Антибіотик для лікування м'яких тканин і шкіри. Інфекції шкіри і м'яких тканин: причини, діагностика, лікування, профілактика
Доценко Н.Я., кандидат медичних наук, професор
Встановлення природи ІШМТ шляхом проведення бактеріологічного посіву обов'язково в важких випадках, таких, як множинні фурункули і карбункул, розташування фурункула на обличчі, вторинних і некротизуючих інфекціях. Лікування ІШМТ включає три основних компоненти - місцевий вплив, хірургічне посібник і антибіотикотерапію.
Бик хворобливий, супроводжується лихоманкою і іншими загальними проявами. Лікування цих інфекцій складається з вступу місцевих і системних антистафілококових антибіотиків і лікування локальних уражень хірургічним дренуванням. Створення антибіотика стало обов'язковим для всіх штамів золотих стафілококів, виділених з різних інфекцій через резистентних штамів.
Для чутливих штамів обраним антибіотиком залишається пеніцилін, а змішані інфекції можуть асоціювати пеніцилін з інгібітором бета-лактамази. Інфекції шкіри і м'яких тканин можна лікувати зазвичай пероральним шляхом, за винятком вкрай маленьких дітей, а іноді і літніх людей. Тривалість лікування варіюється в залежності від місця розташування, тяжкості, імунітету господаря і реакції на лікування.
первинні піодермії
Целюліт - гостре запалення шкіри і / або підшкірної клітковини з їх ущільненням, гіперемією, набряком без клітинного некрозу або нагноєння, часто супроводжується лимфангиитом і регіонарної лімфаденопатією. Фурункул - гостре перифокальнезапалення волосяного фолікула, частіше виникає на обличчі, шиї, грудях і сідницях. Рецидивування ускладнюється розвитком фурункульозу.
Демодекс зазвичай існує на шкірі, але у пацієнтів з розацеа він зустрічається в дуже великій кількості в порівнянні з людьми, у яких немає захворювання. Місцеве лікування пов'язаного демодецідоза може бути зроблено за допомогою лосьйонів на основі сірки, бензилбензоату.
Він не лікує акне, але може спочатку асоціюватися з лікуванням вугрів, яке повинно бути постійним і тривалим для значного поліпшення. Крім того, існують дослідження, які корелюють з присутністю розацеа з наявністю іншої бактерії - етіологічного агента гастриту і виразки шлунка.
До гнійного розплавлення фурункула рекомендується спокій, антисептичні пов'язки (іхтіол не показаний - сприяє абсцедуванням інфільтрату). Однак при локалізації процесу, наприклад, напередодні носа, закладають в ніс 10% синтомициновую емульсію. При поверхневому розташуванні фурункула можна видалити некротичний стрижень. Фурункул особи загрожує менінгеальними ускладненнями, тому всі маніпуляції в цій області обмежуються. При даній локалізації фурункула обмежують мова, жування. Системна антибіотикотерапія показана тільки при розташуванні фурункулів на обличчі. Карбункул - конгломерат фурункулів, що утворюється в результаті підшкірного поширення інфекції з розвитком гнійно-некротичного запалення глибоких шарів шкіри, часто з відторгненням некротичних мас. Лікування карбункула зазвичай оперативне. Якщо запалення прогресує, незважаючи на достатній розріз, показана антибіотикотерапія.
Результати та взаємозв'язок між ними в повному обсязі з'ясовані, але лікарі рекомендують пацієнтам з розацеа, а також симптоми, характерні для більш високого шлункового захворювання, шлункову ендоскопію стравоходу, яка підкреслює присутність бактерій. Лікарі повідомляють, що в багатьох випадках загоєння інфекції збігається з поліпшенням розацеа.
Періорний дерматит або «солодкі бульбашки»
Він знаходиться на шкірі більшості людей і тварин, але це стає проблемою тільки тоді, коли воно починає відтворюватися масово. Системне пероральне лікування рідко рекомендується, тільки в розширених або хронічних випадках і призначається тільки дерматологом. Найчастіше зустрічається у дітей, жінки в основному носять форму особового папулопустозного і хронічного екзематозного дерматиту, кілька нагадує розацеа.
Гидраденит ( " хмиз вим'я") - локальне хворобливе запалення апокрінних залоз, зазвичай локалізується в пахвовій області або в паху.
Лікування в стадії інфільтрації консервативне (спокій, виключається миття вогнища ураження, антибіотикотерапія, ультрафіолетове опромінення, обробка шкіри спиртом або антисептиками), при появі флуктуації - розтин гнійника. Таким чином, системна антибіотикотерапія проводиться при локалізації фурункула на обличчі (і шиї), при гидрадените. При карбункул пріоритет має хірургічне посібник. У легких випадках призначаються феноксиметилпенициллин, амоксицилін або макроліди. При стафілококової целюліті в легких випадках призначають цефалексин, амоксицилін / клавуланат всередину, у важких випадках - цефалоспорини II покоління (цефамандол, цефуроксим), клінічна ефективність яких доведена. При рецидивуючих фурункулах проводиться безперервна антибіотикотерапія протягом 1-2 міс. (Біцилін або макроліди по 1 тижня кожен місяць).
Герпес, інфекція губ і рота
Їх присутність не мало чіткої клінічної значущості, але кандидоз, мабуть, пов'язаний з періоральний дерматит. Потрібні антибіотичні і протигрибкові, системні та місцеві процедури. рекомендуються пероральні противірусні препарати, Які можна купити лише за рецептом і використовувати, коли з'являються перші симптоми. Ці препарати мають мінімальний ефект, коли поразка вже розвинулося. Крім того, немає альтернативи класу лікування альтернативної ефективної класичній медицині при лікуванні або профілактиці герпесу, але тільки для зменшення симптомів.
Останнім часом спостерігається зростання штамів метіціллінорезістентних S. aureus (MRSA). Незважаючи на рідкість подібних випадків серед амбулаторних пацієнтів (1%), з урахуванням широкої поширеності ІШМТ і їх подальшого зростання, можуть виникнути проблеми при лікуванні, оскільки арсенал активних проти MRSA коштів обмежений ко-тримоксазол (триметоприм / сульфаметоксазол), тетрациклінами і препаратом з групи оксазолідінонов (лінезолід). Показано, що штами S.aureus, виділені від госпіталізованих пацієнтів з поверхневими ІШМТ, мають високу резистентністю до тетрацикліну, гентаміцину, ципрофлоксацину, кліндаміцину, хлорамфеніколу, еритроміцину, зберігаючи при цьому чутливість до фузидієвої кислоті і мупіроцин.
Він проявляється як у дітей, так і у дорослих і може впливати на будь-яку кістку в організмі. Якщо їх не лікувати, вони можуть викликати постійну деформацію кістки. Діти зазвичай знаходяться в гострій формі захворювання, а у дорослих частіше розвивається хронічний остеомієліт. Остеомієліт зустрічається досить часто у людей, які страждають важкими захворюваннями.
Біопсія кістки необхідна в багатьох випадках для діагностики остеомієліту, так як її можна використовувати, щоб з'ясувати, який тип патогена заразив кістка. Знання типу зародка дозволить лікарю вибрати правильний антибіотик для лікування інфекції. Для дітей і дорослих, які недавно розвинули кісткові інфекції, що передаються через кров з іншої зараженої області тіла, антибіотики є найбільш поширеним видом лікування. Якщо бактерії, які викликають інфекцію, не можуть бути ідентифіковані, будуть використовуватися антибіотики широкого спектру дії.
Вторинні ІШМТ, що виникли на тлі супутніх захворювань
Пролежні - ішемічний некроз і виразка тканин над кістковим виступом, які тривалий час піддавалися безперервному тиску ззовні. При наявності в патологічному матеріалі кокової флори призначають антибіотики, як при стрептококової або стафілококової целюліті. При грамнегативною інфекції або сепсисі використовують амоксицилін / клавуланат, іміпенем / циластатин, цефалоспорин IV покоління цефепім.
Залежно від тяжкості інфекції антибіотики можуть вводитися внутрішньовенно протягом 4-8 тижнів, після чого їх можна вводити перорально. Якщо підозрюється або ідентифікується, терапія протигрибковими препаратами буде проводитися протягом декількох місяців. Якщо інфекція виявлена на ранній стадії, операція не потрібна.
Для дорослих, у яких є бактеріальний остеомієліт хребців, звичайним лікуванням є лікування антибіотиками протягом 6-8 тижнів. Іноді це вимагає постільного режиму і навіть протеза. хірургічне лікування буде використовуватися для виснаження абсцесів і стабілізації уражених артерій.
Синдром діабетичної стопи (СДС) - комплекс анатомо-функціональних змін, обумовлених діабетичної невропатією, мікро- і макроангіопатій, остеоартропатіей, що приводить до інфікування м'яких тканин стопи з розвитком гнійно-запального процесу, що в кінцевому рахунку закінчується ампутацією кінцівки. З ділянок ураження частіше висівають аеробну флору, нерідко полімікробні.
Коли остеомієліт є результатом інфекції сусіднього м'якого тесту, лікування буде набагато складніше. Зазвичай некротична тканина і уражені кістки видаляються хірургічним шляхом і замінюються кістками, м'язами і здоровою шкірою. Потім інфекція буде лікуватися антибіотиками.
Гіпербарична киснева терапія може бути корисною для людей з діагнозом остеомієліту, оскільки вона прискорює загоєння кісток. Більшість видів клостридій вважаються сапрофіти; До теперішнього часу було зареєстровано понад 60 видів клостридія. Деякі з цих видів здатні викликати хвороби у людей і тварин. Тяжкість інфекцій варіюється в широких межах: від забруднення брудної чуми до важкої системної хвороби.
Складно диференціювати інфіковані та неінфіковані виразки стопи, оскільки навіть при глибокій інфекції у більшості хворих відсутні підвищення температури тіла, лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. З одного боку, відсутність цих ознак не виключає можливості інфекції, з іншого - їх присутність при наявності виразки завжди свідчить про значне пошкодження.
Токсини, що виробляються цими мікроорганізмами, грають дуже важливу роль в патогенезі інфекційного захворювання. Людський господар зазвичай може бути колонізований клостридиями, травним трактом або жіночим статевим трактом; іншими місцями, з яких може бути виділений клостридий, є порожнина рота і поверхня шкіри. Клостридії мають добру переносимість в присутності повітря, але у них немає можливості рости на лабораторних середовищах культури в присутності кисню. Як особлива особливість клостридий, вони мають здатність виробляти підвищену кількість газу при вирощуванні в штучних лабораторних середовищах.
Принципи лікування СДС: метаболічний контроль, дотримання гігієни, очищення рани від нежиттєздатних тканин, гіперкератозів, розвантаження стопи, місцеве лікування, антибіотикотерапія. При слабо вираженою інфекції показано пероральне застосування амоксициліну, кліндаміцину, цефуроксиму або цефалексину. У більш виражених випадках використовують внутрішньовенно іміпенем / циластатин, ампіцилін / сульбактам, кліндаміцин або фторхінолони III-IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Вони також поширюються на землі. При внутрішньовенному введенні альфа-токсин генерує внутрішньосудинний гемоліз і руйнує мітохондрії клітин печінки. Альфа-токсин особливо важливий при появі м'язових інфекцій, які розвиваються в гангрену. Чим вище концентрація альфа-токсину в культуральної рідини, тим нижча частка інфекційного патогена. Бета-токсини, епсилон і йота грають дуже важливу роль в підвищенні проникності капілярів. Токсин В набагато агресивніший, ніж токсин А, викликаючи ексфолиацию клітин з кишкового епітелію.
Обидва типи токсинів викликають патологічні зміни в тканини товстої кишки. Істотним у виникненні диарейного захворювання є виробництво токсинів і взаємодія патогенів з іншою частиною кишкової флори. Було показано, що деякі антибіотики мають здатність викликати виробництво і вивільнення клострідіальном токсинів. нормальний, грає особливо важливу роль в запобіганні захворювання, оскільки він здатний пригнічувати виробництво і вивільнення токсинів. Важкі інфекції відбуваються головним чином у людей старше 60 років, при цьому захворювання пов'язане з використанням антибіотиків під час госпіталізації.
При формування абсцесу показано хірургічне втручання. Важко протікають інфекції відрізняються масивним целюлітом, лімфаденітом з розвитком септичного стану. Антибіотики вибору - іміпенем / циластатин, ефективні ампіцилін / сульбактам в поєднанні з аміноглікозидами, цефалоспорини III-IV поколінь.
У 2002 році був опублікований систематичний огляд 25 рандомізованих контрольованих випробувань за оцінкою ефективності місцевого та системного лікування трофічних виразок нижніх кінцівок, Пролежнів і діабетичної стопи. Використання алопуринолу та диметилсульфоксиду, пов'язок з активованого вугілля з сріблом, медьсодержащих трипептида і сульфадіазину срібла підвищувало ймовірність загоєння трофічних виразок нижніх кінцівок у порівнянні з плацебо та іншими препаратами для місцевого застосування. Нанесення оксіхінолоновой мазі сприяло загоєнню пролежнів. Автори дійшли висновку, що місцеве застосування деяких антибактеріальних засобів сприяє загоєнню хронічних виразкових уражень шкіри. Лікування системними антибіотиками вони рекомендують при ознаках системної інфекції. Бешихове запалення (РВ), рожа - інфекційна хвороба, що викликається b-гемолітичним стрептококом (при тяжкому перебігу - полімікробні асоціаціями). Характеризується вогнищевим серозним або серозно-геморагічним запаленням шкіри, слизових оболонок, лихоманкою, інтоксикацією.
Діарея, вироблена таким чином, більш важка, має набагато більш тривалу тривалість і пов'язана з появою судом в животі; уражені пацієнти представили кров і слиз в фекаліях. Хвороба в основному повідомлялася дітям і дорослим в Новій Гвінеї. Подібна форма хвороби торкнулася німецьке населення після Другої світової війни. Пацієнти відчували сильний біль в животі, діарею з кров'ю, блювоту, шок і; Близько третини випадків привели до смерті пацієнтів. Тонкий кишечник вражений, представляючи гострі виразкові процеси; слизова оболонка видаляється з підслизової, спостерігаючи великі оголені області; через морфопатологіческіе аналізи можна спостерігати псевдомембрани, утворені з оголеного епітелію; у багатьох випадках культури, отримані з проковтнули харчових продуктів, не виявили присутність патогенів - тому інфекційний джерело повинен був надходити з кишкової флори.
За характером місцевих проявів виділяють еритематозну, еритематозно-бульозні, еритематозно-геморагічну і бульозної-геморагічну форми; по кратності течії - первинну, рецидивуючу, повторну; за поширеністю місцевих проявів - локалізовану, поширену, блукаючу, метастатичну; по тяжкості перебігу - легку, середньотяжкі і тяжкі.
Особи, імунізовані цим антитоксином, були захищені від цієї форми захворювання. Симптоматология зазвичай починається під час введення антибіотика або протягом 30 днів після припинення лікування. Майже будь-який клас антибіотиків може призвести до цього синдрому; навіть метронідазол або ванкоміцин, антибіотики, використовувані для лікування цього типу інфекції.
Кліндаміцин займає перше місце серед причин цього синдрому. Беручи до уваги появу товстої кишки, діарея через введення антибіотиків, можна розділити на чотири категорії: слизова оболонка товстої кишки нормальна; м'яка еритема і набряклість області підкладки товстої кишки; гранульована слизова оболонка, пухка або геморагічна; і ситуація, коли утворюється псевдомембрани. Більшість з цих пацієнтів або мають нормальну слизову товстої кишки, або мають мінімальні еритематозні ураження і помірний набряк.
При тяжкому перебігу РВ з інтоксикацією або поширеним ураженням шкіри (особливо при бульозної-геморагічної формі) і частих рецидивах незалежно від ступеня інтоксикації і характеру місцевого процесу, а також при наявності важких супутніх захворювань, дитячому і старечому віці потрібна госпіталізація. Місцева терапія РВ рекомендована при бульозних формах з локалізацією на кінцівках. Неушкоджені бульбашки надрізають, після виходу ексудату на них кілька разів на день накладають пов'язки з 0,1% риванолом або 0,02% фурацилліном. Туге бинтування неприпустимо.
У дуже рідкісних випадках коліт сильно виражений, супроводжуваний гранулярной слизової товстої кишки, пухкої або геморагічної. У фекаліях може бути виявлено підвищену кількість еритроцитів і лейкоцитів. Субепітеліальний набряк буде супроводжуватися клітинним інфільтратом в платівці і фокальній екстравазації еритроцитів. Вивчення фекального речовини також привело до виявлення цитотоксинов В і С в якості доказу участі кількох чинників у виникненні діареї, викликаної антибіотиками.
Більшість пацієнтів, які страждають на це захворювання, мають токсини в фекаліях. Пошкодження слизової оболонки товстої кишки і виявлення бляшок, ексудатів, набряків і нормальних ділянок слизової оболонки, неушкоджені. Бляшки можуть рости в розмірах і можуть бути злиті, коли у пацієнта розвивається стадія захворювання. Пацієнти відчувають велику кількість водної діареї з невеликою кількістю слизу і крові. Пацієнти також потребують інтенсивного болю в животі і лихоманки; лабораторні дослідження показують лейкоцитоз.
Місцеве застосування антибіотиків при РВ недоцільно, так як при такому способі використання вони не знищують мікрофлору, але змінюють її склад.
Системна антибіотикотерапія при РВ обов'язкова і проводиться амбулаторно новими макролідами або цефаклор протягом 7-10 днів. Можливе використання доксицикліну, при непереносимості - фуразолидона. У стаціонарі застосовуються бензилпеніцилін, цефазолін або лінкоміцин 7-10 днів. При тяжкому перебігу, розвитку абсцесу, флегмони призначають цефалоспорини II-III покоління, захищені пеніциліни, в тому числі в поєднанні з фторхінолонами II покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин), або монотерапію фторхінолонами III-IV поколінь. Лікування рецидивуючого РВ проводиться захищеними пеніцилінами, фторхінолонами III-IV поколінь.
Симптоми можуть сильно відрізнятися; є пацієнти з рясною водною діареєю, але немає інших загальних симптомів; деякі пацієнти можуть відчувати сильну системну токсичність, високу температуру і виражений лейкоцитоз. Лейкоцити можуть бути присутніми в збільшеній кількості фекалій. За відсутності конкретного лікування еволюція може бути змінної. М'які форми хвороби можуть гоїтися швидше; важкі форми захворювання можуть супроводжуватися рясною водною діареєю, яка іноді може поширюватися навіть на вісім тижнів, що призводить до порушення гідроелектролітіческого балансу і гіпоальбумінемії.
Біцилінопрофілактики (бензатин бензилпеніцилін 2,4 млн ОД) запобігає реверсію L-форм стрептокока в бактеріальні форми. При трьох і більше рецидивах в рік проводиться цілорічна біцилінопрофілактики 2-3 роки з інтервалом в 3-4 тижні. (В перші місяці інтервал 2 тижні.). При сезонних рецидивах антибіотикотерапію починають за місяць до початку сезону захворюваності з інтервалом 3-4 тижні. до 3-4 місяців щорічно.
некротизуючий ІШМТ
особливості:
Летальність - до 50%;
Як правило, полімікробна етіологія з продукцією токсинів, що пригнічують імунітет макроорганізму;
Локалізація інфекції в типових випадках - промежину і нижні кінцівки;
Швидке поширення (в тому числі субфасціальних) і нерідко гнильний розпад тканин з утворенням газу, відсутністю гнійного ексудату;
Справжня ступінь поширення інфекції визначається тільки при хірургічній обробці.
Типовим представником некротизуючих ІШМТ є некротизирующий фасцит, що викликається токсінпродуцірующім стрептококом групи А. Проявляється септичним шоком, ДВС-синдромом, некрозом м'яких тканин і висипом. З іншого боку, приблизно у 1/2 пацієнтів з синдромом токсичного шоку, викликаного стрептококами, розвивається некротизуючий фасцит, що відрізняє його від інших інфекцій, зокрема, від синдрому токсичного шоку, викликаного стафілококами. Пріоритетом в терапії некротизуючих ІШМТ є раннє хірургічне втручання - видалення нежиттєздатних тканин, що представляють сприятливе середовище для розмноження збудника. Антибіотики вибору: інгібіторозащіщенние антісінегнойнимі пеніциліни (піперацилін / тазобактам, тикарциллин / клавуланат) і карбапенеми. У режими антибактеріальної терапії бажано включати кліндаміцин, виходячи з теоретично доведеною його здатності пригнічувати синтез токсинів, що продукуються стрептококами групи А.
Таким чином, лікування ІШМТ складається з хірургічного посібники, місцевої терапії і антибіотикотерапії. У зв'язку зі зміною складу і чутливості збудників ІШМТ антимікробну терапія повинна проводитися з урахуванням їх моніторингу. Показаннями для призначення системних антибіотиків при ІШМТ є наявність клінічно вираженою загальною запальної реакції або небезпечна локалізація процесу. Вибір антибіотика базується на принципах їх розумного застосування: в легких випадках - b-лактами, макроліди всередину, при інфекції середньої тяжкості - захищені пеніциліни, цефалоспорини II-III поколінь, фторхінолони, при жизнеугрожающих інфекціях - карбапенеми, цефалоспорини або фторхінолони III-IV поколінь.
література
1. Березняків І.Г. Принципи раціонального використання антибіотиків. Клінічна антибіотикотерапія, № 1 (2004).
2. Тутченко М.І., Ігнатовській Ю.В., Щасний В.М. Медикаментозна терапія бешіхового запаленою у хворого з обтяжень супутних патологією. Клінічна антибіотикотерапія, № 4 (2002).
3. Файл Т. Діагностика і антимікробну терапія інфекцій шкіри і м'яких тканин. Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія, № 2 (2003).
4. Шапіро А.В. Антибіотики та їх застосування при гнійно-запальних захворюваннях. Лікування та діагностика, № 1 (1999).
5. Leibovici L. Огляд: місцеве застосування деяких антимікробних препаратів сприяє загоєнню хронічних виразкових уражень шкіри. Міжнародний журнал медичної практики, №3 (2002).
Через переоцінку можливостей антибіотиків в лікуванні гнійних захворювань можна пропустити момент, коли необхідно приступити до більш раціонального первинного або додаткового оперативного втручання. Успіх лікування гнійно-запальних захворювань визначається раціональним підходом до кожного хворого, вивченням особливостей і властивостей збудника або їх асоціацій. Застосування антибіотиків не замінює хірургічного втручання, а лише доповнює його.
На частку антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії в зниженні летальності хворих з гнійно-запальними захворюваннями припадає 20-30% успіху; при перитоніті успіх становить 20%; (Wittman D., 1991). 70-80% успіху визначаються хірургічної тактикою. Проте, неадекватна антибактеріальна терапія грає часом визначальну роль, так, лише на добу пізніше розпочате лікування збільшує летальність при сепсисі на 10%.
Антибактеріальну терапію проводять з урахуванням стану хворого, властивостей збудника або їх асоціацій. Антибіотики підбирають з урахуванням їх тропности до органів і тканин і можливості їх взаємодії між собою при комбінованому використанні.
Класичні принципи раціональної антибіотикотерапії
Ці принципи полягають у наступному:. збудник повинен бути чутливим до антибіотика;
. в осередку інфекційного запалення повинна бути створена терапевтична концентрація препарату;
. комбінація антибіотиків бактерицидної і бактеріостатичної дії недопустима;
. не можна спільно використовувати антибіотики з подібними побічними ефектами.
При виборі антибіотиків слід орієнтуватися на їх активність проти тих чи інших збудників. Зведені дані наводить М.М. Зубков (2000).
Знання чутливості мікроорганізму необхідно для правильного застосування антибіотика, а для прогнозування клінічного ефекту необхідно враховувати його ймовірну концентрацію у вогнищі інфекції і результати застосування препарату для лікування конкретної інфекції.
У практиці гнійної хірургії антибактеріальну терапію починають найчастіше з емпіричного підбору препаратів.
Сформовані уявлення про етіологію бактеріальних інфекцій при різних формах і локалізації процесу і основні характеристики антибіотиків є основою для проведення емпіричної (в тому числі комбінованої) антимікробної терапії до виділення збудника.
В торакальної хірургії гнійно-деструктивні захворювання легень розвиваються частіше на тлі пневмонії, після проведеної амбулаторно або в стаціонарі тривалої антибіотикотерапії. Менше часу проходить до надходження в стаціонар при аспіраційних абсцесах легені, гангрени легкого. У дітей і хворих працездатного віку, коли збудниками пневмонії частіше є стафілококи, а антибіотикотерапія раніше не проводилася, лікування починають з цефалоспоринів (цефазолін, цефомандол) в комбінації з гентаміцином, так як повністю не можна виключити участь в запальному деструктивному процесі грамнегативної флори.
Ванкоміцин призначають відразу при тривалих деструктивних пневмоніях. При попередньої антибактеріальної терапії із застосуванням цефалоспоринів першого і другого генерацій показаний ванкоміцин в комбінації з цефалоспоринами третьої генерації (клафоран, цефтриаксон) або цефалоспоринів другої генерації з гентаміцином. У людей похилого віку, ослаблених хворих, у хворих на хронічний алкоголізм, коли збудниками пневмонії частіше є клебсієли, емпіричну терапію починають з цефалоспоринів третього покоління або коамоксіцілліна.
Мікробна флора при абсцес легені, емпіємі плеври, гнійному медіастиніті змішана, часто включає в себе анаеробні мікроорганізми. Емпіричну терапію в подібних випадках починають з комбінації цефалоспоринів другого покоління, аміноглікозидів і метроджіл або комбінації амоксициліну з клавулановою кислотою, аміноглікозидів і метроджіл або диоксидина. Подібна комбінація забезпечує широкий спектр антибактеріальної дії при досить високій чутливості мікрофлори.
Успіх загальної антибактеріальної терапії абсцесів легкого, пиопневмоторакса, емпієми плеври можливий лише при адекватному дренуванні і санації гнійних вогнищ. При деструкції в легкому виконують санаційні бронхоскопії, транспаріетальние пункції і дренування абсцесу, а при гангрени легкого - торакоабсцессотомію і некректомія. При емпіємі плеври роблять плевральні пункції, аспирационное дренування. При гнійному медіастиніті показана екстрена операція і дренування гнійного вогнища в середостінні.
Важкий стан хворих з абсцесами, гангреною легені, емпієма плеври, піопневмотораксом, гнійним медіастиніту і з вираженим синдромом системної запальної відповіді, сепсис, коли збудники та їх чутливість до антибіотиків невідомі, емпіричну антибактеріальну терапію починають відразу з препаратів резерву. Проведення антибактеріальної терапії за класичним принципом: антибіотики першого ряду - антибіотики другого ряду - антибіотики резерву в подібних випадках вкрай ризиковано.
Неадекватна терапія при загрозі сепсису або при розвиненому сепсисі протягом доби створює небезпеку для життя хворого. В комбінацію антибактеріальних препаратів в торакальної гнійної хірургії потрібно включати препарати широкого спектра дії в поєднанні з препаратами проти анаеробної флори (метроджіл, диоксидин, кліндоміцін).
Збудники пневмонії різноманітні, але серед основних (найбільш частих) поряд зі стафілококами, пневмококком зустрічається гемофільна паличка. Це необхідно враховувати при лікуванні пневмоній. Мікроорганізми роду Haemophilus часто продукують бета-лактамази, які руйнують пеніцилін, ампіцилін, цефалоспорини першого покоління. Це особливо важливо при хронічному рецидивуючому перебігу хвороби. Найбільш ефективні в подібних випадках цефалоспорини другого покоління або комбінації ампіциліну (амоксициліну) з клавулоновоі кислотою, сульбактамом. Останні пригнічують бета-лактамази.
У літніх, ослаблених хворих пневмонії можуть бути викликані клебсієлами (за старою термінологією - пневмонії, викликані паличкою Фридлендера). Подібні пневмонії часто супроводжуються деструкцією легень, К. pneumoniae може бути причиною сепсису і стійка до цефалоспоринів першого покоління. Антибактеріальний ефект вдається отримати при лікуванні клебсіельной пневмонії цефалоспоринами другого покоління або ампіциліном з клавулоновою кислотою. При тривалих хронічних процесах К. pneumoniae резистентна до всіх цефалоспоринів.
Поєднання антибіотиків для лікування гнійних захворювань легенів і середостіння запропонували Т.А. Ваніна з співавт. (1996). Для розширення спектру антимікробної дії, поліпшення фармакокінетичних параметрів і одночасного досягнення синергидного ефекту рекомендують: рифампіцин + амікацин; рифампіцин + колістин; АУГМЕНТИН + хлорамфенікол; ампіцилін + флуксоксаціллін.
Підвищення активності проти внутрішньоклітинно розташованих збудників (мікоплазми, хламідії) властиво комбінаціям линкомицин + тетрациклін (доксициклін, метациклин); тетрациклін + амікацин + кліндоміцін; тетрациклін + фузидин + еритроміцин.
Для придушення синтезу бета-лактамаз, що продукуються пеніцілліноустойчівимі штамами, і підвищення активності препаратів пропонують комбінації: АУГМЕНТИН, клафоран або цефазолін + клавулоновою кислота; тиенам, ципрофлоксацин або офлоксацин + лінкоміцин.
Абдомінальна інфекція має полімікробні етіологію, супроводжується великою бактеріальної обсемененностью і резистентністю і швидкою зміною збудника. Це визначає складності антибактеріальної терапії, яку починають, як правило, емпірично. Лікування повинно починатися якомога раніше з урахуванням передбачуваного збудника і його властивостей. Показанням до антибактеріальної терапії служать обмежений і поширений перитоніт, локалізовані форми гнійної інфекції (деструктивний апендицит, гнійний гангренозний холецистит, гнійний холангіт, панкреонекроз, перфорація шлунка і кишечника, екстраабдомінальні ускладнення - пневмонія, уроінфекція і ін.).
При емпіричної терапії слід враховувати полімікробний складу флори (ентеробактерії, в тому числі Е. coli, анаеробні збудники - бактероїди, головним чином В. Fragilis), можлива як монотерапія, так і комбінована терапія. Показанням до комбінованої терапії служать поширений перитоніт, абдомінальний сепсис, септичний шок, екстраабдомінальні вогнища інфекції, полірезистентна мікробна флора, імунодефіцитні стани.
Монотерапія має ряд переваг - зменшення ризику антагонізму препаратів і токсичного впливу на ті чи інші органи. Монотерапію в абдомінальній хірургії можна забезпечити лише при використанні нових антибактеріальних препаратів широкого спектра дії - цефалоспоринів другого покоління - цефаперазон (сульбактаму), Карбопенеми - меранема, іміпенему, пиперациллина / тазабактама.
Для комбінованої терапії застосовують аміноглікозид + кліндаміцин; аміноглікозид + лінкоміцин; аміноглікозиди + цефалоспорини першого, другого покоління; аміноглікозид + піперацилін або азлоцилін. Комбінацію аміноглікозидів з цефалоспоринів першого, другого поколінь і лінкоміцином доповнюють антианаеробними препаратами (метроджіл, клион). Недоліки аміноглікозидів складаються в низькій здатності проникати в запалені тканини і низьку активність в кислому середовищі в зоні запалення.
Представляють інтерес деякі варіанти антибіотикотерапії при локалізованої формі гнійних захворювань органів черевної порожнини. Так, при деструктивному апендициті використовують цефалоспорини другого-третього покоління (цефуроксим, цефотаксим або цефтриаксон + метронідазол аміноглікозиди метронідазол; амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, цефоперазон / сульбактам).
При деструктивному холециститі, гнійному холангіті застосовують цефалоспорини другого-третього поколінь + метроджіл, цефаперазон / сульбактам; фторхінолони (ципрофлоксацин + офлоксацин + метронідазол).
При бактеріальному абсцесі печінки показані цефалоспорини третього покоління (цефаперазон, цефтриаксон, цефабаксім в поєднанні з метроджілом), цефаперазон / сульбактам, амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, фторхінолони (діпрофлоксацін, офлоксацин + метроджіл).
При панкреонекроз, гнійний панкреатит ефективні карбапенеми (Мерані), цефалоспорини третього покоління + метронідазол, цефаперазін (сульбактам, фторхінолони + метроджіл).
Антибактеріальні препарати в процесі лікування змінюють, якщо бактеріологічне дослідження показало неадекватність емпіричної терапії. При виявленні флори, чутливої до призначених антибіотиків, слід продовжувати застосовується антибактеріальну терапію.
Відсутність клінічного ефекту терапії протягом 4 днів за умови радикального хірургічного втручання і адекватного дренування, а також повторні хірургічні втручання служать показанням до зміни режиму антибіотикотерапії.
Клінічні критерії ефективності антибактеріальної терапії:
. зниження температури тіла до нормальних або субнормальний цифр на протязі не менше 2 діб;
. зворотний розвиток ознак системної запальної реакції (нормалізація лейкоцитарної формули, усунення лейкоцитозу, зниження тахікардії);
. дозвіл екстраабдомінальний інфекційних ускладнень - пневмонії, уроінфекціі, нагноєння рани.
Ризик дисбактеріозу, в тому числі грибкової інфекції при масивної антибактеріальної терапії, зберігається завжди. Показаннями до призначення протигрибкових препаратів служать поліорганна недостатність, перфорації кишечника, неспроможність анастомозів після операцій на органах черевної порожнини, імунодефіцитний стан, тривала (більше 7 діб) ШВЛ.
Успіх емпіричної антибіотикотерапії:
. передбачуваний збудник або комбінація збудників в залежності від локалізації і характеру патологічного процесу і клінічних проявів хвороби;
. передбачувана чутливість мікробної флори до призначуваних антибіотиків;
. тропность антибіотиків до тканин або органам;
. протипоказання до застосування тих чи інших антибіотиків;
. стан органів інактивації та виведення антибіотиків з організму;
. комбінація препаратів або монотерапія, що перекриває повний спектр гноеродной мікробної флори.
Виділення збудника, визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів визначають умови для корекції лікування і переходу до спрямованої антибіотикотерапії. Підбір антибактеріальних препаратів проводять не тільки по чутливості мікробної флори, але і з урахуванням інших моментів (протипоказання, можливість поєднання препаратів, їх тропність до тканин і органів і ін.).
Навіть при проведенні цілеспрямованої терапії обов'язково призначають препарати, що впливають на анаеробну флору, особливо при тривалих і важких гнійно-запальних післяопераційних ускладненнях.
Неефективність традиційної антибактеріальної терапії, негативні результати бактеріологічних посівів в аеробних умовах служать показанням до призначення препаратів, що впливають на неспорообразующие анаероби.
При синьогнійної інфекції або загрозі її виникнення в комплексну терапію включають цефтазидим, ципрофлоксацин, амікацин, карбопенеми, цефіпім. Для санації гнійних вогнищ використовують розчини поліміксину.
При застосуванні препаратів понад 3-4 діб в комплексну терапію включають протигрибкові антибіотики (ністатин, леворин, дифлюкан) для профілактики кандидозів, а також еубіотики (біфікол, лактобактерин, біфідумбактерин) для попередження і лікування дисбактеріозів.
При гнійних операціях у хворих з абсцесами легенів, емпієма плеври, гнійний медіастинітом, остеомієліт ребер і грудини призначають антибіотики перед операцією. За 1-15 год до операції можна використовувати одну зі схем: клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 внутрішньовенно; клиндамицин 0,6 + метронідазол 0,5 г крапельно під час операції; тиенам 2 г внутрішньовенно за 1 год до операції. Якщо збудник верифицирован, препарати призначають в залежності від його резистентності, при відсутності антибіотикограми продовжують введення препаратів протягом 3-5 діб після операції.
