Гіперальдостеронізм рекомендації. Первинний гіперальдостеронізм під маскою резистентної есенціальнійгіпертензії: рідкісне захворювання або рідкісний діагноз? Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Гіперальдостеронізм - це ендокринна патологія, яка характеризується підвищеною секрецією альдостерону. Цей мінералокортікостероідний гормон, який синтезується корою наднирників, необхідний організму для підтримки оптимального балансу калію і натрію.

Даний стан буває первинним, При ньому гіперсекреція обумовлена \u200b\u200bзмінами в самій корі надниркових залоз (наприклад, при аденомі). виділяють також вторинну форму гиперальдостеронизма, викликану змінами в інших тканинах і надлишковою продукцією реніну (компонента, що відповідає за стабільність АТ).

Зверніть увагу: близько 70% виявлених випадків первинного гіперальдостеронізму - жінки від 30 до 50 років

Підвищена кількість альдостерону негативно впливає на структурно-функціональні одиниці нирок (нефрони). В організмі затримується натрій, а екскреція іонів калію, магнію і водню, навпаки, прискорюється. Клінічна симптоматика більш яскраво виражена при первинній формі патології.

причини гиперальдостеронизма

Поняття «гиперальдостеронизм» об'єднує ряд синдромів, патогенез яких різний, а симптоматика схожа.

Майже в 70% випадків первинна форма даного порушення розвивається не тлі синдрому Конна. При ньому у хворого розвивається альдостерома - доброякісна пухлина кори надниркових залоз, що викликає гіперсекреція гормону.

Ідіопатична різновид патології є наслідком двосторонньої гіперплазії тканин цих парних ендокринних залоз.

Іноді первинний гіперальдостеронізм викликаний генетичними порушеннями. У деяких ситуаціях етіологічним фактором стає злоякісне новоутворення, яке може секретувати дезоксикортикостерон (другорядний гормон залози) і альдостерон.

Вторинна форма - це ускладнення патологій інших органів і систем. Вона діагностується при таких серйозних захворюваннях, як, злоякісна, і т. Д.

До числа інших причин підвищення продукування реніну, і появи вторинного гіперальдостеронізму відносяться:

• недостатнє надходження або активне виведення натрію;
• велика крововтрата;
• надлишкове алиментарное надходження К +;
• зловживання сечогінними і.

Якщо дистальні канальці нефронів неадекватно реагують на альдостерон (при його нормальному рівні в плазмі), діагностується псевдогіперальдостеронізм. При цьому стані в крові також спостерігається низький рівень іонів К +.

Зверніть увагу: є думка, що вторинний гіперальдостеронізм у жінок здатний спровокувати прийом.

Як протікає патологічний процес?

Для первинного гіперальдостеронізму властиві низький рівень реніну і калію, гіперсекреція альдостерону і.

В основі патогенезу - зміна водно-сольового співвідношення. Прискорена екскреція іонів К + і активна реабсорбція Na + призводить до гіперволемії, затримці води в організмі і підвищення рН крові.

Зверніть увагу: зсув рН крові в лужний бік отримав назву метаболічного алкалозу.

Паралельно знижується продукування реніну. У стінках периферичних кровоносних судин (артеріол) накопичується Na +, в результаті чого вони набухають і набрякають. Як наслідок, зростає опір току крові, і підвищується артеріальний тиск. Довга стає причиною дистрофії мускулатури і ниркових канальців.

При вторинному гиперальдостеронизме механізм розвитку патологічного стану - компенсаторний. Патологія стає своєрідною реакцією на зменшення ниркового кровотоку. Має місце підвищення активності ренін-ангиотензивной системи (внаслідок чого зростає АТ) і підвищення освіти реніну. Значні зміни з боку водно-сольового балансу не відзначаються.

симптоми гіперальдостеронізму

Надлишок натрію призводить до підвищення артеріального тиску, збільшення об'єму циркулюючої крові (гиперволемии) і появи набряків. Брак калію стає причиною хронічних і слабкості мускулатури. Крім того, при гіпокаліємії нирки втрачають здатність до концентрації сечі, а на з'являються характерні зміни. Можлива поява судомних нападів (тетанії).

Ознаки первинного гіперальдостеронізму:

• артеріальна гіпертензія (проявляється підвищенням артеріального тиску);
• цефалгии;
• кардиалгии;
• падіння гостроти зору;
• порушення чутливості (парестезії);
• (Тетанія).

важливо: у хворих, які страждають симптоматичної артеріальною гіпертензією, в 1% випадків виявляється саме первинний гіперальдостеронізм.

На тлі затримки рідини і іонів натрію в організмі у пацієнтів з'являється помірне або далеко не останнє підвищення кров'яного тиску. Хворого турбують (ниючогохарактеру і середньої інтенсивності). В ході обстеження нерідко відзначається і. На тлі артеріальної гіпертензії падає гострота зору. При огляді у офтальмолога виявляються патології сітківки (ретинопатія) і склеротичні зміни судин очного дна. Добовий діурез (об'єм відокремлюваної сечі) в більшості випадків зростає.

Недолік калію є причиною швидкої фізичної стомлюваності. У різних групах м'язів розвиваються періодичні псевдопараліч і судоми. Епізоди м'язової слабкості можуть бути спровоковані не тільки фізичними навантаженнями, але і психоемоційними стресами.

В особливо важких клінічних випадках первинний гіперальдостеронізм призводить до нецукрового діабету (ниркового генезу) і вираженим дистрофічних змін в серцевому м'язі.

важливо: Якщо немає, то при первинній формі стану не виникають набряки.

Ознаки вторинної форми стану:

• артеріальна гіпертензія;
• хронічна ниркова недостатність ();
• значні периферичні набряки;
• зміни в очному дні.

Вторинна різновид патології характеризується значним підвищенням артеріального тиску ( «нижня»\u003e 120 мм.рт.ст.). Воно з плином часу стає причиною змін в стінках судин, кисневого голодування тканин, крововиливів в сітківку ока і хронічної ниркової недостатності. Низький рівень калію в крові виявляється рідко. Периферичні набряки є одним з найбільш типових клінічних ознак вторинного гіперальдостеронізму.

Зверніть увагу: іноді вторинна різновид патологічного стану не супроводжується підвищенням артеріального тиску. У таких випадках, як правило, мова йде про псевдогіперальдостеронізме або генетичне захворювання - синдром Барттера.

діагностика гіперальдостеронізму

Для діагностики різних типів гиперальдостеронизма застосовуються такі види клінічних та лабораторних досліджень:

В першу чергу вивчається K / Na баланс, стан ренінангіотензинової системи і виявляється рівень альдостерону в сечі. Аналізи проводять як в стані спокою, так і після спеціальних навантажень ( «маршова», гіпотіазідная, спіронолактоновая).

Одним з важливих показників на початковому етапі обстеження є рівень адренокортикотропного гормону (від АКТГ залежить продукція альдостерону).

Діагностичні показники первинної форми:

• рівень альдостерону в плазмі відносно високий;
• активність реніну плазми (АРП) знижена;
• рівень калію знижений;
• рівень натрію підвищений;
• співвідношення альдостерон / ренін високе;
• відносна щільність сечі низька.

Відзначається підвищення добового виділення з сечею альдостерону і іонів калію.

Про вторинному гиперальдостеронизме свідчить підвищення АРП.

Зверніть увагу: якщо стан може коригуватися введенням глюкокортикоїдних гормонів, практикується т. н. пробне лікування преднізолоном. З його допомогою стабілізується артеріальний тиск і усуваються інші клінічні прояви.

Паралельно проводиться вивчення стану нирок, печінки і серця за допомогою УЗД, ехокардіографії і т.д. Воно нерідко допомагає виявити справжню причину розвитку вторинної різновиди патології.

Як проводиться лікування гиперальдостеронизма?

Лікарська тактика визначається формою стану і етіологічними факторами, що призвели до його розвитку.

Пацієнт проходить комплексне обстеження і лікування у фахівця-ендокринолога. Потрібні також висновок нефролога, офтальмолога і кардіолога.

Якщо надмірне продукування гормону обумовлено пухлинним процесом (ренінома, альдостерома, рак надниркових залоз), то показано хірургічне втручання (адреналектомія). В ході операції вражений наднирник видаляють. При гиперальдостеронизме іншої етіології показана фармакотерапія.

Гарного ефекту дозволяє домогтися Низькосольова дієта і споживання багатих калієм продуктів. Паралельно призначаються препарати калію. Медикаментозне лікування передбачає призначення хворому калійзберігаючихдіуретиків для боротьби з гіпокаліємією. Воно в тому числі практикується в період підготовки до операції для загального поліпшення стану. При двосторонньої гіперплазії органу показані зокрема Амілорид, Спіронолактон і препарати-інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.

- Група розробників включала: підкомісію клінічних рекомендацій (CGS) ендокринологічного суспільства, шість додаткових експертів, одного методиста і медичного редактора. Цільова група не отримала корпоративного фінансування або винагороди.

- Для вираження якості певних рекомендацій використані терміни «рекомендовано» - для тез, вироблених на підставі переважної більшості думки експертів (позначається як 1), і «пропонується» - для рекомендацій, які не супроводжуються переважною підтримкою експертів (позначається як 2). За критеріями доказової медицини позначення OООО використано при низькому рівні доказовості рекомендації, OOOO - при середньому, OOOО - при високому, OOOO - при абсолютному.

- Процес консенсусу здійснювався при розгляді систематичних оглядів з проблем, обговорень під час зустрічі групи, кількох селекторних нарад та обмінів думками по електронній пошті.

- Проекти, підготовлені групою розробників, були розглянуті послідовно CGS ендокринологічного суспільства, клінічним комітетом і радою. Версія, схвалена CGS і САС, була поміщена на веб-сайт ендокринологічного суспільства для коментарів учасниками. У кожній стадії огляду група розробників отримувала письмові коментарі та включені необхідні зміни.

1. Показання до первинної діагностики первинного гіперальдостеронізму (ПГА)

1.1. Рекомендовано проведення діагностики ПГА в групах з відносно високою поширеністю ПГА (1 | ӨӨ OO):
- артеріальна гіпертензія 1-й стадії за класифікацією Joint National Commission (JNC) -\u003e 160-179 / 100-109 мм рт.ст .; артеріальна гіпертензія 2-й стадії (\u003e 80/110 мм рт.ст.);




- родичі 1-го ступеня пацієнтів з ПГА, що мають АГ (1 | Ө OOO).

1.2. Для первинного виявлення ПГА у пацієнтів зазначених груп рекомендовано визначення альдостерон-реніновою співвідношення (АРС).

2.1. У пацієнтів з позитивним АРС до проведення диференціального діагнозу форм ПГА рекомендовано проведення одного з 4 підтверджують ПГА тестів (1 | Ө OOO).

3.1. Проведення КТ надниркових залоз для визначення підтипу ПГА і виключення адренокортікальному раку рекомендовано всім пацієнтам з ПГА (1 | ӨӨ OO).

3.2. Якщо хворому показано оперативне лікування, то для підтвердження діагнозу ПГА рекомендовано проведення порівняльного селективного венозного забору крові (ССВЗК) досвідченим (!) Фахівцем (1 | ӨӨӨ О).

3.3. У хворих з дебютом ПГА у віці до 20 років і з обтяженим сімейним анамнезом по ПГА або ГПМК у віці до 40 років пропонується генетичне тестування на глюкокортікоідзавісімий ПГА (ГЗГА) (2 | ӨӨ ГО).

4. Лікування

4.1. Як оптимального варіанту лікування одностороннього ПГА (альдостеронпродуцірующая аденома наднирників (АПА) і одностороння надпочечниковая гіперплазія (ОНГ)) рекомендована лапароскопічна адреналектомія (1 | ӨӨ OO). При неоперабельности або відмову від операції рекомендовано лікування антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів (АМКР) (1 | ӨӨ OO).

4.2. При двосторонньої гіперплазії наднирників рекомендовано вести хворих із застосуванням АМКР (1 | ӨӨ ГО): в якості первинного препарату пропонується спиронолактон або, як альтернатива, еплеренон (2 | Ө ТОВ).

Визначення та клінічне значення ПГА

ПГА - збірний діагноз, що характеризується підвищеним рівнем альдостерону, який відносно незалежний від ренінангіотензинової системи і не знижується при натрієвої навантаженні. Підвищення рівня альдостерону є причиною серцево-судинних розладів, зниження рівня плазмового реніну, артеріальної гіпертензії, затримки натрію і прискореного виділення калію, що призводить до гіпокаліємії. Серед причин ПГА - аденома наднирників, одностороння або двостороння надпочечниковая гіперплазія, в рідкісних випадках - спадково обумовлений ГЗГА.

Епідеміологія ПГА

Раніше більшість експертів оцінювали поширеність ПГА менше 1% від пацієнтів з есенціальною гіпертензією, також передбачалося, що гіпокаліємія є неодмінною критерієм діагнозу. Накопичені дані привели до перегляду показників: проспективні дослідження продемонстрували частоту ПГА більше 10% серед пацієнтів з АГ.

Частота народження гіпокаліємії при ПГА

В останніх дослідженнях гіпокаліємія виявляється у невеликої кількості хворих ПГА (9-37%). Таким чином, найбільш частим і загальним проявом ПГА є АГ, гіпокаліємія виявляється в найбільш важких спостереженнях. Концентрація калію сироватки менше 3,5 ммоль / л виявляється у половини хворих з АПА і у 17% пацієнтів з ідіопатичним гиперальдостеронизмом. Таким чином, по відношенню до діагностики ПГА гіпокаліємія має низьку чутливість і специфічність, цінність цього симптому щодо прогнозу захворювання також не є високою.

Клінічне та епідеміологічне значення ПГА

ПГА має велике патологічне значення як через свою поширеності, так і в зв'язку з більш високою частотою серцево-судинних уражень і смертності в порівнянні з рандомізованих за віком і статтю пацієнтами з аналогічною ступенем підвищення АТ при гіпертонічну хворобу. Можливість поліпшення якості життя при проведенні адекватного лікування підвищує значення своєчасної діагностики.

1. Показання до первинної діагностики ПГА

1.1. Рекомендовано проведення діагностики первинного гіперальдостеронізму в групах з відносно високою поширеністю ПГА (1 | ӨӨ ГО):
- артеріальна гіпертензія 1-й стадії за класифікацією Joint National Commission -\u003e 160-179 / 100-109 мм рт.ст .; артеріальна гіпертензія 2-й стадії (\u003e 180/110 мм рт.ст.);
- артеріальна гіпертензія, резистентна до медикаментозної терапії;
- поєднання артеріальної гіпертензії та довільної (або викликаної сечогінними засобами) гіпокаліємії;
- поєднання артеріальної гіпертензії та інціденталоми надниркових залоз;
- поєднання гіпертензії і обтяжений сімейний анамнез щодо раннього розвитку артеріальної гіпертензії або гострих цереброваскулярних порушень у віці до 40 років;
- родичі 1-го ступеня пацієнтів з ПГА, що мають АГ (1 | Ө ТОВ).

Виявлення ПГА побічно впливає на прогноз. Проведені клінічні випробування не довели впливу скринінгу ПГА на захворюваність, зміна якості життя або смертність. Необхідно враховувати, що на результат цих клінічних випробувань впливають фактори, тимчасово погіршують стан хворих з ПГА: скасування антигіпертензивної терапії, інвазивні судинні дослідження, адреналектомія, - в порівнянні з хворими, що мають постійний ефективний контроль АТ і ангіопротекцію. З іншого боку, переконливо доведено вплив зниження рівня альдостерону на ефективність контролю АТ, зменшення серцево-судинних та цереброваскулярних ускладнень. До зміни результатів проспективних досліджень зберігається рекомендація визначати АРС всім родичам першого ступеня хворих ПГА, які мають прояви АГ.

Найбільша цінність рекомендації по обмеженому скринінгу полягає в зменшенні ризику «пропущених» недіагностованих спостережень ПГА. Виявлення хворих дозволяє своєчасно провести ефективне видалення гормонально активної пухлини або оптимізувати контроль АТ при специфічному лікуванні. У меншій мірі позитивний вплив рекомендації 1.1 проявляється в зниженні числа хибнопозитивних висновків ПГА в порівнянні з «необмеженої» групою скринінгу і економічний ефект в результаті економії діагностичних засобів (табл. 1).

1.2. Для первинного виявлення ПГА у пацієнтів зазначених груп рекомендовано визначення альдостерон-реніновою співвідношення (1 | ӨӨ ГО).

АРС в даний час - самий надійний і доступний метод скринінгу ПГА. Незважаючи на виявлені недоліки досліджень діагностичної цінності АРС (головним чином через неадекватну дизайну досліджень з цієї проблеми), численні роботи підтверджують діагностичне перевагу АРС в порівнянні з окремо застосовуваними методами визначення рівня калію або альдостерону (у обох показників низька чутливість), реніну (низька специфічність).

При визначенні АРС, як і при інших біохімічних тестах, можливі хибнопозитивні і помилково негативні результати. Вплив ліків і лабораторних умов на АРС відображено в табл. 2.

АРС розцінюється як тест, застосовуваний при первинній діагностиці. При сумнівних результатах через різних впливів (прийом ліків, недотримання умов забору крові) дослідження необхідно повторити.

Дотримання рекомендації визначення АРС робить позитивний вплив на діагностику не тільки в групах з високою частотою ПГА, визначених у рекомендації 1.1. Зокрема, вважаються виправданими витрати на проведення цього тесту всім хворим на есенціальну гіпертензію. Цьому суперечить вищевказана рекомендація про відбірному тестуванні. Проте необхідно враховувати ризик пропущеного ПГА у деяких пацієнтів з АГ. Наслідки цієї помилки включають в себе пізніше розвиток більш серйозною і стійкої гіпертензії, як наслідок тривалої персистенції високого рівня альдостерону. Крім того, тривалість гіпертензії, за повідомленнями ряду дослідників, негативно впливає на післяопераційний прогноз адреналектоміі при АПА.

Технічні аспекти, необхідні для правильного виконання та інтерпретації рекомендації 1.2

Умови проведення тесту представлені нижче.

Визначення АРС є найбільш чутливим при заборі крові в ранкові години, після перебування пацієнта у вертикальному положенні протягом близько 2 годин, після знаходження в сидячій позі протягом 5-15 хвилин.

Перед виконанням тесту пацієнт не повинен дотримуватися дієти без солі.

У більшості спостережень АРС може бути індивідуально інтерпретовано при розумінні характеру впливу тривалої терапії або інших можливих негативних впливів на АРС. Виняток всіх впливають на результат АРС антигіпертензивних засобів можливо у пацієнтів з помірною гіпертензією, однак може спричинити серйозні проблеми при тяжкому перебігу АГ. У цих спостереженнях рекомендовано застосування антигіпертензивних засобів, мінімально впливають на АРС.

Вимірювання альдостерон-реніновою співвідношення: методичні рекомендації

А. Підготовка до визначення АРС:

1. Необхідна корекція гіпокаліємії після вимірювання калію плазми. Для виключення артефактів і завищення реального рівня калію забір крові повинен відповідати таким умовам:
- здійснюється шприцевим способом;
- уникати стискання кулака;
- набирати кров не раніше ніж через 5 секунд після зняття турнікета;
- сепарація плазми не менше 30 хвилин після забору.

2. Хворий не повинен обмежувати споживання натрію.

3. Скасувати препарати, що впливають на показники АРС, не менше ніж за 4 тижні:
a) спіронолактон, еплеренон, триамтерен, амілорид;
б) діуретики;
в) продукти з кореня солодки.

4. Якщо результати АРС на тлі прийому вищезазначених коштів не є діагностичними і якщо контроль АГ здійснюється препаратами з мінімальним впливом на рівень альдостерону (табл. 2), скасуйте принаймні на 2 тижні інші ліки, які можуть впливати на рівень АРС:
а) β-адреноблокатори, центральні α-адреноміметики (клонідин, α-метилдопа), НПЗЗ;
б) інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, інгібітори реніну, дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів.

5. При необхідності контролю АГ лікування проводиться препаратами з мінімальним впливом на рівень альдостерону (табл. 2).

6. Необхідно мати інформацію про прийом оральних контрацептивів (ОК) і замісної гормональної терапії, так як естрогенвмісні препарати можуть знизити рівень прямої концентрації реніну (ПКР), що зумовить хибнопозитивний результат АРС. Чи не скасовувати ОК, використовуйте рівень активності реніну плазми (АРП), а не ПКР.

Б. Умови забору крові:

1. Забір в ранкові години, після перебування пацієнта у вертикальному положенні протягом 2 годин, після знаходження в сидячій позі близько 5-15 хвилин.

2. Забір відповідно до п. А.1, стаз і гемоліз вимагають повторного забору.

3. Перед центрифугуванням тримати пробірку при кімнатній температурі (а не на льоду, так як холодової режим збільшує АРП), після центрифугування плазмовий компонент піддати швидкій заморожування.

В. Фактори, що впливають на інтерпретацію результатів (табл. 3):

1. Вік\u003e 65 років впливає на зниження рівня реніну, АРС штучно завищується.

2. Час дня, харчова (сольова) дієта, часовий відрізок постурального положення.

3. Ліки.

4. Порушення методики забору крові.

5. Рівень калію.

6. Рівень креатиніну (ниркова недостатність призводить до хибнопозитивного АРС).

Достовірність дослідження

Незважаючи на розвиток нових методик, кращим є іммунометріческіе метод для визначення активності реніну плазми або прямий концентрації реніну. При визначенні АРП слід брати до уваги такі фактори, як прийом естрогенсодержащих препаратів. Повинні використовуватися ретельно підібрані, що потрапляють в критичні рамки аліквоти пулу плазми людини. Ця методика є кращою в порівнянні з використанням ліофілізованого контролю, що поставляється в комерційних наборах для скринінгу.

відтворюваність методу

Оскільки показник АРС математично значно залежимо від АРП, визначення АРП має бути досить чутливим, особливо при вимірюванні рівня активності на малих величинах - 0,2-0,3 нг / мл / год (ПКР - 2 мед / л). Для АРП (але не для ПКР) чутливість для рівня менше 1 нг / мл / год може бути підвищена продовженням часу інкубації випробування, як запропоновано Sealey і Laragh. Хоча більшість лабораторій використовує радіоімунологічний метод визначення альдостерону сечі і плазми, рівень стандартів визначення в деяких випадках розрізняється неприйнятно. Все ширше використовується тандемна мас-спектрометрії та результати досліджень представляються більш послідовними (табл. 3).

Інтерпретація результатів лабораторних досліджень

Існують значні відмінності в оцінці рівня альдостерону і реніну, які залежать від методу дослідження і одиниць вимірювання. Рівень альдостерону 1 нг / дл відповідає 27,7 пмоль / л в СІ. Для іммунометріческіе методів рівень активності реніну плазми в кількості 1 нг / мл / год (12,8 пмоль / л / хв в одиницях СІ) відповідає прямій концентрації реніну приблизно 8,2 мед / л (або 5,2 нг / л в традиційних одиницях ). Конверсійні коефіцієнти отримані в Інституті діагностики Nichols із застосуванням двох методів: автоматизованої іммунохемілюмінесценціі або радіоіммунометріі (Bio-Rad Renin II). Оскільки визначення ПКР знаходиться в стадії розвитку, конверсійні коефіцієнти можуть змінюватися.

Через відсутність єдиного підходу в діагностичних протоколах та методах відзначається значна варіабельність у визначенні діагностичної величини АРС щодо ПГА; у різних груп дослідників показник змінюється від 20 до 100 (від 68 до 338). Переважна більшість груп дослідників використовують значення АРС в межах 20-40 (68-135) за умови виконання забору крові амбулаторно вранці в сидячому положенні хворого. У табл. 4 перераховані діагностичні величини АРС при використанні в різних одиницях обчислення рівня концентрації альдостерону, АРП і ПКР.

Деякі дослідники вважають, що для позитивної діагнозу ПГА, крім збільшеного значення АРС, як критерій діагнозу обов'язковим є підвищення рівня альдостерону (\u003e 15 нг / дл). Інші дослідники вважають, що необхідно уникати формального значення верхньої межі норми для альдостерону, але необхідне розуміння, що існує підвищена ймовірність ложноположительного результату АРС при низькому рівні реніну. Наводимо дослідження, що ілюструє недоцільність розгляду формального значення верхньої межі норми для альдостерону в якості жорсткого діагностичного критерію ПГА. У 36% з 74 пацієнтів з діагностованим ПГА за результатами скринінгу АРС було\u003e 30 (\u003e 100) при заборі крові, при цьому рівень альдостерону був< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

Таким чином, неоднозначні думки експертів і суперечливі дані літератури, варіабельність лабораторних показників рівня альдостерону і реніну, що залежить від застосовуваної методики забору крові, особливостей лабораторії, впливу ліків, віку і т.д., змушують відмовитися від жорстких рекомендацій по діагностичному значенню АРС. Важливіше викласти все відносні переваги та недоліки методики, фактори, що впливають на результат АРС, зберігаючи для клініцистів можливість індивідуальної інтерпретації даних.

2. Підтвердження діагнозу ПГА

2.1. Пацієнтам з позитивним АРС до проведення диференціального діагнозу форм ПГА рекомендовано проведення одного з 4 підтверджують ПГА тестів (1 / ӨӨ ГО)

На даний момент експерти не можуть визначитися щодо діагностичного методу вибору (золотого стандарту) ПГА. Результати тестів оцінюються, як правило, ретроспективно на невеликих групах пацієнтів з самого початку підвищеною вірогідністю ПГА за результатами попередніх тестів.

Порочність дизайну дослідження проілюстрована наступним прикладом. Giacchetti і співавт. наводять дані по 61 хворому з ПГА (у 26 з них - підтверджена АПА) і 157 хворим з істотною АГ. Автори виявили, що для тесту з інфузійної навантаженням натрієм (тест з фізіологічним розчином - ТФР) зниження рівня плазмового альдостерону на 7 нг / дл демонструє чутливість 88%, специфічність - 100%. У проспективному дослідженні PAPY у 317 пацієнтів, яким проведено ТФР, аналіз чутливості / специфічності показав діагностичну величину для рівня альдостерону відносно ПГА - 6,8 нг / дл. Чутливість і специфічність були невисокі (83 і 75% відповідно); використання контролю за рівнем кортизолу не покращиться точність тесту.

З 4 методів дослідження (тест з пероральної натрієвої навантаженням, ТФР, що пригнічує тест в флудрокортизоном (Кортінефф), тест з каптоприлом) жоден з достатньою достовірністю не може бути запропонований як пріоритетне. Значна варіабельність даних про чутливість, специфічність і надійності (відтворюваності) робить можливим вибір конкретного методу в залежності від фінансових аспектів, комплайентность хворого, особливостей лабораторії, переваг конкретних лікарів (табл. 5). Застосування навантажувальних натрієвих тестів небажано при важких формах АГ і рестриктивних формах серцевої недостатності. Під час проведення тестів рекомендовано використання антигіпертензивних засобів з мінімальним впливом на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (табл. 2).

Застосування одного з 4 підтверджуючого тестів з високим ступенем ефективності зменшує кількість хибнопозитивних результатів ПГА за рівнем АРС, що позбавляє від проведення дорогих складних діагностичних процедур.

зауваження

Для кожного з чотирьох підтверджуючих тестів особливості інтерпретації описані в табл. 5.

3. Диференціальна діагностика форм ПГА

За результатами КТ, при ПГА може виявлятися «норма»: одностороння макроаденома (більше 1 см), мінімальне одностороннє потовщення ніжок надниркової залози, одностороння мікроаденома (менше 1 см), двосторонні макро- або мікроаденоми (або комбінація). Для проведення диференціювання форм ПГА отримані результати повинні бути проаналізовані в комплексі з ССВЗК і, якщо потрібно, з допоміжними тестами. На КТ альдостеронпродуцірующая аденома може визначатися у вигляді невеликих гіподенсних вузлів (зазвичай менше 2 см в діаметрі). У той же час при ідіопатичному гиперальдостеронизме (ІГА) наднирники при КТ можуть виглядати як незміненими, так і з вузловими змінами. Адренокортікальному рак (АКР) з гіперпродукцією альдостерону - пухлина майже завжди більше 4 см в діаметрі, і у більшості хворих АКР на КТ можна виявити підозрілі щодо злоякісного характеру пухлини ознаки.

Обмеження КТ: невеликі альдостероми можуть бути інтерпретовані як ІГА при двосторонньому або множині характер вузлового поразки наднирників чи не бути виявлені за рахунок малого розміру. Крім того, «очевидні» надниркові мікроаденоми фактично можуть виявитися ділянками осередкової гіперплазії - діагностична помилка в цьому випадку призводить до необгрунтованого виконання односторонньої адреналектоміі. Крім того, односторонні гормонально-неактивні макроаденоми надниркової залози досить типові для вікових пацієнтів старше 40 років і при КТ не відрізняються від АПА. ОНГ може виявлятися на КТ у вигляді збільшення надниркової залози в розмірах або повністю відповідати рентгенологічної картині нормальних наднирників.

В одному з досліджень дані КТ відповідали даним латерализации продукції альдостерону при ССВЗК тільки у 59 з 111 пацієнтів з хірургічно доведеною АПА. При цьому на КТ виявлено менше 25% альдостером, що не досягають 1 см в діаметрі. В іншому дослідженні з 203 пацієнтів з ПГА, обстежених із застосуванням КТ і ССВЗК, точний діагноз при КТ встановлений у 53% хворих. За даними КТ, 42 пацієнта (22%) дали помилково негативні результати (хоча потребували операції) і 48 (25%) могли бути необгрунтовано прооперовані через ложноположительного ув'язнення. У недавньому дослідженні результати ССВЗК, виконаного у 41 пацієнта з ПГА, відповідали даним КТ лише у 54% хворих. У зв'язку з вищевикладеним виконання ССВЗК є вкрай актуальним для проведення правильного лікування у хворих, потенційно потребують оперативного лікування. Найбільша цінність КТ виявляється при пухлинах, що мають розмір більше 2,5 см, коли розглядаються показання до видалення надниркової залози в зв'язку зі злоякісним потенціалом освіти. Доцільно використовувати КТ при навігації канюлирования надниркових вен при ССВЗК.

зауваження

МРТ не має переваги перед КТ в оцінці форм ПГА, при цьому є більш дорогим дослідженням і має меншу просторову роздільну здатність, ніж КТ.

3.2. Якщо хворому показано оперативне лікування, то для підтвердження діагнозу ПГА рекомендовано проведення порівняльного селективного венозного забору крові досвідченим фахівцем (1 | ӨӨӨ О)

Латералізація джерела гіперпродукції альдостерону вкрай важлива для вибору адекватного методу лікування при ПГА. Диференціальний діагноз одностороннього або двостороннього ураження надниркових залоз необхідний через те, що одностороння адреналектомія при АПА або ОНГ призводить до нормалізації рівня калію і поліпшенню перебігу АГ у всіх хворих і до повного виліковування від АГ у 30-60% пацієнтів; при двосторонньому ураженні ІГА і ГЗГА як одностороння, так і тотальна адреналектомія рідко покращують перебіг АГ: терапією вибору є консервативна терапія. При односторонньому ураженні можна розглядати медикаментозну терапію при неоперабельности пацієнта або його відмову від хірургічного лікування.

Візуалізують методи не можуть надійно виявляти мікроаденоми або з упевненістю відрізняти гормонально-неактивні пухлини від АПА, що робить ССВЗК найбільш точним методом диференціального діагнозу форм ПГА. Метод ССВЗК є дорогим і інвазивних. У зв'язку з цим необхідність його застосування обговорюється тільки для пацієнтів з доведеним діагнозом ПГА. Визначення АРС асоційоване з певною кількістю хибнопозитивних результатів, тому виконання підтверджуючих тестів є необхідним для виконання ССВЗК.

Чутливість і специфічність ССВЗК при виявленні латерализации гіперпродукції альдостерону - 95 і 100% (КТ - 78 і 75% відповідно). Важливо розуміти, що дані КТ про очевидне односторонньому вузловому ураженні надниркової залози можуть ввести в щире оману, приводячи до необґрунтованої операції.

ССВЗК - стандартний тест для диференціювання одностороннього ураження (АПА або ОНГ) від двостороннього (ІГА і ГЗГА). Найбільш складний аспект ССВЗК - катетеризація правої надниркової вени (яка коротша за ліву і впадає безпосередньо в нижню порожнисту, а не в ниркову вену), проте число результативних визначень швидко зростає зі збільшенням досвіду ангіографіста.

Відповідно до огляду 47 повідомлень, результативність катетеризації правої надниркової вени у 384 хворих склала 74%. Зі збільшенням досвіду результативність збільшилася до 90-96%. Значно покращує точність розміщення катетера і результативність методу интраоперационное експрес-дослідження концентрації кортизолу. Частина центрів виконує ССВЗК всім хворим з ПГА, а інші вибірково використовують цей метод (наприклад, вважають, що ССВЗК не показаний пацієнтам молодше 40 років з одиночної односторонньої очевидною аденомою при КТ).

У центрах з досвідченими радіологами число ускладнень ССВЗК менше 2,5%. Ризик надпочечникового крововиливу може бути мінімізований при виконанні дослідження досвідченим фахівцем, який не виконує надпочечниковую флебографию, а використовує мінімальну кількість контрасту для визначення позиції наконечника катетера. Ризик тромбоемболії може бути знижений за рахунок дослідження гемостазу перед процедурою і застосування гепарину за показаннями після неї.

Використання ССВЗК при диференціальної діагностики форм ПГА ефективно знижує ризик необгрунтованої адреналектоміі, заснованої на даних КТ, при відносно невисокому ризику потенційних ускладнень процедури.

зауваження

Є три протоколи для ССВЗК:
- нестімуліруемий забір крові;
- нестімуліруемий забір крові в комбінації з косінтропін / кортикотропин-стимульованим (болюсне введення) забором крові;
- кортикотропін-стимульований (безперервної крапельної інфузії) забір крові.

Одночасний двосторонній ССВЗК є складним для виконання методом і використовується нечисленними дослідниками; більшість фахівців вважають за краще застосування безперервної інфузії кортикотропина під час ССВЗК для того, щоб:
- мінімізувати стрес-індуковані коливання рівня альдостерону;
- збільшити градієнт кортизолу між надниркової і нижньої порожнистої венами;
- підтвердити селективність забору крові з надниркових вен;
- максимізувати рівень альдостерону з АПА і уникнути несекреторной фази.

Критерії результативності методу розрізняються залежно від факту стимуляції кортикотропіном. Різниця між рівнями концентрації альдостерону і кортизолу справа і зліва має коригуватися відповідно до ефектом розведення їх концентрації за рахунок нижньої діафрагмальної вени, яка впадає в ліву надпочечниковую вену; якщо справа забір крові виконаний неселективно - за рахунок потоку в нижньої порожнистої вени. У таких випадках застосовується термін «рівень альдостерону, корегований за рівнем кортизолу», або «кортизол-корегований альдостерон». При використанні безперервної інфузійної кортикотропин-стимуляції для підтвердження односторонньої продукції альдостерону діагностичним значенням є співвідношення кортизол-коригованого рівня альдостерону 4: 1 між стороною з підвищеною секрецією і низьким рівнем секреції. Співвідношення менше ніж 3: 1 наводить на роздуми про двосторонню причини гіперсекреції альдостерону. При використанні вищевказаних діагностичних значень для виявлення односторонньої гіперпродукції альдостерону (при АПА і ОНГ) чутливість ССВЗК становить 95%, специфічність - 100%. У пацієнтів з співвідношенням латерализации продукції альдостерону від 3: 1 до 4: 1 достовірно судити про діагноз не можна, результати ССВЗК повинні бути співвіднесені з клінічними проявами, даними КТ і допоміжних лабораторних тестів.

Деякі дослідники при відсутності стимуляції кортикотропіном вважають ефективним латералізірующім показником односторонньої гиперсекреции альдостерону перевищення співвідношення 2: 1. Інші автори пропонують орієнтуватися на порівняння рівня кортизолу та альдостерону при селективному заборі з одночасно певними показниками в периферичної крові. Коли показники, отримані з однієї надниркової вени, значно (зазвичай по крайней мере в 2,5 рази) більше, ніж на периферії (кубітальние або нижня порожниста вена), а в іншій надниркової вени практично відповідають периферичної крові, цей факт вказує на придушення секреції в контралатеральной наднирнику і є підставою для задовільного прогнозу по АГ після односторонньої адреналектоміі.

Використання кортикотропина (cosyntropin)

При відсутності стимуляції кортикотропіном ССВЗК повинен виконуватися в ранкові години після перебування хворого вночі в лежачому положенні. Цей підхід допомагає уникнути коливання концентрації альдостерону у хворих з ангіотензин-залежними варіантами ПГА, а також використовується ранковий високий рівень ендогенного кортикотропина, який надає стимулюючий вплив при першій-ліпшій нагоді ПГА.

Застосовують як болюсну, так і безперервну інфузійну стимуляцію кортикотропіном. Для безперервної стимуляції доза препарату становить 50 мг на годину починаючи за 30 хв до початку процедури катетеризації, і інфузія триває протягом усього дослідження. При болюсном застосуванні кортикотропіну ССВЗК виконується двічі: до і після призначення 250 мг кортикотропіну. Проте деякі дослідники вважають, що при болюсной техніці введення кортикотропіну і одномоментному заборі крові з надниркових вен страждає діагностична точність ССВЗК, так як кортикотропін, застосовуваний болюсно, може фактично збільшити гиперпродукцию альдостерону з надниркової залози, що не має АПА, в більшій мірі, ніж при АПА.

селективна катетеризація

Надниркові вени катетерізіруют через стегнову вену, положення наконечника катетера перевіряється акуратним введенням мінімальної кількості неіонізіруемого контрасту. Кров, отримана з надниркових вен і з периферії (для виключення перехресних впливів периферійний зразок береться з кубітальної або клубової вени), оцінюється за рівнем концентрації кортизолу і альдостерону. Селективний забір зліва типово проводиться при положенні наконечника катетера в точці з'єднання нижньої діафрагмальної і лівої надниркової вен. Труднощі в катетеризації правої надниркової вени пов'язані з тим, що вона дуже коротка і впадає в нижню порожнисту вену під гострим кутом. Концентрація кортизолу визначається для того, щоб підтвердити успішність катетеризації. Співвідношення концентрації кортизолу в надниркової і периферичної вені становить більш ніж 10: 1 при інфузійної стимуляції кортикотропіном і більш ніж 3: 1 без використання стимуляції.

нерезультативний ССВЗК

При відсутності результату ССВЗК, що пов'язано з неадекватним становищем катетера, сумнівним співвідношенням латерализации, клініцист може:
- повторити ССВЗК;
- проводити лікування АМКР;
- вжити односторонню адреналектомію, обгрунтовану результатами інших досліджень (наприклад, КТ);
- провести додаткові дослідження (маршова проба, сцинтиграфія з йодхолестеролом).

Тест з постуральной навантаженням (маршова проба)

При нерезультативним ССВЗК і наявності односторонньої пухлини надниркової залози на КТ частина експертів використовують маршову пробу. Цей тест, який отримав свій розвиток в 1970-і роки, заснований на тому, що рівень альдостерону при АПА не відповідає на постуральне (при переході від тривалого перебування в горизонтальному положенні до вертикального) стимулюючий вплив рівня ангіотензину II, тоді як при ІГА рівень альдостерону чутливий до найменших змін рівня ангіотензину II. В огляді 16 досліджень точність маршової проби склала 85% у 246 хворих з хірургічно підтвердженої АПА. Недоліки методу пояснені тим фактом, що частина хворих з АПА чутливі до ангіотензину II, а у частини хворих з ІГА не відбувається зміни рівня альдостерону при постуральном тесті. Таким чином, тест має лише допоміжне значення (при не результативного ССВЗК і наявності односторонньої пухлини надниркової залози на КТ).

Сцинтиграфія з йодхолестеролом

Сцинтиграфія з йодхолестеролом - I 131 -19-йодхолестеролом використовувалася в 1970-і роки, з 1977 використовується поліпшений варіант 6β-I 131 -йодометіл-19-норхолестерол (NP-59). Дослідження з NP-59, виконане з Супресивна придушенням дексаметазоном, показує відповідність гіперфункції пухлинного процесу в надниркових залозах. Однак чутливість цього тесту сильно залежить від розміру аденоми. Оскільки захоплення препарату незначний при аденомах менш ніж 1,5 см в діаметрі, цей метод даремний при інтерпретації Мікронодулярний змін в порівнянні з КТ високого дозволу. У зв'язку з цим метод малоефективний в диференціальної діагностики форм ПГА і більшістю центрів не використовується.

Дослідження 18-гідроксікортікостерона

18-гідроксікортікостерон (18-ГКС) - результат гидроксилирования кортикостерону. У пацієнтів з АПА вихідний ранковий (о 8.00) рівень 18-ГКС плазми, як правило, перевищує 100 нг / дл, тоді як у пацієнтів з ІГА цей показник нижче ніж 100 нг / дл. Проте точність тесту недостатня для диференціальної діагностики форм ПГА.

3.3. У хворих з дебютом ПГА у віці до 20 років і з обтяженим сімейним анамнезом по ПГА або ГПМК у віці до 40 років пропонується генетичне тестування на глюкокортикоид-залежний ПГА (2 | Ө ТОВ).

Тестування на сімейні форми ПГА

Сімейний гиперальдостеронизм I типу (СГ І) (синонім - глюкокортикоїд-залежний гиперальдостеронизм)

Синдром СГ І успадковується по аутосомно-домінант-ному типу і обумовлює менш 1% випадків ПГА. Дебют ГЗГА вариабелен і представлений або нормальним рівнем артеріального тиску, незначно підвищеним рівнем альдостерону і пригніченим рівнем реніну, або раннім проявом АГ, резистентної до антигипертензивному лікуванню.

Деякі автори говорять про високу ймовірність ГЗГА в дитячому та юнацькому віці при високоамплітудними або стійкою АГ в поєднанні з обтяженим сімейним анамнезом щодо раннього дебюту АГ або ГПМК в молодому віці. У дослідженні Dluhy і співавт. на момент постановки діагнозу ГЗГА у 50% дітей (до 18 років) була помірна або важка АГ (АТ з перевищенням більш ніж на 99-й процентиль в порівнянні з нормою для віку і статі). Litchfield і співавт. повідомляють про 27 генетично доведених ГЗГА у 376 пацієнтів. У сімейному анамнезі у 48% цих хворих і у 18% безпосередньо самих пацієнтів відзначені цереброваскулярні ускладнення, середній вік дебюту АГ склав 32,0 ± 11,3 року. 70% цереброваскулярних ускладнень - ГПМК за геморагічним типом зі смертністю 61%. Дизайн дослідження не дозволяє оцінити рівень захворюваності в популяції.

Генетичне тестування методом Southern blot і полімеразна ланцюгова реакція є чутливими методами виявлення ГЗГА. Застосування методу дозволяє уникнути необхідності вживання не високоточних методів дослідження: добової екскреції 18-оксікортізола і 18-гідроксікортізола і супрессивного тесту з дексаметазоном. Генетичне тестування на ГЗГА виконується хворим з ПГА, у яких обтяжений сімейний анамнез щодо: 1) ПГА; 2) ГПМК в молодому віці; 3) дебюту АГ в молодому віці (наприклад, молодше 20 років).

Сімейний гиперальдостеронизм II типу (СГ II)

Синдром СГ II успадковується по аутосомно-домінант-ному типу і, можливо, генетично гетерогенний. На відміну від СГ І рівень альдостерону при СГ II не пригнічується при супрессивной пробі з дексаметазоном і генетичне тестування мутації ГЗГА - негативно. Сім'ї з СГ II можуть мати АПА, ІГА і бути клінічно не відрізнятись від пацієнтів з очевидним спорадичним ПГА. Хоча СГ II зустрічається частіше, ніж СГ I (частота його становить принаймні 7% пацієнтів з ПГА), поширеність синдрому невідома. Молекулярний субстрат СГ II не до кінця зрозумілий, кілька досліджень демонструють асоціацію синдрому зі змінами хромосомного ділянки 7р22.

І в кінцевому рахунку, АПА може досить рідко виявлятися при синдромі МЕН 1-го типу.

4. Лікування

4.1. Як оптимального варіанту лікування одностороннього ПГА (АПА і ОНГ) рекомендована ендоскопічна адреналектомія (1 | ӨӨ ГО). При неоперабельности або відмову від операції рекомендовано лікування АМКР (1 | ӨӨ ГО).

Одностороннє ендоскопічне видалення надниркової залози нівелює гипокалиемию і покращує перебіг АГ майже у 100% пацієнтів з односторонніми варіантами ПГА. Повне лікування АГ (АТ< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

Серед факторів, пов'язаних з необхідністю корекції АТ в післяопераційному періоді, достовірно вказують на наявність родичів першого ступеня з АГ і доопераційне використання двох і більше антигіпертензивних препаратів. З меншою вірогідністю, обумовленої одноваріантного аналізом і використанням діагностичного критерію для початкового лікування АД< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более общие причины для персистирующей АГ после адреналэктомии — сопутствующая АГ неизвестной этиологии , пожилой возраст и/или большая длительность АГ.

У порівнянні з відкритою адреналектомією застосування ендоскопічної техніки пов'язано зі зменшенням часу госпіталізації і числа ускладнень. Оскільки ССВЗК в змозі ідентифікувати тільки убік збільшення синтезу альдостерону, то органосохраняющая тактика (субтотальна адреналектомія зі збереженням частини «незмінного» надниркової залози) може привести до персистуючої післяопераційної АГ. Високий післяопераційний рівень альдостерону виявляється у 10% пацієнтів з однобічною АПА і у 27% хворих з виявленими багатовузловим поразкою.

Пацієнтам з одностороннім варіантом ПГА, у яких з яких-небудь причин операція не проводилася, показано медикаментозне лікування. У ретроспективному дослідженні 24 пацієнтів з АРА, протягом 5 років лікувалися спиронолактоном або амілоридом, АТ в середньому зменшилася від 175/106 до 129/79 мм рт.ст. . З них 83% отримували додаткові антигіпертензивні призначення для досягнення зазначеного результату. Побічні ефекти спіронолактону були представлені масталгія (54%), гинекомастией (33%), м'язовими спазмами (29%), зниженням лібідо (13%). Для пацієнтів з одностороннім ПГА в довгостроковій перспективі адреналектомія більш рентабельна, ніж довічна консервативна терапія.

Рекомендація про виконання ендоскопічної адреналектоміі у хворих з одностороннім ПГА як лікувального методу вибору має високу цінність щодо ефективності зниження артеріального тиску або зменшення числа і кількості антигіпертензивних засобів, зниження рівня альдостерону і нормалізації рівня калію крові. Переваги методу незрівнянно вищий ризику операції і післяопераційного лікування.

передопераційна підготовка

Основна мета передопераційної підготовки - нормалізація АТ і гіпокаліємії. Це може зажадати призначення АМКР і затримати хірургічне лікування.

післяопераційне ведення

Рівень альдостерону та активність реніну повинні бути виміряні безпосередньо після операції, інфузія калію і спіронолактон скасовані, антигіпертензивна терапія зведена до можливого мінімуму або скасована.

Для післяопераційна інфузії застосовуються в основному изотонические сольові розчини без хлориду калію, за винятком ситуацій з зберігається гипокалиемией (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

Нормалізація АТ або максимальне поліпшення перебігу АГ в типових випадках настає через 1-6 місяців після односторонньої адреналектоміі при АПА, але тривалість цього періоду у частини хворих становить до 1 року. Деякі дослідники через 3 місяці після хірургічного лікування використовують супресивний тест з флудрокортизоном для визначення подальшого післяопераційного прогнозу та оцінки функції контралатерального надниркової залози.

4.2. При двосторонньої гіперплазії наднирників рекомендовано вести хворих із застосуванням антагоністів минералкортикоидная рецепторів (1 | ӨӨ ГО) в якості первинного препарату пропонується спиронолактон або, як альтернатива, еплеренон (2 | Ө ТОВ).

Двосторонній варіант ПГА представлений ІГА, двосторонніми АПА і ГЗГА. За зведеними даними літератури, при аналізі післяопераційного стану 99 хворих з ІГА (одностороння або тотальна адреналектомія) тільки у 19% відзначено поліпшення перебігу АГ. На даний момент відсутні рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження щодо ефективності лікарського лікуванні ПГА. Проте знання патофізіологічних аспектів ІГА і великий клінічний досвід дозволяють запропонувати кілька фармакологічних стандартів лікування.

Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів

АМКР ефективно знижують АТ і забезпечують незалежну від АГ органну захист від надлишку минералкортикоидов.

спіронолактон

Понад сорок років є препаратом вибору в медикаментозному лікуванні ПГА. Зведені дані обстеження 122 хворих ІГА продемонстрували зниження систолічного артеріального тиску на 25%, діастолічного - на 22% у відповідь на 50-400 мг спіронолактону в день протягом 1-96 місяців. В іншому дослідженні 28 хворих з АГ і рівнем АРС\u003e 750 пмоль / л (27 нг / дл) / нг / мл / год не підтверджувався ПГА за даними проби з фізіологічним розчином, при КТ не було даних за пухлина надниркової залози, проте терапія ( 25-50 мг / день) знижувала потреба в антигіпертензивних засобах.

Поява гинекомастии при лікуванні спіронолактоном залежить від його дози ефектом. У дослідженнях наводяться дані про наявність гинекомастии у 6,9% хворих після 6 місяців лікування в дозі< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе > 150 мг в день.

Точний рівень менструальних розладів у пацієнток в пременопаузі при терапії спіронолактоном невідомий. Близький за структурою препарат канренон (калію канреноат) характеризується меншою кількістю сексуальних розладів, пов'язаних з побічними ефектами стероїдів. Діуретики (триамтерен, амілорид), призначені в невеликих дозах, дозволяють знизити дозу спіронолактону і таким чином зменшити його побічні ефекти.

еплеренон

Еплеренон - новий селективний АМКР, на відміну від попередників не є агоністом прогестерону, не має антиандрогенного ефекту, в зв'язку з чим число несприятливих ендокринних побічних ефектів менше, ніж у спиронолактона. Застосовується в лікуванні гіпертонічну хворобу в США і Японії і для корекції постінфарктної серцевої недостатності в США і багатьох інших країнах. Активність еплеренону як АМКР становить близько 60% активності спиронолактона; переваги препарату кілька захмарюються високою вартістю і тимчасовим дефіцитом поточних клінічних доказових досліджень його ефективності при ПГА. Для оптимального ефекту препарат призначається двічі на день, що пов'язано з більш коротким періодом напіввиведення, ніж у спиронолактона.

інші препарати

Підвищення реабсорбції натрію в дистальному канальці петлінефрона є головним механізмом впливу альдостерону на рівень калію і натрію в плазмі. З доступних антагоністів натрієвих каналів розглядаються амилорид і триамтерен. Дія амілориду найбільш вивчено щодо ПГА. Незважаючи на меншу ефективність в порівнянні з спіронолактоном, амілорид є добре стерпним калійзберігаючим диуретиком і може поліпшити перебіг АГ і коригувати рівень гіпокаліємії у хворих з ПГА, не викликаючи побічних ефектів стероїдного генезу. На відміну від АМКР амилорид не є протектором ендотелію.

Відносно ефективності у хворих ПГА блокаторів кальцієвих каналів, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту і блокаторів ангіотензинових рецепторів дослідження нечисленні. Антигіпертензивна дія препаратів цих груп не залежить від рівня альдостерону. Дослідження, в яких отримані позитивні результати, здійснені на невеликих групах, методологічно слабкі, не оцінюють віддалених результатів терапії. Перспективно напрямок по розробці інгібіторів альдостеронсінтетази.

Рекомендація ефективна щодо лікування АГ, гіпокаліємії, специфічних (мінералкортікоідзавісімих) серцевої недостатності і нефропатії всього одним препаратом. Цінність рекомендації знижується через побічні ефекти спіронолактону (гінекомастія і еректильна дисфункція у чоловіків, менструальні розлади у жінок). Незважаючи на високу вартість, при виражених побічних ефектах спиронолактона більш селективний еплеренон є альтернативним препаратом.

зауваження

При двосторонньої гіперплазії наднирників початкова доза спіронолактону 12,5-25 мг одноразово, щодня. Ефективна доза титрується поступово до максимальної дози 100 мг на день. Стартова доза для еплеренону - 25 мг два рази на день. Для хворих з III стадією ХНН \u200b\u200bспиронолактон і еплеренон мають більш високий ризик гіперкаліємії, для хворих з IV стадією ХНН \u200b\u200bпрепарати протипоказані.

4.3. Пацієнтам з ГЗГА рекомендовано використання мінімальної титрувати дози глюкокортикоїдів, яка нормалізує артеріальний тиск і рівень калію сироватки. Лікування із застосуванням АМКР не є в даному випадку кращим (1 | ӨӨ ТОВ).

Лікування ГЗГА проводиться глюкокортикоїдами з метою часткової супрессии кортикотропина. Рекомендовано використання синтетичних глюкокортикоїдів (дексаметазон або преднізолон), що діють триваліше гідрокортизону. В ідеалі - прийом препарату вночі для ефективної супрессии ранкового, фізіологічно підвищеного рівня кортикотропіну. Для оцінки ефективності терапії і запобігання передозування необхідно визначення АРП і концентрації альдостерону. Ятрогенний синдром Кушинга викликає затримку росту у дітей, тому повинна використовуватися мінімальна доза глюкокортикоїду, яка нормалізує артеріальний тиск і коригує гіпокаліємію. Розглядається лікування не завжди нормалізує артеріальний тиск, в цих спостереженнях призначають АМКР. У зв'язку з тим, що при ГЗГА лікування часто піддаються діти, ефекти спіронолактону, пов'язані із затримкою росту і антиандрогенними ефектами, роблять актуальним застосування еплеренону.

Лікування ГЗГА ефективно з точки зору запобігання потенційних наслідків гиперальдостеронизма, однак цінність лікувального ефекту знижена побічними ефектами постійного прийому глюкокортикоїдів.

зауваження

Початкова доза дексаметазону для дорослих 0,125-0,25 мг щодня, для преднізолону 2,5-5 мг щодня. Прийом препарату бажаний в нічний час.

Альдостерон-реніновою співвідношення (АРС) - коефіцієнт, який вказує на особливості функціонування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Рекомендується в якості скринінгового дослідження для діагностики первинного гіперальдостеронізму (ПГА). Є діагностично кращим у порівнянні з вимірюванням окремих показників. Клінічне значення ПГА пов'язано з більш високою частотою серцево-судинних уражень і смертності в порівнянні з аналогічною ступенем підвищення артеріального тиску при есенціальній артеріальній гіпертензії. Своєчасна діагностика і проведення адекватного патогенетичного лікування здатне значно поліпшити якість життя і знизити частоту ускладнень.

Синоніми російські

АРС, діагностика гиперальдостеронизма.

метод дослідження

Імунохемілюмінесцентний аналіз.

Одиниці виміру

Пг / мл (пикограмм на мілілітр), пг / мкМЕ (пикограмм на мікро- міжнародну одиницю), мкМЕ / мл (мікро- міжнародна одиниця на мілілітр).

Який біоматеріал можна використовувати для дослідження?

Венозну кров.

Як правильно підготуватися до дослідження?

• Виключити з раціону алкоголь протягом 24 годин до дослідження.
• Не вживати їжу протягом 12 годин до дослідження, можна пити чисту негазовану воду.
• Виключити (за погодженням з лікарем) прийом інгібіторів реніну протягом 7 днів до дослідження.
• Виключити (за погодженням з лікарем) прийом таких препаратів: каптоприл, хлорпропамид, діазоксид, еналаприл, гуанетидин, гідралазин, лізиноприл, миноксидил, ніфедипін, нітропрусид, калій-зберігаючі сечогінні (амілорид, спіронолактон, триамтерен та ін.), Тіазидні сечогінні (бендрофлуметіазид , хлорталидон) протягом 24 годин до дослідження.
• Повністю виключити (за погодженням з лікарем) прийом лікарських препаратів протягом 24 годин перед дослідженням.
• Виключити фізичне та емоційне перенапруження протягом 24 годин до дослідження.
• Перед взяттям крові в положенні стоячи або лежачи рекомендується відпочинок або знаходження в даному положенні протягом 120 хвилин.
• Не палити протягом 3 годин до дослідження.

Загальна інформація про дослідження

Альдостерон - високоактивний гормон, що виробляється залозами. Його головна функція полягає в регулюванні кількості солей натрію і калію в крові людини. Якщо альдостерон відхилений від норми, це тривожний симптом, який свідчить про проблеми в організмі. При дослідженні стану пацієнта важливо відхилення альдостерон-реніновою співвідношення- воно означає, що при зниженні даного гормону підвищується кількість реніну, і навпаки. Воно визначається, якщо є підозра на недостатність кори надниркових залоз; лікування гіпертонії не приносить належного результату; рівень калію в крові знижений; є підозри на новоутворення в надниркових залозах.

Синтез альдостерону регулюється механізмом ренінангіотензинової системи, яка являє собою систему гормонів і ферментів, які контролюють артеріальний тиск і підтримують в організмі водно-електролітний баланс. Ренін-ангіотензинової системи активується при зниженні ниркового кровотоку і зменшення надходження натрію в ниркові канальці. Під дією реніну (ферменту ренінангіотензинової системи) утворюється октапептідний гормон ангіотензин, який має здатність скорочувати кровоносні судини. Викликаючи ниркову гіпертензію, ангіотензин II стимулює виділення альдостерону корою наднирників. Нормальна секреція альдостерону залежить від концентрації калію, натрію і магнію в плазмі, активності ренін-ангіотензинової системи, стану ниркового кровотоку, а також вмісту в організмі ангіотензину і АКТГ.

Альдостерон виробляється протягом доби нерівномірне: максимум в 8 ранку, мінімум в 23 години. Щоб уникнути недостовірного визначення і трактування його рівня, потрібно пам'ятати про фактори, які можуть на це вплинути: зловживання кухонною сіллю; прийом сечогінних, проносних засобів та гормональних контрацептивів; підвищені рухові навантаження; куріння; вагітність; дієти; стресові ситуації.

Первинний гіперальдостеронізм - клінічний синдром, обумовлений підвищеною секрецією альдостерону при пухлинному або гиперпластическом процесі в корі наднирника. Патогенез первинного гіперальдостеронізму пов'язаний з надмірною освітою альдостерону корою наднирників. Підвищений синтез альдостерону збільшує реабсорбцію натрію в ниркових клубочках і призводить до втрати калію (гіпокаліємія). Розвивається гіпокаліємія (дефіцит калію) сприяє утворенню цілого ряду патофізіологічних змін, які формують клініку первинного гіперальдостеронізму: стомлюваність, м'язова слабкість, посилення виділення сечі, судоми литкових м'язів, парези, гіпокінезія кишківника, аритмії, підвищення тиску. При первинному гіперальдостеронізм виявляється підвищений вміст альдостерону і зниження вмісту реніну. Тому розрахунок співвідношення альдостерону і реніну важливий в диференціальної діагностики первинного гіперальдостеронізму.

Для чого використовується дослідження?

• Диференціальна діагностика гіпертензивних станів.

Коли призначається дослідження?

• Диференціальна діагностика гіпертензії;
• пацієнти з артеріальною гіпертензією 2-й або 3-й стадії (артеріальний тиск\u003e 160/100);
• артеріальна гіпертензія, резистентна до лікарської терапії;
• поєднання артеріальної гіпертензії та довільної (або викликаної сечогінними засобами) гіпокаліємії;
• поєднання артеріальної гіпертензії та інціденталоми наднирників (пухлина надниркових залоз, виявлена \u200b\u200bвипадково при дослідженні з іншого приводу);
• поєднання гіпертензії і обтяжений сімейний анамнез щодо раннього розвитку артеріальної гіпертензії або гострих цереброваскулярних порушень у віці до 40 років;
• всім родичам першого ступеня споріднення хворих на первинний гиперальдостеронизмом, які мають прояви артеріальної гіпертензії.

Що означають результати?

референсні значення

Для осіб старше 15 років

альдостерон

Вертикальне положення: 22,1 - 353 пг / мл;

горизонтальне положення: 11,7 - 236 пг / мл.

ренін

Вертикальне положення: 4.4 - 46,1 мкМЕ / мл;

горизонтальне положення: 2,8 - 39,9 мкМЕ / мл.

Альдостерон-реніновою ставлення:

Поріг АРС для дітей не затверджувати.

Підвищення АРС:

• ймовірність первинного гіперальдостеронізму (необхідне проведення підтверджує дослідження);
• хибнопозитивний результат.

Що може впливати на результат?

Хибнопозитивний результат може спостерігатися в таких випадках:

• гіперкаліємія;
• хронічна ниркова недостатність;
• надлишок натрію, похилий вік (старше 65 років);
• вплив лікарських препаратів (β-блокатори, центральні α2-миметики, НПЗЗ);
• псевдогіперальдостеронізм.

Помилково негативні результати:

• лікарські засоби (калійтеряющіе діуретики, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, блокатори АТ-рецепторів, Са 2-блокатори (група дигідропіридинів), інгібітори реніну);
• гіпокаліємія;
• обмеження натрію;
• вагітність, реноваскулярная АГ, злоякісна АГ.

важливі зауваження

• При інтерпретації даних слід враховувати вплив багатьох медикаментів на вироблення альдостерону і реніну.
• При визначенні АРС можливі хибнопозитивні і помилково негативні результати. При сумнівних результатах через різних впливів (прийом ліків, недотримання умов взяття крові) дослідження необхідно повторити.

Калій, натрій, хлор в сечі

Калій, натрій, хлор в сироватці

Лабораторне обстеження при артеріальній гіпертензії

література

• Первинний гіперальдостеронізм. Клінічні рекомендації. J Clin Endocrin Metab. June 13, 2008.

Первинний гіперальдостеронізм (ПГА) - збірне поняття, яке характеризується близькими клінічними симптомами, біохімічними показниками, але істотно відрізняється по патогенезу. До нього відносяться синдром Конна (альдостерома), двостороння мелкоузелковая або дифузна гіперплазія клубочкової зони кори надниркових залоз, дексаметазонзавісімий гиперальдостеронизм.

У цій статті мова піде про первинному идиопатическом гиперальдостеронизме (Піга), при якому спостерігається двостороння дифузна або мелкоузелковая гіперплазія клубочкової зони кори надниркових залоз.

В основі патогенезу Піга лежить підвищена секреція альдостерону наднирковими, яка не залежить від активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Це захворювання діагностується рідко в зв'язку з тим, що клінічна картина тривалий час може проявлятися лише «м'якої» на артеріальну гіпертензію (АГ), часом резистентної до проведеної патогенетично необгрунтованою терапії. Однак гиперальдостеронизм визнаний вторинної причиною гіпертензії (R. J. Auchus, 2003). Поряд з АГ, можуть мати місце ожиріння по абдомінальному типу, дисліпідемія, порушення вуглеводного обміну, затримка рідини (F. Fallo і ін., 2005).

Патофізіологія Піга до кінця не ясна. Причина двосторонньої гіперплазії кори надниркових залоз при даному синдромі широко обговорюється в літературі, але єдиної думки щодо причинно-наслідкового зв'язку поки немає. Проте наявні в літературі дані про участь в синтезі і секреції альдостерону адренокортикотропного гормону (АКТГ), ангіотензину II, передсердного натрійуретичного пептиду (ПНП), дофаміну, серотоніну, вазопресину (В. М. Кетайл, 2001; H. Zefebre, 2001; CD Malchoff і ін., 1987; V. Perraudin і ін., 2006) дозволяють припустити, що гіперплазія клубочкової зони кори надниркових залоз і гіперсекреція альдостерону знаходяться під контролем гіпоталамічних структур.

Підтвердженням тому служать дослідження A. T. Griffing і ін. (1985), що вказують на роль білків дериватів проопиомеланокортина (ПОМК) і β-ендорфінів у розвитку Піга.

Визначення рівнів β-ендорфіну, АКТГ, кортизолу, альдостерону в плазмі крові у пацієнтів з Піга, альдостерома, есенціальною гіпертонією і у здорових людей показало їх переважне підвищення у хворих з Піга.

Отримані результати дали авторам підставу зробити висновок про їхню участь в патогенезі даного синдрому. У свою чергу, P. C. White (1994) на підставі підвищення рівня альдостерону в плазмі при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне робить висновок про наявність гіперчутливості до ангіотензину II при цьому захворюванні.

При дослідженні ролі дофаминергических механізмів в регуляції альдостерону ренінангіотензинової-альдостеронової системою було показано, що продукція альдостерону знаходиться під їх контролем (R. M. Carey і ін., 1979).

Експериментальні дослідження на щурах з вивчення впливу ПНП на регуляцію секреції альдостерону наднирковими показали, що ПНП гальмує цей процес, не змінюючи при цьому концентрацію реніну, ангіотензину II, АКТГ і калію (K. Atarachi і ін., 1985). Отримані результати дали авторам підставу зробити висновок про вплив ПНП на секрецію натрію як безпосередньо, так і через гальмування секреції альдостерону.

Поруч авторів (V. Perrauclin і ін., 2006) в альдостеронпродуцірующіх пухлинах були виявлені клітини, що містять вазопресин. Передбачається наявність V1а-рецепторів в альдостеронпродуцірующіх пухлинах, через які АВП може здійснювати контроль секреції альдостерону. Чи є подібний механізм при гіперплазії кори надниркових залоз, поки невідомо.

У кандидатській дисертації Т. П. Кривченко (1996) на тему патогенезу АГ при гіпоталамічному синдромі пубертатного періоду на підставі дослідження реніну, альдостерону, ПНП, дофаміну було переконливо доведено, що при зазначеному синдромі мають місце гіпоренінемія зі збільшенням секреції альдостерону, зниження ПНП, дофаміну зі збільшенням АКТГ при нормальному кортизоле. Отримані результати дають підставу припустити, що наявні порушення водно-сольового балансу у даній категорії пацієнтів обумовлено зміною регуляції секреції альдостерону з боку гіпоталамічних структур, можливо, із залученням до процесу і АКТГ.

У той же час відомо, що один з патологічних варіантів Піга може бути обумовлений похідними ПОМК, який імовірно синтезується в проміжній частці гіпофіза разом з іншими пептидними похідними (Нейроендокрінологія. Ярославль: ДІА-прес, 1999. с. 204; Дж. Теппермен і ін ., 1984).

У спостережуваних нами пацієнтів до проведення терапії відзначалося збільшення в сечі альдостерону, зниження реніну, підвищена концентрація серотоніну, його метаболіти 5 - оксіндолуксусной кислоти, гістаміну. Останні не змінювалися на тлі терапії спіронолактоном (З. І. Левитська та ін., 2002, 2006), що може побічно вказувати на «зацікавленість» гіпоталамічних структур в розвитку Піга.

У той же час є інша точка зору на патогенез Піга, висловлена \u200b\u200bК. Т. Weber та ін. (2002). Оcнованіем для цього послужили роботи ряду дослідників (Z. Krozowski і ін., 1981;

M. K. Birmingham, 1984), які показали, що в різних областях мозку, включаючи судинні сплетення, є високоафінні локуси зв'язування з мінералокортикоїдами. Функціональність епітеліальних клітин судинного сплетення схожі на класичні тканини-мішені для альдостерону. Судинні сплетення є мішенню для альдостерону і його антагоніста спиронолактона, а також для антагоністів рецепторів альдостерону.

Зниження рівня калію в цереброспинальной рідини на фоні введення мінералокортикоїдів поєднувалося з підвищенням артеріального тиску (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Внутрішньошлуночковий введення альдостерону, калію і антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів знижувало АТ. На цій підставі K. T. Weber робить висновок про автономну секреціїальдостерону обома залозами, яка в подальшому має центральну дію на регуляцію АТ, обсягу і складу цереброспинальной рідини, викликаючи розвиток внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ).

Таким чином, є дві точки зору, і важливо вирішити, що первинно при розвитку Піга: порушена регуляція з боку гіпоталамічних структур або автономна секреція альдостерону обома залозами. На наш погляд, більше аргументів на користь першого варіанту, бо гіперплазія і гіперфункція обох наднирників без стимуляції малоймовірні. У той же час не можна повністю відкидати точку зору K. G. Weber та ін. (2002). Можна припустити, що в механізмі патогенезу Піга створюється порочне коло: порушення регуляції водно-сольового балансу з боку гіпоталамічних структур відбувається повільно, гіперплазіруются наднирники, збільшується секреція альдостерону з придушенням реніну; потім альдостерон, потрапляючи в різні області мозку, починає надавати мінералокортикоїдну вплив на обсяг і склад цереброспинальной рідини.

Клінічна картина Піга розвивається дуже повільно і на перших стадіях може бути безсимптомною, за винятком наявності АГ. Через деякий час, іноді через роки, з'являються симптоми, зумовлені АГ, потім при розвитку гіпокаліємії симптоматика посилюється.

Клінічний аналіз цих випадків виявив ряд загальних симптомів у всіх хворих. Більшість з них становили жінки у віці від 30 до 50 років. Всі мали АГ, діастолічний тиск не перевищував 120 мм рт. ст., 2/3 з них страждали головними болями. У 20-50% поряд з головними болями відзначалися дефекти полів зору і неспецифічна ретинопатія.

Конн відзначав, що картина очного дна була доброякісною, були відсутні геморагії, ексудати, набряк сосочка зорового нерва. На цій підставі він припустив, що у даних хворих є «м'яка» ВЧГ, яка є першопричиною даного синдрому.

Повертаючись до витоків опису цього захворювання, необхідно відзначити, що ще в 1955 р J. Folly вперше припустив, що дисбаланс електролітів з порушенням водно-сольового обміну може бути пов'язаний з гормональними порушеннями на тлі ВЧГ. Ряд інших дослідників підтвердили його думку (R. Paterson та ін., 1961; H. G. Boddie і ін., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett і ін., 1980).

Найбільш поширеними симптомами, які зустрічаються при розвитку ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії (ИВГ), є головний біль із зоровими розладами і порушеннями полів зору або без них (J. D. Spence і ін., 1980). ИВГ супроводжується різними захворюваннями, часто ендокринопатія. У свою чергу, причиною підвищення внутрішньочерепного тиску можуть бути ураження судин головного мозку, нейроинфекция, порушення у внутрішньочерепному відділі венозної циркуляції, альвеолярна гіповентиляція з гіперкапнією, енцефалопатія та ін.

Патофізіологічні основи пояснюються порушеннями в кожному з трьох внутрішньочерепних відділів: підвищенням обсягу цереброспинальной рідини, набряком інтерстицію головного мозку або підвищенням обсягу внутрішньочерепної крові (I. Johnston і ін., 1956; M. E. Raichle і ін., 1978).

Поєднання ВЧГ і Піга вперше у вітчизняній літературі було описано З. І. Левитською і ін. (1992, 2002 і 2006), в зарубіжній (Англія) - K. G. Weber та ін. (2002). Діагноз у всіх випадках підтверджувався не тільки клінічною картиною, а й лабораторно - наявністю гіпоренінеміческого гиперальдостеронизма. Одним з провідних клінічних симптомів хвороби є головний біль, яка носить хронічний пульсуючий характер, іноді супроводжуючись зоровими порушеннями. Головний біль і підвищення артеріального тиску поєднуються нечасто, за винятком випадків різкого підйому діастолічного тиску до рівня вище 120 мм рт. ст. (N. H. Raskin, 1974). Одночасне вимірювання артеріального і внутрішньочерепного тиску (I. Johnston і ін., 1974) показало, що спонтанне зростання протягом кількох годин внутрішньочерепного тиску не супроводжується підвищенням артеріального тиску.

Ці дані можуть свідчити на користь повільного розвитку клініки захворювання, так як причини (ВЧГ) і клініка (Піга) мають часовий інтервал і першим симптомом є «м'яка» АГ.

KT Weber та ін. (2002) провів аналіз результатів 9 великих клінічних досліджень пацієнтів з ВЧГ, які спостерігаються з 1937 по 1987 р Серед цих пацієнтів переважали жінки (2,5: 1) у віці від 9 до 54 років, переважно з надмірною масою тіла і АГ. Серед них в групі жінок від 20 до 44 років частіше за все виявлялося поєднання ИВГ і ожиріння з АГ.

В описаних випадках частота головних болів становила 54%. Поряд з АГ відзначалися м'язова слабкість, полідипсія, нічна поліурія.

Однак J. J. Corbett та ін. (1982) вважають, що головні болі і зорові порушення не є надійними маркерами тривалості ВЧГ і залежать від ступеня підвищення внутрішньочерепного тиску.

На підставі вищевикладеного, клінічна картина даного синдрому обумовлена, з одного боку, виразністю ВЧГ, а з іншого - гиперальдостеронизмом. Підвищення альдостерону через зміну Na-K балансу впливає на тонус судин, розвивається АГ, затримка рідини м'язова слабкість, атонія кишечника, розвиток позаклітинного алкалозу, порушення вуглеводного обміну (B. Strauch і ін., 2003).

На думку B. Dalika і ін. (2003), F. Fallo і ін. (2005) порушення метаболізму глюкози у пацієнтів з Піга обумовлено інсулінорезистентності та / або гіпокаліємією. F. Fallo і ін. (2005) вважають, що метаболічні порушення, що включають в себе ожиріння, дисліпідемія, АГ, порушення метаболізму глюкози, частіше зустрічаються при ПГА, ніж при АГ.

В останні роки профіль біологічної дії альдостерону значно розширився (K. T. Weber, 2001, 2002). Добре відомо, що АГ і серцева недостатність є основними медичними проблемами в усьому світі, більшість пацієнтів (60%) мають ішемічну кардіоміопатію з попереднім інфарктом міокарда, в той час як у 10% виявляється кардіоміопатія неясної етіології.

Дослідження L. L. Hefner і ін. (1981), E. S. Pearlman і ін. (1981) констатували підвищення числа фибриллярного колагену в коронарних судинах при аутопсії лівих шлуночків у пацієнтів з АГ і діастолічної дисфункцією в анамнезі.

При дослідженні за допомогою електронної мікроскопії (C. Abrahams і ін., 1987) були виявлені виражені структурні зміни компонентів позаклітинного матриксу лівого шлуночка. Було показано, що до складу колагену гіпертрофованого лівого шлуночка входять в основному колаген I і III типів. Надалі D. Chapman та ін. (1990) підтвердили, що розвитку фіброзу передує збільшення експресії м-РНК колагену I і III типів.

При вивченні патофізіологічних механізмів, відповідальних за появу фіброзу, було зроблено дослідження за допомогою накладення сдавливающего кільця на абдоминальную частина аорти нижче ниркових артерій. Ця модель дозволяла підвищувати систолічний тиск лівого шлуночка (ЛШ) без активації РААС. В цьому випадку не було виявлено розвиток фіброзу, незважаючи на гіпертрофію ЛШ (C. G. Brilla і ін., 1990).

На підставі цих досліджень було висловлено припущення, що зростання кардіоміоцитів регулюють гемодинамічні фактори, а гормональні сприяють розвитку фіброзу серця. У наступні роки вдалося довести, що розвитку фіброзу серця сприяє ангіотензин II і альдостерон (K. T. Weber та ін., 1991; K. T. Weber, 2003). Застосування інгібіторів АПФ попереджало розвиток фіброзу, АГ і гіпертрофію ЛШ (J. E. Jalil і ін., 1991).

Лікування спиронолактоном, як в маленькій, так і у великій дозах (C. G. Brilla і ін., 1990), показало, що обидві дози запобігають розвитку фіброзу серцевого м'яза і в правому, і в лівому шлуночку. Аналогічні дані були отримані і при лікуванні антагоністами альдостеронової рецепторів II. Дослідження V. Robert та ін. (1994) в Парижі і M. Young та ін. (1994, 1995) в Мельбурні підтвердили, що альдостерон сприяє розвитку патологічних структурних змін артерій міокарда та внутрішніх органів незалежно від АТ, а вищеназвані препарати надають кардіопротекторний ефект .

B. Pitt і ін. (1999) перенесли ці експериментальні результати в практичну медицину, організувавши міжнародне дослідження в 1600 пацієнтів з серцевою недостатністю в 19 країнах на 5 континентах. Було чітко продемонстровано, що малі дози (25 мг) спиронолактона в порівнянні з плацебо в поєднанні з інгібітором АПФ і петльовим диуретиком знизили ризик розвитку загальної смертності, смертності від серцево-судинних захворювань, включаючи раптову зупинку серця і серцеву недостатність, на 30%.

У дослідженні F. Zannad і ін. (2000) було виявлено, що підвищені рівні серологічних маркерів синтезу колагену I і III типів, передбачуваних факторів розвитку судинного фіброзу в групі хворих, які пройшли курс лікування спіронолактоном, знизилися. Аналогічні результати були отримані у 6600 пацієнтів в 37 країнах при використанні малих доз еплеренону (в Росії не зареєстрований) (антагоніста альдостеронової рецепторів) при додаванні інгібітора АПФ, діуретиків та β-адреноблокаторів (B. Pitt і ін., 2003).

M. Hayashi і ін. (2003) повідомили про зменшення дилатації порожнини ЛШ у хворих з вперше розвинувся інфарктом міокарда в результаті комплексного застосування еналаприлу і спіронолактону протягом 24 годин після реваскуляризації, у порівнянні із застосуванням одного еналаприлу, і до меншого збільшення концентрації в плазмі крові проколагену III типу протягом 1 міс.

Що стосується клітинних і молекулярних механізмів дії альдостерону, то в експерименті на щурах D. Chapman та ін. (1990) спостерігали схильність до появи периваскулярного фіброзу коронарних артерій, де особливу роль відіграють фібробласти, які відповідальні за експресію генів колагену I і III типів.

Y. Sun і ін. (2000, 2004) виявили на фоні введення альдостерону експериментальним щурам не тільки прогресування пошкодження коронарних судин в усьому серце, а й розвиток пошкодження нирок. Використовуючи імуногістохімічні мітки, ці автори виявили ознаки оксидативного стресу в моноцитах, макрофагах і лімфоцитах, які першими проникають в периваскулярное простір коронарних артерій в правому і лівому шлуночках серця. Однак ці клітинні та молекулярні реакції можуть бути попереджені при одночасному лікуванні антиоксидантами і спіронолактоном.

До того ж до міграції запальних клітин Campbell та ін. (1995) відзначили присутність миофибробластов в місцях судинних змін. Y. Sun і ін. (2002) встановили, що ці фібробластоподібних клітини експресують м-РНК колагену I і III типів, які сприяють фіброзу. C. Delcayre і ін. (2000) повідомили про блокаду розвитку периваскулярного фіброзу у щурів, які отримують альдостерон, лозартаном, антагоністом рецептора ангіотензину II, Y. Sun і ін. (2003) підтвердили ці дані щодо валcартана.

Експериментальні дані по впливу альдостерону на серцево-судинну систему свідчать про залучення імунної системи в процес, який характеризується підвищеною експресією адгезивних молекул, прозапальних цитокінів і підвищеним пересуванням імунних клітин між серцем і внутрішніми органами, що призводить до пошкодження і трансформації судин в цих органах (KT Weber, 2003).

Наведені дослідження свідчать про наявність при Піга взаємодії, що включає гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної систему і імунну систему, з розвитком оксидативного стресу. Доклінічне стан стимуляції імунної системи призводить до інвазії коронарних артерій з розвитком кардіальної патології.

Про асоціації Піга з ВЧГ необхідно пам'ятати при наявності в анамнезі захворювань, які могли стати причиною ВЧГ (травми черепа, струс мозку, нейроінфекції та ін.). Наступні симптоми, такі як АГ, головний біль, затримка рідини, збільшення маси тіла, м'язова слабкість і ін., Повинні навести лікаря на думку про ПГА. Недавнє використання скринінгового тесту - визначення ставлення альдостерон / ренін - підвищило Виявлення ПГА. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska і ін., 1997; P. F. Plouin і ін., 2004).

Використання даного тесту в відділенні гіпертонії госпіталю в Австралії в 10% випадків виявляло ПГА. У даних хворих аденоми і гіперплазії надниркових залоз розподілялися в рівній мірі. Однак гіпокаліємія у пацієнтів з гіперплазією наднирників була виявлена \u200b\u200bлише у 22% пацієнтів. На думку K. D. Gordon та ін. (1994), серед хворих з есенціальною гіпертонією застосування вищеназваного тесту дозволило виявити ПГА у 40 пацієнтів з 159.

Спираючись на власний досвід і дані інших авторів (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) підтверджує, що нормокаліеміческіе форми ПГА перестали бути рідкістю. На його думку, ПГА може бути найбільш поширеною причиною АГ, яка лікується специфічними методами і потенційно виліковується.

Інші автори (H. Ignatowska-Switalska і ін., 1997; P. F. Plouin і ін., 2004) висловлюють думку про те, що запропонований скринінговий тест є головним в діагностиці ПГА незалежно від показників калиемии і в меншій мірі знаходиться під впливом гіпотензивних препаратів. Автори також вважають, що серед недавно діагностованих випадків ПГА частка Піга, який слід лікувати медикаментозно, може перевищувати частку альдостеронпродуцірующіх аденом.

H. Ignatowska-Switalska і ін. (1997), T. Iwaoka і ін. (1993) в якості одночасного методу діагностики ПГА і реноваскулярной гіпертензії пропонують пробу з каптоприлом. Активність реніну плазми і концентрація альдостерону плазми визначалися до і через 60-90 хв після застосування 25 і 50 мг каптоприлу в положенні лежачи при нормальному споживанні NaCl.

Автори прийшли до висновку, що тест з каптоприлом має 100% -ву чутливість, 83% -ву специфічність і 82% -ву прогностичну значимість для діагнозу ПГА. Однак, на їхню думку, у деяких пацієнтів з есенціальною гіпертензією можуть з'явитися хибнопозитивні або сумнівні результати.

У 1994 р в клінічному огляді, присвяченому діагностиці та лікуванню Піга, ряд авторів (I. D. Blumenfeld і ін.) Поставили за мету охарактеризувати клінічні і біологічні особливості ПГА і оцінити діагностичні тести, які допомагають диференціювати синдром Піга від хірургічно виліковуються форм. Контролювалися артеріальний тиск, рівень електролітів в сироватці і сечі, рівень реніну і альдостерону в положенні лежачи і стоячи, ПНП, кортизол (з надниркової вени) у 56 хворих, з яких 34 людини страждали аденомами і 22 - гіперплазію наднирників. Зниження АТ швидше відбувалося у молодих пацієнтів з аденомами, мали більш низьку активність реніну плазми. У хворих з аденомами секреція альдостерону локалізована в одному з надниркових залоз і не підвищується протягом тесту з ортостатичної стимуляцією - на відміну від пацієнтів з гіперплазією наднирників.

Поряд з клінічною і лабораторною діагностикою ПГА вивчалися морфологічні зміни в дифузно-гіперплазованих надниркових. K. D. Gordon (1995) вказує на два підтипу морфологічних змін в надниркових залозах при ПГА:

1-й підтип - аденома, гроздевідние клітини і резистентність до ангіотензину II;

2-й підтип - гломерулезноподобние клітини і сприйнятливість до ангіотензину II, що діагностується як гіперплазія кори надниркових залоз.

• солітарна аденома в одному наднирнику з атрофією навколишнього кори;
• солітарна аденома в поєднанні з вузликової гіперплазією, як правило двосторонньої.

При аденоматозе і гіперплазії були відзначені не тільки морфологічні, але і функціональні відмінності. Зміст альдостерону було вище при аденоматозе, ніж при гіперплазії. Відповідно і АГ була важчою в першому випадку.

Результати морфометрії (P. F. Plouin і ін., 2004) наднирників у пацієнтів на гіпертонічну хворобу в порівнянні з людьми з нормальним рівнем артеріального тиску показали збільшення ширини коркового шару, переважно за рахунок пучкової зони, збільшення ядер клітин клубочкової і пучкової зон. Автори припускають вторинний характер АГ внаслідок підвищеної стимуляції гипоталамической природи.

На підставі вищевикладеного стає очевидним, що поширення ПГА серед пацієнтів з АГ - нерідке явище. Дослідження ставлення альдостерон / ренін є найбільш зручним і інформативним тестом для постановки діагнозу.

Діагноз ПГА, поставлений на підставі клініки, лабораторних досліджень, обов'язково повинен бути підтверджений результатами КТ і ЯМР з метою виключення або підтвердження аденоми наднирника або двосторонньої гіперплазії. У разі виявлення гормонпродуцірующей гіперплазії показано оперативне лікування. При наявності двосторонньої гіперплазії призначається консервативне лікування, так як, на думку ряду авторів (SD Blumenfeld і ін., 1994; PF Plouin і ін., 2004), у даній категорії хворих після операції відсутній клінічний ефект і навіть, на думку KD Gordon ( 1995), збільшується продукція альдостерону.

У разі гіперплазії обох наднирників хороший ефект спостерігається при лікуванні низькими дозами спіронолактону або амілориду (K. D. Gordon, 1995).

Медикаментозне лікування при Піга включає в себе препарати широкого спектра дії, спрямовані безпосередньо на патогенетичні ланки, т. Е. Зменшення чутливості рецепторів до альдостерону, антагоністи альдостерону (спіронолактон), блокатори кальцієвих каналів (амлодипін, ніфедипін), калійзберігаючі діуретики (амілорид, триамтерен) , антагоніст a-адреноблокатори (доксазозин, празозин), інгібітори АПФ (каптоприл та ін.), препарати калію.

З нашого досвіду (З. І. Левитська, 2006), найбільш результативним в плані зниження артеріального тиску, ваги, поліпшення загального стану є антагоніст альдостерону при монотерапії або в поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів і АПФ.

Таким чином, все вищесказане свідчить про важливість діагностики даного захворювання, оцінки клінічного стану та можливості корекції метаболічних порушень, що розвилися в результаті гиперальдостеронизма. Піга лікується консервативно, але з урахуванням терапії першопричини, т. Е. ВЧГ, яка повинна вчасно діагностуватися і, по можливості, компенсуватися препаратами, що поліпшують функцію клітин мозку (циннарізін) і знижують ВЧГ (ацетазоламід).

Описаний синдром Піга, який розвинувся в результаті ВЧГ, проявляючись спочатку клінічно м'якою АГ, з часом стає головною проблемою охорони здоров'я через розвиток приблизно у 10% цих пацієнтів кардіоміопатії і хронічної серцевої недостатності. Тому доклінічна діагностика синдрому Піга і патогенетично підібрана терапія здатні попередити важкі ускладнення з боку серцево-судинної системи.

З. І. Левитська, кандидат медичних наук
А. А. Вабищевич
Е. В. Периста
ММА ім. І. М. Сеченова, Москва