Рецидив алкогольної залежності і ознаки його характеризують. Медичний центр Полінар

види ремісій
Спонтанні ремісії неоднорідні як за тривалістю (вони бувають короткочасними і тривалими), так і з причин виникнення. В одних випадках причини видно неозброєним оком, в інших - просто неможливо зрозуміти, чому людина кинула пити. Розглянемо варіанти спонтанних ремісій.
1. Психогенная ремісія
Зазвичай в основі такої ремісії лежить психологічний шок, який відчуває алкоголік, коли дізнається про власні «подвиги» в стані сп'яніння. Наприклад, будучи сильно п'яним, ганявся з ножем за дружиною і дітьми. На наступний ранок, проспавшись і протверезівши, нічого не пам'ятає і спочатку з недовірою, а потім з почуттям сорому слухає розповіді очевидців. Якщо інформація дійсно справляє шокуюче вплив, кроком може бути рішення кинути пити. Або, скажімо, в напідпитку сів за кермо, розбив машину, потрапив до лікарні з травмами, втратив права, поніс великі витрати. Після таких подій рішення почати нове життя виглядає цілком природним. Стримуючим алкоголізацію фактором тут виступає страх втратити контроль над собою в стані сп'яніння.
2. Соматогенная ремісія
До тверезості може спонукати різке погіршення стану здоров'я. Наприклад, нерідко кидають пити після інфаркту міокарда. На прийняття рішення впливає не стільки об'єктивна тяжкість захворювання, скільки суб'єктивна оцінка тих, хто п'є людиною небезпеки даного захворювання і ризику вживання алкоголю. Алкоголіки часто припиняють пити після того, як в стані похмілля, зазвичай в громадському транспорті, переносять напад нудоти з відчуттям нестачі повітря, серцебиттям, страхом втрати свідомості або смерті. Людина розуміє, що напад спровокований зловживанням алкоголю. Пережитий сильний переляк може надовго змусити забути про спиртне. До речі сказати, якщо рано чи пізно спробувати спиртне, то напади повторюються.
3. Вимушена ситуаційна ремісія
В даному випадку алкоголік не прагне до тверезості як до бажаної мети. Він охоче залишив би все як є, але зовнішні обставини змушують його тимчасово відмовитися від спиртного. Коли дружина ставить питання руба ( «Або перестанеш пити, або ...»), а питуща людина знає її крутий норов і вірить в серйозність загроз, йому доводиться вибирати з двох зол менше. Перебуваючи у вимушеній ремісії, алкоголіки часто не можуть приховати своє невдоволення, тверезе життя їм не в радість, їх дратують будь-які дрібниці. Вимушені ремісії не бувають стійкими. Інший приклад вимушеної ремісії - коли бригада вирушає на заробітки і на цей період вводиться сухий закон. Важка робота відволікає від спиртного, і стриманість переноситься спокійно, але після повернення додому питуща людина йде в рознос.
4. постінтоксикаційного ремісія
Це найзагадковіша різновид ремісії. Оточуючих спричиняє здивування подія, коли закоренілий алкоголік, на якому все поставили хрест, раптово кидає пити. Саме раптово, тому що перед цим ніяких істотних змін в житті цієї людини не відбулося. Стан здоров'я його залишилося колишнім, ніяких шокових переживань останнім часом він не відчував, родичі давно залишили безплідні спроби наставити його на шлях істинний. Та й не можна сказати, що сама людина в одну мить став переконаним непитущим. Він просто припинив пити. Чому? Дивно, але навіть він сам не може толком пояснити, чому раптом кинув пити. Коли йому пропонують випити, просто і спокійно, і в той же час твердо, відповідає: «Не хочу».
Це нехитре «не хочу» найбільш точно характеризує ситуацію - у людини зник інтерес до спиртного. В основі спонтанної ремісії даного типу лежить фактор надмірної алкогольної інтоксикації. У якийсь момент накопичується хронічне отруєння алкоголем досягає такого ступеня, що алкоголік вже не в змозі продовжувати поглинання спиртного. Алкоголь стає несмачним, як мокрий хліб, запах спиртного може викликати неприємні відчуття аж до нудоти і блювоти. Потяг до алкоголю в подібній ситуації може зникнути на роки. І ніхто і ніщо не змусять тоді випити.
Прикладом нетривалих постінтоксикаційних ремісій є періоди тверезості у тих, хто п'є запоями. При істинному запої в якийсь момент алкоголь перестає приносити полегшення, спроби випити закінчуються блювотою. Після виходу з запою організм внаслідок сильного отруєння зазвичай кілька місяців фізично не переносить алкоголь. Це часом не втрачається даром, воно йде на накопичення сил для чергового запою. Коли організм відновлює здатність поглинати спиртне, відбувається новий зрив.
5. Мотиваційна ремісія
Це кращий варіант з усіх можливих ремісій, це здоровий спосіб життя в результаті свідомого вибору, це тверезість за переконанням. Мотиваційної ремісії передує чітке розуміння загрози повного життєвого краху через зловживання алкоголем. Зазвичай питуща людина проходить якусь критичну точку, коли чітко усвідомлює, що єдиним способом нормального існування для нього є повна тверезість. Відповідно до цим переконанням він так організує своє життя, щоб зовсім виключити можливість рецидиву алкоголізму, він оберігає тверезість, як немолода мати - довгоочікуваного немовляти-первістка. Тверезницькі життя робить колишнього алкоголіка зовсім щасливою людиною. Зіставляючи своє попереднє життя зі справжньою, якщо він про що і жалкує, так це про те, що не кинув пити раніше. Стабільна мотивація збереження тверезості робить ці ремісії найстійкішими. Ремісії по 20, 30 і більше років бувають тільки мотиваційними. Переконаність у правильності свого вибору є характерною рисою мотиваційної ремісії. Цим вона принципово відрізняється від вимушеної ремісії. Я бажаю кожному читачеві ці рядки найстійкішою мотиваційної ремісії. Нехай це стане вашою мрією, яку ви своїми руками зробите бувальщиною.

Під ремісією алкоголізму розуміються різні стани. У ряді зарубіжних країн будь-яке поліпшення стану нерідко трактується як ремісія. Тому до ремісій відносять більш рідкісне виникнення запоїв, їх вкорочення, зменшення добових дозувань споживаних спиртних напоїв, пристрій на роботу, зменшення агресивних тенденцій в сп'янінні, відсутність виникали раніше конфліктів з законом.

В СРСР ці показники враховувалися після припинення примусових заходів медичного характеру від алкоголізму, але розцінювалися не як наступ ремісії, а як позитивні результати проведеної терапії (нерідко лише тимчасові). Ремісією у вітчизняній наркології прийнято називати стан, при якому спостерігається повне утримання від вживання спиртних напоїв.

Оскільки перебіг алкоголізму досить часто включає періодичне зловживання алкоголем і більш-менш тривалі періоди абсолютної тверезості, під ремісією більшість дослідників розуміють таке утримання від споживання алкоголю, яке вимірюється строком не меншим, ніж 3 місяці.

Однак ремісії розрізняються не тільки по тривалості утримання від алкоголю, але і за своєю якістю. Умовно прийнято вважати короткими ремісіями періоди стриманості від 3 до 6 місяців, ремісіями середньої тривалості називають періоди стриманості від 6 місяців до 1 року, тривалими ремісіями - періоди тверезості, що тривають понад 1 року. Іноді тривалими називають ремісії, що тривають тільки більше 2 років.

Якість ремісій різному, тому поряд з тривалістю утримання враховуються інші прояви захворювання.

неповна ремісія

Неповної позначають ремісію, Яка характеризується збереженням, незважаючи на утримання від споживання алкоголю, постійно присутнього або періодично з'являється потягу до сп'яніння (споживання спиртних напоїв). Під час неповної ремісії дуже часто відзначаються коливання настрою з виникненням тоскно-тривожного, дисфоричного або тосклівоапатіческого афекту.

У частини хворих спостерігається постійно знижений фон настрою (гіпотимія) зі скаргами на відсутність або зниження інтересів. Мало що приносить задоволення, знижена активність, дехто каже про безрадісності існування, іноді стан відповідає тому, що розуміється під екзистенціальної депресією. В анамнезі у частини хворих ще до початку зловживання алкоголем відзначалася схильність до коливань настрою, у інших до формування алкоголізму настрій завжди було стабільним.

Одним з варіантів порушень настрою є поява тривожно-тужливого афекту, нерідко з іпохондричними включеннями. Виникають побоювання з приводу фізичного стану, прагнення обстежитися у лікарів різних спеціальностей. Тривога може виражатися і в появі побоювань, що стосуються соціальних перспектив. Нерідко тривожний афект виникає на початку ремісії, потім він змінюється гіпотімним станом.

Дисфоричного афект виражається в появі підвищеної дратівливості, гнівливості, схильності до вербальної або фізичної агресії. У міру збільшення тривалості ремісії дратівливість зменшується.

Як правило, виражена дисфория відзначається у тих хворих, які і до формування алкоголізму відрізнялися схильністю до підвищеної дратівливості з незначних приводів. Серед схильних до дисфорії певний відсоток займають хворі, які перенесли закриту черепно-мозкову травму.

Сумно-апатичний афект зустрічається в ремісії рідше, ніж тривожно-тужливий і дисфоричний. Зазвичай він спостерігається при багаторічному зловживанні алкоголем, наявності ознак алкогольної енцефалопатії, а також в третій стадії алкоголізму, на етапі вираженого падіння витривалості до алкоголю.

В ремісії закономірно зустрічаються порушення сну, особливо в перший час після відмови від споживання алкоголю. Сон стає тривожним, коротшає тривалість нічного сну за рахунок раннього пробудження або пізнього засинання (особливо при тривожних станах). Поступово порушення сну згладжуються, але періодично виникають сновидіння «алкогольного» змісту.

У сновидіннях хворі приймають участі в застілля, купують спиртне, вживають спиртні напої або відмовляються від їх споживання. При тривожних станах часто виникають кошмарні сновидіння.

Апетит в початковій стадії ремісії знижений, потім він відновлюється, іноді стає підвищеним.

При неповної ремісії періодично або постійно виникає потяг до сп'яніння. Особливо інтенсивним потяг буває на початку ремісії, потім воно слабшає. Деякі хворі уникають контактів з товаришами по чарці, відмовляються від участі в застілля.

Поряд з усвідомленими і інтенсивним потягом зустрічаються і інші його види. Так, безпричинні коливання настрою можуть свідчити про загострення потягу. Так само про це свідчать і сновидіння «алкогольного» змісту. При крайньої інтенсивності потягу вранці після відповідних сновидінь виникають відчуття, що нагадують похмільний стан (неприємний смак у роті, легке тремтіння рук, пітливість, тахікардія). Ці стани позначаються як псевдоабстінентний синдром або «сухе похмілля» (буквальний переклад англійського терміна «dry drunk»). Деякі дослідники трактували ці стану як відставлений абстинентний синдром.

повна ремісія

повна ремісія- це утримання від вживання алкоголю та інших психоактивних речовин зі зникненням потягу до сп'яніння, нормалізацією настрою, сну, апетиту, відсутністю проявів відставленого абстинентного синдрому. Під час повної ремісії згладжуються або зникають порушення пам'яті, уваги, підвищується або відновлюється працездатність, повертаються колишні інтереси.

интермиссияминазивають повну ремісію, що триває не менше року, що супроводжується повним відновленням соціального та сімейного статусу, відсутністю характерних для алкоголізму змін особистості, зникненням спостерігалися когнітивних розладів. Під час интермиссиями, які тривають кілька років, відновлення всіх функцій відбувається з такою повнотою, що, не маючи даними анамнезу, важко уявити собі, чому раніше діагностували залежність від алкоголю з ознаками типових змін особистості (деградації).

Під час интермиссиями відзначається критичне ставлення до періоду зловживання алкоголем. Цим интермиссии істотно відрізняються від неповних. ремісій, коли критика до пияцтва часто неповна або відсутня.

спонтанна ремісія

Спонтанної називають ремісію, Що виникла без спеціального терапевтичного втручання. Терапевтичної вважають ремісію, що настала після спеціального терапевтичного втручання.

Повний протиставлення спонтанних і терапевтичних ремісій навряд чи виправдано, так як при тих і інших можуть спостерігатися подібні обставини, які змусили хворих прийняти рішення про припинення пияцтва. Тривалі интермиссии, які настали після спеціального терапевтичного втручання і спонтанно, зазвичай виникають у людей з подібними характерологическими і особистісними особливостями.

У будь-якій стадії алкоголізму відомі подібні причини настання ремісії. Однією з причин може бути погіршення фізичного стану з побоюваннями за своє життя. Це можуть бути інфаркти міокарда, судомні напади, різке погіршення стану в похмілля, перенесені важкі соматичні захворювання (гепатит, панкреатит).

Фактори, що сприяють настанню ремісії при алкоголізмі

Відомі фактори, що сприяють настанню ремісії. До них відносяться відсутність виражених алкогольних змін особистості, що супроводжуються втратою критики до пияцтва. При наявності полукрітіческіе відносини до зловживання алкоголем або повної критики до пияцтва виникнення ремісій полегшено.

Сприяють припинення зловживання алкоголем досить високий рівень соціально-трудової адаптації, хороші сімейні і подружні взаємини, наявність вищої освіти або високої професійної кваліфікації, а також деякі особистісні особливості.

Фактори, що сприяють ремісію

Існують фактори, що підтримують тривалість утримання від алкоголю. До них належать такі: розумне використання вільного часу (захоплення, спорт, виконання сімейних обов'язків), задоволення від роботи, участь у громадському житті, задоволення від отримання нових знань (читання), культурних розваг, висока значимість займаного соціального стану, відсутність психотравм, в тому числі постійної психотравмуючої ситуації вдома і на роботі, повний розрив відносин з товаришами по чарці, підтримка близькими утримання від споживання алкоголю, участь в групах самопідтримки (терапевтичні спільноти, в тому числі групи анонімних алкоголіків), тривалий контакт з лікарем, психотерапевтом, психологом.

Між закінченням ремісії і виникненням рецидиву може спостерігатися пререцідівний період. Пререцідівом, або періодом контрольованого споживання алкоголю, називають відрізок часу, коли хворий відновлює споживання алкоголю, але в невеликих дозах (що не викликають зазвичай сп'яніння другого ступеня), які не ведуть до багатоденного пияцтва і появи абстинентного синдрому. Цей період контрольованого споживання алкоголю зазвичай недлітелен, але іноді розтягується на кілька років.

Публікується по: Гофман А.Г. Ремісії у хворих на алкоголізм // Питання наркології. - № 4. - 2013. - С. 110-118.

А.Ю. Магаліф
Москва 2005 рік.

Частота депресивних станів серед хворих на алкоголізм за даними різних дослідників коливається від 26 до 60%. Такий розкид пояснюється тим, що сюди включені депресивні порушення ендогенної і ендореактивною етіології, а також численні розлади настрою, що входять в структуру клініки алкогольної хвороби. Останні є неоднорідною за своїм походженням і за своєю сутністю групою неврозоподібних і субпсіхотіческіх станів. У частини хворих вони виникають в структурі симптомокомплексов, що формуються при поступових деформаціях патологічної преморбидной грунту. У іншій частині хворих депресії з'являються в процесі хронічної багаторічної алкогольної інтоксикації. Певне місце в генезі цих депресивних розладів займають реактивно - невротичні освіти, постійно виникають у хворих на алкогольну залежність. Депресивні розлади можуть виникати на всіх етапах терапевтичної ремісії, поєднуватися з потягом до алкоголю, провокувати його поява і бути, таким чином причиною рецидиву захворювання. Своєчасне їх діагностування та по можливості швидке усунення є важливою умовою ефективності лікувально-реабілітаційного процесу.

Під час гострого періоду алкогольного абстинентного синдрому (ААС) вираженість депресивно-тривожного афекту тісно пов'язана з тяжкістю сомато-вегетативних, неврологічних і інсомніческіх розладів. Нерідко депресія поєднується з дратівливістю і істеричним поведінкою. До тривозі за своє психосоматичний стан часто домішується реакція на ситуацію, що в зв'язку з запоєм важку ситуацію. Тривожні прояви зазвичай редукуються протягом 2 - 3 днів, а тужливо-депресивні розлади з ідеями самозвинувачення виявляють велику стійкість і можуть зберігатися від одного до двох тижнів.

У гострому періоді ААС для купірування депресивних проявів рекомендуються транквілізатори бензодіазепінового ряду (діазепам, хлордіазепоксид, феназепам та ін.). Вони сприяють комплексної редукції сомато-вегетативних і афективних розладів. Крім того, феназепам зарекомендував себе як найкращий засіб відновлення структури нічного сну, порушеною під час ААС. Так само можуть використовуватися похідні ГАМК без стимулюючих ефектів (фенібут), атипові нейролептики (тіаприд), антидепресанти з седативною активністю і відсутністю холинолитических ефектів (миансерин, міртазапін, Пірліндол - пиразидол, тианептин), гепатопротектори з антидепресивний активністю (аденозилметионин - гептрал), вегето -стабілізірующіе препарати (мексидол).

Депресивні розлади в період становлення ремісії.

Після завершення ААС настає більш складний етап для терапії - формування тривалої ремісії. Оскільки багаторічна масивне вживання алкоголю створило відповідний «алкогольний» спосіб життя, стійке первинний потяг до алкоголю (алкогольну домінанту), внесло зміни в психо-соматичний статус хворих, під час проведення реабілітаційного курсу слід враховувати можливість появи афективних порушень. Одні з них можуть проявлятися у вигляді не мають ендогенного радикала різних форм депресивних особистісних реагувань на життєві ситуації: а) депресивно-іпохондричні розлади; б) депресивно-апатичні стани; в) депресивно-тривожні розлади; г) депресивно-дисфорические стану; д) астено-депресивні розлади. Інші представлені тісно спаяні з алкогольною патологією ціклотімний і ендореактивних розладами настрою, частіше депресивного регістру.

Хворі з депресивно - ипохондрическими розладами після припинення вживання алкоголю періодично скаржаться на появу різних соматичних порушень: коливань артеріального тиску, шкірних висипань, головних болів з неясною локалізацією, почастішання простудних захворювань. Це більше властиво хворим з тривалим і майже безреміссіонним плином алкоголізму. Наявні у них реальні різко виражені соматичні розлади майже завжди затушовує сп'янінням і суб'єктивно серйозно не сприймаються. Хворі вважають себе соматично повністю здоровими, рідко звертаються до лікарів, хизуються здатністю усувати всі недуги алкоголем, мають для цього свої власні рецепти. У відсутності спиртного вони стають ипохондричностью, сумними, вважають, що з'явилися хвороби пов'язані з неправильним лікуванням, часто говорять: «Випивав - був здоровий, а кинув - став хворіти». Депресивно-іпохондричний статус є якоюсь особистісної захистом від необхідності змінити спосіб життя, спосіб викликати жалість до себе. При подальшому розвитку це може негативно вплинути на становлення ремісії, сприяти появі переконаності в тому, що необхідно вживати алкоголь для підтримки здоров'я.

Лікування таких хворих базується на поєднанні психотерапії та лікарських засобів. Переважає раціональна психотерапія. Хворий повинен переконатися в тому, що соматичні розлади виникли в основному через зловживання алкоголем, що вони можуть бути усунуті тільки у відсутності спиртного. Наприклад, наводяться докази різкого загострення багатьох шкірних захворювань від впливу ацетальдегіду, а також вельми частого підвищення артеріального тиску при кожній появі ААС і фіксації цього порушення в центральній нервовій системі. Лікар повинен переконати хворого в необхідності заняття позитивними фізичним навантаженнями, бажано розробити з ним відповідну програму. Рекомендується також налагодити Соматотропного терапію, провести відповідні обстеження. Результати цих обстежень доцільно використовувати в якості об'єктивних показників руйнівної дії алкоголю і позитивних змін при відмові від нього. З психотропних препаратів засобом вибору є тиоридазин - сонапакс, сульпірид - еглоніл, тианептин - коаксил, феназепам.

Депресивно - апатичні стани зустрічаються частіше у хворих без значного соціального зниження, але з багаторічним зловживанням алкоголем. У більшості з них алкоголізм проявляється у формі так званого побутового пияцтва. Хворі мають високу початкової толерантністю до алкоголю, добові дози спиртного досягають 400 грам етанолового еквівалента (1 літр горілки). Практично щоденне вживання алкоголю розподіляється рівномірно протягом дня. Як правило, хворі мають підвищений апетитом, тому схильні до нездорової повноті. Особа часто буває одутлим з виразним судинним малюнком. Хворі відрізняються синтонність, діловою активністю, емоційною лабільністю. Веселість і благодушність можуть швидко змінитися дратівливістю, показною гневливостью, безцеремонністю. Хворі легко дають всілякі обіцянки, часто забуваючи про них. Вживання алкоголю є необхідним атрибутом їх діловому житті. Вимушені перерви в його вживанні супроводжуються виникненням абстинентного синдрому, в клініці якого переважають емоційні і вегетативні порушення. Соматичні і неврологічні розлади зустрічаються рідко. У більшості хворих спостерігається алкогольна анозогнозия, тому вони з працею погоджуються на лікування. Причиною звернення до лікаря зазвичай є ультимативні вимоги родичів або начальства, а також соматичні недуги, серед яких провідне місце займають артеріальна гіпертонія і гепатоз. Афективні розлади у цих хворих виявляються незабаром після початку ремісії. Вони бувають особливо помітні після проведення емоційно-стресових методик типу «кодування» або «торпедо». Активні, синтонний пацієнти стають сумними, байдужими, безініціативними, уникають контактів зі старими друзями, втрачають колишні інтереси, будинки зазвичай бувають мовчазні, висловлювання їх песимістичні. Багато з хворих цієї групи скаржаться на зниження лібідо.

Терапія таких хворих будується на поєднанні раціональної, позитивної, активує психотерапії та антидепресантів зі стимулюючою дією (Пірліндол - пиразидол, моклобемид - аурорікс). Найбільш складним для лікування є приблизно тримісячний період нестійкої ремісії. Пацієнти з великими труднощами звикають до нового для них способу життя. Якщо хворі не спостерігаються лікарем, що, як правило, буває після «кодування», то гіпотімно, ангедоніческіе і апатичні прояви можуть спостерігатися кілька місяців і роки. У випадках рецидивів всі ці розлади зникають, а зловживання алкоголем набуває колишній характер. При систематичного лікарського нагляду поступово під впливом психотерапії в поєднанні з прийомом психотропних засобів хворі стають більш активними, поліпшується настрій, проте ймовірність рецидиву зберігається протягом багатьох місяців.

Депресивно - тривожні розлади виникають в ремісії у хворих з тривожно-недовірливими рисами впреморбідні періоді. У дитинстві і юності вони часто страждають від зайвої сором'язливості, нерішучості, тривожності, що посилюються в зв'язку з різними ситуаціями, наприклад, перед іспитами, знайомствами, діловими зустрічами та ін. Ці риси часто зберігаються і в зрілому віці. Нерідко тривожність і нерішучість при необхідності здійснювати будь-які дії супроводжується зниженим настроєм, песимістичною оцінкою результатів. Вживання алкоголю швидко стає необхідним засобом адаптації, формує виражену психічну залежність. Під час металкогольние інтоксикації і, особливо на тлі ААС, тривожно-недовірливі риси різко загострюються, однак, незважаючи на погане самопочуття, є провокуючим фактором для негайного продовження вживання спиртного. У період вимушеної ремісії відсутність алкоголю як адаптує психотропного засобу гостро переживається хворими, оскільки навички подолання зазначених рис характеру в протягом тривалого часу не вироблялися, а замінювалися алкогольним сп'янінням. Настрій пацієнтів стійко погіршується. Вони стають похмурими, дратівливими, буркотливими, егоїстичними, намагаються перекласти багато, навіть дрібні турботи і дії на своїх родичів або співробітників, дріб'язкові проблеми сприймають як непереборні перешкоди, намагаються уникнути їх. Будучи недовірливими, бояться перервати ремісію, досягнуту в результаті застосування різних методик «кодування», побоюючись нав'язаних важких наслідків. В результаті вони з нетерпінням очікують терміну закінчення заборони вживання алкоголю.

Лікування таких хворих повинно бути тривалим. Його основу складає позитивна, що активує психотерапія, гештальт-терапія. Обов'язково повинні використовуватися транквілізатори, невеликі дози м'яких нейролептиків (тіаприд, сульпірид - еглоніл, тіоридазин - сонапакс) і антидепресантів (азафен, тианептин, флуоксетин - прозак).

Депресивно - дисфоричного стану найчастіше виникають у хворих з важким і багаторічним плином алкоголізму. У преморбиде переважають легко виникає збудливість, періоди похмурого невдоволення, схильність звинувачувати оточуючих у своїх невдачах. У цих хворих швидко формуються змінені форми сп'яніння з переважанням агресії і амнезії. Запої найчастіше виникають регулярно, не рідше двох разів на місяць, протікають з різким зниженням апетиту, аж до майже повної відмови від їжі. У значної частини хворих запої відповідають поняттю «дипсоманія», тобто виникають на тлі тужливо-злобного афекту. Всі спроби родичів перешкоджати вживання спиртного долаються з агресією. У перші місяці формування терапевтичної ремісії хворі поводяться спокійно, як би відпочиваючи від важких запоїв та пов'язаних з ними неприємностями. Однак через 3 - 6 місяців з'являються мовчазність, похмура напруженість, схильність до словесної агресії, невдоволення і прискіпливість. Іноді виникають стану, що позначаються як «сухе похмілля», тобто вранці спостерігаються психічні та вегетативні симптоми, характерні для ААС. Традиційно в клінічній практиці такі розлади трактуються як відновлення потягу до алкоголю і провісники рецидиву. Тому при появі депресивно-дисфоричного стану рекомендується негайно почати медикаментозну терапію. Психотерапевтичні методики, крім навмисних протиалкогольні (емоційно-стресові, аверсівние), мало ефективні. У цих випадках показані загальнозміцнюючу лікування, призначення метаболічних засобів (дисульфірам, Біотредину, карбамазепін, транквілізатори, зазначені вище «м'які» нейролептики і антидепресанти (тіоридазин, тіаприд, амітриптилін, кломипрамин). Вчасно розпочате профілактичне лікування може запобігти рецидив і закріпити ремісію. Родичів хворих рекомендується інформувати про те, що при появі у пацієнта депресивно-злобного настрою необхідно почати зазначену терапію і звернутись до лікаря.

Астено - депресивні стани спостерігаються в ремісії частіше у тих хворих, у яких вживання алкоголю компенсує слабкість психічних процесів: млявість, лінь, схильність до споглядальності, бажання піти від реальності, уникнути труднощів. Під впливом алкогольного сп'яніння хворі стають активними, веселими, товариськими, самопочуття їх поліпшується, з'являється ілюзія благополуччя. Зазвичай психічна залежність формується досить швидко і насилу піддається редукції. Як і в більшості випадків, перші місяці ремісії проходять спокійно. Хворі бувають навіть задоволені собою, вважають, що у них зміцнилася воля, і з'явився авторитет у оточуючих. Однак в наступні місяці поступово наростають млявість, безініціативність, нудьга, сонливість. Хворі скаржаться на втрату інтересів, одноманітність життя. Переважає погіршення настрою, причина якого завжди пояснюється хворими зовнішніми обставинами, непереборними перешкодами. Спроби близьких активізувати хворих, залучити до роботи, до цікавих занять часто зустрічають негативну реакцію з дратівливістю, вимогою дати їм спокій. Подібний стан часто нагадує виражену алкогольну деградацію особистості подібно до того, як ендогенна депресія сприймається як апатичного дефекту. Складність лікування таких хворих пояснюється необхідністю відокремити депресивні прояви від патологічного розвитку особистості, що почався в зв'язку з об'єктивно існуючими труднощами. Тому для подолання депресивних реакцій і зміцнення алкогольної ремісії потрібна тривала психотерапія. Доцільно при цьому використовувати активує, раціональну психотерапію, гештальт-терапію, сімейну психотерапію. Рекомендуються також біологічні стимулятори (жень-шень, пантокрин, китайський лимонник, елеутерокок та ін.), А також невеликі дози антидепресантів зі стимулюючою дією (маклобемід - аурорікс, Пірліндол - піразидол).

Окрему групу становлять хворі, у яких алкогольна залежність тісно пов'язана з депресивними розладами ціклотімний рівня. Найчастіше афективні розлади передують розвитку алкоголізму, проте можуть проявлятися і пізніше в якості загострилися акцентуйованих рис особистості в результаті хронічної алкогольної інтоксикації і по типу ендореактивних станів. Їх наявність часто можна запідозрити в період редукції ААС. Зазвичай гармонійне зникнення сомато-неврологічних і психічних розладів видозмінюється таким чином, що найбільш обтяжливим для хворих є саме депресивний стан. Поступово з'являються ознаки ендогенізаціі: туга, тривога, добові коливання, характерні розлади сну. У випадках прогресування алкоголізму може спостерігатися подальше поглиблення афективної патології і поява депресивних фаз, вже не поєднуються з алкогольною інтоксикацією. Оскільки основною причиною звернення до лікаря є зловживання алкоголем, часто виявляється відсутність критики і ігнорування афективної патології. Як правило, вона все одно пояснюється і самими хворими, і їх родичами систематичним пияцтвом і пов'язаними з цим складними ситуаціями. Тому на перших же етапах лікування особливого значення набуває раціональна і сімейна психотерапія. Надзвичайно важливо пояснити хворому і його родичам взаємозв'язок розладів настрою і алкогольної залежності, необхідність комплексної, в тому числі медикаментозної терапії. Труднощі в підборі ліків пояснюється часто тим, що афективні розлади бувають вельми короткими: від декількох годин до 1 2 тижнів. Однак навіть за цей час вони можуть спровокувати вживання спиртного. При неможливості підлаштувати графік прийому ліків під часті афективні коливання потрібно профілактичне курсове призначення препаратів - легких антидепресантів (піпофезин - азафена, циталопрама - ЦИПРАМІЛУ, пірліндола - пиразидола, флувоксаміну - феварина) і тімостатіков (карбамазепіну, депакина, ламотриджину). Слід враховувати, що ці хворі вимагають контролю тому, що вони вважають аутохтонние коливання настрою варіантом норми, проявом характеру і нехтують прийомом ліків. Мотивом повторних звернень до лікаря є тільки рецидив алкоголізму. Тому проведення раціональної психотерапії, спрямованої на профілактику афективних розладів, необхідно здійснювати на протязі всього курсу лікування.

З позиції здорового глузду алкоголізм є хворобою парадоксів, яку, як Росію, розумом не зрозуміти.

Парадокс алкоголізму перше: чому п'ють?

Алкоголізм - синдром лемінга

Тільки на перший погляд питання «чому п'ють?» виглядає дивним. І такий напрошується відповідь, як «тому і п'ють, що алкоголіки», не вносить ясності.

Людині, як і іншим представникам тваринного світу, властиве прагнення до отримання задоволення. Алкоголь багатьом здоровим людям приносить задоволення за рахунок наркотичного ейфорізірующего ефекту. Якби алкоголь не давав ейфорії, він був би не більше привабливим для людини, ніж дистильована вода. Тут все зрозуміло - здорові люди вживають міцні напої заради задоволення. Але парадокс полягає в тому, що алкоголіки зі стажем не отримують взагалі ніякого задоволення від алкоголю. Їх нещасні понівечені душі зігріває лише очікування і передчуття випивки. А сам процес дуже швидко перетворюється в болісні страждання, як фізичні, так і моральні. Хочуть задоволення, а отримують важке отруєння, тяжке похмілля, епілептичні припадки, білу гарячку, а до того ж - суцільні неприємності і презирство оточуючих. Не випадково багато алкоголіки єдиним виходом вважають самогубство. Поширеність самогубств серед хворих на алкоголізм дуже висока. Шукають задоволення, а знаходять смерть. Так чому ж алкоголіки п'ють, чому добровільно прирікають себе на приниження, деградацію, загибель?

Можливо, алкоголіки є жертвами природного відбору? Як відомо, в природі виживають найсильніші. У алкоголіків є слабкість інстинкту самозбереження. Сотні тисяч випивають людей не стають алкоголіками, тому що інстинкт самозбереження і почуття відповідальності змушує їх під час відчути небезпеку і звести випивки до безпечного мінімуму або повністю відмовитися від спиртного. Окремі алкоголіки в цьому відношенні беззахисні, як діти. І природа веде свою жорстоку невблаганну селекцію, вона вибраковує алкоголіків, виключає їх з активного життя або знищує фізично. Якщо алкоголізм вважати наслідком природного відбору, то цей відбір занадто безжалісний, адже пропадає стільки талановитих і просто хороших людей.

У північних районах Росії, Скандинавії та Канади водиться маленький звір лемінг, така симпатична нешкідлива мишка. Від монотонності і нудьги життя лемінга оберігає песець. Трохи лемінг притупив пильність - і зубів північній лисиці не минути. Але це півбіди, знову ж природний відбір в дії. Вражає інше. У Норвегії, там, де гори підходять безпосередньо до моря, час від часу лемінги в величезних кількостях збираються на скелях, тисячами стрибають в море і пливуть до тих пір, поки не тонуть від повного виснаження. Вчені не можуть пояснити цього загадкового явища, є кілька гіпотез, але немає доказів. Коли деякі види риб йдуть на нерест і після викидання ікри гинуть - це зрозуміло, так примхливої природі було завгодно запрограмувати продовження їх роду. Загибель лемінгів своєю безглуздістю нагадує самознищення питущих людей.

Так чому ж алкоголіки п'ють? Може бути, алкоголізм - це синдром лемінга? Все ж на відміну від лемінга людина має достатню кількість мозкової речовини, щоб зробити усвідомлений, а не інстинктивний вибір. Навіть перебуваючи на вершині скелі і приготувавшись до стрибка в безодню можна сказати собі: «Я хочу жити» і повернутися в безпечне місце.

Парадокс алкоголізму друге: чому кидають пити?

Спонтанна ремісія - промінь світла в темному царстві

Найдивовижніше в перебігу алкоголізму - це, безумовно, спонтанні ремісії. Нерідко буває, що родичі роками вмовляють алкоголіка кинути пити і все марно. Медики зі свого боку намагаються щось зробити, і теж результату немає. І коли все вже давно махнуть рукою, абсолютно несподівано в один прекрасний момент алкоголік сам припиняє пити. Без будь-яких попередніх обіцянок і клятв, а тихо і спокійно кидає пити, і все. Як не вмовляють колишні товариші по чарці підтримати компанію, а змусити не можуть. І не п'є людина рік, два, три, п'ять ... Хіба це не диво? Це і є в розумінні лікарів спонтанна (як би мимовільна) ремісія. Це дивовижне явище зустрічається досить часто, набагато частіше, ніж можна було б припускати. Саме поширеність спонтанних ремісій переконливо свідчить, що алкоголік здатний самостійно кинути пити. Якщо людина здатна відмовитися від алкоголю з ходу, одним махом, без будь-якої попередньої підготовки, як це буває при типовою спонтанної ремісії, то, скориставшись порадами фахівця і грунтовно підготувавшись, зробити це буде набагато легше.

Спонтанні ремісії неоднорідні як за тривалістю (вони бувають короткочасними і тривалими), так і з причин виникнення. В одних випадках причини видно неозброєним оком, в інших - просто неможливо зрозуміти, чому людина кинула пити. Розглянемо варіанти спонтанних ремісій.

1. Психогенная ремісія

Зазвичай в основі такої ремісії лежить психологічний шок, який відчуває алкоголік, коли дізнається про власні «подвиги» в стані сп'яніння. Наприклад, будучи сильно п'яним, ганявся з ножем за дружиною і дітьми. На наступний ранок, проспавшись і протверезівши, нічого не пам'ятає і спочатку з недовірою, а потім з почуттям сорому слухає розповіді очевидців. Якщо інформація дійсно справляє шокуюче вплив, кроком може бути рішення кинути пити. Або, скажімо, в напідпитку сів за кермо, розбив машину, потрапив до лікарні з травмами, втратив права, поніс великі витрати. Після таких подій рішення почати нове життя виглядає цілком природним. Стримуючим алкоголізацію фактором тут виступає страх втратити контроль над собою в стані сп'яніння.

2. Соматогенная ремісія

До тверезості може спонукати різке погіршення стану здоров'я. Наприклад, нерідко кидають пити після інфаркту міокарда. На прийняття рішення впливає не стільки об'єктивна тяжкість захворювання, скільки суб'єктивна оцінка тих, хто п'є людиною небезпеки даного захворювання і ризику вживання алкоголю. Алкоголіки часто припиняють пити після того, як в стані похмілля, зазвичай в громадському транспорті, переносять напад нудоти з відчуттям нестачі повітря, серцебиттям, страхом втрати свідомості або смерті. Людина розуміє, що напад спровокований зловживанням алкоголю. Пережитий сильний переляк може надовго змусити забути про спиртне. До речі сказати, якщо рано чи пізно спробувати спиртне, то напади повторюються.

3. Вимушена ситуаційна ремісія

В даному випадку алкоголік не прагне до тверезості як до бажаної мети. Він охоче залишив би все як є, але зовнішні обставини змушують його тимчасово відмовитися від спиртного. Коли дружина ставить питання руба ( «Або перестанеш пити, або ...»), а питуща людина знає її крутий норов і вірить в серйозність загроз, йому доводиться вибирати з двох зол менше. Перебуваючи у вимушеній ремісії, алкоголіки часто не можуть приховати своє невдоволення, тверезе життя їм не в радість, їх дратують будь-які дрібниці. Вимушені ремісії не бувають стійкими. Інший приклад вимушеної ремісії - коли бригада вирушає на заробітки і на цей період вводиться сухий закон. Важка робота відволікає від спиртного, і стриманість переноситься спокійно, але після повернення додому питуща людина йде в рознос.

4. постінтоксикаційного ремісія

Це найзагадковіша різновид ремісії. Оточуючих спричиняє здивування подія, коли закоренілий алкоголік, на якому все поставили хрест, раптово кидає пити. Саме раптово, тому що перед цим ніяких істотних змін в житті цієї людини не відбулося. Стан здоров'я його залишилося колишнім, ніяких шокових переживань останнім часом він не відчував, родичі давно залишили безплідні спроби наставити його на шлях істинний. Та й не можна сказати, що сама людина в одну мить став переконаним непитущим. Він просто припинив пити. Чому? Дивно, але навіть він сам не може толком пояснити, чому раптом кинув пити. Коли йому пропонують випити, просто і спокійно, і в той же час твердо, відповідає: «Не хочу».

Це нехитре «не хочу» найбільш точно характеризує ситуацію - у людини зник інтерес до спиртного. В основі спонтанної ремісії даного типу лежить фактор надмірної алкогольної інтоксикації. У якийсь момент накопичується хронічне отруєння алкоголем досягає такого ступеня, що алкоголік вже не в змозі продовжувати поглинання спиртного. Алкоголь стає несмачним, як мокрий хліб, запах спиртного може викликати неприємні відчуття аж до нудоти і блювоти. Потяг до алкоголю в подібній ситуації може зникнути на роки. І ніхто і ніщо не змусять тоді випити.

Прикладом нетривалих постінтоксикаційних ремісій є періоди тверезості у тих, хто п'є запоями. При істинному запої в якийсь момент алкоголь перестає приносити полегшення, спроби випити закінчуються блювотою. Після виходу з запою організм внаслідок сильного отруєння зазвичай кілька місяців фізично не переносить алкоголь. Це часом не втрачається даром, воно йде на накопичення сил для чергового запою. Коли організм відновлює здатність поглинати спиртне, відбувається новий зрив.

5. Мотиваційна ремісія

Це кращий варіант з усіх можливих ремісій, це здоровий спосіб життя в результаті свідомого вибору, це тверезість за переконанням. Мотиваційної ремісії передує чітке розуміння загрози повного життєвого краху через зловживання алкоголем. Зазвичай питуща людина проходить якусь критичну точку, коли чітко усвідомлює, що єдиним способом нормального існування для нього є повна тверезість. Відповідно до цим переконанням він так організує своє життя, щоб зовсім виключити можливість рецидиву алкоголізму, він оберігає тверезість, як немолода мати - довгоочікуваного немовляти-первістка. Тверезницькі життя робить колишнього алкоголіка зовсім щасливою людиною. Зіставляючи своє попереднє життя зі справжньою, якщо він про що і жалкує, так це про те, що не кинув пити раніше. Стабільна мотивація збереження тверезості робить ці ремісії найстійкішими. Ремісії по 20, 30 і більше років бувають тільки мотиваційними. Переконаність у правильності свого вибору є характерною рисою мотиваційної ремісії. Цим вона принципово відрізняється від вимушеної ремісії. Я бажаю кожному читачеві ці рядки найстійкішою мотиваційної ремісії. Нехай це стане вашою мрією, яку ви своїми руками зробите бувальщиною.

Парадокс алкоголізму третій: чому зриваються?

Рецидив, або грім серед ясного неба

На превеликий жаль, більшість алкоголіків, навіть якщо, на їхню думку, вони кинули пити всерйоз і надовго, рано чи пізно знову починають зловживати спиртним. Уявімо типову ситуацію: людина не п'є 2 - 3 роки, за цей час він налагоджує своє життя, постає на ноги, матеріальне становище змінюється до невпізнання, в сім'ї мир і любов, зміцніло здоров'я, відмінне самопочуття, бадьорий настрій, повагу оточуючих, заздрість колишніх товаришів по чарці. З гордістю розповідає знайомим про свої справи і грандіозні плани, життя б'є ключем. Повна байдужість до спиртного, щире засудження питущих. Живи та радій. Родичі світяться від щастя. І на тлі цієї ідилії, як грім серед ясного неба, раптовий зрив, нелогічний і жахливий. Все, досягнуте за роки тверезості, йде прахом в одну мить. Всі в шоці, сама людина не може зрозуміти, як потрапила йому в рот перша чарка, як могло таке статися.

Що ж змушує благополучного колишнього алкоголіка знову почати пити? Парадокс полягає в тому, що ніщо не змушує. Хвороба не примушує, вона давно відступила. Неприємності не змушують, вони траплялися і раніше. Навколишні теж ні до чого, вони й раніше пропонували пропустити по одній. Якщо ніщо не змушує почати знову пити, то чому все-таки зриви відбуваються так часто? Чи не тому, що алкоголізм - синдром лемінга? На цей рахунок приходить в голову одне підходяще типово російське слівце, але воно нецензурне.

Причину зриву потрібно шукати в самому питущому людині, в його ставленні до тверезості. Той, хто по-справжньому дорожить тверезістю, ніколи не зривається. Запивають ті, хто проявляє безпечність, хто не оберігає тверезість як найдорожчу цінність, хто так і не позбувся повністю від роздвоєння особистості і алкогольного свідомості. Тут також діє природний відбір, одні кидають пити лише на рік, інші назавжди. Як то кажуть, відчуйте різницю.

«Особливість жіночої наркотизації полягає в тому, що вона, як правило, починається з наркотизації партнера. Найчастіше дівчина пробує наркотики з чоловіком, який, як правило, вже регулярно вживає наркотичні речовини, і, цілком можливо, є наркозалежним. Виникає ситуація, ідентична тій, в яку потрапляє підліток, який прийшов, наприклад, на практику, у дорослий колектив питущих чоловіків. За короткий проміжок він стає, що називається, досить "тренованим" в алкоголі, і той шлях, що люди проходять за 10-20 років, він проходить за півроку. Те ж саме відбувається і з дівчатами в наркотизації: фактично вони входять до систематичного вживання чи дуже часте споживання наркотику з першої спроби. Якщо у чоловіка ця "прелюдія" розтягнулася на півроку-рік, то у його партнерки цього часового ресурсу вже немає: з ним вона за короткий термін стає наркоманкою », - пояснив він.

Він також розповів, що жінкам набагато важче чоловіків піти від наркотиків, так як навіть вийшовши з клініки, жінки вважають себе ізгоями і тому найчастіше повертаються тільки до тих чоловіків, які самі вживають наркотики. «Жінка немов капсулірует себе: вона боїться, що її ніколи не прийме чоловік, який не вживав наркотик ... І тому вони шукають собі партнерів серед наркоманів, в кращому випадку - тих, хто знаходиться в стадії ремісії», - сказав Моїсеєв.

Чи правда, що алкоголізм - це спадкова хвороба?

Відповідає директор Московського науково-практичного центру наркології, доктор медичних наук, професор Євген Брюн:

- Частково це дійсно так. Генетична схильність до алкоголізму пов'язана з особливостями обміну в організмі двох нейромедіаторів - норадреналіну (чим вище його рівень, тим більше ризикована у людини поведінка) і серотоніну (чим його менше, тим нижче стійкість до стресів і вище схильність до депресії). Збіг цих двох генетично запрограмованих чинників різко підвищує ризик алкоголізації. Але таких людей небагато - 2%.

Як і будь-яка хронічна хвороба, алкоголізм дає рецидиви. Як мінімум два рази на рік. Дуже часто хворі на алкоголізм метеозалежні і стресснезащіщени. При цьому 25% алкоголіків невиліковно хворі. Ще близько 40% після лікування дають більш-менш стійкі ремісії, але періодично зриваються.

Депресії при алкогольної ремісії

Депресивні розлади в період становлення ремісії.

Ремісії при синдромі залежності

На сучасному етапі проблема ремісійпри наркологічних захворюваннях вивчена недостатньо, систематичного вивчення перебігу хвороби в ремісіїяк у нас, в Росії, так і за кордоном не існує. Тим часом ця складна проблема має дуже велике, в першу чергу, практичне значення. вивчення ремісії, Етапності її становлення і динаміки збагачує знання про клініку, перебіг і прогноз захворювання. Тісно пов'язаний з динамікою ремісійпитання вивчення феноменології синдромупатологічного потягу і, відповідно, тих чинників, які призводять до розвитку рецидиву захворювання. Різнобічне вивчення поставлених питань дозволяє розробляти і впроваджувати в практику більш ефективні програми терапії, спрямовані на успішну адаптацію даної категорії хворих.
ремісіїпри синдромі залежно: Загальний погляд на проблему
У вітчизняній наркології в даний час найбільш часто використовуваним показником успішності лікування синдрому залежноє стійкість, тривалість і якість досягаються ремісій. синдром залежно, Як і будь-яке інше хронічне психічне прогредиентное захворювання, тягне за собою зміни в особистісній, сімейної, професійної, економічної сферах життєдіяльності пацієнта, що визначають якість його життя. Тому оцінка такого клінічного показника, як якість ремісії, безпосередньо пов'язане з таким особистісно-соціальним показником, як якість життя. Це відзначається в багатьох дослідженнях, результати яких показують, що стабільність ремісії, її тривалість, відсутність ознак патологічного потягу до психоактивних речовин (ПАР) прямо пов'язані з поліпшенням якості життя наркологічних хворих. Спираючись на клінічні дані про кореляцію рецидивів з тривалістю ремісії, що превалюють фактори, що сприяють формуванню рецидивів в динаміці захворювання, можна успішно будувати і реалізувати терапевтичні програми, спрямовані на досягнення якісних ремісій. З цього випливає і головне завдання терапії - стабілізація ремісій і профілактика ранніх рецидивів.
Застосовується в даний час схема «адиктивної циклу» (інтоксикація - наслідки - абстинентний синдром- інтоксикація) з урахуванням розвитку наркології як науки, є дуже примітивною, що виключає саму можливість становлення ремісії і пов'язану з нею соціально-трудову адаптацію хворих з цією патологією.
У науковій літературі досить часто зустрічаються такі визначення, як «формування ремісії», «стабілізація ремісії», «етап становлення ремісії», «тривалі ремісії» та ін., Проте визначення поняття, межі етапів і їх тривалість розуміються, виходячи з індивідуальних переваг авторів , вельми умовно, немає чітких, клінічних визначень, відсутній загальний методологічний підхід і систематика наявних наукових спостережень.
В даний час можна вважати вже доведеним наукове положення про те, що хвороби залежномають загальні ланки патогенезу і, отже, строго підкоряються всім законам течії і розвитку цієї групи захворювань. Отже, залежність від будь-якого з ПАР можна розглядати лише як окремий випадок загальної наркологічної психопатології.
Для опису динаміки захворювання і його наслідків в літературі зустрічається наступна термінологія: «ремісія, часткова ремісія, повна ремісія, неповна ремісія, практичне одужання». Для уточнення психічного стану пацієнта у вітчизняній наркології використовуються поняття: «зміни особистості, деградація особистості за певним типом, медичні наслідки, соціальні наслідки». У зарубіжній літературі частіше зустрічаються формулювання: «зміни особистості», «нейропсихологічні наслідки»; «Neuropsychological functioning». Більш часто, ніж в російськомовній літературі, зустрічається поняття «negative (-) symptoms».
Незважаючи на безліч літературних джерел, де згадується або йдеться про ремісії, її формуванні, стабілізації та ін., Проте визначень самого поняття «ремісія», і особливо даних про її кордонах незначна кількість. У психіатричній семіотиці і термінології під ремісією (лат. Remitto - відпускати, ослабляти) розуміється такий етап перебігу хвороби, який характеризується тимчасовим зменшенням ступеня вираженості або ослабленням психопатологічної симптоматики. Зєнєвіч Г.В. в своїй роботі «Ремісії при шизофренії» (1964) визначає ремісію, як значне пом'якшення і ослаблення симптомів хвороби, що супроводжується розвитком компенсаторних механізмів. У його [Зєнєвіч Г.В.] більш пізніх роботах (1984, 1986), присвячених вивченню безпосередньо алкоголізму, можна зустріти більш повне визначення: ремісія - це такий етап перебігу хронічного захворювання, коли прояви хвороби в значній мірі або повністю зникають, але продовжують існувати в прихованій формі, будучи готовими знову з'явитися при відповідних умовах.
Еришев О.Ф. (1998) визначає ремісію при алкогольної залежно, Як динамічний стан, на всіх етапах перебігу якого найважливішою ознакою є ступінь ризику рецидиву, що залежить як від клінічних характеристик хвороби, так і від особистісних і соціально-психологічних факторів. Крім того, в своїй фундаментальній праці автор виділяє етапи формування ремісій, а також їх клінічні варіанти. Ця точка зору поділяється більшістю дослідників, що розглядають ремісії як динамічні стану з властивими їм закономірностями розвитку.
Найбільш складним є питання діагностики початку ремісії. Дане питання в клінічному сенсі не виходить трактувати однозначно, так як проблема тривалості, строків обчислення, що визначають початок ремісії, перехід одного етапу в інший (якісно новий), завжди була дискусійною, єдиної думки з цих питань до теперішнього часу не існує. Уточнення понять в даному питанні, очевидно, зможуть дати лише базисні науки: нейробиология, патофізіологія, біохімія. Проте для лікаря-клініциста вирішення даного питання представляє першорядну важливість, тому що є відправною точкою у формуванні терапевтичної програми.
Під час обговорення цієї теми зберігаються відомі суперечності і точок зору багато. Проте, як би автори не називали той чи інший період перебігу хвороби, є точки дотику, які стосуються клінічних проявів.
При алкогольної залежності одна група дослідників обчислює ремісію з першого дня припинення вживання алкоголю; інша - при утриманні хворого не менше 1-2 місяців. Більш логічним видається другий підхід, так як він дозволяє не включати в число ремісій интермиссии, коли спостерігається псевдозапойная форма зловживання алкоголем або нетривалі перерви в алкогольних абузус, пов'язані з важкими запоями, вираженим соматичним неблагополуччям, тимчасової непереносимістю спиртного.
У вітчизняній наркології більш широке поширення набула наступна точка зору: обчислення ремісії починається не раніше, ніж через 1 місяць утримання хворого від алкоголю, коли зникають всі симптоми інтоксикації і нормалізується його соматичне і неврологічне стан.
Більшість вітчизняних дослідників все-таки схильні виділяти, принаймні, два різних етапу в динаміці хвороби - це абстинентний синдром(АС) і перехідний, який має назву в роботах різних авторів по-різному (від відставлених проявів АС до постабстинентного стану і стану нестійкої рівноваги). Такий поділ продиктовано не тільки видимими відмінностями клінічної картини, а й якісними змінами, що стосуються як формування «нового гомеостазу», так і, цілком ймовірно, змінами нейрохимических функцій мозку, що знаходить відображення в динаміці хвороби. В даний час вже встановлено, що в процесі ремісії у хворих із сформованою фізичною залежністю спостерігаються типові коливання рівня дофаміну: в початковому її періоді він дещо підвищений, потім, як правило, опускається нижче норми. Очевидно, дефіцит дофаміну в підкріплюють структурах мозку є основою зберігається патологічного потягу до наркотиків і високу ймовірність рецидиву захворювання саме в цей період. Саме вищенаведені дані нейробіології дозволяють зробити висновок про якісні відмінності між абстинентного синдрому (підвищення рівня дофаміну) і періодом, наступним за ним (зниження рівня дофаміну). На жаль, даних, що дозволяють встановити чіткі межі цих періодів, автори не наводять (можливо, тому, що поки вони просто не встановлені).
Одним з перших наукових досліджень у вітчизняній наркології, де було піднято питання про фазності перебігу хвороб залежності (зокрема, алкоголізму), є робота Даренська І.Д. (1997) «Фази алкоголізму (клініко-терапевтичне дослідження)». В даному дослідженні вивчена типологія станів хворих алкоголізмом в залежності від тривалості позбавлення алкоголю і виділені типові, стереотипно повторювані фази захворювання. Поряд з традиційними, загальновідомими фазами захворювання, такими як фаза алкогольного сп'яніння, алкогольного сп'яніння з абстинентного розладами і алкогольного абстинентного синдрому (ААС), розглянуті фази постабстинентного (рання постінтоксикаційного), предрецідіва, одиночного алкогольного сп'яніння поза запою. Фаза ремісії представлена як процес клінічної компенсації, що складається з фаз становлення і плато ремісії. Розподіл захворювання на вищевказані фази було проведено на підставі зміни і особливостей імунних і гормональних показників у цього контингенту хворих. Автор зазначає, що абстинентний синдром (фаза) має тривалість до 1-5 днів, а критерієм закінчення АС і початком постабстинентного стану вважає «зникнення або дезактуалізацію виражених симптомів позбавлення і різкого зменшення вираженості соматовегетативних, афективних і неврологічних розладів». Визначальними критеріями постабстинентної (ранній постінтоксикаційного) фази є зниження функціональної активності головного мозку, минущі психоорганические розлади, тобто це такі розлади, які не вдається купірувати алкоголем після алкогольного ексцесу. Тривалість цієї фази автор визначає в межах до 3 тижнів. Стан ремісії, відповідно, визначається як стан стійкої клінічної компенсації, початок обчислюється з того моменту, коли перестає звучати постінтоксикаційного симптоматика (не раніше, ніж 3-4 тижні після припинення вживання алкоголю).
Kaplan H.I., Sadock B.J. (1994) стійкість і тривалість ремісії оцінюють ретроспективно, виділяють повну і часткову ремісії. Часткової називають ремісію, коли протягом останніх 6 місяців мають місце епізодичний прийом ПАР і деякі відповідні симптоми залежності. Повної ремісією називають стан, якщо протягом останніх 6 місяців має місце повне утримання від прийому наркотиків або прийом ПАР при відсутності симптомів наркотичної залежності.
Таким чином, можна говорити про те, що поняття «повна ремісія» передбачає зникнення хворобливої симптоматики, відновлення фізичного здоров'я і психічних функцій, реадаптацию пацієнта в соціальній сфері (сімейної та професійної). Однак в такому випадку поняття «повна ремісія» нічим не відрізняється від поняття «повне одужання» або «практичне одужання». Єдина відмінність полягає в тому, що у випадку з синдромом залежності, як з хронічним захворюванням, відсутня навіть гіпотетична можливість гарантувати стабільність психофізичного стану на тривалий термін.
Таким чином, початком ремісії логічно правильніше слід вважати період, коли пацієнт утримується після проведеного лікування від вживання ПАР, принаймні, протягом 3-4 тижнів. Це той мінімальний проміжок часу, який необхідний для вирівнювання і / або стабілізації не тільки психічного, але і фізичного (соматичного) стану пацієнта. Якщо відлік ремісії вести з більш ранніх етапів, то цілком можливе формування помилкової думки, коли за ремісію приймаються короткочасні интермиссии, пов'язані з різними факторами (соціальними, біологічними, соматичними).
феноменологія синдрому
патологічного потягу
Патологічний потяг є стрижневим синдромом хвороб залежності та в визначеннях вітчизняних авторів займає місце симптомів «першого рангу», патогномоничного ознаки. Багато інших ознак і клінічні прояви є похідними від цього основного розлади.
Існує безліч теорій потягу до психоактивних речовин. Основні моделі можна розділити на три категорії: 1 - феноменологічні моделі, які базуються на клінічних спостереженнях і описах; 2 - умовно-рефлекторні моделі, які базуються на однойменній теорії, найчастіше вони застосовуються в моделях лікування з використанням нагадують стимулів; 3 - когнітивні моделі, в основі яких лежить теорія когнітивно-соціального навчання, ці моделі найчастіше використовуються при розробці когнітивної терапії. Крім перерахованих вище, існують також і такі теорії, які не вважають обов'язковим в рецидив присутності потягу. Одна з них - теорія реактивності на стимули, що нагадують про випивку. Ще одна «модель когнітивного процесингу потягу» передбачає, що вживання речовини може йти незалежно від потягу. З цієї точки зору потяг не є ні центральним, ні іррелевантние у вживанні алкоголю хворими з залежністю. Воно, скоріше, служить когнітивним маркером процесу, який тільки в деяких випадках може бути асоційований з пошуком і вживанням алкоголю. Цю точку зору корисно враховувати, наприклад, в тих клінічних випадках, коли хворі з героїнової залежністю в стані ремісії можуть епізодично вживати спиртні напої (як правило, найчастіше) без будь-яких наслідків, обмежуючись малими дозами, контролюючи процес, без актуалізації хворобливого потягу до наркотику і без формування залежності від алкоголю. З огляду на феноменологію синдрому патологічного потягу, не слід забувати про існування біологічного субстрату. Існує точка зору, що провідну роль у формуванні патологічного потягу до ПАР грають m-опіоїдні рецептори.
У зарубіжній літературі перевага віддається умовно-рефлекторним і когнітивним моделям, в той час як в Росії кращим є феноменологічний підхід. Не торкаючись детального розгляду всіх наявних теорій, більш детально зупинимося на феноменологічної моделі.
Трактування самого поняття потягу до теперішнього часу продовжує викликати інтерес у дослідників. Як феномен патологічний, потяг характеризується періодичністю протікання і постійністю проявів. Під час актуалізації потягу пов'язані з ним потреби стають домінуючими, а інші потреби гальмуються. Якщо розглядати нейрофизиологический підхід, то хворобливий потяг до ПАР (алкоголю) діє відповідно до закону патологічної домінанти. Це багатокомпонентна система, серед властивостей якої виділяють здатність «ліквідувати інші напруги», «стягувати до себе всю їхню енергію», гальмувати будь-яку іншу адекватну активність, стійкість, тенденцію до хронічного функціонуванню в зв'язку з ситуаційними і біологічними факторами. Ця домінанта є матеріальною основою внутрішньої єдності первинного і вторинного ПАР або психічної і фізичної залежності. Відповідно, задоволення потягів супроводжується розрядкою нервово-психічної напруги і створює передумови для актуалізації інших потреб і можливостей для їх задоволення. Одна з точок зору психологів полягає в тому, що потяг - це динамічний процес, який стосується мотиваційну сферу. При формуванні патологічного потягу відбувається формування домінуючої мотивації на основі систематичного застосування будь-якого біологічного агента (алкоголю, наркотиків та ін.). Патологічний потяг до ПАР відноситься до психопатологічним «новоутворенням» в мотиваційній сфері, тобто це потяг, яке не має аналогів в нормі.
У вітчизняній наркології одним з перших сформувався погляд на патологічний потяг, як на «неоднорідний клінічний знак», який можна розділити на потяг обсессивное і компульсивний.
Обсессивное потяг носить характер нав'язливої ідеї і виражається в появі думок про бажаність прийому алкоголю, з якими хворі намагаються боротися. Іншим типом є потяг компульсивний, що має насильницький характер, що досягає інтенсивності фізіологічних потреб - голоду, спраги та ін., З яких хворі не борються. Надалі ці уявлення були механістично перенесені на потяг при залежності наркотичної. У вітчизняній наркології цей підхід (порівняння феномена патологічного потягу з обсессивное і компульсивними розладами) домінував дуже багато років, підтримувався і розвивався багатьма авторами. Однак виходячи із загальновизнаних критеріїв нав'язливих ідей (пережита хворим чужість, усвідомленням безглуздості і хворобливості, відсутність тенденцій до реалізації) досить важко погодитися з подібним трактуванням синдрому патологічного потягу. Тому в даний час у вітчизняній наркології ця теорія вважається застарілої, багато в чому штучно створеної, поступаючись місцем більш правильної психіатричної трактуванні.
Альтшулер В.Б. належить найбільш глибокий аналіз даного феномена серед клініцистів сучасності в нашій країні. Автор, займаючись проблемами патологічного потягу до алкоголю, трактує його, як психічну патологію «продуктивного» характеру. Автор ввів критерій ступеня охоплення потягом і виділив дві основні його форми - генералізовану і парциальную. За психопатологическому змістом генералізована форма потягу близька до надцінним або Паранояльний розладів. Психопатологічним виразом парціального потягу служить симптоматика, близька до нав'язливості. Тобто, не заперечуючи наявності обсессівноподобного варіанти потягу, автор з класичних позицій психіатрії розглядає патологічні потяг, як єдиний динамічний симптомокомплекс, що має одну патогенетичну основу, але різне клінічний прояв.
Таким чином, синдром патологічного потягу є найбільш важливою діагностичною ознакою хвороб залежності. Однак його клінічна ідентифікація нерідко викликає труднощі, так як в практичній роботі клініцисту часто доводиться стикатися зі стертими проявами ПВА, які допускають інші пояснення їх походження та нозологічної приналежності, і до того ж недостатньо усвідомлюються або ховаються частиною хворих.
Сприятливі фактори,
сприяють рецидиву
захворювання
Так як якість ремісії є найбільш важливим показником оцінки результатів, що досягаються терапії, то при розгляді цієї проблеми закономірно постає питання про рецидивуванні захворювання: сприяючих факторах, що сприяють рецидиву і «провісників» рецидивів.
Рецидиви наркологічних захворювань (алкоголізму) обумовлюються многофакторностью. Факторами, що провокують рецидив захворювання, є психологічні (особистісні), соціальні і біологічні. Значимість різних факторів варіює залежно від періоду (етапу) захворювання. Найбільше нам близька точка зору Зав'ялова В.Ю. (1988), який вважає загальною причиною розвитку рецидивів захворювання, навіть при дуже тривалих термінах утримання, посилилася потреба в зміні психологічного стану, тобто актуалізацію первинного (психічного) потягу до ПАР.
Багато авторів відзначають, що існують більш сприятливі групи хворих і несприятливі, у яких ремісії практично не формуються. До останніх відносяться пацієнти, схильні до суїцидів (суїциденти), у яких в найбільш крайніх формах спостерігається безреміссіонное протягом алкогольної залежності, виражена соціальна дезадаптація і сімейне неблагополуччя. Суїцидальні тенденції безпосередньо пов'язані з ААС і особливо виражені в перші дні після закінчення запою, група з підвищеним ризиком - хворі, у яких афективні порушення в ААС представлені депресивним і депресивно-тривожним синдромом.
Тривалі ремісії (до 3 років) формуються завдяки правильній побудові терапевтичних програм і амбулаторного лікування, особливо протягом першого року після припинення вживання алкоголю.
У ролі ведучих прогностичних факторів стабільності ремісії можна виділити соціальну компетенцію особистості, її психологічну стійкість і самостійність звернення за медичною допомогою. Автори рекомендують при високій соціальної та психологічної стійкості особистості проведення психотерапевтичного лікування, при високій соціальній та зниженою психологічної - медикаментозне і при високій психологічної та низької соціальної - специфічні реабілітаційні заходи для хворих на алкоголізм.
Визначення провідних мотивів, в зв'язку з якими людина звертається до прийому ПАР, багато в чому може допомогти і в з'ясуванні причин, які відіграють ключову роль в рецидивуванні захворювання. В даному аспекті мотиви можуть бути наступними: 1) для зниження напруги і отримання релаксації (самостійний мотив вживання наркотику, що не залежить від типу особистості); 2) в якості зміни афективного стану (мабуть, універсальний механізм, в ремісії - абсолютно різні емоційні стани, що залежать від структури психіки хворого); 3) для отримання задоволення (гедоністичних мотивація, пошук гострих і незвичайних відчуттів, властивий особам з вираженими інфантильними і психопатичними рисами); 4) засіб підвищення самооцінки; 5) засіб компенсації будь-яких відсутніх людині форм чи способів задоволення потреб; 6) засіб спілкування - комунікації (частіше спостерігається у шизоидов і астеников, особистостей замкнутих, тривожних); 7) результат навчання і наслідування (конформний тип).
Таким чином, як на перебіг хвороби в цілому, так і на формування тривалих, якісних ремісій впливають безліч факторів: біологічних (в тому числі і клінічних), соціальних, міжособистісних, терапевтичних. Розглядати їх слід тільки в комплексі для кожного конкретного клінічного випадку, ставлячи на чільне місце особистість пацієнта, його особливості реагування та перебігу захворювання.
Терапевтичні підходи і тактики: роль блокаторів опіатних рецепторів у формуванні ремісії
Як було проілюстровано вище, хвороби залежностей являють собою складну, багатогранну проблему, в яку з часом і прогредієнтність захворювання виявляються втягнутими всі сфери діяльності людини. Хвороба визначається багатьма факторами, і з ростом кількості факторів зростає складність терапевтичного втручання. Соціальні відносини пацієнта (сімейний статус, становище в суспільстві, працездатність і ін.) Можуть служити прикладом тих багатьох чинників, яким повинна приділятися суттєва роль при плануванні терапевтичного процесу. В ідеалі доступні методи і форми терапії повинні відображати все це різноманітність таким чином, щоб пацієнтові можна було б підібрати найбільш адекватну терапію. У країнах Європи і Америки терапевтичний процес організований у формі континууму медичних та психосоціальних впливів, причому явно крен робиться більше в бік останніх. Фармакологічні підходи до терапії залежностей розглядаються, скоріше, як допоміжні, а не основні форми терапії. Рекомендується завжди поєднувати фармакологічні методи лікування з когнітивної та бихевиоральной терапією.
Американської психіатричної асоціацією були сформульовані спеціальні критерії для стаціонарного лікування в спеціалізованих установах пацієнтів з розладами, пов'язаними з вживанням психоактивних речовин, в основі цих критеріїв лежать такі стани, які прирівнюються в нашій країні до невідкладним. Терапевтична схема умовно виглядає наступним чином. При «кризових станах» (передозування, абстинентний синдром і ін.) Застосовується психофармакологічне лікування, яке, як правило, дуже недовго. Після цього стан пацієнта стабілізується замісною терапією, і вже на цьому етапі починають відігравати головну роль психологічні та соціальні заходи впливу.
У нашій країні підхід до лікування інший, він, безсумнівно, будується на комплексності, індивідуалізації та тривалості.
Безперервність терапевтичного процесу є необхідною умовою найбільш ефективної тактики лікування; іншими словами, важливими є програми, які варіюють від низької до високої інтенсивності, а також пропонують допомогу, націлену на біологічні, поведінкові, емоційні, психічні та міжособистісні аспекти. Наприклад, пацієнт може переходити від детоксификации до програми стаціонарного лікування, потім - до амбулаторному консультування, а на закінчення - до моніторингу катамнеза своїм лікарем.
При цьому результати лікування можуть бути поліпшені на 20-30% при індивідуалізації лікувальних програм і чіткої диференціації хворих по більш відповідним лікувальним програм виходячи з тяжкості захворювання і особистісних особливостей. Соціальні показники в цьому аспекті мають мінімальне значення, в той час як найбільш важливими критеріями є клінічні, такі як тяжкість захворювання в цілому (абстинентного синдрому, зокрема) і рівень потягу.
Найбільш широко поширеним препаратом при лікуванні залежностей є налтрексон.
Спостереження, що свідчать про те, що у тварин мю-опіоїдні (морфіноподібні) агоністи викликають збільшення вживання алкоголю, а мю-опіоїдні антагоністи - скорочення, послужило підставою для проведення клінічних випробувань налтрексону при лікуванні хворих з алкогольною залежністю. Було сформульовано припущення про те, що налтрексон обмежує вживання алкоголю і збільшує період утримання від нього, зменшуючи ступінь позитивного підкріплення, вираженість ефекту задоволення і вираженість патологічного потягу до алкоголю. Налтрексон та інші мю-опіоїдні антагоністи блокують викликається алкоголем вивільнення дофаміну у висхідному ядрі (nucleus accumbens). Особи, у яких сформувалося побутове пияцтво, приймаючи налтрексон, повідомляють про менш приємне і більш вираженому седативном дії алкоголю, а також про обтяжливих відчуттях після його прийому. Хворі на алкогольну залежність, які в процесі лікування налтрексон продовжували випивати, відзначали більш слабку ступінь сп'яніння і виявляли меншу ймовірність переходу до «важкого» пияцтву. Налтрексон в однаковій мірі знижує тягу до алкоголю як у хворих на алкоголізм, так і при соціальному вживанні алкоголю.
Існує і друга гіпотеза пояснення застосування і ефективності налтрексону при алкогольної залежності, яка зближує механізми формування опіатної та алкогольної залежності. У 80-х роках XX століття американської наукового Девіс була запропонована концепція розвитку алкогольної залежності, що реалізується через опіатних систему, що вказувало на спільність механізмів формування алкогольної та опіатної залежності. Суть цієї концепції полягала в наступному. Як відомо, алкоголь, потрапляючи в організм, під дією відповідних ферментів зазнає ланцюг метаболічних реакцій і розпадається з утворенням ацетальдегіду. У той же час алкоголь з урахуванням феномена позитивного зворотного зв'язку викликає додаткове вивільнення з депо дофаміну. При великих кількостях споживаного алкоголю в організмі накопичується велика концентрація алкоголю і дофаміну, відбувається їх конденсація, в результаті чого утворюються нові непептідние ендогенні сполуки, які мають опіатоподобним дією: тетрагідропапавералін, салсолінол, тетрагідро- β -карболін. Налтрексон, як відомо, здатний блокувати як центральні, так і периферичні ефекти конденсованих продуктів і, відповідно, придушувати ендорфіноподобное дію алкоголю.
При розгляді питань патогенетично обгрунтованого застосування налтрексону при алкогольної залежності не можна не згадати про один з найважливіших біологічних принципів функцій рецепторних утворень. Йдеться про ступінь спорідненості речовини до рецептора. Всі речовини, що зв'язуються з будь-якими рецепторами, мають різну ступінь спорідненості до цих рецепторів. Речовина з більш високим ступенем спорідненості витісняє з рецепторів речовини з меншим спорідненістю і перешкоджає їх подальшому впливу на рецептори і, отже, на організм. Налтрексон володіє більш високою спорідненістю до опіатних рецепторів, ніж морфін і його похідні, і меншим спорідненістю, ніж ендогенні ліганди опіатних рецепторів. Це забезпечує його високу безпеку, з одного боку, і певну вибірковість дії, з іншого.
Ефективність використання блокаторів опіатних рецепторів при лікуванні залежності від алкоголю вже не заперечується дослідниками і практиками. Вітчизняний досвід показав, що підвищити ефективність лікувальних програм допомагає комплексний підхід до терапії та використання в першу чергу тих лікарських засобів, які спрямовані на зниження патологічного потягу до алкоголю, що, в свою чергу, підвищує мотивацію на підтримку тверезого способу життя, тривале лікування і тривалий прийом підтримуючої терапії.
З метою вирішення розглянутих вище проблем був розроблений новий препарат налтрексону з тривалим вивільненням діючої речовини.
Налтрексон з тривалим вивільненням (extended-release naltrexone, Vivitrol®) - нова форма налтрексону, яка призначена для введення. Цей препарат вводиться раз на місяць і тривалість його дії становить 4 тижні. Вівітрол має відносно плавний фармакокінетичний профіль з невеликими флуктуаціями протягом дня або без них. Вівітрол був схвалений для клінічного застосування і затверджений Управлінням з контролю за продуктами і ліками США (FDA) для лікування алкогольної залежності в червні 2006 року, в Росії Вівітрол був схвалений для лікування алкогольної залежності в липні 2008 року.
До теперішнього часу було проведено вже порівняно багато рандомізованих контрольованих досліджень Вівітрола. Перше базове дослідження Вівітрола було проведено в період 2002-2004 рр. , в США. Дане дослідження було подвійним сліпим плацебо-контрольованим і включало одну з найбільших груп хворих алкогольною залежністю, коли-небудь отримували подібне лікування в рамках однієї наукової роботи - 627 пацієнтів. Найбільш важливими клінічними спостереженнями є наступні. У пацієнтів, які отримували лікування Вівітролом, відзначалося виражене зниження кількості епізодів зловживання алкоголем у порівнянні з отримували плацебо - більш ніж на 25%. Відповідно до зазначеного зниженням кількості епізодів зловживання алкоголем було виявлено та зниження рівня g-глутаміл трансферрази (ГГТ) на 15%. Це є зрозумілим і закономірним фактом: відсутність (або зниження) постійної інтоксикації алкоголем благотворно позначається на здоров'я (фізичному функціонуванні) пацієнта. Дослідження показало, що Вівітрол в поєднанні з сеансами стандартної психосоціальної підтримки значно знижує частоту зловживання алкоголем у великій групі хворих з різними клініко-динамічними і соціально-демографічними показниками. Були отримані вельми цікаві дані про те, що ефективність лікування залежала від статі пацієнтів (більш ефективний у чоловіків), а також утримання від прийому алкоголю до початку лікування (більш ефективний у пацієнтів, що утримуються від прийому алкоголю до початку лікування Вівітролом). Ефективність Вівітрола виявлялася вже протягом першого місяця лікування та зберігалася протягом усього періоду дослідження (6 місяців).
Побічні ефекти мали місце, як мінімум, у 10% пацієнтів, які отримували тривало діючий налтрексон. Найбільш частими серед них були нудота, головний біль і слабкість. Приблизно в 95% випадків нудота була слабкою, крім того, переважна більшість подібних епізодів були відзначені тільки протягом першого місяця лікування. Ін'єкції Вівітрола добре переносилися, лише невелика частина пацієнтів відзначала хворобливість в місці ін'єкції.
При проведенні розширеного дослідження Вівітрола на тій же вибірці хворих, яке тривало понад 12 місяців, було зроблено висновок, що тривалість ефекту лікування перевищує період прийому препарату. Важливо відзначити, що пацієнти, які в основному (першому) дослідженні отримували психосоціальну підтримку і плацебо, в даному дослідженні починали отримувати психосоціальну підтримку і Вівітрол - при цьому у них відзначалося зниження кількості рецидивів і запоїв. Лікування Вівітролом добре переносилося протягом 1,5 років без ознак токсичності для печінки і з низькою ймовірністю припинення лікування внаслідок несприятливих ефектів.
Як вже говорилося вище, велике значення в даний час набуває динаміка і оцінка якості життя пацієнтів при використанні тих чи інших терапевтичних підходів. При оцінці впливу Вівітрола на якість життя пацієнтів з алкогольною залежністю було наочно показано поліпшення практично всіх показників. Був зроблений висновок про те, що поліпшення якості життя пацієнтів прямо пов'язане з підтриманням тверезості і значним зменшенням рецидивів і зривів в групі пацієнтів, які отримували Вівітрол.
Безсумнівно, які тривалий час діюча форма налтрексону Вівітрол є перспективною для наркологічної практики. Однак має сенс порівняти власний, вітчизняний досвід використання даного препарату з тривалим, порівняльним його вивченням на великому клінічному матеріалі.

Сторінка 48 з 61

Дані вітчизняної та зарубіжної літератури свідчать про недостатню ефективність лікування хворих на алкоголізм. Більшість хворих знову починають зловживати спиртними напоями в перші 2 роки після лікування, і лише 10-15% з них утримуються від алкоголю більше 2 років (Г. В. Зєнєвіч і С. С. Лібіх, 1965).
Не завжди перша ж спроба вживання спиртних напоїв призводить до рецидиву алкоголізму. Розрізняються і такі поняття, як «зрив» і «критична доза» (Я. К. Авербах, 1963, 1964, 1965).
Зривом вважається епізодичне вживання спиртних напоїв під час ремісії, що не приводить до відновлення основних симптомів алкоголізму (втрата контролю, опохмеление і ін.). Однак повторні зриви, що створюють ілюзію можливості вживання невеликих доз спиртних напоїв, неминуче призводять до рецидиву.
Рецидивом називається відновлення зловживання алкоголем в тих же або в ще більш важких формах, ніж до лікування. Навіть після багаторічного утримання все симптоми алкоголізму виявляються знову після відновлення пияцтва.
«Критичної» є та мінімальна доза алкоголю, після якої настає втрата контролю, примусове потяг до алкоголю, т. Е. Починається рецидив. Критичною дозою може бути чарка вина, кружка пива або 100-150 мл горілки.
Причини рецидивів алкоголізму в більшості випадків такі:

Відсутність у хворого бажання припинити вживання спиртних напоїв; негативний вплив навколишнього середовища, з яким хворий постійно повинен чинити опір.
Різні психогенні моменти, пов'язані з сімейними і службовими неприємностями та ін., Які можуть бути лише приводом для реалізації прихованого потягу до алкоголю, прихованого бажання відновити вживання спиртних напоїв.
Спроби хворого «перевірити» ефективність лікування, переконатися в тому, що можливо «помірне» вживання спиртних напоїв.
Що виникає після більш-менш тривалого утримання від алкоголю стан тривоги, розлади сну, підвищена дратівливість, що супроводжуються потягом до алкоголю і ведуть до припинення підтримуючої терапії.

Нерідко причиною рецидиву алкоголізму є поєднання декількох з перерахованих факторів.
З огляду на постійній «готовності» до рецидиву стан ремісії визначається не тільки переконаним утриманням від алкоголю, але і безперервним підтримкою відрази до спиртних напоїв і сенсибілізації до них. Це досягається підтримує (протирецидивний) лікуванням.
Величезну роль у створенні сприятливого для утримання від алкоголю обстановки має найближче оточення хворого в родині і на роботі. Необхідно створити для хворого спокійну обстановку, порушувати у нього інтереси, не пов'язані з вживанням алкоголю. Важливо, щоб не було ніяких спроб схиляти хворого, який пройшов лікування, до різних «традиційним» випивок.
Члени сім'ї повинні підтримувати постійний зв'язок з адміністрацією і громадськими організаціями за місцем роботи хворого з тим, щоб здійснювати «перехресний контроль» за його поведінкою і акуратним проходженням підтримуючого лікування.
Протягом першого року утримання від алкоголю забороняється як відвідувати святкові вечори та інші заходи, що супроводжуються вживанням спиртного, так і тримати вдома спиртні напої, пригощати ними кого-небудь. Про те, що хворому заборонені спиртні напої, повинні бути попереджені його родичі, знайомі і товариші по службі.
Неприпустима робота в цехах, де застосовується спирт і містять його рідини, крім того, робота не повинна бути пов'язана з роз'їздами. Бажаний перехід на підприємство, де встановлено суворий трудовий режим.
У вільний час корисні фізичне навантаження у вигляді роботи по дому, в саду, городі, спорт (лижі, ковзани, плавання, велосипед), рибальство, полювання. Корисні також заняття різними ручними ремеслами, фотографією, колекціонуванням та ін.
Хворий не повинен відвідувати ресторани, кафе і, пр. Слід прищепити йому інтерес до читання художньої літератури, відвідування театрів, концертів, кіно. Важливо залучити хворого в суспільне життя підприємства (установи). Відпустка він повинен проводити разом з сім'єю.
Харчування має бути помірним. Бажана переважно молочно-рослинна дієта з великою кількістю вітамінів і обмеженням м'яса, жирів, гострих закусок, особливо містять оцет. Не рекомендується вживання фруктових вод, квасу, «столового гриба» та інших напоїв, що містять деяку кількість алкоголю. Приймати їжу слід регулярно, 3-4 рази на день. Не допускаються великі перерви в прийомі їжі, так як одночасно з почуттям голоду може виникнути потяг до алкоголю. Показано вживання натуральної кави, чаю. Під час підтримуючого лікування тетурамом хворий повинен щодня випивати 1-2 пляшки лужної мінеральної води (боржомі, Єсентуки № 17) для поліпшення жовчовиділення і секреторну діяльність шлунково-кишкового тракту.