Наслідки хронічної обструктивної хвороби легень. Симптоми і ознаки ХОЗЛ Клінічні варіанти ХОЗЛ

Хронічна обструктивна хвороба легень або ХОЗЛ відноситься до хронічних легеневих захворювань, пов'язаних з недостатністю дихання. Розвивається ураження бронхів з емфіземнимі ускладненнями на тлі запальних і зовнішніх подразників і має хронічний прогресуючий характер.

Чергування періодів прихованого перебігу із загостреннями вимагає особливого підходу до лікування. Ризик розвитку серйозних ускладнень досить високий, що підтверджується статистичними даними. Порушення функції дихання стає причиною інвалідності та навіть летального результату. Тому пацієнтам з таким діагнозом необхідно знати ХОЗЛ, що це таке і як лікується захворювання.

Загальна характеристика

При впливі на дихальну систему різних подразнюючих речовин у людей, що мають схильність до запалення легенів, починають розвиватися негативні процеси в бронхах. Уражаються, перш за все, дистальні відділи - розташовані в безпосередній близькості до альвеол і легеневої паренхімі.

На тлі запальних реакцій процес природного відходження слизу порушується, а дрібні бронхи закупорюються. При приєднанні інфекції запалення поширюється на м'язові і підслизові шари. В результаті відбувається ремоделювання бронхів з заміщенням на сполучні тканини. Крім цього, легенева тканина і перемички руйнуються, що веде до розвитку емфіземи. При зменшенні еластичності легеневих тканин спостерігається гіпервоздушность - повітря буквально роздуває легені.

Проблеми виникають саме з видихом повітря, так як бронхи не можуть повністю розправитися. Це веде до порушення газообміну і зменшення обсягу вдиху. Зміна природного процесу дихання проявляється у хворих, як задишка при ХОЗЛ, яка значно посилюється при навантаженнях.

Постійна дихальна недостатність стає причиною гіпоксії - дефіциту кисню. Від кисневого голодування страждають всі органи. При тривалій гіпоксії легеневі судини ще більше звужуються, що призводить до гіпертензії. В результаті відбуваються незворотні зміни серця - збільшується правий відділ, що стає причиною серцевої недостатності.

Чому ХОЗЛ виділяють в окрему групу захворювань?

На жаль, не тільки пацієнти, а й медичні працівники мало поінформовані про такий термін, як хронічна обструктивна хвороба легень. Медики за звичкою діагностують емфізему або хронічний бронхіт. Тому пацієнт навіть не здогадується, що його стан пов'язаний з незворотними процесами.

Дійсно, при ХОЗЛ характер симптомів і лікування в стадії ремісії мало чим відрізняються від ознак і методів терапії при легеневих патологіях, пов'язаних з дихальною недостатністю. Що ж тоді змусило медиків виділити ХОЗЛ в окрему групу.

Медициною визначена основа такого захворювання - хронічна обструкція. Але звуження просвітів в дихальних шляхах зустрічаються і при протіканні інших легеневих хвороб.

ХОЗЛ, на відміну від інших захворювань, таких як астма, бронхіт, неможливо вилікувати назавжди. Негативні процеси в легенях незворотні.

Так, при астмі спирометрия показує поліпшення після того, як застосовані бронхолітики. Причому показники ПСВ, ОФВ можуть збільшитися більш 15%. У той час як ХОЗЛ не дає істотних поліпшень.

Бронхіт і ХОЗЛ - це два різних захворювання. Але хронічна обструктивна хвороба легень може розвиватися на тлі бронхіту або протікати як самостійна патологія, так само як і бронхіт не завжди може спровокувати ХОЗЛ.

Для бронхіту характерний тривалий кашель з гіперсекрецією мокротиння і ураження поширюється виключно на бронхи, обструктивні порушення при цьому спостерігаються далеко не завжди. Тоді як виділення мокротиння при ХОЗЛ не у всіх випадках підвищений, а поразка поширюється на структурні елементи, Хоча аускультативно в обох випадках прослуховуються бронхіальні хрипи.

Чому розвивається ХОЗЛ?

Бронхіти, запалення легенів хворіє не так і мало дорослих і дітей. Чому ж тоді хронічна обструктивна хвороба легень розвивається тільки у одиниць. Крім провокуючих чинників на етіологію захворювання впливають і призводять. Тобто поштовхом для розвитку ХОЗЛ можуть стати певні умови, в яких виявляються люди, схильні до легеневих патологій.

До факторів можна віднести:

1. Спадкову схильність. Нерідко зустрічається сімейний анамнез, що пов'язано з дефіцитом певних ферментів. Такий стан має генетичне походження, що пояснює, чому у завзятого курця легені не піддаються мутації, а ХОЗЛ у дітей розвивається без особливих на те причин.
2. Вік і стать. Тривалий час вважалося, що патологія вражає чоловіків старше 40. І обгрунтування більшою мірою пов'язано не з віком, а зі стажем куріння. Але сьогодні число жінок, що палять зі стажем зустрічається не менше, ніж чоловіків. Тому поширеність ХОЗЛ серед представниць прекрасної статі не менше. До того ж страждають і жінки, вимушені дихати сигаретним димом. Пасивне куріння негативно впливає не тільки на жіночий, але і на дитячий організм.
3. Проблеми з розвитком органів дихання. Причому мова йде як про негативний вплив на легені при внутрішньоутробному розвитку, так і народження недоношених дітей, у яких легені не встигли розвинутися для повного розкриття. Крім цього, і в ранньому дитинстві відставання у фізичному розвитку негативно відбивається на стані органів дихання.
4. Інфекційні захворювання. При частих респіраторних захворюваннях інфекційного походження, як в дитинстві, так і в більш старшому віці, збільшує ризик розвитку ХОЛ в рази.
5. Гіперреактивність легких. Спочатку такий стан є причиною бронхіальної астми. Але в перспективі не виключено приєднання ХОЗЛ.

Але це не означає, що всі пацієнти, що потрапили в групу ризику, неминуче повинні захворіти ХОЗЛ.

Розвивається обструкція при певних умовах, якими можуть виступати:

1. Куріння. Саме курці є основними пацієнтами з діагнозом ХОЗЛ. За статистикою ця категорія хворих становить 90%. Тому саме куріння називають основною причиною ХОЗЛ. І проф ілактіка ХОЗЛ заснована, перш за все, на відмову від куріння.
2. Шкідливі умови праці. Люди, змушені за родом своєї трудової діяльності, вдихати регулярно пил різного походження, повітря, насичене хімікатами, дим страждають на ХОЗЛ досить часто. Робота на шахтах, будовах, при зборі та обробці бавовни, на металургійному, целлюлозном, хімічному виробництві, в зерносховищах, а також на підприємствах, що виробляють цемент, інші будівельні суміші призводить до розвитку проблем з органами дихання в однаковій мірі у курців і у некурящих працівників .
3. Вдихання продуктів згоряння. Йдеться про біопаливо: вугіллі, деревині, гної, соломі. Мешканці, що опалюють будинки таким паливом, а також люди, змушені бути присутніми під час природних пожеж, вдихають продукти згоряння, які є канцерогенами і дратують дихальні шляхи.

Фактично, будь-який зовнішній вплив на легені дратівної характеру здатне спровокувати обструктивні процеси.

Основні скарги і симптоми

Первинні ознаки ХОЗЛ пов'язують з кашлем. Причому кашель, більшою мірою, турбує хворих в денний час. При цьому виділення мокротиння незначно, хрипи можуть бути відсутніми. Біль практично не турбує, мокрота відходить у вигляді слизу.

Мокрота з наявністю гною або надсадний кашель, що провокує кровохаркання і біль, хрипи, - появи більш пізній стадії.

Головні ХОЗЛ симптоми пов'язують з наявністю задишки, інтенсивність якої залежить від стадії захворювання:

• При легкої задишки дихання форсується на тлі швидкої ходьби, а також при підйомах на височини;
• Про задишки середньої тяжкості каже необхідність сповільнювати темп ходьби на рівній поверхні через проблеми з диханням;
• Важка задишка виникає після декількох хвилин ходьби в вільному темпі або проходження дистанції в 100 м;
• Для задишки 4 ступеня характерна поява проблем з диханням під час одягання, виконання простих дій, відразу ж після виходу на вулицю.

Виникнення таких синдромів при ХОЗЛ може супроводжувати не тільки етап загострення. Причому з прогресом захворювання симптоми ХОЗЛ у вигляді задишки, кашлю стають сильнішими. При аускультації прослуховуються хрипи.

Проблеми з диханням неминуче провокують системні зміни в організмі людини:

• М'язи, що беруть участь в процесі дихання, в тому числі міжреберні, атрофуються, що викликає біль у м'язах, невралгії.
• В судинах спостерігається зміни вистилання, атеросклеротичні ураження. Збільшується схильність до утворення тромбів.
• Людина стикається з серцевими проблемами у вигляді артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби і навіть інфаркту. Для ХОЗЛ характер серцевих змін пов'язаний з гіпертрофією і дисфункцією лівого шлуночка.
• Розвивається остеопороз, що виявляється спонтанними переломами трубчастих кісток, а також хребта. Постійна суглобний біль, біль в кістках стають причиною малорухливого способу життя.

Знижується і імунний захист, тому будь-які інфекції не зустрічають опору. Часті простудні захворювання, при яких спостерігається висока температура, головний біль та інші ознаки інфекційного ураження - не рідкісне картина при ХОЗЛ.

Відзначаються і психічні, емоційні порушення. Значно знижується працездатність, розвивається депресивний стан, незрозуміла тривожність.

Коригувати емоційні розлади, що виникли на тлі ХОЗЛ проблематично. Пацієнти скаржаться на апное, стабільну безсоння.

На пізніх стадіях приєднуються і когнітивні розлади, що проявляються проблемами з пам'яттю, мисленням, здатністю аналізувати інформацію.

Клінічні форми ХОЗЛ

Крім стадій розвитку ХОЗЛ, які найчастіше застосовуються в медичній класифікації,

Виділяють і форми захворювання по клінічному прояву:

1. Бронхіальний тип. У хворих частіше спостерігається кашель, хрипи з відходженням мокротиння. В цьому випадку задишка зустрічається рідше, але серцева недостатність розвивається більш стрімко. Тому присутній симптоматика у вигляді набряклості і синюшности шкірних покривів, що і дало назву пацієнтам «сині Отечник».
2. Емфізематозний тип. У клінічній картині переважає саме задишка. Наявність кашлю і харкотиння - рідкість. Розвиток гіпоксемії і легеневої гіпертензії спостерігається тільки на пізніх етапах. У пацієнтів різко зменшується вага, а шкірні покриви набувають рожево-сірого відтінку, що і дало назву - «рожеві пихтельщіков».

Однак говорити про чіткий поділ неможливо, так як на практиці частіше зустрічається ХОЗЛ змішаного типу.

загострення ХОЗЛ

Загострюватися захворювання може непередбачувано під впливом різних факторів, в тому числі зовнішніх, дратівливих, фізіологічних і навіть емоційних. Навіть після прийому їжа в поспіху може виникнути задуха. При цьому стан людини погіршується стрімко. Посилюється кашель, задишка. Застосування звичної базисної терапії ХОЗЛ в такі періоди не дає результатів. У період загострення необхідно коригувати не тільки методи лікування ХОЗЛ, але і дози застосовуваних засобів.

Зазвичай лікування проводиться в стаціонарі, де є можливість надати екстрену допомогу хворому і провести необхідні обстеження. Якщо загострення ХОЗЛ трапляється досить часто, збільшується ризик розвитку ускладнень.

Невідкладна допомога

Загострення з раптовими нападами задухи і вираженою задишкою необхідно купірувати невідкладно. Тому на перший план виходить екстрена допомога.

Найкраще скористатися небулайзером або спейсером і забезпечити приплив свіжого повітря. Тому у людини, схильного до таких нападів, інгалятори повинні завжди мати при собі.

Якщо перша допомога не дає результатів і задуха не знімається, необхідно терміново викликати швидку допомогу.

Відео

Хронічна обструктивна хвороба легень

Принципи лікування при загостреннях

• Застосовуються короткі бронхолітики зі збільшенням звичних доз і частоти прийому.
• Якщо бронхолітики не роблять необхідного дії, вводиться ліки Еуфілін внутрішньовенно.
• Також може призначатися при загостренні ХОЗЛ лікування бета-стимуляторами в комплексі з препаратами холінолітиків.
• Якщо в мокроті присутнє гній, застосовують антибіотики. Причому доцільно використовувати антибіотики з широким спектром дії. Застосовувати вузькоспрямовані антибіотики не має сенсу без проведення бакпосева.
• Лікуючим лікарем може бути прийнято рішення про призначення глюкокортикоїдів. Причому Преднізолон і інші препарати можуть призначатися в таблетках, ін'єкціях або використовуватися як інгаляційні глюкокортикоїди (ІГКС).
• Якщо сатурація кисню значно знижена, призначається оксигенотерапія. Кислородотерапия проводиться з використанням маски або носових катетерів, що забезпечує належні насичення киснем.

Крім цього можуть застосовуватися препарати для лікування захворювань, що вигравали на тлі ХОЗЛ.

базисне лікування

Для запобігання нападам і поліпшення загального стану пацієнта проводиться комплекс заходів, серед яких не останнє місце займає поведінкова і медикаментозне лікування, диспансерне спостереження.

Основні препарати, які застосовуються на цьому етапі, - це бронхолітики і кортикостероїдні гормони. Причому можливе застосування бронхолітичних ліків тривалої дії.

Спільно з прийомом ліків необхідно приділяти увагу розвитку легеневої витривалості, для чого використовують дихальну гімнастику.

Що стосується харчування, то акцент робиться на позбавлення від зайвої ваги і насичення необхідними вітамінами.

Лікування ХОЗЛ у літніх людей, а також у важких пацієнтів пов'язане з рядом труднощів через наявність супутніх захворювань, ускладнень і зниженою імунного захисту. Нерідко такі пацієнти вимагають постійно догляду. Оксигенотерапія в таких випадках використовується в домашніх умовах і, часом, є основним способом, спрямованим на попередження гіпоксії і пов'язаних з нею ускладнень.

Коли ураження легеневої тканини істотно, необхідні кардинальні заходи з проведенням резекції частини легені.

До сучасних методів кардинального лікування відноситься радіочастотна абляція (аблация). Робити Мірча має сенс при виявленні пухлин, коли з якихось причин проведення операції неможливо.

профілактика

Основні методи первинної профілактики безпосередньо залежать від звичок і способу життя людини. Відмова від куріння, застосування засобів індивідуального захисту в рази зменшує ризик розвитку обструкції легких.

Вторинна профілактика спрямована на попередження загострень. Тому пацієнт повинен строго дотримуватися рекомендацій медиків щодо лікування, а також виключити зі свого життя провокуючі фактори.

Але і вилікувані, прооперовані пацієнти не захищені повністю від загострень. Тому актуальна і третинна профілактика. Регулярна диспансеризація дозволяє попередити захворювання і виявити зміни в легенях на ранніх стадіях.

Періодичне лікування в профільних санаторіях рекомендовано як хворим, незалежно від стадії ХОЗЛ, так і вилікуваних пацієнтів. З таким діагнозом в анамнезі путівки в санаторій надаються в пільговому режимі.

Версія: Довідник захворювань MedElement

Інша хронічна обструктивна легенева хвороба (J44)

пульмонологія

Загальна інформація

Короткий опис

(ХОЗЛ) - хронічне запальне захворювання, що виникає під впливом різних факторів екологічної агресії, головним з яких є тютюнокуріння. Протікає з переважним ураженням дистальних відділів дихальних шляхів і паренхіми Паренхіма - сукупність основних функціонуючих елементів внутрішнього органу, обмежена сполучнотканинною стромою і капсулою.
легких, формуванням емфіземи Емфізема - розтягнення (здуття) органу або тканини повітрям, що потрапили ззовні, або газом, що утворився в тканинах
.

ХОЗЛ характеризується частково оборотним і необоротним обмеженням швидкості повітряного потоку. Захворювання викликається запальною реакцією, що відрізняється від запалення при бронхіальній астмі та існуючої незалежно від ступеня тяжкості захворювання.

ХОЗЛ розвивається у схильних осіб і проявляється кашлем, продукцією мокротиння і наростаючою задишкою. Захворювання має неухильно прогресуючий характер з результатом в хронічну дихальну недостатність і легеневе серце.

В даний час поняття "ХОЗЛ" перестало бути збірним. З визначення "ХОЗЛ" виключено частково оборотне обмеження повітряного потоку, пов'язане з наявністю бронхоектазів Бронхоектаз - розширення обмежених ділянок бронхів внаслідок запально-дистрофічних змін їх стінок або аномалій розвитку бронхіального дерева
, муковісцидозу Муковісцидоз - спадкова хвороба, що характеризується кістозним переродженням підшлункової залози, залоз кишечника і дихальних шляхів через закупорку їх вивідних проток в'язким секретом.
, Посттуберкулезний фіброзу, бронхіальної астми.

Примітка.Конкретні підходи лікування ХОЗЛ в даній підрубриці викладені у відповідності з поглядами провідних пульмонологів РФ і можуть в деталях не збігатися з рекомендаціями GOLD - 2011 року (- J44.9).

Класифікація

Класифікація ступеня тяжкості обмеження швидкості повітряного потоку при ХОЗЛ (Заснована на постбронходілатаціонном ОФВ1) у пацієнтів з ОФВ1 / ФЖЕЛ<0,70 (GOLD - 2011)

Клінічна класифікація ХОЗЛ за ступенем тяжкості (Застосовується в разі неможливості динамічного контролю за станом ОФВ1 / ФЖЕЛ, коли стадія захворювання може приблизно визначатися на підставі аналізу клінічних симптомів).

Стадія I. Легкий перебіг ХОЗЛ: хворий може не помічати, що у нього порушена функція легенів; зазвичай (але не завжди) відзначаються хронічний кашель і продукція мокроти.

Стадія II.Середньотяжкий перебіг ХОЗЛ: на даній стадії хворі звертаються за медичною допомогою у зв'язку з задишкою і загостренням захворювання. Спостерігається посилення симптомів з задишкою, що виникає при фізичному навантаженні. Наявність повторних загострень впливає на якість життя пацієнтів і вимагає відповідної тактики лікування.

Стадія III.Важкий перебіг ХОЗЛ: характеризується подальшим збільшенням обмеження повітряного потоку, наростанням задишки, частоти загострень захворювання, що впливає на якість життя пацієнтів.

Стадія IV. Вкрай важкий перебіг ХОЗЛ: на даній стадії якість життя хворих помітно погіршується, а загострення можуть бути загрозливими для життя. Хвороба набуває інвалідизуюче перебіг. Характерна вкрай важка бронхіальна обструкція при наявності дихальної недостатності. Як правило, парціальний тиск кисню в артеріальній крові (РаО2) менше 8,0 кРа (60 мм Hg) в поєднанні (або без) з ростом РаСО2 більше 6,7 кРа (50 мм Hg). Можливий розвиток легеневого серця.

Примітка. Стадія тяжкості "0": Підвищений ризик розвитку ХОЗЛ: хронічний кашель і продукція мокроти; вплив факторів ризику, функція легень не змінена. Дана стадія розглядається в якості передхвороби, яка далеко не завжди переходить в ХОЗЛ. Дозволяє виявити хворих на стадії ризику і попередити подальший розвиток захворювання. У сучасних рекомендаціях стадія "0" виключена.

Важкість стану без спірометрії також можна визначити і оцінювати в динаміці згідно з деякими тестами і шкалами. Відзначено досить висока кореляція між спірометріческім показниками і деякими шкалами.

Етіологія і патогенез

ХОЗЛ розвивається в результаті взаємодії генетичних факторів і факторів навколишнього середовища.

Етіологія

Фактори зовнішнього середовища:

Куріння (активне і пасивне) - головний етіологічний фактор розвитку захворювання;

Дим від спалювання біологічного палива для домашнього приготування їжі - важливий етіологічний фактор в слаборозвинених країнах;

Професійні шкідливості: органічна і неорганічна пил, хімічні агенти.

Генетичні чинники:

Недостатність альфа 1 антитрипсину;

В даний час досліджується поліморфізм генів микросомальной епоксидної гідролази, вітамін D-зв'язуючого білка, ММР12 і інших можливих генетичних факторів.

патогенез

Запалення в дихальних шляхах у пацієнтів з ХОЗЛ є патологічно посилений нормальний запальний відповідь дихальних шляхів на тривалий час впливають дратівливі чинники (наприклад, сигаретний дим). Механізм виникнення посиленого відповіді в даний час не цілком зрозумілий; відзначається, що він може бути обумовлений генетично. У ряді випадків спостерігається розвиток ХОЗЛ у некурящих осіб, однак природа запальної відповіді у таких пацієнтів невідома. Внаслідок окисного стресу і надлишку протеїназ в легеневої тканини відбувається подальше посилення запального процесу. Це в сукупності призводять до характерних для ХОЗЛ патоморфологічні змін. Запальний процес в легенях триває і після припинення куріння. Обговорюється роль аутоімунних процесів і персистуючої інфекції в продовженні запального процесу.

Патофізіологія

1. Обмеження швидкості повітряного потоку і "повітряні пастки". Запалення, фіброз Фіброз - розростання волокнистої сполучної тканини, що відбувається, наприклад, в результаті запалення.
і гіперпродукція ексудату Ексудат - багата білком рідина, яка виходить з дрібних вен і капілярів в навколишні тканини і порожнини тіла при запаленні.
в просвіті дрібних бронхів викликають обструкцію. В результаті цього виникають "повітряні пастки" - перешкода для виходу повітря з легенів в фазу видиху, а потім розвивається гіперінфляція Гіперінфляція - підвищена легкість, що виявляється при рентгенографії
. Також утворенню "повітряних пасток" на видиху сприяє емфізема, хоча вона більшою мірою пов'язана з порушеннями газообміну, ніж зі зниженням ОФВ1. Внаслідок гіперінфляції, яка призводить до зниження обсягу вдиху (особливо при фізичному навантаженні), з'являються задишка і обмеження переносимості фізичного навантаження. Перераховані фактори викликають порушення скорочувальної здатності дихальних м'язів, що веде до підвищення синтезу прозапальних цитокінів.
В даний час вважають, що гіпeрінфляція розвивається вже на ранніх стадіях захворювання і служить основним механізмом виникнення задишки при навантаженні.

2.порушення газообмінупризводять до гіпоксемії Гипоксемия - знижений вміст кисню в крові
і гіперкапнії Гіперкапнія - підвищений вміст двоокису вуглецю в крові і (або) інших тканинах
і при ХОЗЛ бувають обумовлені кількома механізмами. Транспорт кисню і вуглекислого газу в цілому стає гірше в міру прогресування захворювання. Виражена обструкція і гіпeрінфляція в комбінації з порушенням скорочувальної здатності дихальних м'язів призводять до підвищення навантаження на дихальні м'язи. Таке підвищення навантаження в поєднанні зі зниженням вентиляції може призводити до накопичення вуглекислого газу. Порушення альвеолярної вентиляції і зменшення легеневого кровотоку обумовлюють подальше прогресування порушення вентиляційно-перфузійного відносини (VA / Q).

3. гиперсекреция слизу, Яка призводить до хронічного продуктивного кашлю, є характерною особливістю хронічного бронхіту і не обов'язково поєднується з обмеженням швидкості повітряного потоку. Симптоми гіперсекреціїслизу виявляються не у всіх пацієнтів з ХОЗЛ. При наявності гіперсекреції, вона обумовлена \u200b\u200bметаплазией Метаплазія - стійке заміщення диференційованих клітин одного типу диференційованими клітинами іншого типу при збереженні основної видової приналежності тканини.
слизової зі збільшенням кількості келихоподібних клітин і розмірів підслизових залоз, яка виникає у відповідь на хронічне подразнюючу дію на дихальні шляхи сигаретного диму і інших шкідливих агентів. Гиперсекрецию слизу стимулюють різні медіатори і протеїнази.

4. легенева гіпертензіяможе розвиватися вже на пізніх стадіях ХОЗЛ. Її поява пов'язана з обумовленим гіпоксією спазмом дрібних артерій легенів, який в кінцевому рахунку призводить до структурних змін: гіперплазії Гіперплазія - збільшення числа клітин, внутрішньоклітинних структур, міжклітинних волокнистих утворень внаслідок посиленої функції органа або в результаті патологічного новоутворення тканини.
інтими і пізніше гіпертрофії / гіперплaзіі гладеньком'язового шару.
В судинах спостерігається дисфункція ендотелію і запальна реакція, подібна до реакцією в дихальних шляхах.
Підвищенню тиску в легеневій колі також може сприяти збіднення легеневого капілярного кровотоку при емфіземі. Прогресуюча легенева гіпертензія може призводити до гіпертрофії правого шлуночка і в підсумку до правошлуночковоюнедостатності (легеневого серця).

5. Загострення з посиленням респіраторних симптоміву пацієнтів з ХОЗЛ можуть бути спровоковані бактеріальної або вірусної інфекцією (або їх поєднанням), забрудненням навколишнього середовища і невстановленими чинниками. При бактеріальної або вірусної інфекції у хворих спостерігається характерне посилення запальної відповіді. Під час загострення відзначається посилення вираженості гіперінфляції і "повітряних пасток" в поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що обумовлює посилення задишки. Крім цього, виявляється збільшення дисбалансу вентиляційно-перфузійного відносини (VA / Q), яке призводить до важкої гіпоксемії.
Симулювати загострення ХОЗЛ або посилювати його картину можуть такі захворювання, як пневмонія, тромбоемболія і гостра серцева недостатність.

6. Системні прояви. Обмеження швидкості повітряного потоку і особливо гіпeрінфляція негативно впливають на роботу серця і газообмін. Циркулюють у крові запальні медіатори можуть сприяти втраті м'язової маси і кахексії Кахексія - крайній ступінь виснаження організму, що характеризується різким схудненням, фізичною слабкістю, зниженням фізіологічних функцій, астенічним, пізніше апатичним синдромом.
, А також можуть провокувати розвиток або посилювати перебіг супутніх захворювань (ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, нормоцитарна анемії, остеопорозу, діабету, метаболічного синдрому, депресії).

Патоморфологія

У проксимальних дихальних шляхах, периферичних дихальних шляхах, паренхімілегенів і легеневих судинах при ХОЗЛ виявляються характерні патоморфологічні зміни:
- ознаки хронічного запалення зі збільшенням кількості специфічних типів запальних клітин в різних відділах легень;
- структурні зміни, зумовлені чергуванням процесів ушкодження і відновлення.
У міру підвищення ступеня тяжкості ХОЗЛ запальні і структурні зміни збільшуються і зберігаються навіть після припинення куріння.

Епідеміологія

Існуючі відомості про поширеність ХОЗЛ мають значні розбіжності (від 8 до 19%), обумовлені відмінностями в методах дослідження, діагностичні критерії і підходах до аналізу даних. В середньому поширеність оцінюється приблизно в 10% в популяції.

Фактори і групи ризику

- куріння (активне і пасивне) - головний і основний фактор ризику; куріння під час вагітності може піддавати плід ризику шляхом шкідливого впливу на внутрішньоутробний ріст і розвиток легень і, можливо, шляхом первинного антигенного впливу на імунну систему;
- генетичні вроджені недостатності деяких ферментів і білків (найчастіше - недостатність антитрипсину);
- професійні шкідливості (органічна і неорганічна пил, хімічні агенти і дим);
- чоловіча стать;
- вік старше 40 (35) років;
- соціально-економічний статус (бідність);
- низька маса тіла;
- низька маса тіла при народженні, а також будь-який чинник, який надає несприятливий вплив на зростання легких під час внутрішньоутробного розвитку і в дитячому віці;
- бронхіальна гіперреактивність;
- хронічний бронхіт (особливо у молодих людей, що палять);
- важкі респіраторні інфекції, перенесені в дитячому віці.

клінічна картина

Cімптоми, протягом

При наявності кашлю, виділення мокротиння та / або задишки ХОЗЛ слід припускати у всіх пацієнтів, які мають фактори ризику розвитку захворювання. Слід мати на увазі, що хронічний кашель і продукція мокроти часто можуть відзначатися задовго до розвитку обмеження повітряного потоку, який призводить до задишки.
Якщо у пацієнта присутній будь-який з перерахованих симптомів, необхідно виконати спірометрії. Кожна ознака окремо не є діагностичним, але присутність кількох з них підвищує ймовірність наявності ХОЗЛ.

Діагностика ХОЗЛ складається з наступних етапів:
- відомостей, почерпнуті з бесіди з хворим (словесний портрет хворого);
- дані об'єктивного (фізикального) обстеження;
- результати інструментально-лабораторних досліджень.

Вивчення словесного портрета хворого

скарги (Їх вираженість залежить від стадії і фази захворювання):

1. Кашель є найбільш раннім симптомом і проявляється зазвичай у віці 40-50 років. У холодні сезони у таких хворих відзначаються епізоди респіраторної інфекції, які спершу не зв'язуються пацієнтом і лікарем в одне захворювання. Кашель може бути щоденним або носить характер перемежованого; більш часто спостерігається днем.
У бесіді з пацієнтом необхідно встановити частоту виникнення кашлю і його інтенсивність.

2. Сльози, як правило, виділяється в невеликій кількості вранці (рідко\u003e 50 мл / добу), має слизовий характер. Збільшення кількості мокротиння і її гнійний характер є ознаками загострення захворювання. При появі крові в мокроті слід запідозрити іншу причину кашлю (рак легенів, туберкульоз, бронхоектази). У хворого на ХОЗЛ прожилки крові у мокротинні можуть з'являтися як результат наполегливої \u200b\u200bнадсадного кашлю.
У бесіді з пацієнтом необхідно з'ясувати характер мокротиння і її кількість.

3. Задишка є основною ознакою ХОЗЛ і для більшості хворих є приводом для звернення до лікаря. Найчастіше діагноз ХОЗЛ встановлюють саме на цій стадії захворювання.
У міру прогресування захворювання задишка може варіювати в широких межах: від відчуття браку повітря при звичних фізичних навантаженнях до важкої дихальної недостатності. Задишка при фізичному навантаженні з'являється в середньому на 10 років пізніше кашлю (вкрай рідко захворювання дебютує задишкою). Виразність задишки зростає в міру зниження легеневої функції.
При ХОЗЛ характерними рисами задишки є:
- прогресування (постійне наростання);
- сталість (кожен день);
- посилення при фізичному навантаженні;
- посилення при респіраторних інфекціях.
Пацієнти описують задишку як "наростання зусиль при диханні", "важкість", "повітряне голодування", "утруднене дихання".
У бесіді з пацієнтом необхідно оцінити вираженість задишки і її зв'язок з фізичним навантаженням. Існує кілька спеціальних шкал для оцінки задишки та інших симптомів ХОЗЛ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.

Поряд з основними скаргами, хворих можуть турбувати такі позалегеневі прояви ХОЗЛ:

Ранкова головний біль;
- сонливість вдень і безсоння вночі (наслідок гіпоксії і гіперкапнії);
- зниження ваги і втрата маси тіла.

анамнез

При бесіді з хворим слід мати на увазі, що ХОЗЛ починає розвиватися задовго до появи вираженої симптоматики і тривалий час протікає без яскравих клінічних симптомів. У пацієнта бажано уточнити, з чим він сам пов'язує розвиток симптомів захворювання і їх наростання.
При вивченні анамнезу слід встановити частоту, тривалість і характеристику основних проявів загострень і оцінити ефективність проведених раніше лікувальних заходів. Потрібно з'ясувати наявність спадкової схильності до ХОЗЛ і іншим легеневим хворобам.
Якщо пацієнт недооцінює свій стан і у лікаря виникають труднощі з визначенням характеру і тяжкості захворювання, використовуються спеціальні опитувальники.

Типовий "портрет" хворого з ХОЗЛ:

курець;

Середнього або похилого віку;

Що страждає задишкою;

Хто має хронічний кашель з мокротою, особливо вранці;

Скаржиться на регулярні загострення бронхіту;

Хто має частково (слабо) оборотну обструкцію.

фізикальне обстеження

Результати об'єктивного обстеження залежать від наступних факторів:
- ступінь вираженості бронхіальної обструкції;
- тяжкість емфіземи;
- наявність проявів легеневої гіперінфляції (перерозтягнення легень);
- наявність ускладнень (дихальна недостатність, хронічне легеневе серце);
- наявність супутніх захворювань.

Слід мати на увазі, що відсутність клінічних симптомів не виключає наявність ХОЗЛ у пацієнта.

огляд хворого

1. Оцінка зовнішнього вигляду пацієнта, його поведінки, реакції дихальної системи на розмову, рух по кабінету. Ознаки тяжкого перебігу ХОЗЛ - зібрані "трубочкою" губи і вимушене положення.

2. Оцінка забарвлення шкірних покривів, Яка визначається поєднанням гіпоксії, гіперкапнії і еритроцитозу. Центральний сірий ціаноз зазвичай служить проявом гіпоксемії; якщо він поєднується з акроцианозом, то це, як правило, вказує на наявність серцевої недостатності.

3. Огляд грудної клітки. Ознаки важко протікає ХОЗЛ:
- деформація грудної клітки, "бочкообразная" форма;
- малорухлива при диханні;
- парадоксальне втягування (западання) нижніх міжреберних проміжків на вдиху (ознака Хувера);
- участь в акті дихання допоміжної мускулатури грудної клітини, черевного преса;
- значне розширення грудної клітки в нижніх відділах.

4. перкусіягрудної клітини. Ознаками емфіземи є коробковий перкуторний звук і опущені нижні межі легень.

5. Аускультативно картина:

Ознаки емфіземи: жорстке або ослаблене везикулярне дихання в поєднанні з низьким стоянням діафрагми;

Синдром обструкції: сухі свистячі хрипи, які посилюються при форсованому видиху, в поєднанні з посиленим видихом.

Клінічні форми ХОЗЛ

У пацієнтів із середньотяжким і тяжким перебігом захворювання виділяють дві клінічні форми:
- емфізематозная (панацинарна емфізема, "рожеві пихтілки");
- бронхітіческіе (центроацінарних емфізема, "сині отёчнікі").

Виділення двох форм ХОЗЛ має прогностичне значення. При емфізематозних формі декомпенсація легеневого серця відбувається в більш пізні стадії в порівнянні з бронхітіческіе формою. Нерідко відзначається поєднання цих двох форм захворювання.

За клінічними ознаками виділяють дві основні фази перебігу ХОЗЛ: Стабільну і загострення захворювання.

Стабільний стан -прогресування захворювання можна виявити тільки при тривалому динамічному спостереженні за хворим, а вираженість симптомів істотно не змінюється протягом тижнів і навіть місяців.

загострення - погіршення стану хворого, яке супроводжується наростанням симптоматики і функціональними розладами і триває не менше 5 днів. Загострення можуть мати поступовий початок або проявлятися стрімким погіршенням стану хворого з розвитком гострої дихальної і правошлуночкової недостатності.

Основний симптом загострення ХОЗЛ - посилення задишки. Як правило, даний симптом супроводжується зниженням толерантності до фізичного навантаження, відчуттям здавлення в грудях, виникненням або посиленням дистанційних хрипів, наростанням інтенсивності кашлю і кількості мокротиння, зміною її кольору і в'язкості. У хворих значно погіршуються показники функції зовнішнього дихання і газів крові: знижуються швидкісні показники (OФВ1 і ін.), Можлива поява гіпоксемії і гіперкапнії.

Виділяють два типи загострення:
- загострення, що характеризується запальним синдромом (підвищення температури тіла, збільшення кількості і в'язкості мокротиння, гнійний характер мокротиння);
- загострення, що виявляється наростанням задишки, посиленням позалегеневих проявів ХОЗЛ (слабкість, головний біль, поганий сон, депресія).

виділяють 3 ступеня тяжкості загостренняв залежності від інтенсивності симптоматики і відповіді на лікування:

1. Легка - симптоматика посилюється незначно, загострення купірується за допомогою бронхорасширяющей терапії.

2. Среднетяжелая - загострення вимагає лікарського втручання і може бути купировано в амбулаторних умовах.

3. Важка - загострення потребує стаціонарного лікування, характеризується посиленням симптоматики ХОЗЛ і появою або посиленням ускладнень.

У хворих з легким або середньотяжким перебігом ХОЗЛ (I-II стадія) загострення зазвичай проявляється посиленням задишки, кашлю і збільшенням обсягу мокротиння, що дозволяє вести хворих в амбулаторних умовах.
У пацієнтів з тяжким перебігом ХОЗЛ (III стадія) загострення нерідко супроводжуються розвитком гострої дихальної недостатності, що вимагає проведення заходів інтенсивної терапії в умовах стаціонару.

У ряді випадків, крім важкого, виділяють дуже важкий і вкрай важкий загострення ХОЗЛ. У цих ситуаціях враховують участь в акті дихання допоміжної мускулатури, парадоксальні рухи грудної клітки, виникнення або посилення центрального ціанозу Ціаноз - синюшного відтінку шкіри і слизових оболонок, обумовлений недостатнім насиченням крові киснем.
і периферичних набряків.

діагностика

інструментальні дослідження

1. Дослідження функції зовнішнього дихання- основний і найбільш важливий метод діагностики ХОЗЛ. Здійснюється для виявлення обмеження повітряного потоку у пацієнтів з хронічним продуктивним кашлем, навіть при відсутності задишки.

Основні функціональні синдроми при ХОЗЛ:

Порушення бронхіальної прохідності;

Зміна структури статичних обсягів, порушення еластичних властивостей і дифузійної здатності легень;

Зниження фізичної працездатності.

спірометрія
Спірометрія або пневмотахометрия - загальноприйняті методи реєстрації бронхіальної обструкції. При проведенні досліджень оцінюють форсований видих за першу секунду (OФВ1) і форсовану життєву ємність легенів (ФЖЄЛ).

Про присутність хронічного обмеження повітряного потоку або хронічної обструкції свідчить постбронходілататорное зниження відносини OФВ1 / ФЖЕЛ менш 70% від належної величини. Дана зміна реєструється, починаючи з I стадії захворювання (легкий перебіг ХОЗЛ).
Постбронходілатаціонний показник OФВ1 має високий ступінь відтворюваності при правильному виконанні маневру і дозволяє проводити моніторинг стан бронхіальної прохідності і її варіабельність.
Бронхіальна обструкція вважається хронічною, якщо вона реєструється, як мінімум, 3 рази протягом одного року, не дивлячись на проведену терапію.

бронходілатаціонний тест проводять:
- з β2-агоністами короткої дії (вдихання 400 мкг сальбутамолу або 400 мкг фенотеролу), оцінка проводиться через 30 хвилин;
- з М-холінолітиками (вдихання ипратропия броміду 80 мкг), оцінка проводиться через 45 хвилин;
- можливе проведення тесту з комбінацією бронхолітичних препаратів (фенотерол 50 мкг + іпратропію бромід 20 мкг - 4 дози).

Для правильного виконання бронходилатационного тесту і уникнення спотворення результатів необхідна відміна терапії відповідно до фармакокінетичними властивостями прийнятого препарату:
- β2-агоністи короткої дії - за 6 годин до початку тесту;
- длітельнодействующіе β2-агоністи - за 12 годин;
- пролонговані теофілін - за 24 години.

Розрахунок приросту OФВ1

за абсолютним приростом OФВ1 в мл (найбільш простий спосіб):

Недолік: даний спосіб не дозволяє судити про ступінь відносного поліпшення бронхіальної прохідності, так як не враховуються величини ні вихідного, ні досягнутого показника по відношенню до належного.

по вираженого у відсотках відношенню абсолютного приросту показника OФВ1, до вихідного OФВ1:

Недолік: незначний абсолютний приріст буде в підсумку давати високий відсоток підвищення в тому випадку, якщо у пацієнта початково низький показник OФВ1.

- Спосіб вимірювання ступеня бронходилатационного відповіді в процентах по відношенню до належного OФВ1 [ΔOФВ1 должн. (%)]:

Спосіб вимірювання ступеня бронходилатационного відповіді у відсотках від максимально можливої \u200b\u200bоборотності [ΔOФВ1 можл. (%)]:

Де OФВ1 вих. - вихідний параметр, OФВ1 ділати. - показник після бронходілатаціонних проби, OФВ1 должн. - належний параметр.

Вибір способу розрахунку індексу оборотності залежить від клінічної ситуації і конкретної причини, у зв'язку з якою проводиться дослідження. Використання показника оборотності, у меншій мірі залежного від вихідних параметрів, дозволяє здійснювати більш коректний порівняльний аналіз.

Маркером позитивного бронходилатационного відповіді вважається величина приросту OФВ1 ≥15% від належного і ≥ 200 мл. При отриманні такого приросту бронхіальна обструкція документується як оборотна.

Бронхіальна обструкція може приводити до зміни структури статичних обсягів у бік гіпервоздушності легких, проявом якої, зокрема, є підвищення загальної ємності легень.
Для виявлення змін співвідношень статичних обсягів, що становлять структуру загальної ємності легень при гіпервоздушності і емфіземи легенів, застосовуються бодіплетізмографія і вимір легеневих обсягів методом розведення інертних газів.

бодіплетізмографія
При емфіземі анатомічні зміни паренхіми легких (розширення повітряних просторів, деструктивні зміни альвеолярних стінок) функціонально проявляються підвищенням статичної розтяжності легеневої тканини. Відзначається зміна форми та кута нахилу петлі "тиск-об'єм".

Вимірювання дифузійної здатності легень застосовується для виявлення ураження легеневої паренхіми внаслідок емфіземи і виконується після проведення форсованих спірометрії або пневмотахометрии і визначення структури статичних обсягів.

При емфіземі показники дифузійної здатності легень (DLCO) і її ставлення до альвеолярному обсягом DLCO / Va знижені (головним чином в результаті деструкції альвеолярно-капілярної мембрани, зменшує ефективну площу газообміну).
Слід мати на увазі, що зниження дифузійної здатності легень на одиницю об'єму може бути компенсовано зростанням загальної ємності легень.

пікфлоуметрія
Визначення обсягу пікової швидкості видиху (ПСВ) є найбільш простим бистровиполнімим методом оцінки стану бронхіальної прохідності. Однак він має низьку чутливість, оскільки при ХОЗЛ значення ПСВ можуть довго залишатися в межах норми, і низьку специфічність, так як зниження значень ПСВ може бути і при інших захворюваннях органів дихання.
Пікфлоуметрія застосовується при диференціальної діагностики ХОЗЛ і бронхіальної астми, а також може бути використана в якості ефективного методу скринінгу для виявлення групи ризику розвитку ХОЗЛ і встановлення негативного впливу різних полютантів Забруднююча речовина (поллютантами) - один з видів забруднювачів, будь-яка хімічна речовина або з'єднання, яке знаходиться в об'єкті навколишнього природного середовища в кількостях, що перевищують фонові значення і викликають тим самим хімічне забруднення
.

Визначення ПСВ - необхідний контрольний метод в період загострення ХОЗЛ і особливо на етапі реабілітації.

2. рентгенографіяорганів грудної клітки.

Первинне рентгенологічне обстеження здійснюється для виключення інших захворювань (рак легенів, туберкульоз і ін.), Що супроводжуються аналогічними з ХОЗЛ клінічними симптомами.
При легкому ступені ХОЗЛ істотні рентгенологічні зміни, як правило, не виявляються.
При загостренні ХОЗЛ рентгенологічне дослідження проводиться для виключення розвитку ускладнень (пневмонія, спонтанний пневмоторакс, плевральнийвипіт).

Рентгенографія органів грудної клітини дозволяє виявити емфізему. На збільшення обсягу легких вказують:
- на прямій рентгенограмі - плоска діафрагма і вузька тінь серця;
- на бічній рентгенограмі - сплощення диафрагмального контуру і збільшення ретростернального простору.
Підтвердженням наявності емфіземи може служити присутність на рентгенограмі булл Булла - ділянку роздутою, перерастянутой легеневої тканини
- визначаються як рентгенопрозрачние простору більше 1 см в діаметрі з дуже тонкої аркообразной кордоном.

3. Комп'ютерна томографія органів грудної клітини потрібно в наступних ситуаціях:
- коли наявні симптоми неспіврозмірні спірометріческім даними;
- для уточнення змін, виявлених при рентгенографії органів грудної клітки;
- для оцінки показань до оперативного лікування.

КТ, особливо з високою роздільною здатністю (КТВР) з кроком від 1 до 2 мм, має більш високу чутливість і специфічність для діагностики емфіземи в порівнянні з рентгенографією. За допомогою КТ на ранніх стадіях розвитку також можливо ідентифікувати специфічний анатомічний тип емфіземи (панацинарна, центроацінарних, парасептальній).

При КТ у багатьох хворих з ХОЗЛ виявляється патогномоничная для даного захворювання шаблеподібний деформація трахеї.

Оскільки стандартне КТ-дослідження проводиться на висоті вдиху, коли непомітна надлишкова легкість ділянок легеневої тканини, при підозрі на ХОЗЛ слід доповнювати КТ томографією на видиху.

КТВР дозволяє оцінити тонку структуру легеневої тканини і стан дрібних бронхів. Стан легеневої тканини при порушенні вентиляції у хворих з обструктивними змінами вивчається в умовах експіраторной КТ. При використанні цієї методики КТВР виконується на висоті затриманого видиху.
У зонах порушеною бронхіальної прохідності виявляються ділянки підвищеної легкості - "повітряні пастки", які призводять до гіперінфляції. Дане явище відбувається в результаті підвищення податливості легенів і зменшення їх еластичної тяги. Під час видиху обструкція дихальних шляхів обумовлює затримку повітря в легенях через нездатність пацієнта повноцінно видихнути.
Показники "повітряної пастки" (типу IC - inspiratory capacity, ємність вдиху) ближче співвідносяться зі станом дихальних шляхів пацієнта з ХОЗЛ, ніж показник OФВ1.

інші дослідження

1. електрокардіографіяв більшості випадків дозволяє виключити кардіальний генез респіраторної симптоматики. У ряді випадків ЕКГ дозволяє виявити ознаки гіпертрофії правих відділів серця при розвитку легеневого серця як ускладнення ХОЗЛ.

2. ехокардіографія дозволяє оцінити і виявити ознаки легеневої гіпертензії, дисфункції правих (а при наявності змін - і лівих) відділів серця і визначити ступінь вираженості легеневої гіпертензії.

3. Дослідження з фізичним навантаженням(Крокова проба). У початкових стадіях захворювання порушення дифузійної здатності і газового складу крові можуть бути відсутні в спокої і виявлятися тільки при фізичному навантаженні. Проведення проби з фізичним навантаженням рекомендується для об'єктивізації і документування ступеня зниження толерантності до навантаження.

Проба з фізичним навантаженням проводиться в наступних випадках:
- коли вираженість задишки не відповідає зниженню значень ОФВ1;
- для контролю за ефективністю проведеної терапії;
- для відбору хворих на реабілітаційні програми.

Найбільш часто в якості крокової проби застосовується тест з 6-хвилинною ходьбою,який може бути виконаний в умовах амбулаторної практики і є найбільш простим засобом для індивідуального спостереження та моніторування перебігу захворювання.

Стандартний протокол тесту з 6-хвилинною ходьбою включає інструктаж пацієнтів про цілі тесту, потім їм пропонують ходити по виміряним коридору у власному темпі, намагаючись пройти максимальну відстань протягом 6 хвилин. Пацієнтам дозволено зупинятися і відпочивати під час тесту, відновлюючи ходьбу після відпочинку.

Перед початком і в кінці тесту задишка оцінюється за шкалою Борга (0-10 балів: 0 - задишка відсутня, 10 - максимальна задишка), по SatO 2 і пульсу. Пацієнти припиняють ходьбу при виникненні тяжкої задишки, запаморочення, болі в грудній клітці або в ногах, при зниженні SatO 2 до 86%. Пройдене протягом 6 хвилин відстань вимірюється в метрах (6MWD) і порівнюється з належним показником 6MWD (i).
Тест з 6-хвилинною ходьбою є складовою шкали BODE (див. Розділ "Прогноз"), яка дозволяє зіставити значення OФВ1 з результатами шкали mMRC і індексом маси тіла.

4. Бронхоскопічне дослідження використовується при диференціальної діагностікеХОБЛ з іншими захворюваннями (рак, туберкульоз та ін.), що проявляються аналогічної респіраторної симптоматикою. Дослідження включає огляд слизової оболонки бронхів і оцінку її стану, взяття бронхіального вмісту для подальших досліджень (мікробіологічного, микологического, цитологічного).
У разі необхідності можливе проведення біопсії слизової оболонки бронхів і виконання методики бронхоальвеолярного лаважу з визначенням клітинного і мікробного складу з метою уточнення характеру запалення.

5. Вивчення якості життя. Якість життя є інтегральним показником, який визначає адаптацію хворого до ХОЗЛ. Для визначення якості життя застосовують спеціальні опитувальники (неспецифічний опитувальник SF-36). Найбільш відомий опитувальник госпіталю Святого Георгія - The St.George's Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.

6. пульсоксиметріявикористовується для вимірювання та моніторування SatO 2. Вона дозволяє реєструвати тільки рівень оксигенації і не дає можливості стежити за змінами PaCO 2. Якщо показник SatO 2 становить менше 94%, то показано дослідження газів крові.

Пульсоксиметрія показана для визначення необхідності оксигенотерапии (якщо є ціаноз або легеневе серце або ОФВ1< 50% от должных величин).

При формулюванні діагнозу ХОЗЛ вказують:
- тяжкість перебігу захворювання: легкий перебіг (стадія I), середньотяжкий перебіг (стадія II), важкий перебіг (стадія III) і вкрай важкий перебіг (стадія IV), загострення або стабільне перебіг захворювання;
- наявність ускладнень (легеневе серце, дихальна недостатність, недостатність кровообігу);
- фактори ризику і індекс кращого людини;
- при тяжкому перебігу захворювання рекомендується вказувати клінічну форму ХОЗЛ (емфізематозная, бронхітіческіе, змішана).

Лабораторна діагностика

1. Дослідження газового складу кровіпроводять пацієнтам при наростанні задишки, зниження значень OФВ1 менше 50% від належного, пацієнтам з клінічними ознаками дихальної недостатності або недостатності правих відділів серця.

Критерій дихальної недостатності (При диханні повітрям на рівні моря) - РаО2 менше 8,0 кПа (менше 60 мм рт.ст.) незалежно від підвищення РаСО2. Взяття проб для аналізу краще проводити методом пункції артерії.

2. Клінічний аналіз крові:
- при загостренні: нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням і збільшення ШОЕ;
- при стабільному перебігу ХОЗЛ істотні зміни вмісту лейкоцитів відсутні;
- при розвитку гіпоксемії спостерігається полицитемический синдром (підвищення числа еритроцитів, високий рівень Hb, низька ШОЕ, підвищення гематокриту\u003e 47% у жінок і\u003e 52% у чоловіків, підвищена в'язкість крові);
- виявлена \u200b\u200bанемія може бути причиною виникнення або посилення задишки.

3. іммунограммаздійснюється для виявлення ознак імунної недостатності при неухильному прогресуванні ХОЗЛ.

4. коагулограмапроводиться при поліцитемії для підбору адекватної дезагрегірующей терапії.

5. цитологія мокроти проводиться для виявлення запального процесу і його вираженості, а також виявлення атипових клітин (враховуючи похилий вік більшості хворих на ХОЗЛ завжди присутній онкологічна настороженість).
Якщо мокрота відсутня, застосовується метод вивчення індукованої мокроти, тобто зібраної після інгаляції гіпертонічного розчину хлористого натрію. Вивчення мазків мокротиння при фарбуванні за Грамом дозволяє здійснювати орієнтовний виявлення групової приналежності (грамположительной, грамнегативною) збудника.

6. Культуральне дослідження мокротинняпроводиться для ідентифікації мікроорганізмів і підбору раціональної антибіотикотерапії при наявності постійної або гнійної мокроти.

Диференціальний діагноз

Головним захворюванням, з яким необхідно диференціювати ХОЗЛ, є бронхіальна астма.

Основні критерії диференціальної діагностики ХОЗЛ і бронхіальної астми

1 Бронхіальна астма може починатися в середньому і літньому віці
2 Алергічний риніт, кон'юнктивіт, атопічний дерматит, кропив'янка
3 Тип запалення дихальних шляхів найбільш часто визначається шляхом цитологічного дослідження мокротиння і рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаваже.

Допомога в сумнівних випадках діагностики ХОЗЛ і бронхіальної астми можуть надати такі ознаки, що ідентифікують бронхіальну астму:

1. Збільшення ОФВ1 більше ніж на 400 мл у відповідь на інгаляцію бронходилататором короткої дії або збільшення ОФВ1 більше ніж на 400 мл через 2 тижні лікування преднізолоном 30 мг / добу протягом 2 тижнів (у хворих з ХОЗЛ показники ОФВ1 і ОФВ1 / ФЖЕЛ в результаті лікування не досягають нормальних величин).

2. Оборотність бронхіальної обструкції - найбільш важливий диференційно-діагностична ознака. Відомо, що у хворих на ХОЗЛ після прийому бронхолитика приріст OФВ1 становить менше 12% (і ≤200 мл) від вихідного, а у пацієнтів з бронхіальною астмою OФВ1, як правило, перевищує 15% (і\u003e 200 мл).

3. Приблизно у 10% хворих на ХОЗЛ також є ознаки гіперреактивності бронхів.

інші захворювання

1. Серцева недостатність. ознаки:
- хрипи в нижніх відділах легенів - при аускультації;
- значне зниження фракції викиду лівого шлуночка;
- дилатація відділів серця;
- розширення контурів серця, застійні явища (аж до набряку легенів) - на рентгенограмі;
- порушення по рестриктивному типу без обмеження повітряного потоку - при дослідженні функції легень.

2. Бронхоектази.ознаки:
- великі обсяги гнійної мокроти;
- часта зв'язок з бактеріальною інфекцією;
- грубі вологі різнокаліберні хрипи - при аускультації;
- симптом "барабанних паличок" (колбовідних потовщення кінцевих фаланг пальців кистей і стоп);

Розширення бронхів і потовщення їх стінок - на рентгенограмі або КТ.

3. туберкульоз. ознаки:
- починається в будь-якому віці;
- інфільтрат у легенях або вогнищеві ураження - при рентгенографії;
- висока захворюваність в даному регіоні.

При підозрі на туберкульоз легенів необхідні:
- томографія і / або КТ легенів;
- мікроскопія і посів мокротиння Mycobacterium tuberculosis, в тому числі методом флотації;
- дослідження плеврального ексудату;
- діагностична бронхоскопія з біопсією при підозрі на туберкульоз бронха;
- реакція Манту.

4. облітеруючий бронхіоліт. ознаки:
- розвиток в молодому віці;
- не встановлено зв'язку з курінням;
- контакт з парами, димом;
- вогнища зниженої щільності при видиху - при КТ;
- нерідко присутній ревматоїдний артрит.

ускладнення

- гостра або хронічна дихальна недостатність;
- вторинна поліцитемія;
- хронічне легеневе серце;
- пневмонія;
- спонтанний пневмоторакс Пневмоторакс - наявність повітря або газу в плевральній порожнині.
;
- пневмомедиастинум Пневмомедиастинум - наявність повітря або газу в клітковині середостіння.
.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію по медтурізма

лікування

Цілі лікування:
- профілактика прогресування хвороби;
- полегшення симптомів;
- підвищення толерантності до фізичних навантажень;
- поліпшення якості життя;
- профілактика і лікування ускладнень;
- профілактика загострень;
- зменшення смертності.

Основні напрямки лікування:
- зниження впливу факторів ризику;
- освітні програми;
- лікування ХОЗЛ при стабільному стані;
- лікування загострення захворювання.

Зниження впливу чинників ризику

куріння
Припинення куріння - перший обов'язковий крок в програмі лікування ХОЗЛ, а також єдиний найбільш ефективний спосіб, який дозволяє зменшити ризик розвитку ХОЗЛ і запобігти прогресуванню захворювання.

Керівництво з лікування тютюнової залежності містить 3 програми:
1. Тривала лікувальна програма з метою повної відмови від куріння - призначена для пацієнтів з твердим бажанням кинути палити.

2. Коротка лікувальна програма з метою зниження куріння і посилення мотивації до відмови від куріння.
3. Програма зниження інтенсивності куріння, призначена для пацієнтів, які не бажають кидати куріння, але готові знизити його інтенсивність.

Виробничі шкідливості, атмосферні і домашні поллютанти
Первинні профілактичні заходи полягають в елімінації або скорочення впливу різних патогенних субстанцій на робочому місці. Не менш важлива вторинна профілактика - епідеміологічний контроль і раннє виявлення ХОЗЛ.

Освітні програми
Навчання грає важливу роль з лікуванні ХОЗЛ, особливо - навчання хворих з метою спонукання до відмови від куріння.
Основні моменти освітніх програм при ХОЗЛ:
1. Хворі повинні розуміти природу захворювання, знати про фактори ризику, що ведуть до його прогресування.
2. Навчання повинне бути адаптоване до потреб і оточенню конкретного хворого, а також відповідати інтелектуальному та соціальному рівню хворого і тих, хто за ним доглядає.
3. В програми навчання рекомендується включати наступну інформацію: відмова від куріння; базова інформація про ХОЗЛ; загальні підходи до терапії, специфічні питання лікування; навички по самоведенію і прийняття рішень під час загострення.

Лікування хворих на ХОЗЛ при стабільному стані

медикаментозна терапія

бронхолитикиє основою симптоматичного лікування ХОЗЛ. Всі категорії бронхолитиков підвищують толерантність до фізичного навантаження навіть при відсутності змін OФВ1. Краща інгаляційна терапія.
При всіх стадіях ХОЗЛ необхідно виключення факторів ризику, щорічна вакцинація протигрипозної вакциною і застосування бронходилататорів короткої дії за потребою.

Бронходилататори короткої дії застосовуються у хворих на ХОЗЛ в якості емпіричної терапії для зменшення вираженості симптоматики та при обмеженні фізичної активності. Зазвичай їх застосовують кожні 4-6 годин. При ХОЗЛ не рекомендується регулярне застосування β2-агоністів короткої дії в якості монотерапії.

Бронходилататори тривалої дії або їх комбінація з β2-агоністами короткої дії і антихолінергічні препаратами короткої дії призначаються хворим, у яких зберігаються симптоми захворювання, незважаючи на монотерапію короткодіючими бронходилататорами.

Загальні принципи фармакотерапії

1. При легкій (I стадії) ХОЗЛ і відсутності клінічних проявів захворювання регулярна лікарська терапія не потрібна.

2. Хворим з интермиттирующую симптомами захворювання показані інгаляційні β2-агоністи або М-холінолітики короткої дії, які застосовуються на вимогу.

3. Якщо інгаляційні бронходилататори не доступні, можуть бути рекомендовані теофілін пролонгованої дії.

4. Антихолінергічні препарати вважаються засобами першого вибору при середньотяжкому, тяжкому і вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ.

5. М-холінолітики короткої дії (ипратропиума бромід) володіє більш тривалим бронхолітичних ефектом в порівнянні з β2-агоністами короткої дії.

6. Відповідно до досліджень, застосування тіотропію ефективно і безпечно при лікуванні хворих з ХОЗЛ. Показано, що прийом тіотропію 1 раз на добу (в порівнянні з сальметеролом 2р. / Сут.) Призводить до більш вираженого поліпшення функції легень і зменшення задишки.
Тіотропія бромід знижує частоту загострень ХОЗЛ при річному застосуванні в порівнянні з плацебо і ипратропия бромидом і при 6-місячному застосуванні в порівнянні з сальметеролом.
Таким чином, тіотропію бромід, застосовуваний 1 раз на добу, видається найкращою основою для комбінованого лікування ХОЗЛ II-IV стадії.

7. Ксантини ефективні при ХОЗЛ, але є препаратами "другої лінії" з огляду на їх потенційної токсичності. При більш важкому перебігу захворювання ксантіни можуть бути додані до регулярної інгаляційної бронхолітичну терапії.

8. При стабільному перебігу ХОЗЛ більш ефективне застосування комбінації антихолінергічних препаратів c β2-агоністами короткого або β2-агоністами тривалої дії.
Небулайзерная терапія бронхолітичними препаратами показана хворим з ХОЗЛ III і IV стадії. Для уточнення показань для небулайзерної терапії здійснюється моніторинг ПСВ протягом 2 тижнів лікування; терапія триває навіть при поліпшенні показника пікової швидкості видиху.

9. При підозрі на бронхіальну астму проводять пробне лікування інгаляційними ГКС.
Ефективність ГКС при ХОЗЛ нижче, ніж при бронхіальній астмі, в зв'язку з цим їх застосування обмежене. Тривале лікування інгаляційними ГКС хворим з ХОЗЛ призначається додатково до бронхолітичну терапії в наступних випадках:

Якщо у пацієнта у відповідь на це лікування спостерігається значний приріст OФВ1;
- при важкому / вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ і частих загостреннях (3 рази і більше за останні 3 роки);
- регулярне (постійне) лікування інгаляційними ГКС показано хворим з III і IV стадією ХОЗЛ при повторних загостреннях захворювання, що вимагають прийому хоча б 1 раз на рік антибіотиків або оральних ГКС.
Коли застосування інгаляційних ГКС обмежене з економічних причин, воможно призначення курсу системних ГКС (не довше ніж на 2 тижні) для виявлення пацієнтів з вираженим спірометріческім відповіддю.

Системні ГКС при стабільному перебігу ХОЗЛ призначати не рекомендується.

Схема лікування бронходилататорами на різних стадіях ХОЗЛ поза загостренням

1. На легкої стадії (I): лікування бронходилататорами не показано.

2. На среднетяжелой (II), важкої (III) і вкрай важкої (IV) стадіях:
- регулярний прийом М-холінолітиків короткої дії або
- регулярний прийом М-холінолітиків тривалої дії або
- регулярний прийом β2-агоністів тривалої дії або
- регулярний прийом М-холінолітиків короткого або тривалого дії + інгаляційні β2-агоністи короткої або тривалої дії або
- регулярний прийом М-холінолітиків тривалої дії + теофілін тривалої дії або
- інгаляційні β2-агоністи тривалої дії + теофілін тривалої дії або
- регулярний прийом М-холінолітиків короткого або тривалого дії + інгаляційні β2-агоністи короткої або тривалої дії + теофілін
тривалої дії

Приклади схеми лікування на різних стадіях ХОЗЛ поза загостренням

всі стадії(I, II, III, IV)
1. Виключення факторів ризику.
2. Щорічна вакцинація протигрипозної вакциною.
3. При необхідності - інгаляції одного з наступних препаратів:

Сальбутамол (200-400 мкг);
- фенотерол (200-400 мкг);
- іпратропію бромід (40 мкг);

Фіксована комбінація фенотеролу і ипратропия броміду (2 дози).

Стадії II, III, IV
Регулярні інгаляції:
- іпратропію бромід 40 мкг 4 р. / Добу. або
- тіотропію бромід 18 мкг 1 р. / Сут. або
- сальметерол 50 мкг 2 р. / Добу. або
- формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг або
- формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р. / Добу. або
- фіксована комбінація фенотеролу + іпратропію броміду 2 дози 4 р. / Добу. або
- іпратропію бромід 40 мкг 4 р. / Добу. або тіотропію бромід 18 мкг 1 р. / сут. + Сальметерол 50 мкг 2 р. / Добу. (Або формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг або формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р. / Добу. Або ипратропия бромід 40 мкг 4 р. / Добу.) Або
- тіотропію бромід 18 мкг 1 р. / Сут + прийомі теофілін 0,2-0,3 г 2 р. / Добу. або (сальметерол 50 мкг 2 р. / добу. або формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг) або
- ормотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р. / Добу. + Прийомі теофілін 0,2-0,3 г 2 р. / Добу. або ипратропия бромід 40 мкг 4 р. / добу. або
- тіотропію бромід 18 мкг 1 р. / Сут. + Сальметерол 50 мкг 2 р. / Добу. або формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг або
- формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р. / Добу. + Прийомі теофілін 0,2-0,3 г 2 р. / Добу.

Стадії III і IV:

Беклометазон 1000-1500 мкг / добу. або будесоніду 800-1200 мкг / добу. або
- флютиказону пропіонату 500-1000 мкг / добу. - при повторних загостреннях захворювання, що вимагають прийому хоча б 1 раз на рік антибіотиків або оральних ГКС або

Фіксована комбінація сальметеролу 25-50 мкг + флютиказону пропіонату 250 мкг (1-2 дози 2 р. / Добу.) Або формотеролу 4,5 мкг + будесоніду 160 мкг (2-4 дози 2 р. / Добу.) Показання ті ж, що і для інгаляційних ГКС.

кислородотерапия

Основна причина смерті хворих на ХОЗЛ - гостра дихальна недостатність. У зв'язку з цим корекція гіпоксемії за допомогою кисню є найбільш обґрунтованим методом лікування важкої дихальної недостатності.
У хворих з хронічною гипоксемией застосовується тривала киснева терапія (ДКТ), яка сприяє зниженню летальності.

ДКТ показана пацієнтам з тяжким перебігом ХОЗЛ, якщо можливості медикаментозної терапії вичерпані і максимально можлива терапія не призводить до підвищення O 2 вище прикордонних значень.
Мета ДКТ - підвищення РаО2 не менше ніж до 60 мм рт.ст. в спокої і / або SatO 2 - не менше 90%. ДКТ не відображено хворим з помірною гипоксемией (РаО2\u003e 60 мм рт.ст.). Показання до ДКТ повинні грунтуватися на параметрах газообміну, які оцінювалися тільки під час стабільного стану хворих (через 3-4 тижні після загострення ХОЗЛ).

Показання до постійної кисневої:
- РаО2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- РаО2 - 56-59 мм рт.ст. або SatO 2 - 89% при наявності хронічного легеневого серця і / або еритроцитозу (гематокрит\u003e 55%).

Показання до "ситуаційної" кислородотерапии:
- зниження РаО2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- зниження РаО2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Режими призначення:
- потік О2 1-2 л / хв. - для більшості хворих;
- до 4-5 л / хв. - для найбільш важких хворих.
У нічний час, при фізичному навантаженні і при повітряних перельотах пацієнти повинні збільшувати потік кисню в середньому на 1 л / хв. в порівнянні з оптимальним денним потоком.
Згідно з міжнародними дослідженнями MRC і NOTT (від nocturnal oxygen therapy), рекомендується проведення ДКТ не менше 15 год. / Добу. з перервами, що не перевищують 2 години поспіль.

Можливі побічні ефекти кислородотерапии:
- порушення мукоциліарногокліренсу;
- зниження серцевого викиду;
- зниження хвилинної вентиляції, затримки вуглекислоти;
- системна вазоконстрикція;
- фіброз легенів.

Неінвазивна вентиляція легенів проводиться за допомогою маски. Спосбоствует поліпшення газового складу артеріальної крові, скорочення днів госпіталізації і поліпшенню якості життя хворих.
Показання до тривалої механічної вентиляції у хворих на ХОЗЛ:
- РаСО2\u003e 55 мм рт.ст .;
- РаСО2 в межах 50-54 мм рт.ст. в поєднанні з нічної десатурація і частими епізодами госпіталізації хворого;
- задишка в спокої (частота дихальних рухів\u003e 25 за хвилину);
- участь в диханні допоміжної мускулатури (абдомінальний парадокс, альтернирующий ритм - чергування грудного і черевного типів дихання.

Абсолютні показання:
- зупинка дихання;
- виражені порушення свідомості (сопор, кома);
- нестабільні гемодинамічні порушення (систолічний артеріальний тиск< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160 / хв.);
- стомлення дихальної мускулатури.

Відносні показання:
- частота дихальних рухів\u003e 35 / хв .;
- важкий ацидоз (рН артеріальної крові< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 \u003e 60 мм рт.ст.);
- РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- неефективність неінвазивної вентиляції легенів.

Протокол ведення хворих із загостренням ХОЗЛ у відділенні інтенсивної терапії.
1. Оцінка тяжкості стану, рентгенографія органів дихання, газового складу крові.
2. Оксигенотерапія 2-5 л / хв., Не менше 18 год. / Добу. і / або неінвазивна вентиляція легенів.
3. Повторний контроль газового складу через 30 хвилин.
4. Бронхолитическая терапія:

4.1 Підвищення дозування та кратності прийому. Розчин ипратропия броміду 0,5 мг (2,0 мл) через небулайзер з киснем в поєднанні з розчинами β2-агоністів короткої дії: сальбутамол 5 мг або фенотерол 1,0 мг (1,0 мл) кожні 2-4 години.
4.2 Комбінація фенотеролу і ипратропия броміду (беродуал). Розчин беродуала 2 мл через небулайзер з киснем, кожні 2-4 години.
4.3 Внутрішньовенне введення метилксантинів (при неефективності). Еуфілін 240 мг / год. до 960 мг / сут. в / в зі швидкістю введення 0,5 мг / кг / год. під контролем ЕКГ. Добова доза еуфіліну не повинна перевищувати 10 мг / кг маси тіла хворого.
5. Системні кортикостероїди внутрішньовенно або перорально. Всередину - 0,5 мг / кг / сут. (40 мг / сут. Протягом 10 днів), при неможливості прийому всередину - парентеральний до 3 мг / кг / сут. Можливий комбінований спосіб призначення внутрішньовенний і пероральний прийом.
6. Антибактеріальна терапія (при ознаках бактеріальної інфекції перорально або внутрішньовенно).
7. Антикоагулянти підшкірно при поліцитемії.
8. Лікування супутніх захворювань (серцева недостатність, порушення ритму серця).
9. Неинвазивная вентиляція легенів.
10. Інвазивна вентиляція легенів (ШВЛ).

загострення ХОЗЛ

1. Лікування загострення ХОЗЛ в амбулаторних умовах.

При легкому загостренні показано збільшення дози і / або кратності прийому бронхолітичних препаратів:
1.1 Додаються антихолінергічні препарати (якщо не застосовувалися раніше). Перевагу віддають інгаляційним комбінованим бронходилататорам (антихолінергічні препарати + β2-агоністи короткої дії).

1.2 Теофілін - при неможливості застосування інгаляційних форм препаратів або недостатньої їх ефективності.
1.3 Амоксицилін або макроліди (азитроміцин, кларитроміцин) - при бактеріальної природі загострення ХОЗЛ.

При середньотяжкому загостренні поряд з посиленням бронхолітичну терапії, призначають амоксицилін / клавуланат або цефалоспорини II покоління (цефуроксиму аксетил) або респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) протягом не менше 10 днів.
Паралельно з бронхолитической терапією призначають системні ГКС в добовій дозі 0,5 мг / кг / сут., Але не менше 30 мг преднізолону в день або іншого системного ГКС в еквівалентній дозі протягом 10 днів з подальшим скасуванням.

2. Лікування загострення ХОЗЛ в стаціонарних умовах.

2.1 Оксигенотерапія 2-5 л / хв, не менше 18 год. / Добу. з контролем газового складу крові через 30 хвилин.

2.2 Бронхолитическая терапія:
- підвищення дозування та кратності прийому; розчини ипратропия броміду - 0,5 мг (2 мл: 40 крапель) через небулайзер з киснем в поєднанні з розчинами сальбутамолу (2,5-5,0 мг) або фенотеролу - 0,5-1,0 мг (0,5 1,0 мл: 10-20 крапель) - "на вимогу" або
- фіксована комбінація фенотеролу і антихолінергічного засобу - 2 мл (40 крапель) через небулайзер з киснем - "на вимогу".
- внутрішньовенне введення метилксантинів (при неефективності): еуфілін 240 мг / год до 960 мг / сут. в / в зі швидкістю введення 0,5 мг / кг / год. під контролем ЕКГ.

2.3 Системні кортикостероїди внутрішньовенно або перорально. Всередину 0,5 мг / кг / сут. (40 мг / сут. Преднізолону або іншого СКС в еквівалентній дозі протягом 10 днів), при неможливості прийому всередину - парентеральний до 3 мг / кг / добу.

2.4 Антибактеріальна терапія (при ознаках бактеріальної інфекції перорально або внутрішньовенно):

2.4.1 Просте (неускладнений) загострення: препарат вибору (один з нижчеперелічених) всередину (7-14 діб):
- амоксицилин (0,5-1,0 г) 3 р. / Сут ..
Альтернативні препарати (один з перерахованих) всередину:
- азитроміцин (500 мг) 1 р. / Сут. за схемою;
- амоксицилін / клавуланат (625) мг 3 р. / Сут. або (1000 мг) 2 р. / добу .;
- цефуроксима аксетил (750 мг) 2 р. / Добу .;
- кларитроміцин СР (500 мг) 1 р. / Сут .;
- кларитроміцин (500 мг) 2 р. / Добу .;

- моксифлоксацин (400 мг) 1 р. / Сут.

2.4.2 Ускладнений загострення: препарат вибору і альтернативні препарати (один з нижчеперелічених) в / в:
- амоксицилін / клавуланат 1200 мг 3 р. / Сут .;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р. / Сут .;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р. / Сут ..
При підозрі на наявність Ps. aeruginosa протягом 10-14 діб:
- ципрофлоксацин (500 мг) 3 р. / Сут. або
- цефтазидим (2,0 г) 3 р.сут.

Після в / в антибактеріальної терапії призначається всередину в протягом 10-14 діб один з наступних препаратів:
- амоксицилін / клавуланат (625 мг) 3 р. / Сут .;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р. / Сут .;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р. / Сут .;
- ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р. / Добу.

прогноз

Прогноз при ХОЗЛ - умовно несприятливий. Захворювання повільно, неухильно прогресує; у міру його розвитку працездатність хворих стійко втрачається.
Продовження паління зазвичай сприяє прогресуванню обструкції дихальних шляхів, що приводить до ранньої непрацездатності та скорочення тривалості життя. Після відмови від куріння відбувається уповільнення зниження OФВ1 і прогресування захворювання. Для полегшення стану багато хворих змушені до кінця життя приймати лікарські засоби в поступово зростаючих дозах, а також використовувати додаткові кошти в період загострень.
Адекватне лікування значно уповільнює розвиток захворювання, аж до періодів стійкої ремісії протягом декількох років, але не усуває причину розвитку захворювання і сформувалися морфологічні зміни.

Серед інших хвороб ХОЗЛ є четвертою за частотою причиною смертності у світі. Смертність залежить від наявності супутніх захворювань, віку пацієнта та інших факторів.

метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise - індекс маси тіла, обструкція, задишка, фізичне навантаження) дає комбінований показник в балах, який дозволяє прогнозувати подальшу виживання краще, ніж будь-який вищеописаний показник, взятий окремо. В даний час дослідження властивостей шкали BODE, як інструменту кількісної оцінки ХОЗЛ, тривають.

Незважаючи на стрімкий розвиток медицини і фармації, хронічна обструктивна хвороба легень залишається невирішеною проблемою сучасної охорони здоров'я.

Термін ХОЗЛ є продуктом багаторічної роботи експертів в області захворювань дихальної системи людини. Раніше, такі захворювання, як хронічний обструктивний бронхіт, простий хронічний бронхіт та емфізема розглядалися ізольовано.

За прогнозами ВООЗ 2030 року в структурі смертності в усьому світі ХОЗЛ посяде третє місце. На даний момент як мінімум 70 млн. Жителів планети страждають цим захворюванням. Поки не буде досягнутий належний рівень заходів щодо зниження активного і пасивного куріння, населення буде схильне до значного ризику цього захворювання.

Історія питання

Ще півстоліття тому були відзначені значні відмінності в клініці і патологічної анатомії у хворих з бронхообструкцією. Тоді при ХОЗЛ класифікація виглядала умовно, точніше була представлена \u200b\u200bлише двома типами. Пацієнтів ділили на дві групи: якщо переважав Бронхітіческій компонент в клініці, то такий тип при ХОЗЛ образно звучав як «сині Отечник» (тип В), а тип А називали «рожеві пихтельщіков» - символіка переважання емфіземи. Образні порівняння збереглися в побуті лікарів до цього дня, але класифікація ХОЗЛ зазнала багато змін.

Пізніше, з метою раціоналізації превентивних заходів і терапії була введена класифікація ХОЗЛ за ступенем тяжкості, яка визначалася ступенем обмеження швидкості повітряного потоку за показниками спірометрії. Але така розбивка не враховувала вираженість клініки в даний момент часу, темпи погіршення спирометрических даних, ризик загострень, супутню патологію і, як наслідок, не могла дозволити керувати профілактикою захворювання і його терапією.

У 2011 році експерти глобальної стратегії по лікуванню і профілактиці ХОЗЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) інтегрували оцінку перебігу цього захворювання з індивідуальним підходом до кожного пацієнта. Тепер проводиться облік ризику і частоти загострень хвороби, тяжкість перебігу та вплив супутньої патології.

Об'єктивне визначення тяжкості перебігу, типу хвороби є необхідними для вибору раціонального і адекватного лікування, а також попередження захворювання у схильних осіб і прогресування хвороби. Для ідентифікації цих характеристик використовуються такі параметри:

• ступінь бронхіальної обструкції;
• вираженість клінічних проявів;
• ризик загострень.

У сучасній класифікації термін «стадії ХОЗЛ» замінений на «ступеня», але оперування поняттям стадийности в медичній практиці не вважається помилкою.

ступеня тяжкості

Бронхіальна обструкція - обов'язковий критерій діагнозу ХОЗЛ. Для оцінки її ступеня використовується 2 методу: спірометрія і пікфлоуметрія. При проведенні спірометрії визначають кілька параметрів, але для прийняття рішення важливі 2: ОФВ1 / ФЖЕЛ і ОФВ1.

Кращим показником для ступеня обструкції є ОФВ1, а інтегруючим - ОФВ1 / ФЖЕЛ.

Дослідження проводиться після вдихання бронхорасширяющего препарату. Результати зіставляють з віком, масою тіла, ростом, расою. Тяжкість перебігу визначають на підставі ОФВ1 - цей параметр лежить в основі класифікації GOLD. Для простоти використання класифікації визначено порогові критерії.

Чим нижче показник ОФВ1, тим вище ризик частоти загострень, госпіталізації і смерті. При другого ступеня обструкція стає незворотною. Під час загострення хвороби настає погіршення дихальних симптомів, які потребують зміни лікування. Частота загострень у кожного пацієнта різна.

Клініцисти відзначили в процесі своїх спостережень, що результати спірометрії не відображають вираженість задишки, зниження стійкості до фізичних навантажень і, як наслідок, якість життя. Після лікування загострення, коли пацієнт відзначає значне поліпшення самопочуття, показник ОФВ1 може практично не зміниться.

Даний феномен пояснюється тим, що тяжкість перебігу захворювання та ступінь вираженості симптомів у кожного конкретного пацієнта визначається не тільки ступенем обструкції, а й деякими іншими факторами, які відображають системні порушення при ХОЗЛ:

• атрофія м'язів;
• кахексія;
• зниження маси тіла.

Тому експерти GOLD запропонували комбіновану класифікацію ХОЗЛ, що включає, крім ОФВ1, оцінку ризику загострень хвороби, вираженість симптомів за спеціально розробленими шкалами. Анкети (тести) прості у виконанні і не вимагають багато часу. Тестування, як правило, виконується до і після лікування. З їх допомогою оцінюється вираженість симптомів, загальний стан, якість життя.

виразність симптомів

Для типування ХОЗЛ використовуються спеціально розроблені, валідність методи анкетування MRС - «Шкала Медичної дослідницької ради»; CAT, COPD Assessment Test, розроблений глобальної ініціативою GOLD - «Тест для оцінки ХОЗЛ». Відзначте бал від 0 до 4, який можна застосовувати до Вас:

Підсумки тесту: значення CAT≥10 або шкали MRС≥2 свідчать про значну вираженості симптомів і є критичними значеннями. Для оцінки сили клінічних проявів повинна використовуватися одна шкала, краще CAT, тому що вона дозволяє найбільш повно оцінити стан здоров'я. На жаль, російські лікарі рідко вдаються до анкетування.

Ризики і групи ХОЗЛ

При розробці класифікації ризику при ХОЗЛ, грунтувалися на умовах і показниках, зібраних при великомасштабних клінічних дослідженнях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• зниження спирометрических показників пов'язане з ризиком смерті хворого і повторюваністю загострень;
• знаходження в стаціонарі, викликане загостренням, пов'язане з незадовільним прогнозуванням і високим ризиком смерті.

При різних ступенях тяжкості прогноз частоти загострень розраховували на підставі попередньої історії хвороби. Таблиця «Ризики»:

В оцінці ризиків загострення існує 3 способи:

1. Популяційний - за класифікацією ступеня тяжкості ХОЗЛ на підставі даних спірометрії: при 3 ступеня і 4 визначається високий ризик.
2. Дані індивідуального анамнезу: якщо в минулому році відзначається 2 і більше загострень, то ризик подальших вважається високим.
3. Історія хвороби пацієнта в момент госпіталізації, яка викликана загостренням в попередньому році.

Покрокові правила користування інтегрального методу оцінки:

1. Провести оцінку симптомів за шкалою САТ, або задишки по MRC.
2. Подивитися, до якої сторони квадрата відноситься результат: до лівої сторони - «менше симптомів», «менше задишка», або до правої - «більше симптомів», «більше задишка».
3. Оцінити, до якої сторони квадрата (верхньої або нижньої) відноситься результат ризиків загострень по спірометрії. 1 і 2 рівень кажуть про низький, а 3 і 4 - про високий ризик.
4. Вказати, скільки було загострень у хворого в минулому році: якщо 0 і 1 - то ризик низький, якщо 2 і більше - високий.
5. Визначити групу.

Вихідні дані: 19 б. за анкетою САТ, за параметрами спірометрії ОФВ1 - 56%, три загострення за минулий рік. Хворий належить до категорії «більше симптомів» і визначити його необхідно в групу В або D. За спірометрії - «низький ризик», але так як за останній рік у нього було три загострення - це говорить про «високий ризик», слідчо даний хворий відноситься до групи D. Це група високого ризику госпіталізацій, загострень і смерті.

На підставі вищевикладених критеріїв, хворих з ХОЗЛ розбивають на чотири угруповання за ризиком загострень, госпіталізацій і смерті.

Підсумком цього угруповання передбачається раціональне і індивідуалізоване лікування. Найбільш легко протікає захворювання у пацієнтів з групи А: прогноз по всіх параметрах сприятливий.

фенотипи ХОЗЛ

Фенотипи при ХОЗЛ є сукупністю клінічних, діагностичних, патоморфологічних ознак, що сформувалися в процесі індивідуального розвитку захворювання.

Ідентифікація фенотипу дозволяє максимально оптимізувати схему лікування.

Оцінка біохімічних параметрів проводиться в стадії загострення за показниками стану антиоксидантної системи крові та оцінюється за активністю ферментів еритроцитів: каталази і супероксиддисмутази.

Таблиця «Визначення фенотипу за рівнем відхилення ферментів антиоксидантної системи крові»:

Актуальним питанням респіраторної медицини вважається проблема поєднання ХОЗЛ і бронхіальної астми (БА). Прояв підступності обструктивних захворювань легенів в здатності змішати клініку двох захворювань призводить до економічних втрат, значних труднощів лікування, профілактики загострень і попередження смертності.

Змішаний фенотип ХОЗЛ - БА в сучасній пульмонології не має чітких критеріїв для класифікації, діагностики і є предметом ретельного всебічного вивчення. Але деякі відмінності дозволяють запідозрити у хворого такий тип хвороби.

Якщо хвороба загострюється більше 2 разів на рік, то говорять про фенотипе ХОЗЛ з частими загостреннями. Типування, визначення ступеня ХОЗЛ, різні види класифікацій і численні їх доопрацювання ставлять перед собою важливі цілі: правильно діагностувати, адекватно лікувати і загальмувати процес.

Диференціювати відмінності між пацієнтами з цим захворюванням надзвичайно важливо, тому що і кількість загострень, і швидкість прогресування або смерть, і відповідь на лікування - показники індивідуальні. Експерти не зупиняються на досягнутому і продовжують шукати шляхи вдосконалення класифікації ХОЗЛ.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - хвороба, при якій відбувається часткове обмеження повітряного потоку в дихальних шляхах. Зміни при цьому незворотні, ХОЗЛ становить загрозу для життя людини.

Основні пункти:

При тяжкому перебігу ХОЗЛ визначають газовий склад крові.

При неефективності терапії беруть мокроту на бактеріологічний аналіз.

лікування

Хронічна обструктивна хвороба легень - захворювання невиліковне. Однак адекватна терапія може знизити частоту загострень і значно продовжити життя пацієнта. Для лікування ХОЗЛ використовуються препарати, що розширюють просвіт бронхів і муколітичні засоби, які розріджують мокротиння і сприяють її виведенню з організму.

Для зняття запалення призначають глюкокортикоїди. Однак тривале їх застосування не рекомендовано через серйозні побічні ефекти.

У період загострення захворювання, якщо доведена його інфекційна природа, призначають антибіотики або антибактеріальні засоби в залежності від чутливості мікроорганізму.

Пацієнтам з дихальною недостатністю призначають кисневу терапію.

Близько 6-10.% Людей після 40 років страждають хронічними обструктивними захворюваннями легень. Причин розвитку захворювання досить багато. Найчастіше поштовхом розвитку хвороби стає куріння, спадковість і робота в шкідливих умовах. На сьогоднішній день повністю вилікувати захворювання неможливо.

Все спрямовані на зниження і запобігання нападів. Захворювання досить часто викликає ускладнення, що підвищує ймовірність смертельних випадків.

Ускладнення і їх небезпека

Запалення легенів

Воно виникає в результаті застою слизу в дихальних шляхах і порушенням роботи мукоциліарногокліренсу. У хворого починаються запальні процеси з додаванням інфекції. Причиною запалення легенів також може стати регулярне або тривале застосування кортикостероїдів у вигляді інгаляцій. Також цей вид ускладнення досить часто спостерігається у людей, які страждають на цукровий діабет.

При появі вторинної великий відсоток летального результату. Можливе виникнення септичного шоку. хвороба супроводжують сильна задишка і ймовірність виникнення ниркової недостатності.

дихальна недостатність

Це ускладнення завжди виникає у хворого на ХОЗЛ. Пов'язано це з тим, що легким важко підтримувати той склад крові, який необхідний для якісного дихання. Це патологічний синдром, який може протікати в гострій або хронічній формі. Для розвитку гострої форми достатньо кількох хвилин або пари годин. Протягом же хронічної форми досить бурхливий. Вона може розвиватися тривалий час: від кількох тижнів до кількох місяців. Це ускладнення має три стадії:

1. для першої характерно наявність задишки тільки після більш серйозних фізичних навантажень;
2. при другого ступеня задишка виникає навіть при найменших навантаженнях;
3. для 3 ступеня характерна наявність сильної задишки, утрудненого дихання навіть у спокої, а також значне зниження кисню в легенях.

Також може з'явиться набряклість, статися морфологічні зміни в печінці та нирках, порушиться нормальне функціонування цих органів.

1. Може з'явиться легенева гіпертензія, яка призводить до підвищеного тиску;
2. може виникнути легеневе серце.

Порушуються функції серцевої діяльності, у хворого розвивається гіпертонія. Стінки органу товщають, розширюється відділ правого шлуночка. Хвороба може носити гострий, підгострий або хронічний характер. Є ймовірність розвитку колапсу. Можливе збільшення печінки. У хворого також спостерігається тахікардія, задишка, відкашлювання мокроти з кров'ю.

Факт! Якщо даний вид ускладнення має хронічну форму, симптоми можуть бути незначними, а задишка посилюється з часом. Також у хворого може спостерігатися набряклість і зниження діурезу.

Гостра серцева недостатність

Відбувається порушення правильного функціонування правого шлуночка, через що спостерігаються застійні явища, і відбувається порушення функції міокарда. Це в свою чергу призводить до набряків, порушення кровообігу, тахікардії, зниження працездатності, безсонні. Якщо хвороба прийняла важку форму у людини спостерігається сильне виснаження.

Миготлива аритмія

Нормальний цикл серця порушується, м'язові волокна передсердя хаотично скорочуються і порушуються. Шлуночки скорочуються рідше, ніж передсердя.

пневмоторакс

Виражається болем в грудній клітці. Якщо відбувається цироз легкого, воно деформується, також зміщуються серце і великі судини. з'являється запальний процес, І починає розвиватися плеврит. Діагностують цю патологію при проведенні рентгенографії. Найчастіше на цю патологію страждають чоловіки.

Пневмоторакс розвивається дуже швидко. Перша ознака - це найсильніша біль в області серця з задишкою, яка у хворого виникає навіть у стані спокою. Особливо сильний біль хворий відчуває, коли робить вдих або кашляє. Також у пацієнта з'являється тахікардія і прискорений пульс. Велика ймовірність втрати свідомості.

полицитемия

Цей вид ускладнення при Холбі призводить до еритроцитозу. У людини підвищується вироблення еритроцитів, гемоглобін підвищений. Тривалий час полицитемия може протікати без симптомів.

закупорка судин

Магістральні судини закупорюються тромбами, що може спричинити за собою жахливі наслідки.

бронхоектазів

Для даного виду ускладнення характерно розширення бронхів, яке найчастіше відбувається в нижніх частках. Можливо поразка не одного, а відразу двох легких. У хворого починається кровохаркання, сильні болі в грудній клітці. Що виділяється мокрота має неприємний запах. Також людина стає дратівливою, у нього блідне шкіра і знижується вага. Фаланги пальців на руках товщають.

пневмосклероз

Відбувається заміщення нормальної тканини на сполучну, в результаті чого бронхи деформуються, ущільнюється тканина плеври, зміщуються органи середостіння. Порушується газообмін, розвивається дихальна недостатність. Це ускладнення відноситься до останньої ступеня склерозу і найчастіше викликає смертельний результат. Для даної патології характерні:

• постійна задишка;
• посиніння шкіри;
• частий кашель з виділенням слизу.

Важливо! Всі ці ускладнення небезпечні для життя, тому хворий обов'язково повинен спостерігатися у лікаря.

симптоми загострення

Щоб вчасно розпочати лікування або запобігти напад, хворому необхідно знати ознаки наближається загострення. Загострення при ХОЗЛ можуть з'являтися кілька разів на рік, Тому кожен пацієнт повинен вміти контролювати свій стан і вдаватися до необхідних заходів, щоб їм запобігти.

Найбільш частими ознаками є:

1. Поява у хворого мокротиння з домішкою гною.
2. Кількість виділеної слизу сильно збільшується.
3. Задишка стає сильною і може виникнути навіть у стані спокою.
4. Наростає інтенсивність кашлю.
5. З'являються хрипи, які можна почути на відстані.
6. {!LANG-39f7290253b265732b25b0811cef98ea!}
7. {!LANG-03e6c1aea21633adee8f763ae918efb6!}
8. {!LANG-ea1cae36da1002d74b9163e45e4d071c!}
9. {!LANG-99d1f9ca3972a339a9591aad5c2c62cc!}
10. {!LANG-891d909d147c6d668d66ccb5fbdb6293!}

Важливо!{!LANG-c0ab9ba8fc4cd0db8b2e24a03a810ef7!}

{!LANG-5cb4260562d3463cdb8a6e37cbdef616!}

{!LANG-c54b1c1d71e33b6d926871e36ff3ccfe!}

{!LANG-9c5cdebfb4c1d7aa8a2890480f4afcbc!}

• {!LANG-20868dde3fa5a373ca96f41159c1c021!}
• {!LANG-f8622871c8ae4b17bc7f33ae29d5f8f3!}

Важливо!{!LANG-5a3c1c420ed0ed609be47082b4913683!}

• {!LANG-cd935027e881231af39f2d25ca32e655!}
• {!LANG-422a67167c3852797513402d7d354029!}
• {!LANG-9ff4358f2ff20c6c765b11cb618ca1f5!}
• {!LANG-8e559ac63a56bbdb26515883e8d3d4dd!}
• {!LANG-165a70f20c0c2968de962220cc7d54e0!}
• {!LANG-b85f0fda2d7e621dc072485de2cb6c7d!}

{!LANG-6f896fde615920f8b399464993180a6e!}

{!LANG-b193ade7b18b9a12e18fb3c6998f07b6!}

• {!LANG-a847df93b6008b4d51c3bb7c16c96b12!}
• {!LANG-635959c4299d1c401345c60b34605166!}
• {!LANG-d145ed58d83ed581a82b6ae539d7a9b6!}

{!LANG-e93e749eed2f59ab3e60839c242949c7!}

• {!LANG-217d3bc67bfb99e8a77f11cb568976db!}
• {!LANG-a87d1a429a34b190732bf8fba88ee7ba!}

{!LANG-9463853ee6bae92a0e9cf05952a2b826!}

• {!LANG-13aa35124cf879d7947bc6fd6bbf1186!}
• {!LANG-68eeda896d5828a98f1d488d3f8fdf30!}
• {!LANG-aa93d3957d0d097afc60a5987306dc23!}
• {!LANG-17b91bf096ff02e088f83e03b5969434!}
• {!LANG-874726b2628309031a5b399fdc62a848!}
• {!LANG-4345b45b79d307725e9bac8fb7eb50ce!}
• {!LANG-08db511ec6163044df465a418befa284!}
• {!LANG-6b711366b17e0694e34b5768bfe64bd1!}

{!LANG-500e7783faaaa35ebf2a960b13e884d1!}

• {!LANG-a2c394493fa9c8821d5202fe77d4e2dc!}
• {!LANG-8083fc8c34e5e12d61ac189a589717c2!}
• {!LANG-69e79896c2de189fafa687ba6a464431!}

{!LANG-b643cad78514a90f2aa0926e06ec7d48!}

{!LANG-27e50c4dfa64e8c19d81b142ea38428f!} {!LANG-510d6b340bee1c6dc1203e990af4c137!}{!LANG-930202202565a9b3dccd64d197971c88!}

{!LANG-b72f282c78f2f4c4e754d884c4f119b0!}

{!LANG-2d0adcba672dcf3d6c5f7b1952cd9219!} {!LANG-8e1443945ce36e862b7ffa7afd6d6ac7!}{!LANG-311fb0d25c847c0e216539191eba9f58!}

{!LANG-77d4b74c2e63b25e5b4d15e04d66911f!}

{!LANG-c4ff527ec729626f63c79d6f150938b4!}