Антибіотик при гнійних запаленнях шкіри. Антибіотики в гнійної хірургії

Використання антибіотиків при шкірних захворюваннях часто є єдиним засобом зцілення людини. Антибактеріальні засоби здобули погану славу завдяки великій кількості побічних ефектів, Часто є причиною виникнення патологічних процесів і появи нових захворювань. Однак відмовитися від використання цих препаратів не представляється можливим.

Застосування при різних хворобах

Будь-які захворювання діляться на 2 великі групи - інфекційні та неінфекційні. Ділення це носить дещо умовний характер, оскільки існують патології, розвиток яких може носити вторинний інфекційний характер.

Як правило, антибактеріальні препарати застосовують для боротьби з такими захворюваннями:

• пухирчатка новонароджених;
• рожа;
• хронічний атрофується акродерматит;
• лімфоцітома;
• герпетиформний імпетиго;
• червоний вовчак в гострій і підгострій стадіях;
• склеродермія, як дифузна, так і обмежена;
• червоний плаский лишай;
• екзема;
• фурункульоз;
• інфіковані травми.

Препарати в дерматології

В наші дні для лікування захворювань шкіри використовуються антибіотики самих різних груп. Спочатку антибактеріальні препарати використовували для боротьби з пиодермических захворюваннями. Згодом діапазон їх застосування в цій області значно розширився. Це мало неоднозначні наслідки. З одного боку збільшилася кількість людей, яким вдалося позбутися від неприємних недуг. З іншого - з'явилися резистентні штами хвороботворних мікроорганізмів, збільшилася кількість побічних ефектів і алергічних реакцій.

У боротьбі з шкірними захворюваннями зараз прийнято використовувати такі групи антибіотиків:

1. 1. пеніцилінових. Ці препарати є найбільш традиційним і популярними засобами рятування від шкірних захворювань   інфекційного походження. Оскільки вони не стійкі до впливу шлункового соку, їх можна застосовувати тільки за допомогою введення.
2. 2. Найпоширеніший препарат - це Бензилпенициллина калієвої або натрієвої солі. Його вводять по 250 000-500 000 ОД з регулярністю 1 раз через кожні 3-4 години або по 300 000-500 000 ОД з регулярністю 2 рази в день.
3. 3. Як разова, так і добова доза Бензилпенициллина визначаються в залежності від вікової категорії, статури, ваги пацієнта, особливостей протікання патологічного процесу, а також від очікуваної ефективності препарату в даному конкретному випадку. Крім Бензилпенициллина використовують Новоцін, який є суспензією новокаїнової солі Бензилпенициллина в фізіологічному розчині натрію хлориду. Цей антибіотик також застосовують внутрішньом'язово по 300 000 ОД з періодичністю 3-4 рази щодня. Існує ще 3 форми пеніцилінових антибіотиків - Фоксіметілленіціллін і Бициллин. Однак вони не набули широкого поширення в лікуванні шкірних захворювань.
4. 4. Група напівсинтетичних пеніцилінів. Найчастіше ці препарати застосовуються для лікування інфекційних дерматозів, викликаних стафілококами і стрептококами. Крім того, ці антибіотики використовують у ситуаціях ускладнених неінфекційних дерматозів. Цінність даної групи пеніцилінових засобів полягає в тому, що їх дія аналогічно бензилпенициллину, але при цьому підвищується ефективність щодо штамів тих мікроорганізмів, які проявляють резистентність до природного пеніциліну.
5. 5. Оксациллин. Цей препарат не руйнується в агресивному середовищі травної системи, тому його можна застосовувати як внутрішньом'язово, так і в якості таблеток, призначених для прийому всередину. З цієї причини оксацилін часто призначають по одній таблетці за 1 годину до їди або через 2-3 години після прийому їжі. Дозування для дорослої людини складає 0,25-0,5 г, ритміка прийому - через кожні 4-5 годин. Тривалість курсу - від одного тижня до 20 днів. Тривалість курсу залежить від багатьох факторів і знаходиться в діапазоні від 7 до 20 днів.
6. 6. Ампіцилін. Вважає препаратом з дуже широким діапазоном впливу. За ступенем стійкості до дії травної системи схожий з оксацилін. Його рекомендовано пити в дозуванні 0,5 г від 4 до 6 разів на день незалежно від прийому їжі.
7. 7. Ампіокс. У цьому препараті містяться Ампіцилін і Оксациллин в пропорціях 2: 1. Наголошено на особливій ефективність АМПІОКС при використанні проти дерматозів стафилококкового генезису.

Побічні ефекти і протипоказання

Чим сильніше вплив лікарського засобу, Тим більше у нього побічних ефектів. Це правило добре ілюструється за допомогою препаратів пеніцилінової групи.

Найчастіше в якості побічного ефекту проявляються різні варіанти алергій. Людина може відчувати задуху, кашель, нежить, сльозотеча, але першість по частоті проявів належить шкірним алергічних висипань. До них відносяться:

• почервоніння шкірних покривів;
• кропив'янка;
• висип, характерна для таких інфекційних захворювань як кір, скарлатина, краснуха.

Якщо препарати пеніцилінової групи застосовуються для зовнішнього впливу на шкіру, то можуть розвинутися контактні дерматити   алергічного генезу.

При висипаннях, пов'язаних із застосуванням антибіотиків пеніцилінової групи, необхідно повністю відмовитися від цих препаратів, призначити антигістамінні засоби, Хлористий кальцій, кортикостероїди.

Якщо при введенні пеніциліну виникла важка алергічна реакція, застосовують спеціальний ензим - пеніциліназу. Ця речовина досить швидко і ефективно руйнує пеніцилін, що знімає і його побічний ефект.

Тривале застосування антибіотиків призводить до виникнення дисбактеріозу і, як наслідок, - до авітамінозу. Для того, щоб знизити цей ефект і зміцнити організм, зазвичай призначають посилений курс вітамінотерапії.

І трохи про секрети ...

У Вас коли-небудь були проблеми з Дерматитом або позбавляємо? Судячи з того, що ви читаєте цю статтю - досвіду у вас не мало. І звичайно ви не з чуток знаєте що таке:

• подряпати роздратування
• прокинутися вранці з черговою зудить бляшкою в новому місці
• постійний нестерпний свербіж
• жорсткі обмеження в харчуванні, дієти
• запалена, горбиста шкіра, плями ....

А тепер дайте відповідь на питання: Вас це влаштовує? Хіба можна терпіти? А скільки грошей ви вже "злили" на неефективне лікування? Правильно - пора з ними кінчати! Чи згодні? Саме тому ми вирішили опублікувати інтерв'ю Олени Малишевої, в якому вона детально розкриває секрет, звідки беруться ці проблеми і як їх вирішувати. Читати статтю ...

Доценко Н.Я., кандидат медичних наук, професор

Встановлення природи ІШМТ шляхом проведення бактеріологічного посіву обов'язково в важких випадках, таких, як множинні фурункули і карбункул, розташування фурункула на обличчі, вторинних і некротизуючих інфекціях. Лікування ІШМТ включає три основних компоненти - місцевий вплив, хірургічне посібник і антибіотикотерапію.

первинні піодермії

Целюліт - гостре запалення шкіри і / або підшкірної клітковини з їх ущільненням, гіперемією, набряком без клітинного некрозу або нагноєння, часто супроводжується лимфангиитом і регіонарної лімфаденопатією. Фурункул - гостре перифокальнезапалення волосяного фолікула, частіше виникає на обличчі, шиї, грудях і сідницях. Рецидивування ускладнюється розвитком фурункульозу.

До гнійного розплавлення фурункула рекомендується спокій, антисептичні пов'язки (іхтіол не показаний - сприяє абсцедуванням інфільтрату). Однак при локалізації процесу, наприклад, напередодні носа, закладають в ніс 10% синтомициновую емульсію. При поверхневому розташуванні фурункула можна видалити некротичний стрижень. Фурункул особи загрожує менінгеальними ускладненнями, тому всі маніпуляції в цій області обмежуються. При даній локалізації фурункула обмежують мова, жування. Системна антибіотикотерапія показана тільки при розташуванні фурункулів на обличчі. Карбункул - конгломерат фурункулів, що утворюється в результаті підшкірного поширення інфекції з розвитком гнійно-некротичного запалення глибоких шарів шкіри, часто з відторгненням некротичних мас. Лікування карбункула зазвичай оперативне. Якщо запалення прогресує, незважаючи на достатній розріз, показана антибіотикотерапія.

Гидраденит ( " хмиз вим'я") - локальне хворобливе запалення апокрінних залоз, зазвичай локалізується в пахвовій області або в паху.

Лікування в стадії інфільтрації консервативне (спокій, виключається миття вогнища ураження, антибіотикотерапія, ультрафіолетове опромінення, обробка шкіри спиртом або антисептиками), при появі флуктуації - розтин гнійника. Таким чином, системна антибіотикотерапія проводиться при локалізації фурункула на обличчі (і шиї), при гидрадените. При карбункул пріоритет має хірургічне посібник. У легких випадках призначаються феноксиметилпенициллин, амоксицилін або макроліди. При стафілококової целюліті в легких випадках призначають цефалексин, амоксицилін / клавуланат всередину, у важких випадках - цефалоспорини II покоління (цефамандол, цефуроксим), клінічна ефективність яких доведена. При рецидивуючих фурункулах проводиться безперервна антибіотикотерапія протягом 1-2 міс. (Біцилін або макроліди по 1 тижня кожен місяць).

Останнім часом спостерігається зростання штамів метіціллінорезістентних S. aureus (MRSA). Незважаючи на рідкість подібних випадків серед амбулаторних пацієнтів (1%), з урахуванням широкої поширеності ІШМТ і їх подальшого зростання, можуть виникнути проблеми при лікуванні, оскільки арсенал активних проти MRSA коштів обмежений ко-тримоксазол (триметоприм / сульфаметоксазол), тетрациклінами і препаратом з групи оксазолідінонов (лінезолід). Показано, що штами S.aureus, виділені від госпіталізованих пацієнтів з поверхневими ІШМТ, мають високу резистентністю до тетрацикліну, гентаміцину, ципрофлоксацину, кліндаміцину, хлорамфеніколу, еритроміцину, зберігаючи при цьому чутливість до фузидієвої кислоті і мупіроцин.

Вторинні ІШМТ, що виникли на тлі супутніх захворювань

Пролежні - ішемічний некроз і виразка тканин над кістковим виступом, які тривалий час піддавалися безперервному тиску ззовні. При наявності в патологічному матеріалі кокової флори призначають антибіотики, як при стрептококової або стафілококової целюліті. При грамнегативною інфекції або сепсисі використовують амоксицилін / клавуланат, іміпенем / циластатин, цефалоспорин IV покоління цефепім.

Синдром діабетичної стопи (СДС) - комплекс анатомо-функціональних змін, обумовлених діабетичної невропатією, мікро- і макроангіопатій, остеоартропатіей, що приводить до інфікування м'яких тканин стопи з розвитком гнійно-запального процесу, що в кінцевому рахунку закінчується ампутацією кінцівки. З ділянок ураження частіше висівають аеробну флору, нерідко полімікробні.

Складно диференціювати інфіковані та неінфіковані виразки стопи, оскільки навіть при глибокій інфекції у більшості хворих відсутні підвищення температури тіла, лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. З одного боку, відсутність цих ознак не виключає можливості інфекції, з іншого - їх присутність при наявності виразки завжди свідчить про значне пошкодження.

Принципи лікування СДС: метаболічний контроль, дотримання гігієни, очищення рани від нежиттєздатних тканин, гіперкератозів, розвантаження стопи, місцеве лікування, антибіотикотерапія. При слабо вираженою інфекції показано пероральне застосування амоксициліну, кліндаміцину, цефуроксиму або цефалексину. У більш виражених випадках використовують внутрішньовенно іміпенем / циластатин, ампіцилін / сульбактам, кліндаміцин або фторхінолони III-IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При формування абсцесу показано хірургічне втручання. Важко протікають інфекції відрізняються масивним целюлітом, лімфаденітом з розвитком септичного стану. Антибіотики вибору - іміпенем / циластатин, ефективні ампіцилін / сульбактам в поєднанні з аміноглікозидами, цефалоспорини III-IV поколінь.

У 2002 році був опублікований систематичний огляд 25 рандомізованих контрольованих випробувань за оцінкою ефективності місцевого та системного лікування трофічних виразок нижніх кінцівок, Пролежнів і діабетичної стопи. Використання алопуринолу та диметилсульфоксиду, пов'язок з активованого вугілля з сріблом, медьсодержащих трипептида і сульфадіазину срібла підвищувало ймовірність загоєння трофічних виразок нижніх кінцівок у порівнянні з плацебо та іншими препаратами для місцевого застосування. Нанесення оксіхінолоновой мазі сприяло загоєнню пролежнів. Автори дійшли висновку, що місцеве застосування деяких антибактеріальних засобів сприяє загоєнню хронічних виразкових уражень шкіри. Лікування системними антибіотиками вони рекомендують при ознаках системної інфекції. Бешиха (РВ), рожа - інфекційна хвороба, що викликається b-гемолітичним стрептококом (при тяжкому перебігу - полімікробні асоціаціями). Характеризується вогнищевим серозним або серозно-геморагічним запаленням шкіри, слизових оболонок, лихоманкою, інтоксикацією.

За характером місцевих проявів виділяють еритематозну, еритематозно-бульозні, еритематозно-геморагічну і бульозної-геморагічну форми; по кратності течії - первинну, рецидивуючу, повторну; за поширеністю місцевих проявів - локалізовану, поширену, блукаючу, метастатичну; по тяжкості перебігу - легку, середньотяжкі і тяжкі.

При тяжкому перебігу РВ з інтоксикацією або поширеним ураженням шкіри (особливо при бульозної-геморагічної формі) і частих рецидивах незалежно від ступеня інтоксикації і характеру місцевого процесу, а також при наявності важких супутніх захворювань, дитячому і старечому віці потрібна госпіталізація. Місцева терапія РВ рекомендована при бульозних формах з локалізацією на кінцівках. Неушкоджені бульбашки надрізають, після виходу ексудату на них кілька разів на день накладають пов'язки з 0,1% риванолом або 0,02% фурацилліном. Туге бинтування неприпустимо.

Місцеве застосування антибіотиків при РВ недоцільно, так як при такому способі використання вони не знищують мікрофлору, але змінюють її склад.

Системна антибіотикотерапія при РВ обов'язкова і проводиться амбулаторно новими макролідами або цефаклор протягом 7-10 днів. Можливе використання доксицикліну, при непереносимості - фуразолидона. У стаціонарі застосовуються бензилпеніцилін, цефазолін або лінкоміцин 7-10 днів. При тяжкому перебігу, розвитку абсцесу, флегмони призначають цефалоспорини II-III покоління, захищені пеніциліни, в тому числі в поєднанні з фторхінолонами II покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин), або монотерапію фторхінолонами III-IV поколінь. Лікування рецидивуючого РВ проводиться захищеними пеніцилінами, фторхінолонами III-IV поколінь.

Біцилінопрофілактики (бензатин бензилпеніцилін 2,4 млн ОД) запобігає реверсію L-форм стрептокока в бактеріальні форми. При трьох і більше рецидивах в рік проводиться цілорічна біцилінопрофілактики 2-3 роки з інтервалом в 3-4 тижні. (В перші місяці інтервал 2 тижні.). При сезонних рецидивах антибіотикотерапію починають за місяць до початку сезону захворюваності з інтервалом 3-4 тижні. до 3-4 місяців щорічно.

некротизуючий ІШМТ

особливості:

Летальність - до 50%;

Як правило, полімікробна етіологія з продукцією токсинів, що пригнічують імунітет макроорганізму;

Локалізація інфекції в типових випадках - промежину і нижні кінцівки;

Швидке поширення (в тому числі субфасціальних) і нерідко гнильний розпад тканин з утворенням газу, відсутністю гнійного ексудату;

Справжня ступінь поширення інфекції визначається тільки при хірургічній обробці.

Типовим представником некротизуючих ІШМТ є некротизирующий фасцит, що викликається токсінпродуцірующім стрептококом групи А. Проявляється септичним шоком, ДВС-синдромом, некрозом м'яких тканин і висипом. З іншого боку, приблизно у 1/2 пацієнтів з синдромом токсичного шоку, викликаного стрептококами, розвивається некротизуючий фасцит, що відрізняє його від інших інфекцій, зокрема, від синдрому токсичного шоку, викликаного стафілококами. Пріоритетом в терапії некротизуючих ІШМТ є раннє хірургічне втручання - видалення нежиттєздатних тканин, що представляють сприятливе середовище для розмноження збудника. Антибіотики вибору: інгібіторозащіщенние антісінегнойнимі пеніциліни (піперацилін / тазобактам, тикарциллин / клавуланат) і карбапенеми. У режими антибактеріальної терапії бажано включати кліндаміцин, виходячи з теоретично доведеною його здатності пригнічувати синтез токсинів, що продукуються стрептококами групи А.

Таким чином, лікування ІШМТ складається з хірургічного посібники, місцевої терапії   і антибіотикотерапії. У зв'язку зі зміною складу і чутливості збудників ІШМТ антимікробну терапія повинна проводитися з урахуванням їх моніторингу. Показаннями для призначення системних антибіотиків при ІШМТ є наявність клінічно вираженою загальною запальної реакції або небезпечна локалізація процесу. Вибір антибіотика базується на принципах їх розумного застосування: в легких випадках - b-лактами, макроліди всередину, при інфекції середньої тяжкості - захищені пеніциліни, цефалоспорини II-III поколінь, фторхінолони, при жизнеугрожающих інфекціях - карбапенеми, цефалоспорини або фторхінолони III-IV поколінь.

література

1. Березняків І.Г. Принципи раціонального використання антибіотиків. Клінічна антибіотикотерапія, № 1 (2004).

2. Тутченко М.І., Ігнатовській Ю.В., Щасний В.М. Медикаментозна терапія бешіхового запаленою у хворого з обтяжень супутних патологією. Клінічна антибіотикотерапія, № 4 (2002).

3. Файл Т. Діагностика і антимікробну терапія інфекцій шкіри і м'яких тканин. Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія, № 2 (2003).

4. Шапіро А.В. Антибіотики та їх застосування при гнійно-запальних захворюваннях. Лікування та діагностика, № 1 (1999).

5. Leibovici L. Огляд: місцеве застосування деяких антимікробних препаратів сприяє загоєнню хронічних виразкових уражень шкіри. Міжнародний журнал медичної практики, №3 (2002).

Білоусова Т.А., Каюмова Л.Н., Горячкіна М.В.

Епідеміологія

Бактеріальні інфекції шкіри, Що викликають її гнійне запалення, були виділені в групу інфекційних дерматозів французьким вченим H. Leloir в 1891 р під назвою піодерміти (pyon - гній, derma - шкіра). За кордоном піодермії зазвичай відносять до великої групи інфекцій шкіри і м'яких тканин (ІШМТ), що включає, крім інфекцій шкіри і її придаткових утворень, інфекції підшкірно-жирової клітковини і нижчих тканин.

В економічно розвинених країнах ІШМТ становлять 1/3 всіх інфекційних захворювань. За даними вітчизняних досліджень, гнійничкові інфекції шкіри складають 30-40% всієї дерматологічної патології у осіб працездатного віку, у військовослужбовців цей показник досягає 60%. У дитячій дерматологічній практиці дана патологія відноситься до числа найбільш частих і становить від 30 до 50% всіх випадків звернень до лікаря.

Етіологія

Основне джерело ІШМТ - мікроорганізми, контамінірующіе і колонізують поверхню шкіри. Коки S. aureus і S. Pyogenes, здатні проникати в товщу епідермісу при наявності його ушкоджень, безсумнівно, відіграють провідну роль в етіології гнійних інфекцій шкіри. Причому S. aureus є найбільш частим збудником, не так часто зустрічаються інфекції, викликані S. pyogenes, а також змішана інфекція з участю обох мікроорганізмів. Згідно з результатами зарубіжних багатоцентрових досліджень, крім S. aureus, S. pyogenes, у розвитку ІШМТ можуть брати участь Corynebacterium diphtheriae, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, Streptococcus spp. Велике значення у визначенні етіологічної ролі передбачуваного збудника має тип інфекції. На відміну від первинних піодермій вторинні, як і більшість некротизуючих ІШМТ інфекцій, мають полімікробні етіологію.

Важливу роль у розвитку інфекції відіграють вірулентність мікроорганізму і ступінь бактеріального обсіменіння. Показано, що ймовірність розвитку інфекції прямо пропорційна ступеню бактеріального обсіменіння і вірулентності мікроорганізму і обернено пропорційна силі захисної реакції організму. Імовірність колонізації збільшується при наявності захворювань шкіри алергічного генезу. Так, у хворих на атопічний дерматит колонізація уражених ділянок S. aureus виявляється в 90% випадків.

патогенез

У виникненні тієї чи іншої форми піодермії велику роль відіграють: вид патогена, його вірулентність, стан макроорганізму, а також різноманітні ендогенні та екзогенні фактори, що привертають, що знижують бар'єрну і захисну функції шкіри.

Вірулентність стафілококів і стрептококів визначається рядом виділяються ними патогенних токсинів і ензимів (коагулазу, Лейкоцідін, стрептокиназой, гіалуронідазами стрептолізин, гемолізини і ін.), Які полегшують проникнення патогенів в шкіру, призводять до пошкодження і розшарування всіх шарів епідермісу, викликають гемоліз і некротізацію дерми і підлеглих тканин, порушуючи їх нормальний метаболізм.

У виникненні і розвитку ІШМТ велике значення мають реактивність організму, його механізми опору мікробної агресії. Недостатність імунокомпетентних системи при цьому носить, як правило, вторинний (набутий) характер. Вона може формуватися в преморбідний період внаслідок перенесених або супутніх важких захворювань. Захворювання ендокринної системи (ожиріння, цукровий діабет, недостатня активність гіпофізарно-надниркової системи, щитовидної, статевих залоз) сприяють зниженню механізмів антиінфекційної захисту організму. Більше половини хворих (52%) хронічної піодермією зловживають вуглеводами (як правило, легкозасвоюваними), що створює постійну перевантаження інсулярного апарату підшлункової залози і може сприяти розладів вуглеводного обміну тій чи іншій мірі, накопичення в тканинах вуглеводів, які є сприятливим живильним середовищем для пиококков. Істотну роль відводять також себорейному станом шкіри. Внаслідок збільшення кількості шкірного сала і зміни його хімічного складу відбувається зниження стерилізаційних властивостей шкіри і активації гноєтворних коків.

Важливе значення в розвитку гнійничкових захворювань шкіри мають хронічні інфекційні захворювання різних органів і тканин: пародонтоз, карієс, гінгівіт, тонзиліт, фарингіт, інфекції урогенітального тракту, дисбактеріоз, кишкові інтоксикації, що знижують загальну і місцеву антибактеріальну резистентність організму і сприяють розвитку у хворих подальшої специфічної сенсибілізації, яка обтяжує перебіг інфекційного процесу. Істотну роль в розвитку хронічної піодермії грають захворювання центральної і вегетативної нервової системи, розумове або фізичне перенапруження, "виснажливі захворювання" - алкоголізм, голодування, неповноцінне харчування (нестача білків, вітамінів, мінеральних солей, гіповітаміноз, особливо А і С. Вітамін А бере участь в процесі кератінообразованія, вітамін С регулює проникність судинної стінки, Синергіст кортикостероїдів). Велику роль у розвитку піодермій грають різні імунодефіцитні стани, що виникають внаслідок вродженого або набутого імунодефіциту (ВІЛ-інфекція, прийом глюкокортикостероїдів, цитостатиків і імунодепресантів). Дефекти клітинної антибактеріального захисту у вигляді пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів, порушення хемотаксису, а також зниження опсоніческіх факторів сироватки крові і імуноглобулінів сприяють хронізації інфекції і частих рецидивів.

Найважливіше значення в патогенезі ІШМТ мають порушення Т-клітинної системи імунітету. В основі розладів специфічних механізмів імунологічної реактивності лежить зменшення числа Т-лімфоцитів в периферичної крові, зниження кількості СD3- і CD4-клітин і зміна їх взаємозв'язку з моноцитами, що призводить до ослаблення Т-клітинної імунної відповіді. недостатність імунної системи   (Імунологічний дисбаланс) хворого і антигенная мімікрія збудника нерідко ведуть до хронізації інфекції і формування бактеріоносійства, а нераціональне застосування антибіотиків - до резистентності збудника.

Вагоме значення в розвитку бактеріальних інфекцій шкіри мають несприятливі впливу навколишнього середовища, що порушують цілісність шкірного покриву і створюють "вхідні ворота" для проникнення інфекції. До них в першу чергу відносять вплив високої або низької температури, підвищеної вологості, яка призводить до мацерації шкіри, підвищене забруднення і микротравматизации професійними факторами (маслами, цементом, вугільним пилом). Вхідні ворота для інфекції виникають при побутових мікротравма (порізи, уколи), расчесах при дерматозах, що зудять. Порушення шкірного бар'єру у вигляді сухості і стоншування рогового шару сприяють проникненню мікроорганізмів в глибокі шари шкіри і підлеглі тканини, що призводить до розвитку пиодермических процесу.

Клінічні різновиди ІШМТ

ІШМТ представляють собою досить численну і різноманітну по клінічній картині групу захворювань, що призводять до поразок різної глибини, поширеності та ступеня тяжкості. Загальним, характерним для всіх ознакою є наявність локального гнійного запалення, при важкому перебігу супроводжується розвитком системної запальної реакції. Клінічні форми залежать від виду етіологічного фактора, анатомічної локалізації, приуроченості до придатків шкіри, глибини і площі ураження, тривалості перебігу процесу.

У вітчизняній дерматології прийнята класифікація первинних піодермій, запропонована J. Jadasson ще в 1934 р і побудована за етіологічним принципом. У ній виділяють: стафилодермии, переважно вражають шкіру навколо придатків (сально-волосяних фолікулів, потових залоз); стрептодермії, що вражають гладку шкіру переважно навколо природних отворів і змішані стрепто-стафілококові інфекції. У кожній з трьох груп в залежності від глибини ураження виділяють поверхневі і глибокі форми. Крім того, гнійничкові захворювання шкіри поділяють на первинні, що виникають на незміненій шкіри, і вторинні, що розвиваються як ускладнення на фоні вже існуючого дерматозу, як правило, зудить (корости, екземи, атопічного дерматиту). За тривалістю перебігу розрізняють гострі і хронічні піодермії. Стафілоккоковие піодермії зазвичай пов'язані з придатками шкіри (волосяними фолікулами, апокринними залозами). Для них характерне утворення глибокої пустули, в центрі якої формується порожнина, заповнена гнійним ексудатом. По периферії розташовується зона еритематозно-набряку запальної шкіри. Нагноительной процес закінчується формуванням рубця. Стрептококові піодермії частіше розвиваються на гладкої шкіри, навколо природних отворів (порожнини рота, носа) і починаються з освіти фліктени - поверхнево розташованого міхура з в'ялою складчастої покришкою, всередині якого міститься серозно-гнійний вміст. Тонкі стінки фліктени швидко розкриваються, і вміст виливається на поверхню шкіри, ссихаясь в медово-жовті шаруваті скоринки. Процес схильний до поширення по периферії в результаті аутоінукуляціі. Стафілодермій частіше страждають чоловіки, стрептодермія - жінки і діти.

У зарубіжній літературі все ІШМТ з практичної точки зору поділяють на три основні групи: первинні піодермії, в переважній більшості викликані S. aureus і піогенними b-гемолітичними стрептококами (переважно групи А), і країни, що розвиваються на незміненій шкірі (фолікуліт, імпетиго, бешихове запалення) ; вторинні піодермії розвиваються на тлі пошкоджень шкіри або супутньої соматичної патології (наприклад, пролежні, діабетична виразка стопи, інфекції після укусів тварин, післяопераційні ранові і посттравматичні інфекції), а також на тлі дерматозів, що супроводжуються свербінням і расчесами ( алергічний дерматит, Псоріаз, короста тощо); некротичні інфекції, що представляють найбільш важку форму ІШМТ (целюліт полімікробні етіології - синергічний целюліт, некротизуючий фасциит, мионекроз - газова гангрена). При даній патології визначення глибини і поширеності ураження є пріоритетом лікаря-хірурга, тому що тільки при хірургічній обробці можна найбільш точно визначити справжню ступінь поширення інфекції. Початкова тактика ведення цих пацієнтів однакова. Вона полягає в ранньому проведенні хірургічного втручання і призначення адекватної антимікробної терапії.

лікування ІШМТ

Терапія хворих з бактеріальними інфекціями шкіри повинна бути комплексною (етіотропної і патогенетичної) і проводитися після ретельного анамнестического, клінічного та лабораторного обстеження хворого. Необхідно виявлення і лікування супутніх захворювань, обстеження на осередки фокальної інфекції, а в разі тривало персистирующего процесу - дослідження іммуностатуса. Основним і єдиним методом етіотропного лікування хворих ІШМТ є антибіотики. При гострих поверхневих непоширених процесах (імпетиго, фолікуліт, пароніхія) терапія може бути обмежена місцевим застосуванням антибіотиків і антисептиків. У всіх інших випадках потрібне проведення системної антибактеріальної терапії.

Показаннями до призначення системної антибіотикотерапії є глибокі форми піодермій: фурункули (особливо з локалізацією на обличчі і шиї), карбункул, гідраденіт, бешихове запалення, целюліт. Перераховані форми бактеріальних інфекцій шкіри мають тривалий, нерідко хронічний рецидивуючий перебіг, велику поширеність процесу і часто супроводжуються симптомами загальної інтоксикації у вигляді лихоманки, головного болю, слабкості, а також розвитком регіонарних ускладнень (лімфаденіт, лімфангіт). Як етіотропного кошти антибіотики використовуються при лікуванні дерматозу бактеріальної природи - хвороби Лайма. Вони є препаратами вибору при лікуванні вульгарних вугрів. У дерматовенерологічної практиці антибіотики широко застосовуються як для лікування інфекційних дерматозів, так і захворювань, обумовлених інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).

Перед призначенням антибактеріального препарату бажано проводити посів гною з визначенням чутливості виділеного мікроорганізму до різних антибіотиків і за результатами дослідження призначати відповідний препарат. Однак це не завжди здійснимо, особливо при загрозі або розвитку ускладнень інфекції. Як показує аналіз сучасної літератури і власний клінічний досвід, сьогодні найбільш часто в лікуванні бактеріальних інфекцій шкіри використовуються следуюшие групи антибіотиків: 1. β-лактами: а) природний пеніцилін, його дюрантную форми і напівсинтетичні пеніциліни; б) цефалоспорини (1-4 покоління). 2. Макроліди. 3. Тетрацикліни. 4. Фторхінолони.

В останні роки пеніцилін і його дюрантную препарати рідко застосовуються в терапії ІШМТ, так як переважна кількість штамів пиококков придбали здатність продукувати фермент b-лактамазу (пеніциліназу), переважну антибактеріальну активність пеніциліну. Крім того, β-лактами відносяться до препаратів, які мають високу частоту алергічних реакцій.

Тетрацикліни, аміноглікозиди в даний час використовуються значно рідше. Це пов'язано з великою кількістю резистентних штамів мікроорганізмів до цих антибіотиків (з чого випливає їх низька терапевтична активність), а також з наявністю важких побічних ефектів. Слід пам'ятати, що тетрациклін протипоказані при вагітності, дітям і пацієнтам з печінковою недостатністю.

Фторхінолони призначаються в основному при лікуванні захворювань, що передаються статевим шляхом, через високу чутливості до них збудників урогенітальних інфекцій, а при піодерміях використовуються тільки при неефективності інших груп антибіотиків. Однак при захворюваннях центральної нервової системи, у вагітних, а також в педіатрії діапазон їх застосування обмежений - вони призначаються в основному за життєвими показаннями. Необхідно також не забувати і про фотосенсибилизирующего ефекті фторхінолонів, і пов'язаних з цим запобіжні заходи, особливо навесні і влітку.

Сучасна лікувальна практика пред'являє до вибору антибіотика певні вимоги. Перш за все препарат повинен володіти широким спектром антимікробної дії і мінімально вираженою антибіотикорезистентністю до мікробних агентам, не мати важких побічних дій, Володіти мінімальним ризиком розвитку алергічних реакцій, бути зручним в застосуванні для пацієнта (наявність пероральної форми, зручного режиму дозування) і доступним за ціною. Крім того, дуже важливо, щоб у антибіотика були відсутні клінічно значущі взаємодії з іншими лікарськими препаратами. На сьогоднішній день цим вимогам повною мірою відповідають антибіотики - макроліди.

Класифікація та механізми фармакотерапевтичної дії макролідів

Макроліди вже більше 50 років широко використовуються в клінічній практиці. Перший природний антибіотик цієї групи - еритроміцин (метаболіт Streptomyces erythreus) був отриманий еше в 1952 році. Макроліди можна класифікувати за хімічною структурою і за походженням. Основу хімічної структури даного класу антибіотиків становить макроциклічні лактонное кільце. Залежно від числа атомів вуглецю в кільці макроліди підрозділяються на 14-, 15- і 16-членні.

Серед макролідів виділяють 3 покоління:

перше покоління: еритроміцин, олеандоміцин;

друге покоління: спіраміцин, рокситроміцин, джозаміцин, кларитроміцин та ін .;

третє покоління: азитроміцин (Азитрал).

Антибактеріальний ефект макролідів заснований на порушенні синтезу рибосомних білків мікробної клітини і ингибировании тим самим процесу відтворення збудника. Вони в основному надають бактеріостатичний ефект, що обумовлює доцільність їх призначення в гострій фазі запалення. Макроліди відносяться до "тканинним антибіотиків", тобто при розподілі в організмі вони накопичуються переважно не в кров'яному руслі, а в тих органах і тканинах, де є запалення, створюючи тим самим високі концентрації препарату. Добре розподіляючись в організмі, макроліди здатні долати гістогематичні бар'єри (за винятком гематоенцефалічного), значно перевершуючи в цьому β-лактамні антибіотики. Однак широке (і часто необгрунтоване) застосування досить швидко призвело до появи високого відсотка ерітроміціноустойчівих штамів відповідних мікроорганізмів, особливо стафілококів. Це, в свою чергу, значно знизило використання еритроміцину в клінічній практиці.

Інтерес до макролідів знову виник на початку 80-х років XX століття, після появи нових поколінь антибіотиків цієї групи - азалідів (зокрема, азитроміцину). Азитроміцин був синтезований в 1983 році на основі еритроміцину. Препарат за своїми фармакокінетичними властивостями перевершив всі показники свого попередника і став першим представником нової групи антибіотиків - азалідів. Унікальність азитроміцину базується на його виключної фармакокінетиці. Азитроміцин стійкий в кислому середовищі, завдяки чому добре всмоктується після прийому всередину. Одночасний прийом з їжею зменшує всмоктування на 50%, тому препарат приймають за 1 годину до або через 2 години після їжі. Липофильность молекули азитроміцину забезпечує, крім високого рівня всмоктування в кишечнику, ще й відмінне проникнення препарату в тканини. Швидке проникнення азитроміцину з крові в тканини забезпечується також низьким рівнем зв'язування азитроміцину з білками крові, що дає можливість досягати швидкого терапевтичного ефекту при інфекціях, що вражають клітини і тканини. Висока концентрація препарату в області поразки, в 10-100 разів перевищує концентрацію в кров'яному руслі, дозволяє активно впливати на патогенний вогнище, тим самим забезпечуючи швидкий клінічний ефект і швидке одужання. Сучасні макроліди (зокрема, азитроміцин) виявляють наібольщую ефективність щодо таких збудників, як S. pyogenus, S. aureus, S. pneumoniae, деяких грамнегативних мікроорганізмів (гонокок), а також внутрішньоклітинних збудників (зокрема, Chlamidia trachomatis і Ureaplasma urealyticum) , що обумовлює їх високу затребуваність в дерматовенерологічної практиці.

Важливе значення для антибактеріальної активності макролідів другого покоління має їх взаємодія з нейтрофілами. Завдяки своїй здатності проникати всередину нейтрофілів і створювати в них високі концентрації, багато макроліди позитивним чином модифікують функції даних клітин, впливаючи, зокрема, на хемотаксис, активність фагоцитозу і киллинга. Поряд з протимікробну дію дані антибіотики володіють помірною протизапальною активністю. Активуючи клітини макрофагального ряду, вони здатні проникати в них і при міграції фагоцитуючих клітин у вогнище запалення надходити туди разом з ними. Унікальність цих препаратів полягає ще і в тому, що вони мають виражений постантибіотичний ефектом, тобто зберігають високі концентрації у вогнищі запалення протягом 5-7 днів після відміни. Даний саногенетический ефект дозволив розробити короткі курси лікування, які не перевищують 3-5 діб, і зручний режим дозування (1 раз на добу). Це, в свою чергу, забезпечує комплаентность лікування і підвищує якість життя хворого. Найбільш виражений постбіотіческій ефект у азитроміцину, що дозволяє створювати в осередках інфекції концентрацію антибіотика, багаторазово перевищує МПК щодо активних збудників при лікуванні як гострих, так і хронічних інфекцій. Останнім часом отримані докази імуномодулюючої дії азитроміцину в експерименті на здорових добровольцях. Перша фаза імуномодулюючої ефекту полягає в дегрануляции нейтрофілів і оксидантного вибуху, що сприяло активізації захисних механізмів. Після досягнення ерадикації збудників зазначалося зменшення продукції ІЛ-8 і стимуляція апоптозу нейтрофілів, що мінімізувала вираженість запальної реакції.

Макроліди, як природні, так і напівсинтетичні, в порівнянні з іншими антибіотиками надають мінімальний вплив на нормальну мікрофлору людського організму і не викликають дисбіозу. Тому азитроміцин розглядається не тільки як високоефективний, але і найбільш безпечний антибіотик з мінімальним числом протипоказань до призначення. Небажані реакції при його прийомі в цілому зустрічаються вкрай рідко і не перевищують 5%. Найбільш частими побічними ефектами є симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, тяжкість в епігастральній ділянці), які, як правило, виражені помірно, не вимагають відміни препарату і швидко проходять при прийомі ліків після їжі.

Клінічна ефективність азитроміцину

Як свідчать порівняльні дослідження, при ІШМТ серед антибіотиків, що застосовуються в амбулаторній практиці, найбільш ефективні макроліди нового покоління, в першу чергу 15- і 16-членні (азитроміцин, джозаміцин, рокситроміцин). Накопичено вже 20-річний позитивний досвід застосування азитроміцину у вітчизняній дерматовенерологічної практиці. У дерматології він є базовою терапією стафілококових і стрептококових уражень шкіри і м'яких тканин (фурункул, імпетиго, целюліт), а в венерологічної практиці - при лікуванні ІПСШ. На відміну від більшості макролідів у азитроміцину відсутні значущі взаємодії з іншими лікарськими препаратами. Він не зв'язується з ферментами комплексу цитохрому Р450, внаслідок чого не проявляє реакції лікарського взаємодії з препаратами, які метаболізуються цим шляхом. Ця властивість є важливим, оскільки в реальній клінічній практиці більшість хворих, у яких виникають ІШМТ, мають фонові або супутні захворювання, з приводу яких отримують відповідне лікування. Також необхідно підкреслити, що поряд з добре переноситься і відсутністю виражених побічних реакцій   макроліди (азитроміцин) мають ще одна безумовна перевага в порівнянні з іншими групами антибіотиків - це те, що він може призначатися вагітним і дітям.

В даний час одним з найбільш часто вживаних препаратів в клінічній практиці є препарат Азитрал (азитроміцин), вироблений фармацевтичною компанією "Shreya Life Sciences". Азитрал (азитроміцин) аналогічний оригінальному азитроміцину - першому представникові підгрупи азалідів з групи макролідних антибіотиків, використовуваному в лікуванні ІШМТ і урогенітальних інфекцій. Дослідження показали, що клінічна ефективність препарату, що призначається в разовій дозі 500 мг протягом 3 днів, порівнянна з ефективністю більшості широко застосовуваних антибактеріальних засобів. Це дозволяє в 2-3 рази скоротити звичайний курс антибіотикотерапії, а унікальний фармакокінетичний профіль Азитрал забезпечує одноразовий добовий прийом і високу комплаентность терапії.

Завдяки особливостям фармакокінетики та своєрідному спектру антимікробної дії, що охоплює основних збудників інфекцій сечостатевого тракту, азитроміцин є препаратом першого вибору в терапії поєднаних ІПСШ, в тому числі хронічного ускладненого урогенітального хламідіозу і ЗЗОМТ у невагітних жінок, і альтернативним засобом для лікування цього захворювання в період вагітності. При одноразовому прийомі 1 г азитроміцину (Азитрал) його концентрація протягом тижня в тканини передміхурової залози і матки перевищує МПК для C. trachomatis (0,125 мкг / мл) в 42,5 рази, а в цервікальному каналі - в 12 разів, що є терапевтичної концентрацією для лікування цієї інфекції. Більш того, навіть через 2 тижні терапевтична концентрація азитроміцину в тканини передміхурової залози перевищує МПК для C. trachomatis в 13,6 разів. Авторами було доведено, що саме при такому прийомі в тканинах, де вегетують C. trachomatis, підтримується висока терапевтична концентрація препарату протягом 6-8 циклів розвитку. Отримані дані свідчать про високу ефективність пульс-терапії Азітралом (по 1 г 1 раз в тиждень, курсова доза 3 г). в комплексному лікуванні хронічного хламидийного уретропростатиту і асоціюється з ним мікоуреаплазменной і гарднереллезной інфекції. Важливо відзначити, що препарат Азитрал добре переноситься хворими, доступний за ціною і тому може широко використовуватися в терапії ускладненого урогенітального хламідіозу і ЗЗОМТ.

Вивчення ефективності, безпеки та переносимості азитроміцину у 30 дітей від 6 місяців до 3 років зі стафілококових інфекціями різної локалізації ЛОР-органів і шкіри показало, що азитроміцин (Азитрал) не поступається за ефективністю антистафілококову пеніцилінів. Поряд з високою ефективністю, Що характеризується швидкою і стійкого зворотного динамікою основних клінічних симптомів і місцевих запальних змін в 100% випадків відзначалася добра переносимість препарату і відсутність побічних явищ у всіх дітей. Широкий спектр антимікробної активності, особливості фармакокінетики, низький відсоток небажаних явищ і ряд переваги перед іншими макролідами обумовлюють пріоритет використання препарату при різних шкірних інфекційних процесах (імпетиго, фурункульоз, фолікуліт, целюліт, пароніхія) у дітей. Ефективність азитроміцину в педіатричній практиці, доведена клінічними випробуваннями, дозволяє рекомендувати його в якості альтернативи b-лактамних антибіотиків, а у дітей з обтяженим аллергоанамнезом - як препарат вибору.

Одним з найважливіших фармакоекономічних показників, що визначають вибір антибіотика, є співвідношення вартість / ефективність. Воно визначається, як відношення вартості лікарського лікування   (Для пероральних препаратів вона дорівнює вартості курсової дози) до частки успішно пролікованих хворих. Слід звернути увагу на те, що Азитрал серед існуючих препаратів азитроміцину проявляє оптимальне співвідношення ціна / якість.

Відомо, що неефективність антибіотикотерапії багато в чому визначається зниженням чутливості до препарату. В даний час клінічно значуща резистентність до азитроміцину відсутня. За даними моніторингу антибіотикорезистентності стійкість до азитроміцину та інших макролідів останнього покоління серед збудників ІШМТ не перевищує 2-10%. Чутливість штамів S. pyogenes, виділених на території Росії, до антибіотика азитроміцин становить 92%. Як показано в ряді досліджень, клінічна ефективність азитроміцину вище, ніж у тетрациклінів і b-лактамних антибіотиків. Порівняльне клініко-мікробіологічне вивчення ефективності при глибоких стафілодермій 5-денного курсу азитроміцину і 10-денного прийому цефалексину показало більш високу терапевтичну активність макроліда. Ерадикація збудника при застосуванні азитроміцину відзначалася в 94%, при Цефалексину в 90% випадків, клінічне одужання - відповідно в 56 і 53% випадків. При цьому частота побічних реакцій, як правило, не потребують відміни препарату, не перевищує 5%, що значно нижче в порівнянні з еритроміцином (до 14%) або пероральними формами b-лактамів.

Таким чином, азитроміцин має широкий спектр антимікробної дії, високою бактеріостатичну активність по відношенню чутливих до нього інфекцій, високу біодоступність з виборчим процесом в вогнищі запалення, він малотоксичний, має мінімум побічних ефектів і зручний режим прийому. Отже, препарат відповідає сучасним вимогам раціональної антибіотикотерапії і може бути рекомендований для ефективного застосування   в дерматовенерологічної практиці.

література
1. Jones M.E., Karlowsky J.A., Draghi D.C, Thornsberry C., Sahm D.F., Nathwani D. Epidemiology and antibiotic susceptibility of bacteria causing skin and soft tissue infections in the USA and Europe: a guide to appropriate antimicrobial treatment. Int J Antimicrob Agent 2003; 22: 406-19.
2. М.М. Мурашкін, М.Н. Глузміна, Л.С. Галустян. Гнійничкові ураження шкіри в практиці дитячого дерматолога: свіжий погляд на стару проблему. РЖКВБ: Науково-практичний журнал, 2008, №4, с. 67-71.
3. Белькова Ю.А. Піодермії в амбулаторній практиці. Хвороби і збудники. Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія: № 3, том 7, с. 255-270, 2005.
4. Т.А. Білоусова, М.В. Горячкіна. Бактеріальні інфекції шкіри: проблема вибору оптимального антибіотика. РМЗ 2005, том 13, №16, с. 1086-1089.
5. Таха Т.В., Нажмутдінова Д.К. Раціональний вибір антибіотикотерапії при піодерміях. РМЗ 2008, том 16, №8, с. 552-555.
6. Новосьолов В.С., Плієва Л.Р. Піодермії. РМЗ 2004, том 12, №5, с. 327-335.
7. Масюкова С.А., Гладько В.В., Устинов М.В., Владимирова Е.В., Тарасенко Г.М., Сорокіна Є.В. Бактеріальні інфекції шкіри та їх значення в клінічній практиці дерматолога. Consilium medicum 2004, том 6, №3, с. 180-185.
8. T. File. Diagnosis and antimicrobial therapy of skin and soft tissue infections. Ohio, USA. Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія: № 2, том 5, с. 119-125, 2003
9. Шляпніков С.А., Федорова В.В. Використання макролідів при хірургічесакіх інфекціях шкіри і м'яких тканин. МРЖ, 2004.-т.12, №4, с204-207
10. Гучев І.А., Сидоренко С.В, Французів В.Н. Раціональна антимікробна хіміотерапія інфекцій шкіри і м'яких тканин. Антибіотики і хіміотерапія. 2003 т.48, 10, с.25-31
11. Parsad D., Pandhi R., Dogras S. A guide to selection and appropriate use ofmacrolides in skin infection Am J Clin Dermatol 2003; 4: 389-97
12. Яковлєв С.В., .Ухтін С.А. Азитроміцин: основні властивості, оптимізація режимів застосування на основі фармакокінетичних і параметрів. Антибіотики і хіміотерапія. 2003 т. 48, №2. - с. 22-27
13. Туровський А.Б, .Колбанова І.Г Макроліди в лікуванні інфекцій дихальних шляхів з позицій ЛОР-лікаря: "за" і "проти" Consilium medicum, 2010р., №4, том.12, С.11-14.
14. Прохорович Е.А. Азитроміцин. Від клінічної фармакології до клінічної практики. РМЗ 2006, том 14, №7, с. 567-572
15. Бердникова Н.Г. Актуальні аспекти застосування азитроміцину (Азитрал) в терапії позалікарняних пневмоній у дорослих. РМЗ 2006, том 14, №22, с. 1625-1628.
16. Хрянін А.А., Решетников О.В. Макроліди в лікуванні хламідійної інфекції у вагітних (ефективність, безпеку, економічність). РМЗ 2008, том 16, №1, с. 23-27.
17. Сєров В.Н., Дубницький Л.В., Тютюнник В.Л. запальні захворювання   органів малого таза: діагностичні критерії і принципи лікування. РМЗ 2011, тому 19, №1, с. 46-50.
18. Талашова С.В. Деякі аспекти застосування антибактеріальних препаратів в педіатрії на прикладі макролідів. РМЗ 2009 том 17, №7, с. 464-466
19. Мазанкова Л.Н., Ільїна Н.О. Місце азалідів в педіатричній практиці. РМЗ 2008, том 16, №3, с. 121-125.
20. Соловйов А.М., Поздняков О.Л., Терещенко А.В. Чому азитроміцин вважається препаратом вибору для лікування урогенітальної хламідійної інфекції. РМЗ 2006, том 14, №15, с. 1160-1164.
21. Гуров А.В., Ізотова Г.М., Юшкіна М.А. Можливості застосування препарату Азитрал в терапії гнійно-запальних захворювань ЛОР-органів. РМЗ 2011, тому 19, №6, с. 405.
22. Klani R. Double-blind, double-dummy comparison of azithromycin and cephalexin in the treatmen of skin and skin structure infection. Eur.J. Clin. Microbiol. Infect.Dis. 1999 року, Oct. 10 (10) - p.880-84

бактеріальні. Передача шкірних інфекцій здійснюється за допомогою контактного механізму. Захворювання швидко поширюються в місцях скупчення людей і в умовах антисанітарії. Збудниками шкірних інфекцій можуть бути багато мікроорганізмів. Найбільш поширені Staphylococcus aureus і Streptococcus pyogenes.

Бактерії збудники інфекцій шкіри і м'яких тканин:
- S. aureus: імпетиго, фурункульоз, невскривающійся фурункул, токсичний епідермальний некроліз, гостра пароніхія
- S. pyogenes: целюліт, бешиха, імпетиго
- С. diphtheriae: дифтерія (шкірна форма)
- М. tuberculosis: вовчак звичайна
- М. marinum: хронічні виразкові ураження шкіри
- М. ulcerans: деструктивні виразки (виразка Бурулі)
- С. minutissimum: еритразма
- Pseudomonas aeruginosa: колонізація опіків
- Erysipelothrix rhusiopathiae: еризипелоїду

при целюліті, Викликаному S. pyogenes, S. aureus, Pasteurella multocida, рідше вібріонами, що мешкають в морській воді, і грамнегативними бацилами, відбувається ураження всіх шарів шкіри. Мікроорганізми проникають в організм людини через пошкоджені ділянки шкіри, рани і місця укусів комах. Емпіричне лікування Флуклоксациллін необхідно починати до отримання результатів бактеріологічного дослідження. У важких випадках застосовують внутрішньовенні антибактеріальні препарати (бензилпеніцилін і флуклоксациллин).

некротизуючий фасцит   - швидко прогресуюча інфекція, що вражає також шкіру і підшкірну клітковину. Захворювання розвивається в результаті мікст-інфекції, викликаної аеробних і анаеробних мікроорганізмами, а також внаслідок моноинфекции S. pyogenes. Хвороба швидко прогресує і може привести до смерті пацієнта за дуже короткий час. Велику роль в лікуванні відіграє успішне висічення інфікованих некротичних тканин, що проводиться на тлі лікування бензилпенициллином, цефалоспоринами третього покоління і метронідазолом.

еритразма   - поверхнева інфекція, яка виникає на згинальних поверхнях кінцівок і викликається Corynebacterium minutissimum. Вогнища ураження флюоресцируют в ультрафіолетовому світлі. Збудник може бути виділений при посіві. Для лікування застосовують еритроміцин або тетрациклін.

рожа - стрептококова інфекція, Що вражає органічні ділянки шкіри на обличчі або гомілках. При обстеженні відзначають зазвичай підвищення кількості лейкоцитів в периферичної крові. Для лікування призначають прийом всередину амоксициліну і Флуклоксациллін; у важких випадках може знадобитися внутрішньовенне введення антибіотиків.

еризипелоїду   - зоонозних інфекція, що викликається Erysipelothrix rhusiopathiae. Місцевий осередок (зазвичай пальці рук) характеризується розвитком еритеми червоно-фіолетового кольору. До групи ризику входять м'ясники (уражаються пальці рук при роботі з інфікованим м'ясом, чаші свині) і рибалки. У більшості випадків захворювання дозволяється самостійно, але застосування всередину пеніциліну або тетрацикліну дозволяє прискорити процес одужання, призначення антибіотиків обов'язково при розвитку вторинної бактеріємії.

опіки можуть стати причиною інфекції, викликаної Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, S. pyogenes і іноді бактеріями кишкової групи. Можливе зараження антібіоті-коустойчівимі формами мікроорганізмів. Бактеріальне ураження може призвести до відторгнення пересадженої шкіри і вторинної бактеріємії.

пароніхія. Пароніхія, або запалення околоногтевой тканини, - поширене захворювання, що виникає внаслідок бактеріальної інвазії (наприклад, S. aureus) в місцях пошкодження кутикули. При цьому виникають біль, набряклість з подальшим формуванням невеликого абсцесу. Абсцес дренують і призначають антибактеріальну терапію (флуклоксациллин і ін.).

Шкірні прояви системних інфекцій

на шкірі   можуть відображатися прояви системних інфекцій. Яскравим прикладом може служити петехіальний висип при менінгококової септицемії - безсумнівна ознака важкого сепсису. У пацієнтів з синьогнійної септицемией на шкірі виникають гангренозние осередки (гангренозна ектіма). Менш виражені шкірні зміни при ендокардиті (крововиливи у підстав нігтів). При стафілококової септицемії виникають ділянки інфаркту шкіри, а при деяких вірусних захворюваннях висипання на шкірі стають частиною характерної клінічної картини (вітрянка і кір).

для вірусу простого герпесу   шкірні покриви - первинний осередок інфекції. Деякі штами Staphylococcus aureus і бета-гемолітичних стрептококів викликають системні захворювання, зумовлені дією токсинів і супроводжуються різними шкірними змінами: при синдромі токсичного шоку - генералізована і висип на долонях, при скарлатині - висип з блідістю носогубного трикутника, а при синдромі обшпареною шкіри у новонароджених - сильне лущення.

Бородавки як інфекція шкіри

папіломавірус людини   вражає клітини шкіри і підсилює їх реплікацію, в результаті чого формується бородавка (папілома). Існують папульозні, плямисті і мозаїчні види папілом, а також підошовна (рогова) бородавка. Захворювання передається при безпосередньому контакті з хворим, а також через предмети загального користування особливо при підвищеній вологості (при спільному купанні в басейні).

Передача генітальних бородавок   (Гострих кондилом) здійснюється статевим шляхом. Діагноз встановлюють на підставі клінічних ознак. Для визначення вірусу гострих кондилом застосовують реакцію імунофлюоресценції і полімеразної ланцюгової реакції.

папіломавіруси викликають злоякісні новоутворення шийки матки (тип 16 і 18) і гортані (тип 6 і ​​11). В даний час існують вакцини проти віусов типу 16 і 18, які формують тривалий імунітет.

папіломи   згодом самостійно зникають, не залишаючи рубців (за винятком випадків у людей зі зниженим імунітетом). Дуже часто для самолікування застосовують місцеві кератолитические речовини ( саліцилова кислота). При генітальних бородавках використовують подофіл щитовидний *. В якості альтернативи застосовують кріотерапію, прискорює зникнення папілом. Припікання в даний час не рекомендують для частого використання у одного пацієнта.

деякі штами поксвирусов   вражають шкірний покрив і викликають виникнення характерних симптомів (наприклад, контагіозний молюск і контагіозний пустульозний дерматит).

Дерматофітози - грибкові інфекції шкіри

Клінічні ознаки дерматофітозів. При дерматофітії (стригучий лишай) виникають бляшки, що супроводжуються сверблячкою і почервонінням. Згодом їх діаметр збільшується, а в центрі утворюється бліда пляма. При хронічному ураженні нігтів спостерігають знебарвлення і витончення нігтів, а при захворюваннях шкіри голови - облисіння і рубцювання. В основі назви захворювання лежить місце зараження, наприклад дерматофітія голови (tinea capitis - стригучий лишай), дерматофітія тулуба (tinea corporis).

Лабораторна діагностика грибкових інфекцій шкіри. При інфекції шкірного покриву відзначають світіння уражених ділянок в ультрафіолетовому світлі.

В лабораторію   доставляють сухі зіскрібки з уражених ділянок шкіри, зразки нігтів і волосся. При нагріванні в розчині натрію гідроксиду вони знебарвлюються, і під час мікроскопії стають видно гіфи грибів. Дерматофіти ростуть на декстрозосодержащем агарі Сабурада при температурі 30 ° С протягом чотирьох тижнів.

В основі ідентифікації лежать морфологічні властивості колоній, Особливості мікроскопічної картини (забарвлення лактофеноловим синім), біохімічне дослідження, а також секвенування 18S рибосомальної РНК гена.

Через переоцінку можливостей антибіотиків в лікуванні гнійних захворювань можна пропустити момент, коли необхідно приступити до більш раціонального первинного або додаткового оперативного втручання. Успіх лікування гнійно-запальних захворювань визначається раціональним підходом до кожного хворого, вивченням особливостей і властивостей збудника або їх асоціацій. Застосування антибіотиків не замінює хірургічного втручання, а лише доповнює його.

На частку антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії в зниженні летальності хворих з гнійно-запальними захворюваннями припадає 20-30% успіху; при перитоніті успіх становить 20%; (Wittman D., 1991). 70-80% успіху визначаються хірургічної тактикою. Проте, неадекватна антибактеріальна терапія грає часом визначальну роль, так, лише на добу пізніше розпочате лікування збільшує летальність при сепсисі на 10%.

Антибактеріальну терапію проводять з урахуванням стану хворого, властивостей збудника або їх асоціацій. Антибіотики підбирають з урахуванням їх тропности до органів і тканин і можливості їх взаємодії між собою при комбінованому використанні.

Класичні принципи раціональної антибіотикотерапії

При виборі антибіотиків слід орієнтуватися на їх активність проти тих чи інших збудників. Зведені дані наводить М.М. Зубков (2000).

Знання чутливості мікроорганізму необхідно для правильного застосування антибіотика, а для прогнозування клінічного ефекту необхідно враховувати його ймовірну концентрацію у вогнищі інфекції і результати застосування препарату для лікування конкретної інфекції.

У практиці гнійної хірургії   антибактеріальну терапію починають найчастіше з емпіричного підбору препаратів.

Сформовані уявлення про етіологію бактеріальних інфекцій при різних формах і локалізації процесу і основні характеристики антибіотиків є основою для проведення емпіричної (в тому числі комбінованої) антимікробної терапії до виділення збудника.

В торакальної хірургії гнійно-деструктивні захворювання легень розвиваються частіше на тлі пневмонії, після проведеної амбулаторно або в стаціонарі тривалої антибіотикотерапії. Менше часу проходить до надходження в стаціонар при аспіраційних абсцесах легені, гангрени легкого. У дітей і хворих працездатного віку, коли збудниками пневмонії частіше є стафілококи, а антибіотикотерапія раніше не проводилася, лікування починають з цефалоспоринів (цефазолін, цефомандол) в комбінації з гентаміцином, так як повністю не можна виключити участь в запальному деструктивному процесі грамнегативної флори.

Ванкоміцин призначають відразу при тривалих деструктивних пневмоніях. При попередньої антибактеріальної терапії із застосуванням цефалоспоринів першого і другого генерацій показаний ванкоміцин в комбінації з цефалоспоринами третьої генерації (клафоран, цефтриаксон) або цефалоспоринів другої генерації з гентаміцином. У людей похилого віку, ослаблених хворих, у хворих на хронічний алкоголізм, коли збудниками пневмонії частіше є клебсієли, емпіричну терапію починають з цефалоспоринів третього покоління або коамоксіцілліна.

Мікробна флора при абсцес легені, емпіємі плеври, гнійному медіастиніті змішана, часто включає в себе анаеробні мікроорганізми. Емпіричну терапію в подібних випадках починають з комбінації цефалоспоринів другого покоління, аміноглікозидів і метроджіл або комбінації амоксициліну з клавулановою кислотою, аміноглікозидів і метроджіл або диоксидина. Подібна комбінація забезпечує широкий спектр антибактеріальної дії при досить високій чутливості мікрофлори.

Успіх загальної антибактеріальної терапії абсцесів легкого, пиопневмоторакса, емпієми плеври можливий лише при адекватному дренуванні і санації гнійних вогнищ. При деструкції в легкому виконують санаційні бронхоскопії, транспаріетальние пункції і дренування абсцесу, а при гангрени легкого - торакоабсцессотомію і некректомія. При емпіємі плеври роблять плевральні пункції, аспирационное дренування. При гнійному медіастиніті показана екстрена операція і дренування гнійного вогнища в середостінні.

Важкий стан хворих з абсцесами, гангреною легені, емпієма плеври, піопневмотораксом, гнійним медіастиніту і з вираженим синдромом системної запальної відповіді, сепсис, коли збудники та їх чутливість до антибіотиків невідомі, емпіричну антибактеріальну терапію починають відразу з препаратів резерву. Проведення антибактеріальної терапії за класичним принципом: антибіотики першого ряду - антибіотики другого ряду - антибіотики резерву в подібних випадках вкрай ризиковано.

Неадекватна терапія при загрозі сепсису або при розвиненому сепсисі протягом доби створює небезпеку для життя хворого. В комбінацію антибактеріальних препаратів в торакальної гнійної хірургії потрібно включати препарати широкого спектра дії в поєднанні з препаратами проти анаеробної флори (метроджіл, диоксидин, кліндоміцін).

Збудники пневмонії різноманітні, але серед основних (найбільш частих) поряд зі стафілококами, пневмококком зустрічається гемофільна паличка. Це необхідно враховувати при лікуванні пневмоній. Мікроорганізми роду Haemophilus часто продукують бета-лактамази, які руйнують пеніцилін, ампіцилін, цефалоспорини першого покоління. Це особливо важливо при хронічному рецидивуючому перебігу хвороби. Найбільш ефективні в подібних випадках цефалоспорини другого покоління або комбінації ампіциліну (амоксициліну) з клавулоновоі кислотою, сульбактамом. Останні пригнічують бета-лактамази.

У літніх, ослаблених хворих пневмонії можуть бути викликані клебсієлами (за старою термінологією - пневмонії, викликані паличкою Фридлендера). Подібні пневмонії часто супроводжуються деструкцією легень, К. pneumoniae може бути причиною сепсису і стійка до цефалоспоринів першого покоління. Антибактеріальний ефект вдається отримати при лікуванні клебсіельной пневмонії цефалоспоринами другого покоління або ампіциліном з клавулоновою кислотою. При тривалих хронічних процесах К. pneumoniae резистентна до всіх цефалоспоринів.

Поєднання антибіотиків для лікування гнійних захворювань легенів і середостіння запропонували Т.А. Ваніна з співавт. (1996). Для розширення спектру антимікробної дії, поліпшення фармакокінетичних параметрів і одночасного досягнення синергидного ефекту рекомендують: рифампіцин + амікацин; рифампіцин + колістин; АУГМЕНТИН + хлорамфенікол; ампіцилін + флуксоксаціллін.

Підвищення активності проти внутрішньоклітинно розташованих збудників (мікоплазми, хламідії) властиво комбінаціям линкомицин + тетрациклін (доксициклін, метациклин); тетрациклін + амікацин + кліндоміцін; тетрациклін + фузидин + еритроміцин.

  Для придушення синтезу бета-лактамаз, що продукуються пеніцілліноустойчівимі штамами, і підвищення активності препаратів пропонують комбінації: АУГМЕНТИН, клафоран або цефазолін + клавулоновою кислота; тиенам, ципрофлоксацин або офлоксацин + лінкоміцин.

Абдомінальна інфекція має полімікробні етіологію, супроводжується великою бактеріальної обсемененностью і резистентністю і швидкою зміною збудника. Це визначає складності антибактеріальної терапії, яку починають, як правило, емпірично. Лікування повинно починатися якомога раніше з урахуванням передбачуваного збудника і його властивостей. Показанням до антибактеріальної терапії служать обмежений і поширений перитоніт, локалізовані форми гнійної інфекції (деструктивний апендицит, гнійний гангренозний холецистит, гнійний холангіт, панкреонекроз, перфорація шлунка і кишечника, екстраабдомінальні ускладнення - пневмонія, уроінфекція і ін.).

При емпіричної терапії слід враховувати полімікробний складу флори (ентеробактерії, в тому числі Е. coli, анаеробні збудники - бактероїди, головним чином В. Fragilis), можлива як монотерапія, так і комбінована терапія. Показанням до комбінованої терапії служать поширений перитоніт, абдомінальний сепсис, септичний шок, екстраабдомінальні вогнища інфекції, полірезистентна мікробна флора, імунодефіцитні стани.

Монотерапія має ряд переваг - зменшення ризику антагонізму препаратів і токсичного впливу на ті чи інші органи. Монотерапію в абдомінальній хірургії можна забезпечити лише при використанні нових антибактеріальних препаратів широкого спектра дії - цефалоспоринів другого покоління - цефаперазон (сульбактаму), Карбопенеми - меранема, іміпенему, пиперациллина / тазабактама.

Для комбінованої терапії застосовують аміноглікозид + кліндаміцин; аміноглікозид + лінкоміцин; аміноглікозиди + цефалоспорини першого, другого покоління; аміноглікозид + піперацилін або азлоцилін. Комбінацію аміноглікозидів з цефалоспоринів першого, другого поколінь і лінкоміцином доповнюють антианаеробними препаратами (метроджіл, клион). Недоліки аміноглікозидів складаються в низькій здатності проникати в запалені тканини і низьку активність в кислому середовищі в зоні запалення.

Представляють інтерес деякі варіанти антибіотикотерапії при локалізованої формі гнійних захворювань органів черевної порожнини. Так, при деструктивному апендициті використовують цефалоспорини другого-третього покоління (цефуроксим, цефотаксим або цефтриаксон + метронідазол аміноглікозиди метронідазол; амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, цефоперазон / сульбактам).

При деструктивному холециститі, гнійному холангіті застосовують цефалоспорини другого-третього поколінь + метроджіл, цефаперазон / сульбактам; фторхінолони (ципрофлоксацин + офлоксацин + метронідазол).

При бактеріальному абсцесі печінки показані цефалоспорини третього покоління (цефаперазон, цефтриаксон, цефабаксім в поєднанні з метроджілом), цефаперазон / сульбактам, амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, фторхінолони (діпрофлоксацін, офлоксацин + метроджіл).

При панкреонекроз, гнійний панкреатит ефективні карбапенеми (Мерані), цефалоспорини третього покоління + метронідазол, цефаперазін (сульбактам, фторхінолони + метроджіл).

Антибактеріальні препарати в процесі лікування змінюють, якщо бактеріологічне дослідження показало неадекватність емпіричної терапії. При виявленні флори, чутливої ​​до призначених антибіотиків, слід продовжувати застосовується антибактеріальну терапію.

Відсутність клінічного ефекту терапії протягом 4 днів за умови радикального хірургічного втручання і адекватного дренування, а також повторні хірургічні втручання служать показанням до зміни режиму антибіотикотерапії.

Клінічні критерії ефективності антибактеріальної терапії:
  . зниження температури тіла до нормальних або субнормальний цифр на протязі не менше 2 діб;
  . зворотний розвиток ознак системної запальної реакції (нормалізація лейкоцитарної формули, усунення лейкоцитозу, зниження тахікардії);
  . дозвіл екстраабдомінальний інфекційних ускладнень - пневмонії, уроінфекціі, нагноєння рани.

Ризик дисбактеріозу, в тому числі грибкової інфекції при масивної антибактеріальної терапії, зберігається завжди. Показаннями до призначення протигрибкових препаратів служать поліорганна недостатність, перфорації кишечника, неспроможність анастомозів після операцій на органах черевної порожнини, імунодефіцитний стан, тривала (більше 7 діб) ШВЛ.

Успіх емпіричної антибіотикотерапії:
  . передбачуваний збудник або комбінація збудників в залежності від локалізації і характеру патологічного процесу і клінічних проявів хвороби;
. передбачувана чутливість мікробної флори до призначуваних антибіотиків;
  . тропность антибіотиків до тканин або органам;
  . протипоказання до застосування тих чи інших антибіотиків;
  . стан органів інактивації та виведення антибіотиків з організму;
  . комбінація препаратів або монотерапія, що перекриває повний спектр гноеродной мікробної флори.

Виділення збудника, визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів визначають умови для корекції лікування і переходу до спрямованої антибіотикотерапії. Підбір антибактеріальних препаратів проводять не тільки по чутливості мікробної флори, але і з урахуванням інших моментів (протипоказання, можливість поєднання препаратів, їх тропність до тканин і органів і ін.).

Навіть при проведенні цілеспрямованої терапії обов'язково призначають препарати, що впливають на анаеробну флору, особливо при тривалих і важких гнійно-запальних післяопераційних ускладненнях.

Неефективність традиційної антибактеріальної терапії, негативні результати бактеріологічних посівів в аеробних умовах служать показанням до призначення препаратів, що впливають на неспорообразующие анаероби.

При синьогнійної інфекції або загрозі її виникнення в комплексну терапію включають цефтазидим, ципрофлоксацин, амікацин, карбопенеми, цефіпім. Для санації гнійних вогнищ використовують розчини поліміксину.

При застосуванні препаратів понад 3-4 діб в комплексну терапію включають протигрибкові антибіотики (ністатин, леворин, дифлюкан) для профілактики кандидозів, а також еубіотики (біфікол, лактобактерин, біфідумбактерин) для попередження і лікування дисбактеріозів.

При гнійних операціях у хворих з абсцесами легенів, емпієма плеври, гнійний медіастинітом, остеомієліт ребер і грудини призначають антибіотики перед операцією. За 1-15 год до операції можна використовувати одну зі схем: клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 внутрішньовенно; клиндамицин 0,6 + метронідазол 0,5 г крапельно під час операції; тиенам 2 г внутрішньовенно за 1 год до операції. Якщо збудник верифицирован, препарати призначають в залежності від його резистентності, при відсутності антибіотикограми продовжують введення препаратів протягом 3-5 діб після операції.