Лікування шкірного дерматиту на ногах. Як лікувати варикозний дерматит? Лікування стероїдними мазями

Як правило, на тлі варикозного захворювання вен ніг трапляється варикозний дерматит. Це складна хвороба. Її причиною, як правило, є застій крові в судинах і неправильне харчування шкіри.

У варикозного дерматиту є свої симптоми і методи лікування, про які буде розказано далі.

Причини появи захворювання

Даному захворюванню схильні переважно люди похилого віку. Найчастіше воно діагностується у жінок. зазвичай недуга нижніх кінцівок  пов'язують з неправильним харчуванням шкіри ноги. Недостатній відтік крові може розвинутися внаслідок несправності клапанів варикозних вен, а через це шкіра починає висушувати і свербіти. Зайва вага і варикозні вени підвищують ймовірність розвитку варикозного дерматиту.

Це може привести до появи варикозних вен на поверхні ноги або пошкодження в глибоких венах, прихованих від зору. Тиск всередині цих вен збільшується, і це може пошкодити шкіру. Постійний високий кров'яний тиск в ваших ногах змушує рідину текти з вени. Рідина викликає набряк і пошкоджує шкіру, яка стає важкою і запаленої, що призводить до виразки.

Як проявляється патологія

Фактори ризику розвитку виразки ноги включають. Зверніться до лікаря, якщо ви вважаєте, що у вас може бути венозна виразка. Виразка венозної виразки діагностується на підставі ваших симптомів і фізичного огляду вашої ураженої ноги. Додаткові тести також можуть знадобитися.

Венозний дефіцит в розширених венах сприяє тому, що кров затримується в ногах (в частині гомілок), стінки судин стають тоншими, а пошкоджена область відрізняється набряком. Підвищена проникність вен є сприятливими умовами для проникнення кров'яних компонентів в підшкірний шар, внаслідок чого виникає запальний процес.

Ваш лікар або медсестра спочатку проведуть фізичне обстеження на нозі, коли ви стоїте, і коли ви лежите. варикозні вени будуть більш очевидними, коли ви стоїте, і вам буде легше дивитися на виразку, коли ви лежите. Тест включає в себе вимір вашого кров'яного тиску в кожній нозі, в щиколотці і порівняння її з кров'яним тиском в руці. Артеріальний тиск має бути приблизно однаковим в руках і ногах. Периферичний артеріальний захворювання діагностується, коли артеріальний тиск в ногах зменшується в порівнянні з артеріальним тиском в руці.

Як було сказано на початку, головна причина, По якій виникає варикозний дерматит, це тромбоз поверхневих і глибоких вен, а також інші одночасно протікають патології. До таких патологій можна віднести цукровий діабет, захворювання серцево-судинної системи, зайва вага, інфекційні шкірні захворювання, Травми, вагітність. Супутнім ознакою виступає набряк ніг, що є придатними умовами для шкірного роздратування.

Важливо перевірити артеріальну систему, тому що, якщо важка артеріальна хвороба викликає виразку для ніг, необхідно термінове лікування, щоб відновити приплив крові до ноги. Якщо цього не зробити, може виникнути гангрена ноги. Перев'язка ноги з артеріальним захворюванням, звичайне лікування виразок венозних виразок, зменшує кровотік далі і може зробити виразку набагато гірше.

Ви також можете звернутися до фахівця з судинним питань, якщо ваш лікар або медсестра не впевнені в ваш діагноз або що викликало виразку вашої ноги. Спеціаліст з судинних захворювань може організувати ультразвукове сканування з кольоровим дуплексом. Це дозволяє вимірювати кровотік у венах і артеріях ноги, щоб можна було оцінити венозні клапани і перевірити артерії. Це повідомить фахівця, що кровоносні судини  пошкоджені або заблоковані і як це слід лікувати.

Існують і інші фактори, що призводять до захворювання нижніх кінцівок:

  1. Генетична схильність пацієнтів до всіляких порушень, в основі яких лежить венозний дефіцит.
  2. Постійні нервові розлади.
  3. Погана екологія.
  4. Чутливість людини до гумових і латексних виробів.

Дерматит при варикозі буває контактний і алергічний.

Венозну виразку можна зцілити, застосовуючи сильне стійке стиснення за допомогою пов'язки або панчіх, а також шляхом лікування основної причини виразки. При необхідності обидва методи лікування можна використовувати одночасно. Дотримуючись наведених нижче порад, ви можете швидше гоїтися венозну ногу.

Нерухомість може зробити виразки венозних виразок і пов'язані з ними симптоми, такі як набряк, гірше. Всякий раз, коли ви сидите або лягайте, постарайтеся, щоб ваша вражена нога була піднята. Будьте обережні, щоб не пошкодити вашу уражену ногу, і надягайте тільки зручну добре облягаючий взуття. Якщо вам призначають м'яку медсестру для венозної екземи, використовуйте її як можна частіше. Рух тертя в пом'якшувальний засіб підсилює ваше кровообіг, і немає межі того, як часто ви можете його використовувати. Носіть свою компресійну пов'язку точно так, як вказано вашої медсестрою. Якщо у вас є проблеми з цим, не видаляйте його самостійно. Намагайтеся постійно ходити, регулярно гуляючи. . Конкретні варіанти лікування описані більш детально нижче.

симптоматика

До головних ознак, які свідчать про початкову стадію недуги, відносять:

  1. Періодично виникає свербіж в області над розширеними венами.
  2. Почервоніння шкіри за рахунок еритроцитів, які вийшли з кров'яного русла.
  3. Блискуча і гладка шкіра.
  4. Виникнення дрібних бульбашок, які самі і пропадають.
  5. Місцева гіперемія, присутність лускатої висипу.
  6. Сухість шкіри.

Існують і інші симптоми, на основі яких лікар може поставити діагноз:

Одним з найбільш ефективних методів  лікування є застосування міцної компресійної пов'язки або градуйованого еластичного медичного компресійного панчохи до ноги з венозної виразкою. Це призведе до приблизно 70% загоєння виразок протягом шести місяців.

Перед початком компресійної обробки важливо, щоб допплер-тест використовувався для вимірювання артеріального тиску на щиколотці і руці, щоб переконатися, що артерії працюють нормально в нозі. Гангрена може бути результатом використання компресійної терапії у пацієнтів з тяжкою периферичної артеріальної хворобою в нозі.

  1. Ерозії і виділення ексудату.
  2. Освіта кірочок в результаті заживання пошкоджених ділянок шкіри.
  3. Місцеві ущільнення епідермісу, поява вузликів.
  4. Додаткові складки, які утворюються на різних областях тіла.

Довгий протікання недуги може стати причиною виразок. При ускладненнях можуть виникати трофічні і важковиліковні виразки. В особливо складних випадках аналогічні ознаки можна знайти не тільки в зоні нижніх кінцівок, але і на шиї, обличчі, в паху. Але найчастіше подібні прояви діагностуються у дітей.

Кубки, еластичні медичні компресійні панчохи можуть використовуватися пацієнтами з розумною силою в руках, так як їх можна трохи ускладнити. Є сучасні системи, які містять два панчохи; обидва носять на виразкову нозі протягом дня, а один видаляється вночі. Вони легші у використанні, ніж один важкий панчіх.

Після видалення обох панчіх можна наносити пов'язки на виразки. Багато пацієнтів вважають, що вони можуть впоратися з цим самі. Існує безліч різних видів пов'язок, які використовуються для лікування виразок венозних виразок. Деякі використовують тільки один тип пов'язки, в той час як інші складаються з декількох шарів. Застосування компресійної пов'язки є кваліфікованої процедурою і має виконуватися фахівцем охорони здоров'я, які пройшли підготовку з лікування виразки.

лікування дерматиту

Якщо лікування основного недуги відсутня, то ефективності від терапії дерматиту не буде. Щоб шкіра була в порядку, а захворювання піддалося лікуванню, варто стабілізувати функціонування вен на ногах. Тому лікування недуги повинно проходити під контролем лікаря-хірурга і лікаря-дерматолога. Усунена венозна недостатність служитиме запорукою лікування дерматиту на ногах.

Перев'язка ноги зазвичай робиться після зміни перев'язки виразки. Пов'язка і виразкова пов'язка можуть залишатися на місці протягом тижня, в залежності від того, як часто змінюються зміни виразки. Мета застосування одягання до виразки полягає в тому, щоб забезпечити умови для виразкою, щоб дати можливість загоєння. Було виявлено, що використовується пов'язка не впливає на швидкість загоєння виразки.

Перший етап - очистити виразку. Це можна зробити шляхом ніжної мийки в теплій водопровідній воді. Іноді використовується сольовий розчин. Ця діяльність спрямована на видалення сміття і мертвої тканини, яка накопичується на поверхні виразки між змінами переодягання. Видалення цього допомагає загоєнню виразки.

Наступні принципи є основою лікування варикозного дерматиту:

  1. Використання венотоников і зволожуючих засобів для шкіри допомагає усунути запальний процес на першій стадії хвороби.
  2. Під час сильного свербіння  лікарі радять використовувати антигістамінні засоби, які сприяють заспокоєнню роздратованою шкіри і попереджає розчухи, отже, і потрапляння різних шкідливих збудників.
  3. Під час загострення симптомів, крім антигістамінних засобів, В програму лікування важливо включити транквілізатори і легкі заспокійливі засоби.
  4. комбіновані і гормональні мазі будуть використовуватися замість зволожуючих кремів, і їх застосування повинно тривати недовго. Завдяки таким препаратам можна легко прибрати ознаки запалення.

при хронічному дерматиті  важливо провести лікування головного недуги і кожен день доглядати за ногами. Не можна допускати пересушування ніг, проникнення інфекцій і повторного подразнення:

Якщо є велика кількість мертвої тканини, медсестрі, можливо, доведеться видалити її, використовуючи техніку, звану дебрідінгом. Спеціально розроблені пов'язки можуть використовуватися для видалення мертвої тканини або хімічних речовин для розчинення мертвої тканини. Він проводиться під місцевою анестезією, тому це не зашкодить.

Для одягання виразки буде використана проста, липким пов'язка. Це допоможе зцілити, поліпшити комфорт і контролювати будь-який гній. Багато пацієнтів вважають, що вони можуть керувати очищенням і перевдяганням власної виразки під наглядом районної медсестри.

  1. Лущення та свербіж шкіри можна усунути за допомогою регулярного застосування пом'якшуючих засобів: масла для ванни, замінників мила та інші. Подібні продукти попереджають втрату води у верхніх прошарках шкіри, при цьому створюють захисну плівку. Крім цього, кошти не дають проникнути інфекцій.
  2. Кортикостероїдні креми допомагають в процесі терапії запаленої області.

Безпосередньо перед лікуванням такими препаратами важливо запитати рекомендації лікаря, так як деякі види кремів можуть бути протипоказані в вашому випадку і тільки ускладнити захворювання (наприклад, якщо шкіра була інфікована).

Лікування інфікованої виразки

Іноді виразка виробляє велику кількість гною і стає більш болючою, і деяка кількість червоних запалень може розвинутися навколо виразки. Ці симптоми можуть бути ознакою інфекції. Очищення виразки повинна тривати, як зазвичай, і нанести накладення. Там, де це можливо, слід також застосовувати обробку стисненням. Однак іноді це може бути занадто болючим, щоб це можна було зробити. Тимчасово стиснення можна зменшити або уникнути, поки нога не стане більш комфортною. Вам буде призначений семиденний курс антибіотичних таблеток для лікування вашої інфекції.

Нерідко лікар призначає компресійний трикотаж, який стимулює процес циркуляції крові. Таке лікування передбачає постійне носіння панчіх (крім душу або ванни), що багатьом не подобається.

Дуже важливо усунути застій крові. Наступні способи допоможуть в цьому:

  1. Нижні кінцівки потрібно періодично піднімати вгору. Такі руху потрібно повторювати стільки, скільки знадобиться для зникнення припухлості гомілок.
  2. Недовгі прогулянки пішим ходом. Таких навантажень досить для боротьби з венозним застоєм.

народні методи

Несвоєчасна терапія може спровокувати трофічні виразки, а вони погано піддаються загоєнню, мають властивість загострюватися і в цілому небезпечні. Коли варикозний дерматит знаходиться на ранній стадії, можна попередити такі ускладнення.

Лікування стероїдними мазями

У більшості випадків вам призначають пеніцилін. Якщо у вас алергія на пеніцилін, можна використовувати альтернативний антибіотик, такий як еритроміцин. Побічні ефекти  антибіотиків зазвичай м'які і недовговічні. Нудота блювота біль в животі. . Вам потрібно буде повернутися до своєї медсестрі щодня або через день, щоб переконатися, що ваші антибіотики працюють, поки інфекція не очиститься. Якщо немає поліпшення, ваша медсестра може змінити ваш антибіотик, який вам може знадобитися протягом двох тижнів.

У рідкісних випадках, коли інфекція погіршується, і ви починаєте відчувати себе дуже погано, вам може знадобитися внутрішньовенне лікування антибіотиками в лікарні. Метою лікування антибіотиками є лікування інфекції, однак антибіотики не мають позитивного впливу на загоєння виразки і повинні використовуватися тільки на коротких курсах для лікування виразок, які стали інфікованими.

  1. Настоянка з плодів каштану допомагає боротися з набряками і запаленнями при захворюванні. Для приготування потрібно 500 г спирту змішати з 50 г подрібненого плоду каштана. Тиждень потрібно настояти засіб в темному місці, а потім приймати по 10 крапель перед прийомом їжі 3-4 рази на добу.
  2. З сверблячкою і почервонінням ефективно бореться капустяний лист. Спочатку його потрібно помістити в морозилку, а потім на ніч прикласти до запаленого місця ноги, зафіксувати бинтом і витримати до ранку. Протягом 1 місяця проробляти подібну процедуру.
  3. Настоянка з мускатного горіха часто застосовується при почервоніння, тромбозі вен, свербінні. Для цього потрібно взяти 50 г подрібненого мускатного горіха і помістити в 250 г горілки. Залишити суміш на два тижні в темному місці і часом струшувати. Готова настоянка приймається до прийому їжі по 20 крапель 3 рази на день. Якщо суміш закінчиться, можна зробити дводенну перерву і знову приготувати спиртовий екстракт.
  4. Завдяки прострілу лугового можна позбутися запального процесу і привести в тонус венозний русло. Корисні бактерицидні властивості рослини надають лікувальну дію при виразках. Для приготування потрібно 1 чайну ложку подрібненої висушеної трави помістити в термос і залити 200 мл окропу. Настій універсальний: він використовується як всередину, так і зовнішньо. Всередину приймати засіб потрібно по 1 столовій ложці чотири рази на день, а зовнішньо воно прикладається у вигляді компресу або примочок до ушкоджених місцях близько розширених вен.

Ви повинні повернутися до своєї медсестрі один раз в тиждень, щоб ваші пов'язки і пов'язки були змінені. Вони також будуть стежити за виразкою, щоб побачити, наскільки добре він заживає. Як тільки ваша виразка гоїться добре, вам може знадобитися тільки бачити свою медсестру один раз на місяць.

Венозні виразки ніг часто можуть бути болючими. Легка і помірна біль в ногах може бути оброблена з використанням парацетамолу. Однак, якщо ваша біль більш серйозна і не відповідає на парацетамол, ваш лікар може призначити комбінацію парацетамолу та ібупрофену.

Профілактика захворювання повинна включати дбайливий догляд за шкірою ніг, попередження її осушення.

У весняний період, як тільки починають з'являтися кульбаби, з листя квітки можна готувати салати, вживання яких допоможе зміцнити стінки вен, стабілізувати обмінні процеси і запобігти появі варикозного дерматиту.

Якщо після лікування біль в ногах продовжувала погіршуватися, ви повинні повідомити медсестрі, тому що у вас може виникнути ускладнення, таке як інфекція. Венозні виразки ніг часто супроводжуються набряком. Це ефективно контролюється з використанням компресійних бандажів або дипломованих еластичних компресійних панчіх.

Збереження вашої порушеної ноги підвищується, як правило, також полегшує набряк. Постарайтеся тримати ногу вище рівня стегна протягом 30 хвилин, три або чотири рази на день. Також може допомогти одягати подушки або подушки під ноги, коли ви спите. Тим не менш, важливо, щоб ви також були максимально активні і прагнули продовжити свою звичайну діяльність. Регулярні фізичні вправи, такі як щоденна прогулянка, допоможуть зменшити пухлину в ногах, але не залишаються надовго протягом тривалого періоду часу.

варикозний дерматит  - шкірне захворювання периферичних судин, яке дислокується в області слабо функціонують вен. Воно виникає внаслідок застою крові в венах і тому відбувається порушення харчування шкірного покриву.

Варикозний нижніх кінцівок з'являється у жінок і чоловіків. Причина захворювання в тому, що поганий кровообіг у венах і збій в роботі клапанів судин призводять до збільшення тиску в венах і їх розширення.

Сверблячка і роздратована шкіра, пов'язана з венозної виразкою, відома як варикозна екзема і викликана протіканням рідин з вен в навколишню тканину. Якщо у вас важка або погіршується варикозна екзема, вашої медсестрі спочатку потрібно буде виключити целюліт. Якщо у вас є целюліт, вам дадуть антибіотики.

Для лікування варикозної екземи ваша медсестра може запропонувати використовувати пом'якшувальний засіб на ураженій ділянці, а також м'який крем або мазь кортикостероїдів. Це полегшить свербіж і допоможе зцілити шкіру. Якщо ваша екзема не покращиться або продовжує погіршуватися, незважаючи на лікування, у вас може бути алергічна реакція, Відома як контактний дерматит. У вас може бути алергія на вашу пов'язку, пом'якшувальний засіб або кортикостероїд.

Фактори що провокують виникнення варикозного дерматиту:

  • травми;
  • патології серцево-судинної системи;
  • зайва вага;
  • спадковість;
  • інфекційні захворювання шкіри;
  • відсутність лікування варикозного розширення  вен;

Ознаки прояви варикозного дерматиту

Ознаки захворювання периферійних судин поділяються на кілька стадій. Якщо не почати лікування хвороби при проявах перших симптомів, то починають з'являтися ознаки другої стадії і т.д.

Якщо підозрюється контактний дерматит, вам, можливо, знадобиться звернутися до дерматолога за патч-тестом. Це пов'язано із записом невеликої кількості підозрілого алергену на шкіру протягом 48 годин, щоб побачити, як він реагує. Контактний дерматит  може виникати на будь-якому етапі вашого лікування венозної виразки, а не тільки на початку.

Якщо ваша венозна виразка не загоюється, навіть після двох-трьох місяців лікування, вам потрібно буде звернутися за спеціальним лікуванням, щоб з'ясувати, чому. Фахівець зможе організувати подальші дослідження, такі як кольоровий дуплексний ультразвукової визуализатор або біопсія виразки, щоб визначити, що перешкоджає загоєнню виразки.

Фото варикозного дерматиту нижніх кінцівок наочно демонструють всі стадії захворювання.


Симптоми першої стадії:

  • періодичний свербіж;
  • яскраво виражене почервоніння ураженої області шкірного покриву;
  • зміна показників шкіри;
  • поява бульбашок.

На початковому етапі захворювання на ураженій ділянці з'являється періодичний легкий свербіж. Ступінь свербіння невелика. Шкіра на ураженій області покриву шкіри відрізняється почервонінням завдяки тому, що еритроцити виходять з кровоносного русла.

Показники шкіри змінюються, вона починає блищати і стає гладкою. Періодично з'являються невеликого розміру бульбашки, зникаючі самостійно.

Симптоми другій стадії:

Сверблячка на другій стадії дерматиту при варикозі значно посилюється, при цьому він стає практично постійним. Збільшується кількість бульбашок, їх розмір, вони вже перестають самостійно зникати, а починають лопатися, виділяючи при цьому рідина.

Змінюється загальний стан шкіри на ураженій області. Шкіра стає більш щільною, колір її набуває червоного, а потім і коричневий відтінок. Вона покривається корками і починає лущитися. Можливо промацування вузликів під нею.

Подальший розвиток варикозного дерматиту без лікування призводить до появи трофічних виразок, відзначається погіршення нервового стан хворого, порушення сну. Проникнення бактерій в шкіру призводить до запальних процесів.

Відео:  варикозний дерматит.

Методи лікування дерматиту при варикозі

Лікування варикозного дерматиту необхідно проводити після діагностування фахівцем ступеня захворювання, за результатами якого призначається терапія. Грамотний лікар правильно підбере симптоматичний набір ліків, а також дієві засоби для зовнішнього застосування.


Основоположні принципи усунення варикозного дерматиту можуть бути такі:

  • зволоження шкіри;
  • прийом антигістамінних і заспокійливих засобів;
  • зняття набряків;
  • постійне використання підтримує трикотажу;
  • в разі тяжкого ступеня захворювання застосування хірургічного методу;
  • народні засоби.

1. На першій стадії захворювання від свербіння і лущення шкіри допомагають позбутися спеціальні зволожуючі і пом'якшуючі засоби. До таких засобів відносяться різні масла для ванн, замінники мила і спеціальні креми, які продаються в аптеці. Принцип їх дії базується на тому, що вони покривають захисною плівкою верхні шари шкіри, тим самим запобігаючи проникнення інфекції і втрату води.

Замінники мила не містять луг, а значить не викликають сухість шкіри. Вони не тільки відмінно очищають шкіру, але і зволожують її.

2. Антигістамінні препарати і заспокійливі засоби приймають на другій стадії варикозного дерматиту. У цей період захворювання використовуються коротким курсом гормональні крему, які необхідно застосовувати тільки після консультації з фахівцем і дотримуючись дозування нанесення. Кортикостероїдні крему, спільно з антигістамінними препаратами  і заспокійливими засобами допоможуть зняти симптоми запалення.

3. Компресійне білизна допомагає підтримувати циркуляцію крові в судинах ніг в нормальному стані.


Компресійні панчохи і шкарпетки повинні використовуватися протягом усього дня, знімати їх потрібно лише під час водних гігієнічних процедур і на ніч. Лікувальна білизна виступає допоміжною ланкою для вен, щоб справлятися з навантаженням. Зменшується ризик утворення тромбів, спадає набряклість, ноги менше втомлюються.

Якщо мокнучі трофічні виразки відсутні, то лікуючий лікар може призначити спеціальні бандажні пов'язки, які просякнуті рідиною Бурова або цинковим желатином.

4. хірургічний метод  лікування включає в себе видалення уражених хворобою областей покриву. Він призначається в тих крайніх випадках, коли варикозний дерматит трансформувався в важку форму. Спочатку проводиться ультразвукове обстеження, діагностика загального стану венозної системи, за результатами якої призначається операція.

Відео:  лазерне лікування варикозного розширення вен.

Народні методи лікування хвороби вен

Нетрадиційна медицина пропонує для нижніх кінцівок кілька варіантів:

  • п'явки;
  • рослини;
  • рослинні масла.

Перед тим, як вдатися до нетрадиційного, необхідно проконсультуватися з фахівцем, так як на певні трави і рослинні екстракти можуть виявитися алергічні реакції.

Відео:  лікування варикозу в домашніх умовах.

заходи профілактики

Головна причина виникнення варикозного дерматиту криється в застійності крові. Щоб зменшити ризик виникнення цього захворювання, потрібні профілактичні заходи  - це:

  • фізична активність;
  • правильне харчування;
  • носіння зручного взуття і одягу;
  • контрастні водні процедури;
  • масаж.

Активний спосіб життя, заняття спортом, тривалі піші прогулянки - відмінний профілактичний прийом проти варикозного дерматиту. Якщо людина довго перебуває в сидячому положенні, то рідина накопичується в ногах.


Дуже важливо стежити за своїм харчуванням і станом ваги. Здорове харчування має виключати жирну, смажену і борошняну їжу, а перевага повинна віддаватися молочним, овочевим і бобовим продуктам. Молочно-рослинні дієти допоможуть також нормалізувати вагу.

Взуття має бути зручним. Ніяких високих каблуків, які підсилюють навантаження на ноги, в результаті чого діяльність всієї венозної системи ніг порушується. Колготки, шкарпетки і панчохи також повинні бути зручними і за розміром, щоб не було надмірного здавлювання.

Останні матеріали розділу:

Почервоніння на обличчі: як позбутися від сверблячки і плям при алергії
Почервоніння на обличчі: як позбутися від сверблячки і плям при алергії

Червоні плями на шкірі - це один з найпоширеніших симптомів, на які скаржаться пацієнти дерматолога або алерголога. При цьому причиною ...

Інфекційна еритема у дитини
Інфекційна еритема у дитини

Висипання на шкірі з сверблячкою можуть мати безліч причин і обумовлюватися різними факторами. Всього фахівці розрізняють близько 10 первинних ...

Алергія на пальцях рук: причини, симптоми, лікування
Алергія на пальцях рук: причини, симптоми, лікування

  Алергія на пальцях рук зустрічається досить часто і характеризується специфічними висипаннями між пальцями алергічної етіології ....