверхні ниркової балії.

Маркують передбачувану лінію розрізу за допомогою електрокоагулятора. Частина передньої стінки ниркової балії січуть розходяться розрізами за допомогою обертових ендоскопічних ножиць, починаючи від верхнемедіального поверхні миски. Утворений в міру розтину дефект вшивають безперервним швом синтетичної розсмоктується ниткою 4-0 на прямий або лижеобразной голці.

Перед тим як відсікти сечовід або підготувати його кінець до анастомозірованія, слід накласти шов між верхівкою сечоводу і самою нижньою частиною розрізу балії, що не зав'язуючи нитку. Сечовід зрізають, відступивши 1,5 см від змінених тканин, розтинають задню стінку ниркової миски і видаляють лоханочно-сечовідний сегмент. Другий шов накладають по передній поверхні миски поруч з першим, обидва шва зав'язують. На передню поверхню миски накладають додатковий вузловий шов, а потім формують задню стінку анастомозу безперервним швом, на кінець нитки накладають розсмоктується дужку.

При альтернативному способі сечовід косо зрізають, розсікають вздовж і, починаючи від верхівки, 2 безперервними швами синтетичної розсмоктується ниткою 4-0 формують обидві губи анастомозу. У деяких випадках годі й сікти лоханочно-сечовідний сегмент, а застосувати більш простий метод пластики по Гейнеке-Микуличі.

За допомогою пінцетів, введених по портам, в зоні втручання встановлюють дренажну трубку діаметром 7 мм для активної аспірації. Ободову кишку укладають на місце і фіксують Дужковий швом. Стент з сечоводу видаляють не раніше ніж через 6 тижнів. Операцію можна також виконати з заочеревинного доступу за допомогою балонного диссектора.

Y-ПЛАСТИКА (операція Фолея)

Рис.12. Виділяють сечовід, зберігаючи його адвентіцію

Б. Підтягуючи за держак, сечовід зміщують краніальної. Між 2 швами-держалкамі на ниркової балії намічають довгий розріз у вигляді літери Y. Стінку балії між швами-держалкамі протикають крючковідним лезом № 11 скальпеля і ножицями Пот-ТСА роблять V-подібний розріз, гілки якого по довжині рівні розрізу сечоводу. На цьому етапі операції встановлюють нефростома-чний трубку з сечовідним стентів або без нього.

Рис.13. Верхівку лоханочного клаптя підшивають до кута розрізу сечоводу синтетичної розсмоктується ниткою

Рис.14. Обидві сторони V-образного клаптя герметично зшивають з краями розрізу сечоводу вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою

ПЛАСТИКА Лоскутов балії (операція Кальпа-Де Вірд)

Рис.15. З розширеної балії в косому напрямку викроюють спіралевидні клапоть (по Кальпе)

Б. На клапоть накладають шов-держалку і відгинають його донизу.

В. Задній край клаптя підшивають до латерального краю сечоводу безперервним швом синтетичної розсмоктується ниткою 4-0 або 5-0.

Г. Таким же чином зшивають передній край клаптя і ниркову миску. Введення в сечовід тонкої хлорвінілової трубки (на малюнку не показана) полегшує накладення швів.

Уретеротомія З інтубації сечоводу (операція Девіса)

Рис.16. Лезом № 11 скальпеля протикають ниркову миску між 2 швами-держалкамі

Рис.17. Дренують нирку нефростоміческого трубкою і силіконовим сечовідним стентів

Рис.18. При більш низько розташованому стенозі сечовід розтинають по латеральної стінці

Встановивши нефростоміческого трубку, вшивають дефект ниркової балії. До лінії швів фіксують смужку заочеревинної жирової клітковини або огортають сечовід клаптем сальника (на малюнку не показано), підведеними через задній листок очеревини. Виконують Нефропексія.

До зони пластики підводять дренаж, який фіксують «довгим швом». Така фіксація попереджає травмування кінцем дренажу лінії швів і в той же час утримує його на досить близькій відстані, що важливо для запобігання сечового затека. Сечовідний стент залишають на 6 тижнів; до і після видалення стента виробляють пієлоуретерографія через нефростому, щоб переконатися в герметичності анастомозу.

нефропексія

Рис.19. Нижній полюс нирки, яку під час операції мобілізують на значному протязі

На ниркову капсулу з заднелатеральной поверхні нижнього сегмента нирки накладають 2 матрацних шва, зав'язують їх на прокладках з жирової тканини або шматочків гемостатичну губки, щоб запобігти прорізування. Підшивається поверхню нирки краще зростається з черевної стінкою, якщо посікти прямокутна ділянка ниркової капсули між фіксують швами.

Нирці надають природне положення і підшивають її за допомогою ниток матрацних швів до відповідної ділянки квадратної м'язи попереку.

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

Через 3 міс проводять нефросцинтиграфии після введення діуретиків. Дослідження повторюють через 6 міс і виконують УЗД, з результатами якого порівнюють дані всіх наступних досліджень. Регулярно проводять контрольне УЗД. Після закінчення 2 років після операції подальшого зменшення піелокалікоектазіі не слід очікувати, хоча у дітей після пластики можливий значне зростання ниркової паренхіми (так зване зростання навздогін). Калікоектазія повністю не зникає.

післяопераційних ускладнень

Гострий пієлонефрит зазвичай виникає на тлі обструкції сечових шляхів. Якщо нефростоміческого трубка не був встановлений під час операції, виконують чрескожную пункційну нефростомія.

Підтікання сечі може виникнути протягом 1-х діб після операції в результаті переповнення сечового міхура, тому в 1-у добу необхідно дренувати сечовий міхур катетером Фолея. Якщо підтікання зберігається більше 1 тижня, показано ретельне обстеження, так як розвивається при тривалому подтекании сечі фіброз навколо миски нирки і сечоводу порушує прохідність анастомозу, що може зумовити необхідність повторної операції. В першу чергу слід переконатися в тому, що кінець дренажної трубки не стосується лінії швів або сечоводу.

Дренаж вкорочують і надалі видаляють, замінюючи гумовою смужкою, яка перешкоджає змиканню фасциального дефекту і дозволяє відокремлюваному вільно виходити назовні. За допомогою екскреторної урографії можна визначити зону підтікання і виявити обструкцію дистальніше цієї зони. При подтекании сечі можлива вичікувальна тактика, при цьому хворий користується припасованим мочеприемником. Як правило, необхідно ретроградно ввести сечовідний стент з J-образними кінцями або виконати чрескожную пункційну нефростомія і встановити сечовідний стент антеградно.

Стенти встановлюють відразу, як тільки виникла підозра на обструкцію сечових шляхів (це не стосується маленьких дітей). Якщо дренажна трубка видалена занадто рано, в зоні підтікання сечі можливе формування уріноми; в цьому випадку по дренажній трубці проводять вигнутий затискач і евакуюють сечовий затік. Якщо дренажна трубка випала, через її канал під фасцію вводять зрізаний катетер Робінсона невеликого діаметру з додатковими отворами. Катетер проколюють над шкірою безпечної шпилькою, щоб він випадково не вислизнув в рану. Перед видаленням мочеточникового стента чашечно-мискової систему наповнюють контрастною речовиною, перевіряючи герметичність анастомозу, і при відсутності патологічних змін в зоні операції дренажі видаляють.

При виникненні ознак обструкції в зоні мисково-сечовідного сегмента після видалення мочеточникового стента нефростоміческого трубку не видаляють або, якщо вона була видалена, вводять її по ще не закрили каналу або ретроградно встановлюють сечовідний стент з J-образними кінцями. Для виявлення прихованої обструкції проводять УЗД через 4-6 тижнів, нефросцинтиграфии з ДТПА через 3 міс і екскреторну урографію через 6 місяців після операції.
При стійкою обструкції роблять спробу ретроградної інтубації сечоводу. Виконують антеградную уретерографію, щоб за допомогою рентгеноскопії виявити зону обструкції.

Через стриктуру проводять струну-провідник і розширюють просвіт сечоводу балонним катетером діаметром 5-8F. Якщо ця маніпуляція не дає бажаного результату, вичікують до загоєння тканин в зоні анастомозу, потім через стриктуру проводять струну-провідник і виконують ендопіелотомію під візуальним контролем ретроградним або (частіше) антеградним шляхом. Зону звуження розсікають по заднебоковой стінці одним розрізом до жирової клітковини, при цьому сечовід набуває вигляду воронки.

Черезшкірно встановлюють нефростоміческого дренаж, використовуючи катетер Малеко 16F, до якого при необхідності приєднують трубку, проведену в сечовід. Можна також ввести в сечовід стент з тонкої хлорвінілової трубки з додатковими бічними отворами, щоб дренувати ниркову миску і сечовий міхур. При стриктурах (але не при свищах), коли антеградное дренування досить і гематурія відсутня, проксимальний кінець стента закривають ковпачком. Через 4-6 тижнів по стент проводять струну-провідник, стент видаляють, а по провіднику вводять нефростоміческого трубку, потім виконують антеградную пієлоуретерографія, щоб переконатися в герметичності сечових шляхів.

У разі відсутності сечових затекло нефростоміческого трубку віджимають і при хорошому самопочутті хворого видаляють через 2-3 дня. Якщо просвіт сечоводу звужений, визначають внутрилоханочное тиск. Повторне оперативне втручання потрібне рідко (див. Нижче), а причиною незадовільних результатів операції є фіброзні зміни ниркової балії, що виникли до операції. Під час гістологічного дослідження резецированной частини ниркової балії можуть бути виявлені не ознаки м'язової гіпертрофії, а фіброзні зміни, що зумовили звуження, незважаючи на технічно бездоганно накладений анастомоз. Альтернативні операції - трансплантація нирки в таз і заміщення сечоводу клубової кишкою.

До іншим післяопераційних ускладнень відносяться освіта гранульом навколо кетгутових швів, ранова інфекція, післяопераційні грижі, перелом сечовідних стентів.

ПОВТОРНА ПЛАСТИКА мисково-сечовідного СЕГМЕНТУ

При відкритій операції бажано робити розріз в стороні від рубця після 1-го втручання з тим, щоб оголити зону корекції, виділяючи тканини від здорових до патологічно зміненим. Слід триматися в стороні від великих судин. Спочатку оголюють сечовід, зберігаючи по можливості адвентіцію навколо нього. Для пластики необхідно повністю виділити ниркову миску.