Відновлення сухожилля згинача пальця. Сучасний підхід в лікуванні застарілих ушкоджень сухожиль згиначів пальців кисті Відновлення кільцеподібних зв'язок

а) ізольовані поверхневого згинача.

б) ізольовані глибокого згинача.

в) обох згиначів.

ПОШКОДЖЕННЯ згиначів пальців кисті.

Розрізняють 5 зон ушкодження сухожиль згиначів пальців кисті:

1 зона - над середньою фалангою

2 зона - від п'ястно-фалангового суглоба прикріплення поверхневого згинача на середньої фаланги.

3 зона - від карпального каналу до п'ястно-фалангового суглоба.

4 зона - карпальний канал.

5 зона - вище карпального каналу.

Діагностика.

Під час огляду необхідно звертати увагу на локалізацію рани і положення пальців. Відомо, що пальці кисті в стані спокою знаходяться в положенні рівноваги. При пошкодженні сухожиль згиначів ця рівновага порушується. Палець з пошкодженими сухожиллями приймає положення більшого розгинання, ніж інші. Основною ознакою пошкоджень сухожиль згиначів є порушення функцій активного згинання в міжфалангових суглобах. Сухожилля глибоких згиначів II-V пальців і довгого згинача I пальця прикріплюються до нігтьовим фалангам, сухожилля поверхневих згиначів II-V пальців до середніх фаланг, а короткого згинача I пальця до основної фаланги. При пошкодженні сухожиль глибоких згиначів II-V пальців і довгого згинача I пальця випадає функція згинання нігтьової фаланги. При одночасному пошкодженні сухожиль поверхневого і глибокого згиначів випадає функція згинання нігтьової і середньої фаланг II-V пальців. При пошкодженні обох сухожиль згиначів I пальця випадає функція активного згинання основної та нігтьової фаланг. При пошкодженні сухожиль вище перерахованих м'язів активне згинання в п'ястно-фалангових суглобах II-V пальців може здійснюватися міжкісткової і червоподібними м'язами. При визначенні функцій необхідно по черзі фіксувати проксимально розташовану фалангу.

На кафедрі для виявлення пошкодження сухожиль згиначів застосовується більш фізіологічний і менш травматичний спосіб: при підозрі на пошкодження сухожиль згиначів нігтьову і середню фаланги II-V пальців пасивно згинають. Після цього просять постраждалого активно утримати фаланги в положенні згинання. Неможливість утримувати тільки нігтьову фалангу в положенні згинання свідчить про пошкодження сухожилля глибокого згинача, неможливість утримання нігтьової і середньої фаланг говорить про ушкодження сухожиль обох згиначів. Нерідко ушкодження сухожиль поєднується з пошкодженням нервів і великих судин.

Лікування.

Пошкодження сухожиль кисті є абсолютним показанням до екстреного оперативного лікування. Хірургічне втручання повинно проводитися тільки в умовах стаціонару. Ступінь відновлення функції пошкодженої кисті залежить не тільки від тяжкості травми, а й від способів хірургічного лікування (оперативних прийомів), кваліфікації хірурга.

Вид анестезіологічної допомоги визначається характером травми, рівнем і просторістю пошкодження, об'ємом передбачуваного втручання, віком пацієнта, загальним станом потерпілого. Застосовують місцеву, провідникову анестезію і загальне знеболювання.

Необхідно пам'ятати, що за рахунок скорочення м'язів пошкоджених сухожиль диастаз між кінцями може досягати до 5 см. Для виявлення пошкоджених кінців сухожиль згиначів в рані важливо знати в якому стані пальців сталася травма. При пораненні в положенні розгинання пальців периферичний кінець залишається на рівні ушкодження і для його відшукання досить зігнути палець в міжфалангових суглобах, при цьому він видавлюється в рану. При пошкодженні в положенні згинання пальців периферичний кінець сухожилля виявляється значно дистальніше місця поранення, а для його відшукання потрібні додаткові розрізи нижче місця поранення. При пошкодженні на рівні н / з передпліччя, лучезапястного суглоба і п'ясткових кісток для виявлення центрального кінця виробляють максимальне розгинання в суглобах пальців з непошкодженими сухожиллями, при цьому пошкоджений кінець спільно з іншими сухожилля підтягується в рану.

Операцію необхідно проводити із застосуванням дозованого джгута. Висічення шкіри при рваних, забитих, рубаних ранах з великою зоною ушкодження повинно бути дуже економним, але з обов'язковим видаленням видимих \u200b\u200bна око нежиттєздатних обривків шкіри. Після виведення пошкоджених кінців сухожиль в рану, для попередження їх подальшого зсуву доцільно фіксувати їх за допомогою ін'єкційної голки черезшкірно. Знайдені кінці освіжають відсіканням гострою бритвою 1-2 мм і здійснюють накладення сухожильного шва. Застосовуються наступні види швів: класичний шов по Кюне, шов Ізелена, шов Фрідріха і Ланге, шов Беннеля, подвійний шов під прямим кутом, шов Вредана, шов Розова, шов Казакова (рис.27) і шви кафедри (Рис.28).

Мал. 27. Види швів сухожиль: а- Ланге, б - Кюне, в - Блоха і Бонні,

г - Казакова, д - Розова, е - Беннела, ж - Долецька-Пугачова

Рис.28. Сумний блокуючий шов сухожилля по В.В. Лапіну

в 1-ій і 2-ий модифікаціях.

Залежно від зони ушкодження сухожиль згиначів здійснюють:

При пошкодженні в першій зоні і діастазі між сухожильних кінцями більше 1 см виконують первинний шов, менше 1 див.- проводиться реінсерція (прикріплення сухожилля до місця відриву від кістки).
Друга зона є «критичною», проводиться висічення поверхневого згинача з метою забезпечення змінного моменту і попередження передаються статевим шляхом, виконується шов тільки глибокого згинача, а центральні кінець підшивається до сухожилля глибокого згинача.
При пошкодженні в третій зоні виконують зшивання обох згиначів.
На рівні четвертої зони розкривається карпальний канал, зшиваються обидва сухожилля згиначів, а карпальний зв'язки не зашивається.
П'ята зона сприятлива для відновлення всіх пошкоджених сухожиль згиначів.

протипоказанням до відновлення анатомічної цілісності пошкоджених сухожиль згиначів пальців слід вважати:

наявність ран з великою зоною ушкодження і дефектом шкірних покривів і сухожиль, коли не представляється можливим з'єднати кінці сухожиль і закрити рану місцевими тканинами;
ознаки запального процесу в рані.

післяопераційну іммобілізацію виробляють безпосередньо на операційному столі в положенні, яке займають оперовані пальці. При пошкодженні сухожиль одного з II-V пальців иммобилизируют все пальці. Ізольована іммобілізація тільки одного оперованого пальця не створює повного спокою відновленому сухожилля, так як при активних рухах іншими пальцями відбувається почергове натяг центрального кінця сухожилля на рівні шва. При пошкодженні сухожиль I пальця іммобілізація здійснюється тільки одного пальця. Термін іммобілізації до 3 тижнів.

післяопераційний період не менш відповідальний, ніж сама операція. Для профілактики інфекційних ускладнень призначають антибіотики широкого спектру дії. Першу перев'язку проводять на другий день. Пов'язки необхідно поєднувати з ультрафіолетовим опроміненням кисті, призначенням для зменшення набряку і поліпшення кровообігу магнітотерапію, УВЧ. Шви зі шкіри знімають на 12-14 день після операції. Працездатність відновлюється в середньому через 2-3 місяці.

Застарілі пошкодження сухожиль згиначів.

При термінах понад 3 тижнів ушкодження сухожиль вважається застарілими, що створює певні труднощі для проведення оперативного лікування: великий диастаз (до 6-8 см), наявність рубцевих змін в зоні пошкодження (що перешкоджають ковзанню) і ін.

Як правило, в цих випадках використовують двохетапні методи пластичних операцій. Застосовуються способи пластики сухожилля трансплантатом зі збереженим або відновленим кровообігом решт сухожиль, з попереднім формуванням штучного піхви сухожилля. Однак у випадках, коли при ревізії диастаз між кінцями не перевищує 4-5 см, а пошкоджені сухожилля адаптуються без значного натягу, то можливо накладення вторинного шва.

Застосовують наступні двохетапні способи:

Спосіб E. Lexer. При пошкодженні сухожилля на відстані до 3 см. Від місця прикріплення дистальної фаланги. На першому етапі операції проводять висічення дистальних відрізків сухожиль і імплантують хлорвінілову трубочку. На другому етапі проксимальний відрізок сухожилля розсікають косо, Видаляють хлорвінілову трубочку і до дистальної фаланги переміщують і фіксують розсічене сухожилля. Розсічене сухожилля зшивають з подовженням.
Спосіб Е. Паневой-Халевіч. При пошкодженні сухожиль на рівні фаланг, на першому етапі операції резецируют дистальні відрізки сухожиль на їх місце імплантують хлорвінілову трубочку. Кінці центральних відрізків сухожиль зшивають між собою. На другому етапі операції сухожилля поверхневого згинача на рівні нижньої третини передпліччя перетинають, розгортають його на 180 0, видаляють хлорвінілову трубочку і по штучному піхві проводять сухожилля до дистальної фаланги і фіксують до неї.
Транспозиція сухожилля. На першому етапі резецируют дистальні відрізки сухожиль, і на їх місце імплантують хлорвінілову трубочку. На другому етапі видаляють хлорвінілову трубку і в сформоване піхву переміщують сухожилля поверхневого згинача, відсікання у місця прикріплення до середньої фаланги з сусіднього, здорового пальця і \u200b\u200bфіксують до дистальної фаланги.
При пошкодженні сухожиль на рівні п'ясткових кісток на 1 етапі операції зшивають кінці дистальних відрізків сухожиль, а в диастаз між дистальними та проксимальними кінцями сухожиль імплантують хлорвінілову трубочку. На другому етапі операції перетинають дистальний відрізок сухожилля поверхневого згинача над місцем його поділу на ніжки, розгортають його на 180 0 видаляють хлорвінілову трубочку, проводять по штучному піхві і підшивають його до кінця проксимального відрізка сухожилля глибокого згинача.

Лікування хворих з первинними ушкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті вимагає диференційованого підходу до вибору методу лікування в залежності від конкретних умов відновлення функції. Ці умови (сприятливі, несприятливі і вкрай несприятливі) визначаються масштабом первинних ушкоджень тканин по ходу кістково-фіброзних каналів і багатьма іншими факторами.

Застарілі пошкодження сухожиль згиначів.

Застосовують наступні двохетапні способи:

Спосіб E. Lexer. При пошкодженні сухожилля на відстані до 3 см. Від місця прикріплення дистальної фаланги. На першому етапі операції проводять висічення дистальних відрізків сухожиль і імплантують хлорвінілову трубочку. На другому етапі проксимальний відрізок сухожилля розсікають косо, Видаляють хлорвінілову трубочку і до дистальної фаланги переміщують і фіксують розсічене сухожилля. Розсічене сухожилля зшивають з подовженням.

Спосіб Е. Паневой-Халевіч. При пошкодженні сухожиль на рівні фаланг, на першому етапі операції резецируют дистальні відрізки сухожиль на їх місце імплантують хлорвінілову трубочку. Кінці центральних відрізків сухожиль зшивають між собою. На другому етапі операції сухожилля поверхневого згинача на рівні нижньої третини передпліччя перетинають, розгортають його на 180 0, видаляють хлорвінілову трубочку і по штучному піхві проводять сухожилля до дистальної фаланги і фіксують до неї.

Транспозиція сухожилля. На першому етапі резецируют дистальні відрізки сухожиль, і на їх місце імплантують хлорвінілову трубочку. На другому етапі видаляють хлорвінілову трубку і в сформоване піхву переміщують сухожилля поверхневого згинача, відсікання у місця прикріплення до середньої фаланги з сусіднього, здорового пальця і \u200b\u200bфіксують до дистальної фаланги.

При пошкодженні сухожиль на рівні п'ясткових кісток на 1 етапі операції зшивають кінці дистальних відрізків сухожиль, а в диастаз між дистальними та проксимальними кінцями сухожиль імплантують хлорвінілову трубочку. На другому етапі операції перетинають дистальний відрізок сухожилля поверхневого згинача над місцем його поділу на ніжки, розгортають його на 180 0 видаляють хлорвінілову трубочку, проводять по штучному піхві і підшивають його до кінця проксимального відрізка сухожилля глибокого згинача.

ПОШКОДЖЕННЯ розгиначів.

Залежно від рівня ушкодження сухожиль розгиначів виділяють:

Пошкодження вітрила разгибателя,

Ушкодження середньої порції разгибателя (на рівні середнього міжфалангового суглоба),

Пошкодження на рівні п'ясткових кісток,

Пошкодження на рівні Н / 3 передпліччя.

Пошкодження можуть бути відкритими і закритими.

В основі клінічних проявів спостерігається:

Відсутність функції активного розгинання нігтьової фаланги,

Контрактура Вайнштейна (в середньому міжфаланговому суглобі),

Відсутність функції активного розгинання пальців.

Лікування.

У свіжих випадках закритого пошкодження вітрила разгибателя нерідко використовуються консервативні методи лікування спрямовані на створення максимального переразгибания в дистальному міжфаланговому суглобі із застосуванням гіпсової лонгет, або трансартікулярно фіксації спицею Кіршнера. Однак найчастіше вони не дають бажаного результату (зберігається клініка після зняття іммобілізації і реабілітаційного лікування), що викликає необхідність проведення операції. Вибір методу оперативного лікування залежить від можливості адаптації пошкоджених кінців сухожилля. Виконують фіксацію вітрила разгибателя трансосальним швом до нігтьової фаланги з подальше иммобилизацией в положенні перерозгинання. Або, у випадках, коли є значний диастаз від зони прикріплення, проводиться артродезування дистального міжфалангового суглоба в фунціональновигодном положенні.

При пошкодженні середньої порції разгибателя здійснюють зшивання бічних ніжок разгибателя над міжфалангових суглобів. Іммобілізація здійснюється по долонній поверхні в положенні максимального розгинання пальця.

При пошкодженні на інших рівнях проводять накладення сухожильного шва одним з вище описаних методів, або в застарілих випадках підшивається дистальний кінець до непошкодженому, поруч розташованому сухожилля. Іммобілізації проводиться гіпсовою лонгетой від кінчиків пальців до ліктьового суглоба по долонній поверхні, в положення переразгибания в лучезапястном суглобі.

Термін іммобілізації становить не менше 3 тижнів.

Контрольні питання.

Пошкодження сухожиль згиначів і розгиначів пальців кисті: класифікація, діагностика.

Принципи лікування пошкоджень сухожиль пальців кисті.

Протипоказання до оперативного лікування.

Ведення хворих з ушкодженнями сухожиль в післяопераційному періоді.

Особливості іммобілізації хворих з ушкодженнями сухожиль.

Види оперативного лікування застарілих пошкоджень сухожиль згиначів пальців.

Пошкодження розгиначів пальців, клініка, діагностика, варіанти оперативного лікування, іммобілізація.

Вступ.Однією з основних проблем в хірургії кисті була і залишається проблема відновлення сгибательного апарату пальців після його пошкодження. Позитивні результати операцій при застарілих пошкодженнях сухожилків згиначів кисті не перевищують 25-30%. Традиційним підходом до лікування свіжих ушкоджень сухожиль згиначів на рівні фіброзно-синовіальних каналів пальців кисті є застосування операції первинного шва і подальшої програми активно-пасивної мобілізації, а в разі застарілих ушкоджень зазвичай рекомендується операція двоетапної пластики з тимчасовим силіконовим ендопротезування сухожилля. На практиці багато хірурги вважають за краще проводити первинну пластику сухожиль глибоких згиначів при пошкодженні їх в зоні фіброзно-синовиального каналу. Це обумовлено тим, що при вторинної тендопластіке невдачі зустрічаються набагато частіше і пояснюються вони порушеннями процесів регенерації трансплантата в Того, хто перетерпів рубцеві зміни фіброзно-синовіальному каналі. Велика частота незадовільних результатів лікування як свіжих, так і застарілих ушкоджень сухожиль даної локалізації, змушує хірургів шукати нові способи операцій і нові пластичні матеріали для заміщення дефекту пошкодженого сухожилля, надаючи проблемі відновлення повноцінної функції пальців особливої \u200b\u200bактуальності, в тому числі пов'язану з соціальної та трудової адаптацією пацієнтів.

Мета дослідження. У цьому дослідженні нами поставлена \u200b\u200bмета, спрямована на поліпшення результатів хірургічного лікування травматичних ушкоджень сухожиль згиначів кисті в області фіброзно-синовиального каналу з використанням біологічного матеріалу (ксеноперікард).

Матеріал і методи. З 100 хворих, оперованих в плановому і екстреному порядку у 33 пацієнтів була виконана аутопластика з використанням сухожилля довгого розгинача пальця стопи (СДРПС) - 1-я група, у 33 пацієнтів - пластика сухожиллям довгою долонній м'язи (СДЛМ) - 2-я група, у 34 пацієнтів - оригінальна пластика (патент РФ 2440057) трансплантатом з ксеноперікарда «Кардіоплант» (КТ) - 3-тя група.

Серед 100 відібраних хворих з ушкодженнями згиначів пальців тільки у 2 зоні в області перехрещення Кампера, де відновлення згинача рекомендовано проводити шляхом пластики сухожиль і виведенням швів анастомозів за межі фіброзно-синовиального каналу, чоловіки склали абсолютну більшість - 79 пацієнтів (79%), жінки - 21 (21%); середній вік хворих склав 33 ± 1,4 років (від 18 до 60). Пошкодження одного пальця зустрічалося у 7 пацієнтів, пошкодження двох і більше пальців у 33 пацієнтів, пошкодження одного пальця у 58 пацієнтів і ізольоване пошкодження глибокого згинача у 2 пацієнтів.

Методом знеболювання у всіх пацієнтів була блокада плечового сплетення по Куленкампфу. Пацієнтам першої групи проводився забір сухожилля зі стопи, додатково на час забору була потрібна внутрішньовенна седація.

Оцінка віддалених результатів відновних операцій на сухожиллях згиначів пальців кисті здійснювалася через 12 місяців після втручання. Для об'єктивізації результатів використовувалося три основних критерії: загальний обсяг активних рухів пальця (в градусах), відстань (в см) від кінчика пальця до поверхні долоні на рівні дистальної долонної борозни, дефіцит розгинання пальця (в градусах). Використовувалися методики оцінки D.Buck-Gramcko, K.Tsuge, H.Kleinert і анкетування за шкалами SF6 і DASH.

Результати дослідження. Результати оперативного лікування пошкоджень сухожиль згиначів пальців кисті виявилися наступними (таблиця 1):

Середній час операції - 57 ± 5,7мін. (Від 25 до 180 хв.);

Ускладнення - 15% (15 ускладнень);

Ліжко-день - 10,4 ± 1,6 (від 3 до 18);

Середній термін повернення до повної фізичної активності 70 ± 0,9 днів (від 50 до 80).

Оцінку результатів проводили за наступними критеріями:

складність;

Безпека (по частоті ускладнень);

Тривалість реабілітації (за термінами повернення до звичної фізичному навантаженні);

Надійність.

Середня тривалість операції (рис. 1) в 3 групі склала 50 хвилин, а в першій і в другій групах - 85 і 120 хвилин, тобто виявилася на 70 хвилин менше, ніж в першій і на 35 хвилин - у другій. Тривалість операції визначалася наступними факторами: характер травми і травмує фактор, кількість пошкоджених сухожиль, місце забору трансплантата. Таким чином, середня тривалість операції пластики СОРПС склала 120 хвилин, пластики СДЛМ - 85 хвилин і пластики ксенотрансплантатом - 50 хвилин.

Тривалість госпіталізації і непрацездатності хворих (рис. 2), які перенесли паркан сухожилля довгого розгинача пальця стопи, виявилася найбільшою. Це пов'язано з обмеженням фізичної активності пацієнта і неможливістю носіння взуття, внаслідок наявності післяопераційного рубця на тилу стопи. Зниження якості життя визначався не стільки необхідністю спостереження за хворим в післяопераційному періоді, скільки зберігається болем в області оперативного втручання, дискомфортом при ходьбі, які тривалий час не загоюються ранами на тилу стопи. Різниця статистично достовірна (p≤0,05).

Ускладнень після аутопластики сухожиллям довгою долонній м'язи виявилося менше, ніж після аутопластики сухожиллям довгогорозгинача пальця стопи і склали відповідно 15,2% і 27,3%. У групі, де пластика проводилася протезом з ксеноперікарда ускладнення склали 2,9%.

При аналізі ускладнень отримані наступні дані (рис. 3). У першій групі основним негативним результатом стали дисфункції з боку стопи. Пацієнти відзначали відчуття оніміння шкіри тилу стопи, підвисання пальців стопи, дискомфорт при носінні взуття та утворення щільного хворобливого післяопераційного рубця. У одного пацієнта в зв'язку з фігурним доступом на тилу стопи утворився некроз шкіри, що значно збільшило терміни реабілітації.

У другій групі, де пластика сухожилля глибокого згинача виконувалася сухожильних аутотрансплантатом довгою долонній м'язи, більшість ускладнень було обумовлено розривом сухожильних анастомозів на долоні. Дане ускладнення виявлено у чотирьох пацієнтів. У одного пацієнта розвинулася стійка згинальних контрактура.

Після пластики сухожилля глибокого згинача ксенотрансплантатом розривів анастомозів не спостерігалося. У одного пацієнта виявлена \u200b\u200bзгинальних контрактура пальця, виправляти яку оперативно він не побажав.

Таким чином, аналіз ускладнень показав, що найбільшу кількість несприятливих результатів операції спостерігається в групі, де пластика проводилася сухожиллям довгогорозгинача пальця стопи.

Оцінка результатів лікування пацієнтів представлена \u200b\u200bв таблиці 2. В цілому, було встановлено, що за складністю, безпеки, термінів реабілітації, надійності краще виявилися результати пластики в групі 2 і групи 3.

Критерії оцінки за опитувальником DASH грунтувалися на стан здоров'я пацієнта і здатності відтворити деякі дії. Відповідаючи на кожне питання, пацієнт посилався на загальний стан здоров'я протягом останнього тижня. Опитано всі пацієнти в трьох групах. У групі 1 бали коливалися від 19 до 29; в групі 2 - від 21 до 33; і в групі 3 - від 15 до 25. На підставі даних опитування найбільш сприятливий перебіг періоду реабілітації проходило в групі 3 в якій проводилася ксеноперікардіальная пластика.

Відновлення сили схвата кисті визначалася через 12 місяців після операції. Використовувався метод динамометрії, параметри вимірювання якого представлені в таблиці 3. З огляду на дані динамометрії, найбільша сила кисті була відзначена в першій групі - 57 кг. У групі 3 цифри коливалися від 31 до 51кг. У групі 2 - від 21 до 48 кг, що найімовірніше пов'язано з найбільшою кількістю жінок у цій групі.

Висновок. Проведене дослідження лише частина великої роботи, проведеної співробітниками відразу декількох кафедр медичного інституту Пензенського державного університету, спрямована на вивчення стану вельми актуальної проблеми в хірургії кисті. Аналіз отриманих даних не суперечить вже відомих фактів. Нове в дослідженні пов'язано впровадженням в клінічну практику оригінального способу ксеноперікардіальной пластики сухожиль згиначів кисті в найбільш проблемною з клінічної точки зору зоні. Завдяки застосуванню ксенопластику нами були отримані хороші клінічні результати, що дозволяє нам зробити висновки про те, що по-перше, ксенопластику дозволяє уникнути дисфункції органів-донорів при заборі сухожильних трансплантатів; по-друге, мінімізувати ускладнення, пов'язані з розривами сухожильних анастомозів; і по-третє, значно зменшити можливість формування щільних зрощень сухожиль з навколишніми тканинами в зоні пластики.

Для отримання позитивних результатів хірургічне лікування застарілих пошкоджень сухожиль згиначів пальців тривалий і багатоетапний.

Внаслідок відсутності кафедр хірургії кисті і недостатності відомостей в підручниках травматології та ортопедії призводять до того, що травматологи загального профілю або віддають перевагу лікуванню ран при супутньому пошкодженні сухожиль, або беруться лікувати ці ушкодження, не маючи достатньо відомостей про динаміку процесів регенерації і виникають в процесі лікування контрактур. Тому в спеціалізованому відділенні лікування хворого з пошкодженням сухожиль згиначів пальців починається з моменту первинного огляду хворого. Часто в цей момент виявляються розгинальні фіксаційні контрактури міжфалангових суглобів пальців в нейтрально нульовій позиції. І, як правило, вони обумовлені або гіпсової іммобілізацією в позиції нейтрального нуля, або відсутністю пасивних рухів в суглобах пальця після загоєння ран. І те, і інше є тактичною помилкою. Лікування пошкоджень сухожиль в цих випадках починається з ліквідації фіксаціонних контрактур. Це лікування займає не менше двох тижнів, але іноді, при артрогенні компоненті пошкодження, затягується на кілька місяців. Пластична операція на сухожиллях можлива, якщо контрактури немає взагалі, або спостерігається контрактура не більше ніж в 1 бал (E1, F1).

пластика сухожиль при застарілих пошкодженнях двоетапна. На першому етапі в сухожильний канал імплантується спейсер. На другому, власне, здійснюється пластика. У першу добу після операції спостерігається больова контрактура. Протягом декількох днів спостерігається контрактура, обумовлена \u200b\u200bнабряком перівульнарних тканин. Це - різновид фиксационной контрактури. Починаючи з 9-го дня після операції спостерігається прогресування згинальній артрогенні контрактури до E1-F3 балів. Такі контрактури спостерігаються навіть при виконанні хворим комплексу лікувальної фізкультури і всіх рекомендацій лікаря. Повільний їх регрес починається з п'ятої-шостої тижні після операції. Після ендопротезування сухожилля (установки сухожильного спейсера) регрес контрактури більш швидкий, ніж після сухожильной аутопластики. Як правило, результати оперативного лікування контрактур оцінюються через рік після виконання останнього оперативного втручання.

Повне відновлення рухливості в суглобах оперованого променя кисті - досить складне завдання, і спостерігається воно зазвичай після легкої травми, при схильності суглобів до гіпермобільності, молодому віці пацієнтів і відсутності дефектів лікування на кожному етапі. Найчастіше спостерігаються залишкові явища у вигляді неповного розгинання в суглобах пальців. До 2-х балів в дистальних і до 1-го бала в проксимальних міжфалангових суглобах. Така контрактура може регресувати більше року, але хворі за цей час адаптуються в побутовому і професійному плані і на огляд, як правило, не є. Згинальних контрактура суглоба більше 3-х балів, на наш погляд, обумовлена \u200b\u200bзміною біомеханікою внаслідок пошкодження кільцеподібних зв'язок, яке в свою чергу може бути обумовлено важкою травмою або ятрогенного. а також - неправильним вибором довжини трансплантата на операції.

Двоетапний метод оперативного лікування застарілих пошкоджень сухожиль згиначів пальців кисті дозволяє значно поліпшити результати лікування. Однак, в процесі лікування виникають, розвиваються і регресують різні види контрактур. Це необхідно враховувати, щоб контрактури не стали незворотними.

Онопрієнко Г.А., Царьов В.Н., Зубик В.С., Волошин В.П., Дорожко І.Г., Литвинов В.В.
Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М.Ф. Володимирського

Здоров'я кистей, пальців - це свобода, можливість займатися фізичною працею і ще багато плюсів. Не менше значення має і їх зовнішній вигляд, адже руки завжди на виду. Тому при вроджених дефектах, хворобах і травмах відновлення кистей спрямоване не тільки на повернення функцій, але і естетику.

Читайте в цій статті

Варіанти пластики пальця кисті

Яким способом відбудеться відновлення пальця, залежить від характеру травми, масштабу ушкодження тканин, особливостей дефекту. Можливостей зробити це кілька.

Реплантація за допомогою металевого стержня

Приживлення відокремленого в результаті травми ділянки фаланги пальця проводять переважно дітям. У цьому віці більше шансів на успіх, а у дорослих така операція нерідко закінчується невдачею, відторгненням ампутированного і приєднаного сегмента.

Для використання методу з моменту травми повинно пройти не більше 20 годин. Весь цей час вимушено ампутований ділянку слід зберігати в холоді.

В ході операції під загальним наркозом відламки кісток з'єднують металевим фіксатором, відновлюють нігтьове ложе сшиванием тканин.

Відновлення V-Y-клаптем

У дорослих при відірваної частини пальця реплантації майже неможлива. Тому ампутовані тканини заміщають взятими з інших ділянок кисті. Викроювання клаптів, що мають вид букви V, відбувається з променевої та ліктьової сторін фаланги. Відокремивши, їх переміщують в зону пошкодження і фіксують швами. Метод показаний при поперечної і тильно-косою лініях травми. Шов після операції має вигляд букви Y.

Пластика клаптем Kutler

Якщо пошкодження залишило асиметричну або косу лінію, більше підійде відновлення подвійним клаптем. Це метод Катлера. Тканини відокремлюють з бічних сторін травмованої фаланги, зберігши живильну ніжку. Шматки переміщують так, щоб були закриті пошкоджені ділянки, фіксують швами.

Застосування гомодігітального клаптя

При відсутності значної кількості м'яких тканин, а також долонній, косою ампутації кінчика фаланги використовують гомодігітальний клапоть. Його відокремлюють з того ж пальця, він має більший розмір, ніж в попередніх випадках. Можливо взяття трансплантата з сусідніх.

Рану, що утворилася після відділення гомодігітального клаптя, закривають тканинами з ліктьової сторони кисті. Коли у відновленому пальці нормалізується кровообіг, надлишок тканин видаляють.

Крос-пластика

Якщо при травмі пошкоджена пульпа пальця, використовують перехресний клапоть з тильної частини сусіднього. Їм закривають дефект. Клапоть також залишають живильну ніжку. А донорську рану фіксують шкірним відрізком, що включає в себе всі верстви тканин.

Пластика тенарним клаптем

При використанні тенарного клаптя заміщає пошкоджені тканини ділянку відокремлюють з підвищення великого пальця. Травмований приєднують до долоні, клаптем усувають дефект. Тепер потрібно дочекатися його приживлення. Після цього живить ділянку відділяється скальпелем, а донорська рана зашивається.

Відновлення епоніхіальним клаптем

Метод необхідний для збільшення верхньої фаланги, коли вона сильно пошкоджена. Його використовують і після тривалого часу після травми. Клаптик викроюють з епоніхія (тканини, розташованої нижче пластини нігтя). Він повинен мати розмір 7 - 9 мм і П-подібну форму. Дальню частину клаптя переміщують ближче і фіксують до краю розрізу. В результаті прихована перш частина нігтя стає видимою, він візуально подовжується.

Як лікарі допоможуть при розриві сухожилля

При пошкодженні сухожилля пальця є 2 варіанти лікування:

консервативне. Полягає в накладенні фіксуючого пристосування, яке носять 6 тижнів. Травмований палець приводиться при цьому в положення, як ніби кисть тримає олівець. Але гіпсова лангету допомагає не завжди.
Хірургічне. В ході операції розсікають шкіру, оголюють пошкоджене сухожилля і зшивають розійшлися кінці. Можливо його заміщення трансплантатом. Після операції кисть і передпліччя обездвиживают на 3 тижні. Потім потрібні ЛФК та \u200b\u200bфізіотерапія.

Про те, як проводять операцію при розриві обох згиначів 2 пальця на рівні 2Б зони, дивіться в цьому відео:

Проблеми з кистями рук можуть викликатися не тільки травмами, а й вродженими аномаліями, патологіями. У кожному разі виявляється хірургічна допомога:

поділ зрощених пальців при синдактилії, з пересадкою шкіри або без неї;
різні види видалення зайвих сегментів при полідактилії (шестипалість);
витягування коротких пальців;
звільнення затиснутих в результаті хронічної напруги нервів кисті;
позбавлення від контрактур, що заважають руху і нормального стану в спокої;
трансплантація при відсутності пальця (його пересаджують зі ступні);
усунення деформацій, викликаних дегенерацією суглобів, шляхом видалення патологічних тканин або з наступним протезуванням;
трансплантація шкіри для позбавлення від рубців.

Пацієнт з травматичною ампутацією II пальця правої кисті на рівні проксимального міжфалангового суглоба та ампутацією III пальця лівої кисті на рівні середньої фаланги. З мета відновлення 2-ої пальця правої кисті з лівої кисті була взята культя 3-го пальця, за допомогою якої подовжили культю 2-ої пальця.

Контурна пластика кистей рук

Іноді пацієнта турбує не обмеження працездатності кистей, а тільки зовнішній вигляд. З усіх проблем ця має найлегше рішення - виконання контурної пластики. Метод передбачає введення в шкіру препаратів гіалуронової кислоти. Спеціаліст робить ін'єкції, впорскуючи філлер рівномірно по всій площі кистей - від їх зовнішнього боку до пальців.

Після процедури сухожилля і вени перестають випирати крізь шкіру, руки не виглядають кістлявими і сухими. Їх поверхня стає гладкою, зникають зморшки і вікова гіперпігментація. Метод застосовують і для запобігання вираженого старіння кистей. Ефект зберігається до 8 - 12 місяців. Потім введений препарат розсмоктується, і потрібно робити нову процедуру.

Кисті колись були «візитною карткою» людини: по ним визначали його походження, пророкували долю. Зараз уявлення про цю частину тіла не так примітивні, але методів збереження здоров'я і краси рук, пальців набагато більше. Якщо є проблеми, треба обов'язково скористатися відповідним способом пластики.

Корисне відео

Про сучасну методику протезування пальців кисті дивіться в цьому відео:

Схожі статті

У деяких випадках тільки пластична хірургія рук здатна повернути правильну форму пальців, позбавити від зрощення і інших проблем. Як виконується корекція форми пальців і рук?