Хронічна тромбоемболія легеневої артерії лікування. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) ТЕЛА симптоми і невідкладна допомога дрібних гілок

Швидкий перехід по сторінці

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

Таке гарне ім'я - Тела - належить зовсім не дівчині, а одному з найстрашніших і важких ускладнень, повна назва якого - гостра тромбоемболія легеневої артерії. Всі ми знаємо, що тромби - це небезпечні згустки в судинах: внаслідок тромбозів виникають інфаркти міокарда (омертвіння, або некроз ділянки серцевого м'яза), і інсульти - некроз частини головного мозку, який стався внаслідок гострого кисневого голодування при перекритті просвіту судини.

Але, виявляється, існує ще один шлях - ТЕЛА. У світі це третій вид серйозних порушень в серцево - судинній системі, після інфаркту і інсульту. Так, тільки в США, незважаючи на їх високорозвинену медицину, щорічно припадає госпіталізувати з цією патологією понад 300 тисяч осіб - більше, ніж зійшлися на Куликовому полі. При ТЕЛА дуже висока і смертність.

Так, вмирає кожен шостий пацієнт, або 50 тисяч щорічно, тільки в США. Природно, узагальнюючи світові дані, можна вважати, що справжня захворюваність в кілька разів вище. Що ж це за стан, як воно розвивається, якими симптомами проявляється, і як лікується?

ТЕЛА - що це таке?

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - це гостре захворювання великих судин легенів, які приносять в них венозну кров на збагачення киснем. Сенс патології полягає в тому, що тромб, що з'явився в венозної системі людини, потрапляє в праву половину серця, а потім через правий шлуночок потрапляє в легеневу артерію.

До того, як потрапити в серце, тромб потрапляв тільки у все більш і більш великі вени, і йому було «легко плисти». А після того, як перешкода мине правий шлуночок, то, навпаки - на збагачення киснем потрібні найдрібніші капіляри, тому легенева артерія починає знову галузитися на судини все більш дрібного калібру.

У підсумку, легенева артерія відіграє роль фільтра, яка і затримує, врешті-решт, цей тромб. Природно, він застряє в посудині, яка не пропускає його далі. В результаті у всіх нижчих відділах цього закупореного судини розвивається симптомокомплекс, який називається ТЕЛА.

Причини виникнення ТЕЛА

Як ми вже сказали, все, що «може прилетіти» в праве серце, стосується вен і венозній частині великого кола кровообігу. Тому причини тромбоемболії легеневої артерії, які найбільш часто призводять до клінічно значущих проявів, такі:

Тромбоз глибоко лежачих вен на стегні і в більш високих відділах, тобто великі вени ніг і тазу;
Тромбоз глибоких вен, розташованих на гомілки (при ускладненому тромбофлебітом варикозі)

Ступеня ризику непорівнянні: 50% всіх високих тромбозів ускладнюються ТЕЛА, а при тромбозах вен гомілок тільки 1-5% всіх випадків призводять до тромбоемболії легеневої артерії. Якщо об'єднати показники, то виходить, що у 70% пацієнтів з ТЕЛА джерелом тромбів є венозні судини ніг.

Однак існує цілий перелік захворювань, який призводить до різкого підвищення шансів на тромбоемболію легеневої артерії. До них відносяться:

різні пухлини і злоякісні новоутворення;
тяжка серцева патологія: застійна недостатність, інфаркт, інсульт;
сепсис (гнійні емболи в венах);
еритремія (хвороба Вакеза) - при ній дуже сильно згущується кров;
нефротичний синдром;
системна червона вовчанка;

Крім цього, до підвищення ризику призводить похилий вік, прийом оральних естрогенів у жінок, а також тривала нерухомість (наприклад, при знаходженні в реанімації).

Можна перерахувати варіанти ТЕЛА, при яких не відбувається відрив і закупорка тромбом. До таких варіантів відноситься повітряна емболія. Бульбашка повітря може потрапити в легеневу артерію навіть при інтенсивному промивання носових пазух. Також при пологах через матково - плацентарні синуси в легеневі вени може потрапити амніотична рідина, при цьому ускладненні дуже висока смертність.

Є варіанти жирової, травматичної та септичної емболії, що складаються з бактерій і гнійної тканини.

Важливо відразу сказати, що смертність від тромбоемболія легеневої артерії перестала збільшуватися. Якщо пацієнта не лікувати, і його наздогнала ця судинна катастрофа, то смертність завжди становить 30%. А в тому випадку, якщо правильно, своєчасно і грамотно почати лікування, то вона зменшиться втричі, і становитиме 10%. Це, звичайно, хороший, але явно недостатній показник.

Причиною смерті є дуже важка легенева гіпертензія і гостра недостатність правого шлуночка: він не може накачувати кров в легені, тому, грубо кажучи, смерть настає від задухи, при якому дихати можна, і дихальні шляхи відкриті, а ось кров в легені не надходить.

Згідно з даними патологоанатомічних досліджень, ТЕЛА - це не означає, що один тромб закупорив будь - якої ділянку: часто тромби є множинними, і закупорка відбувається неодноразово. Практично 2/3 випадків призводять до двостороннього ураження легеневої артерії (тобто, вражені обидва легенів).

Якщо враховувати кут відходження і калібр гілок легеневого стовбура, то все-таки праву легеню має великі шанси на поразку, а в ньому - нижні частки уражаються частіше верхніх.

Головним ушкоджувальним механізмом при тромбоемболії легеневої артерії є нестача кисню, скидання крові з одних судин в інші, минаючи закупорений ділянку, і різними наслідками цих станів.

Так, при закупорці великої гілки різко підвищується тиск в основному стовбурі легеневої артерії. Щоб «прокачати» кров, у правого шлуночка не вистачає сил, і розвивається феномен «гострого легеневого серця», або гостра правошлуночкова недостатність.

Дещо більше «щастить» пацієнтам, у яких до ТЕЛА були проблеми з легенями. У них є гіпертрофія правого шлуночка, і його резерви сили і скоротливості можуть бути вищими.

Симптоми ТЕЛА, клінічні ознаки

Ознаки тромбоемболії легеневої артерії визначаються складною взаємодією між собою багатьох компонентів:

ступенем обструкції (закупорки) легеневої артерії;
результуючим серцевим викидом правого шлуночка;
його вихідної гіпертрофією;
наявністю супутньої патології легень.

Які основні симптоми свідчать про розвиток ТЕЛА? Симптоми тромбоемболії легеневої артерії бувають помітними. Так, найбільш ранніми вважаються наступні прояви:

задишка і болі в грудях;
кашель і кровохаркання;
почуття панічного страху;
тахіпное (почастішання дихання понад 20 за хвилину);
поява хрипів в легенях;
при вислуховуванні фонендоскопом з'являється акцент 2 тону над легеневою артерією (правий шлуночок прикладає всі сили, щоб «пробити засмічення»);
виникає висока температура: лихоманка понад 37,5%.

Звичайно, трапляються й інші ознаки, але всі вони групуються в кілька основних синдромів:

інфаркт легені (Повністю аналогічний інфаркту міокарда, тільки відбувається в легкому): задишка, біль, кровохаркання.
Гостре легеневе серце: з'являється ціаноз, непритомність, різке падіння тиску в лівому шлуночку.
Хронічна легенева гіпертензія. Виникає, якщо тромб «трохи пропускає» кров, але знаходиться довго. В результаті набухають шийні вени, виникає венозний застій у всьому великому колі, збільшується печінка.

Діагностика ТЕЛА - методики

Незважаючи на вкрай характерну клінічну картину ТЕЛА, необхідно проведення інструментальної діагностики. Адже всі перераховані симптоми неспецифічні, тобто можуть визначатися при різних захворюваннях. Крім того, звичайні аналізи крові і сечі, в тому числі біохімічний, навіть при важких ураженнях, зазвичай в нормі.

Тому діагностичні заходи необхідні: на ТЕЛА можуть бути схожі пневмонія, інфаркт, бронхіальна астма, рак легенів, важкий приступ задухи, сепсис, перелом ребер і безліч інших захворювань.

Для діагностики ТЕЛА застосовуються такі способи:

Визначення газового складу артеріальної крові: парціальний тиск кисню становить менше 90 мм. рт. ст;
Електрокардіографія. ЕКГ швидше допомагає виключити інфаркт, оскільки ЕКГ ознаки ТЕЛА неспецифічні: часто розвивається відхилення електричної осі серця вправо, блокада правої ніжки пучка Гіса. Якщо врахувати, що на тлі важкої ТЕЛА великих гілок можуть розвинутися порушення ритму, то на ЕКГ можуть зафіксувати як предсердную, так і шлуночкову екстрасистолію, так і мерехтіння, і тріпотіння передсердь;
Рентгенографія легенів і грудної клітини. Це потрібно зробити, щоб виключити рак і пневмонію, туберкульоз і емфізему. У тому випадку, якщо ознак цих захворювань немає, а видно повнокров'я коренів і центральних структур легенів, ателектази, раптовий «обрив» по \u200b\u200bходу судини, інфільтративні артефакти або поява плеврального випоту - то це може побічно свідчити «на користь ТЕЛА».

Однак, «золотим стандартом» екстреної діагностики ТЕЛА вважається КТ - ангіографія судин легенів, або ангіопульмонографія.

Для цього достатньо ввести катетер в периферичну вену (як при звичайному взятті крові), і ввести контраст. Потім проводиться КТ легенів, і, в разі позитивного діагнозу відразу буде видно «раптовий» обрив гілки (був контур і пропав) легеневої артерії, і навіть можна побачити контури тромбу, який закупорив просвіт судини.

Як видно, майже всі методи, крім ангіопульмографіі, виключають інші діагнози, але не підтверджують, тобто використовуються при диференціальної діагностики. І лише КТ - дослідження дозволяє встановити діагноз. Тому потрібно знати, що везти хворих, взятих по «швидкої», потрібно тільки туди, де є екстрений комп'ютерний рентгенівський томограф, який працює в цілодобовому режимі. Як же допомагають цим пацієнтам?

ТЕЛА - невідкладна допомога і лікування

Лікування ТЕЛА починається ще на догоспітальному етапі, тобто, лікарем «швидкої допомоги». На жаль, перша невідкладна допомога «своїми руками» малоефективна. Перше, що спадає на думку - дача аспірину, щоб «розчинити» тромб, може послужити погану службу, оскільки лікарі будуть робити те ж саме, але іншими засобами. На жаль, єдине, що можуть зробити родичі і близькі - це укласти пацієнта, провітрити приміщення, і викликати «швидку допомогу».

Невідкладна допомога при тромбоемболії легеневої артерії буде полягати в наступних заходах:

Струменевий подача гепарину внутрішньовенно (це проводиться лікарем швидкої допомоги);
При надходженні в стаціонар на тлі термінового і регулярного визначення ЧТВ (часткового тромбопластіновного часу) починається лікування непрямими антикоагулянтами - варфарином, під контролем МНО;
В даний час, в тих центрах, які мають можливість, застосовується тромболітична терапія: алтеплаза, урокіназа, стрептокіназа. Під «можливістю» розуміється цілий ряд сучасних вимог і високий рівень центру, який має дозвіл на цей самий високотехнологічний і сучасний вид допомоги. Ця терапія спрямована на швидке розчинення тромба спеціальними ферментами;
Хірургічні способи видалення тромбу. Це методи високого ризику, і застосовують оперативне втручання в умови гіпоксії і зниженою перфузії тканин тільки при неефективності спроб його «розчинити»;
В продовження лікування, після ліквідації перешкоди току крові в легенях зазвичай в нижню порожнисту вену ставиться спеціальний кава - фільтр (слово «кава» означає буквальний переклад з латинського слова «порожниста»), який покликаний вловлювати повторні тромби.

Прогноз лікування і профілактика тромбоемболії

Існує цілий ряд станів, при яких ризик появи тромбоемболії легеневої артерії суттєво підвищується. Тому, при їх виконанні потрібно своєчасно проводити первинну профілактику за допомогою введення гепарину і варфарину. Так, до операцій з високим ризиком відносяться:

Різні операції на ногах, в тому числі ортопедичні (наприклад, ендопротезування, або заміна на штучний суглоб);
Операції при переломах стегна (тут в просвіт вени потрапляють розтрощені грудочки жирової тканини - жирова емболія). До речі, розчинити жирової емболії не вийде. Потрібно оперувати;
Гінекологічні операції при видаленні ракових пухлин.

Для того щоб не виникли симптоми ТЕЛА і не знадобилася невідкладна допомога, потрібно думати про такий серйозний ускладненні заздалегідь. Так, звичайне носіння компресійного трикотажу може позбавити від цього грізного ускладнення варикозного розширення вен і тромбофлебіту, в тих випадках, коли, наприклад, протипоказано введення антикоагулянтів.

Щорічне число випадків легеневої емболії (ЛЕ) досягає 60-70 на 100 000, з них половина виникає в умовах стаціонару. У відсотках від загальної смертності в умовах стаціонару - від 6 до 15%. Найбільш поширеною причиною є венозна тромбоемболія (ВТЕ), але, крім тромбу, закупорка судини може бути викликана повітрям, жировим емболом, амніотичної рідиною і фрагментами пухлини.

Діагноз «легенева емболія» повинен спиратися на дані фізикального огляду та результати візуалізуючих методів.

Причини тромбоемболії легеневої артерії

До розвитку тромбоемболії легеневої артерії призводять:

тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, особливо клубово-стегнових (хірургічні втручання на органах черевної порожнини і нижніх кінцівках, серцева недостатність, тривала іммобілізація, прийом оральних контрацептивів, вагітність і пологи, ожиріння);
захворювання серцево-судинної системи (мітральний стеноз і миготлива аритмія, інфекційний ендокардит, кардіоміопатії);
генералізований септичний процес;
злоякісні новоутворення;
первинні гіперкоагуляційні стану (дефіцит антитромбіну III, протеїнів С і S, недостатність фібринолізу, аномалії тромбоцитів, антифосфоліпідний синдром та інші захворювання);
захворювання системи крові (справжня поліцитемія, хронічні лейкози).

Найчастіше ускладнює перебіг ТГВ (в переважній більшості випадків нижніх, а не верхніх кінцівок).

На підставі деяких клінічних даних можна припустити виникнення ТЕЛА.

Підставою для припущення є:

раптова поява таких симптомів, як біль в грудній клітці, задишка або ядуха, кашель, тахікардія, падіння артеріального тиску, відчуття страху, ціаноз, набухання шийних вен;
наявність факторів ризику: застійна серцева недостатність, хвороба вен, тривала іммобілізація, ожиріння, травми нижніх кінцівок, таза, вагітність і пологи, злоякісні новоутворення, похилий вік, перенесені раніше емболії та ін .;
диференціальна діагностика (інфаркт міокарда, перикардит, серцева астма, пневмонія, плеврит, пневмоторакс, бронхіальна астма).

Клінічні прояви тромбоемболії легеневої артерії обумовлені:

порушенням кровотоку в малому колі кровообігу (тахікардія, артеріальна гіпотензія, погіршення коронарного кровообігу);
розвитком гострої легеневої гіпертензії;
бронхоспазмом (розсіяні сухі хрипи над легкими);
гострою дихальною недостатністю (задишка переважно инспираторного типу).

Захворювання починається раптово, частіше з задишки (при цьому ортопное, як правило, немає). Короткочасна втрата свідомості і гіпотонія спостерігаються тільки при масивної тромбоемболії легеневої артерії. Нерідко відзначається біль в грудній клітці, відчуття страху, кашель, пітливість. При виникненні інфаркту легкого біль в грудній клітці набуває «плевральний» характер (посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах тулуба), характерно кровохаркання. При незначній тромбоемболії легеневої артерії виражених порушень гемодинаміки зазвичай не буває, АТ в нормі.

До класичних проявів ТЕЛА відносять гострий початок, біль плевритичний характеру, задишку і кровохаркання.
Іноді спостерігають постуральне запаморочення і непритомність.
Масивна ТЕЛА може проявлятися зупинкою серця (часто з електромеханічної дисоціацією) і шоком. Можуть бути атипові прояви у вигляді незрозумілою задишки або гіпотензії, а також тільки у вигляді непритомності. Необхідно припускати ТЕЛА у всіх пацієнтів із задишкою, які мають фактори ризику ТГВ або підтверджений ТГВ. Повторна ТЕЛА може проявлятися хронічною легеневою гіпертензією і прогресуючої правошлуночкової недостатністю.
При огляді пацієнта можуть бути виявлені тільки тахікардія і тахіпное. Виявляють постуральна гіпотензія (при набуханні яремних вен).
Слід звернути увагу на ознаки підвищення тиску в правих відділах серця (підвищення тиску в яремній вені з вираженою α-хвилею, трікуспідапьная недостатність, парестернальная пульсація, поява III тону на правому шлуночку гучний тон закриття клапана легеневої артерії з розщепленням другого тону, регургітація на клапані легеневої артерії).
При ціанозі слід припускати тромбоемболію великих гілок легеневої артерії.
Визначають наявність шуму тертя плеври або плеврального випоту.
Оглядають нижні кінцівки на предмет наявності вираженого тромбофлебіту.
Можлива помірна лихоманка (вище 37,5 ° С), що також може бути ознакою супутньої ХОЗЛ.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Дані фізикального, рентгенологічного та електрокардіографічного досліджень мають значення головним чином для виключення перерахованих захворювань, але не є обов'язковими для діагнозу ТЕЛА. Вони беруться до уваги тільки для підтвердження діагнозу (наприклад, ЕКГ-ознаки гострого легеневого серця або осередкове просвітлення легеневого малюнка при рентгенограмі), але не для його виключення.

Основні діагностичні критерії

Раптова задишка без видимих \u200b\u200bпричин.
Ранні симптоми ТЕЛА: задишка, біль у грудях, кашель, відчуття страху, кровохаркання, тахікардія, артеріальна гіпотонія, хрипи в легенях, лихоманка, шум тертя плеври.
Ознаки інфаркту легені (біль, шум тертя плеври, кровохаркання, підвищення температури тіла у зв'язку з розвитком пери-інфарктної пневмонії).
Наявність факторів ризику в анамнезі.

У зв'язку з неспецифічністю симптоматики тромбоемболії легеневої артерії називають «великої маскувальниця». Тому особливого значення в діагностиці має врахування факторів ризику.

Діагноз підтверджується даними клінічного обстеження. З інструментальних методів мають значення рентгенографія легенів (патологічні зміни виявляються у 40% хворих), спіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням судин легенів (100%), ЕКГ (зміни у 90%).

З інших інструментальних методів діагностики застосовують вентиляційно-перфузійні стінтіграфію з Тс99m (два і більше дефекту невідповідною сегментарной перфузії підтверджують діагноз), многодетекторную комп'ютерну томографію з високою роздільною здатністю для візуалізації судин легенів (чутливість 83%, специфічність 96%), ЕхоКТ для оцінки розмірів правого шлуночка і трикуспідального регургітації (чутливість 60-70%, негативний результат не може виключити тромбоемболію легеневу артерію), ангіографію легень (вже не є «золотим стандартом» у діагностиці). З метою визначення джерела тромбоемболії легеневої артерії виконують УЗД вен нижніх кінцівок з компресійної пробою.

Лабораторними методами досліджують вміст газів в крові (нормальне РO 2 робить діагноз тромбоемболії легеневої артерії малоймовірним) і зміст d-димеру в плазмі (більше 500 нг / мл підтверджує діагноз).

Специфічні методи дослідження

d-Димер:

високочутливий, але неспецифічний метод дослідження.
Має значення в плані виключення ТЕЛА у пацієнтів з низькою або середньою ймовірністю.
Достовірність результатів нижче у пацієнтів похилого віку при вагітності, травмі, після хірургічних операцій при пухлинному і запальному процесі.

Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легких:

Перфузійні сцинтиграфію легенів (внутрішньовенно вводять альбумін, мічений 99 технецием) необхідно виконувати у всіх підозрілих на ТЕЛА випадках. При одночасному проведенні вентиляційної сцинтиграфії (вдихання 133 ксенону) підвищується специфічність дослідження завдяки можливості визначення відносини вентиляції і перфузії легень. При наявності передувала ТЕЛА патології легень інтерпретація результатів стає скрутною.

Нормальні показники перфузионной сцинтиграфії дозволяють виключити тромбоемболію великих гілок легеневої артерії.
Патологічні зміни при сцинтиграфії описуються як низькою, середнього і високого ступеня ймовірності:

Високий ступінь ймовірності - дані сцинтиграфії з високою часткою ймовірності вказують на ТЕЛА, ймовірності помилково-позитивних результатів дуже низька.
Низька ступінь ймовірності в поєднанні з мізерними клінічними проявами означає, що слід провести пошук іншої причини, що викликала симптоматику, що нагадує ТЕЛА.
Якщо клінічна картина вкрай схожа на ТЕЛА, а дані сцинтиграфії мають низьку або помірний ступінь ймовірності, потрібне проведення альтернативних методів дослідження.

Дослідження, спрямовані на з'ясування причини тромбоемболії

УЗД вен нижніх кінцівок.
УЗД органів черевної порожнини.
Скринінг на вроджені дефекти факторів згортання, що призводять до гіперкоагуляції.
Аутоімунний скринінг (антикардіоліпінові антитіла, антинуклеарні антитіла).

Комп'ютерно-томографическая ангіографія легеневих артерій:

Рекомендують в якості початкового методу діагностики у пацієнтів з ТЕЛА дрібних гілок.
Дозволяє провести пряму візуалізацію емболів, а також діагностувати паренхіматозні захворювання легенів, клінічні прояви яких можуть нагадувати ТЕЛА.
Відносно пайових легеневих артерій чутливість і специфічність дослідження висока (понад 90%) і нижче для сегментарних і субсегментарних легеневих артерій.
Пацієнти з позитивними результатами даного дослідження не потребують проведення додаткових досліджень для підтвердження діагнозу.
Пацієнтам з негативними результатами при високій або помірного ступеня ймовірності ТЕЛА необхідно провести додаткові дослідження.

Ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок:

Недостатньо надійний метод. Майже у половини пацієнтів з ТЕЛА тромбоз ТГВ нижніх кінцівок не підтверджується, тому негативні результати не виключають ТЕЛА.
Корисний метод діагностики другого ряду в поєднанні з КТ-ангіографією легеневих артерій і вентиляційно-перфузионной сцинтиграфией.
Вивчення результатів ТЕЛА продемонструвало перевагу відмови від антикоагулянтної терапії при негативних даних КТ-ангіографії легеневих артерій і УЗД нижніх кінцівок і низькою або помірною ступеня ймовірності ТЕЛА.

Ангіографія судин легенів:

«Золотий стандарт».
Показана пацієнтам, у яких діагноз ТЕЛА не може бути встановлений за допомогою неінвазивних методів. Визначають раптове зникнення судин або явні дефекти наповнення.
Інвазивний метод дослідження з ризиком летального результату 0,5%.
При наявності явного дефекту наповнення можна провести реканализацию тромбу, підвівши катетер або гнучкий провідник безпосередньо до місця локалізації тромбу.
Після проведення ангіографії катетер можна використовувати для тромболізису безпосередньо в місці оклюзії легеневої артерії.
Контраст може викликати системну вазодилатацію і колапс у пацієнтів з вихідною артеріальною гіпотензією.

Магнітно-резонансна ангіографія легеневих артерій:

У попередніх дослідженнях результативність даного дослідження можна порівняти з ангіографією легеневих судин.
Дозволяє одночасно оцінити функцію шлуночків.

прогноз

Прогноз у пацієнтів з ТЕЛА широко варіює і в певній мірі залежить від викликав емболію стану. Зазвичай несприятливий прогноз характерний для тромбоемболії великих гілок (великі тромби). Несприятливі прогностичні фактори включають:

гипотензию;
гіпоксію;
електрокардіографічні зміни.

практичне зауваження

Нормальний вміст d-димера з 95% точністю спростовує діагноз ТЕЛА, в той час як підвищений вміст d-димера спостерігають при багатьох інших захворюваннях.

Невідкладна допомога і лікування при тромбоемболії легеневої артерії

Необхідна госпіталізація до відділень інтенсивної терапії. Для відновлення кровотоку в легеневій артерії і запобігання потенційно смертельних ранніх рецидивів тромбоемболії легеневої артерії призначається антикоагулянтна терапія: гепарин. Низькомолекулярні гепарини вводять підшкірно. Антикоагуляція із застосуванням гепаринів проводиться не менше 5 днів, а потім пацієнта переводять на оральні антикоагулянти не менше 3 місяців (якщо фактор ризику усунутий) і не менше 6 місяців або довічно при збереженні ймовірності рецидивів тромбоемболії легеневої артерії.

З метою тромболізису протягом 48 год отначала захворювання, а при що зберігаються симптомах - в скрокі до 6-14 днів використовують рекомбінантний тканинний активатор плазміногену (альтеплаза, тенектеплаза) або стрептокиназу (гемодинамічні переваги тромболізису в порівнянні з гепарином відзначаються лише в кілька перших днів). За свідченнями може проводитися хірургічна емболектомія або черезшкірна катетерная емболектомія і фрагментація тромбу, а також установка венозних фільтрів.

При гіпотонії, низькому серцевому індексі і легеневої гіпертензії показані допамін і (або) добутамін. Для розширення судин легенів і підвищення скоротливості правого шлуночка використовують левосімедан, при бронхоспазмі - еуфілін. Атропін сприяє також зниження тиску в легеневій артерії. Для профілактики і лікування інфаркт-пневмонії призначають антибіотики широкого спектру (амінопеніцилінів, цефалоспорини, макроліди).

Тромбоемболія легеневої артерії: лікування

Стабілізація стану пацієнта

До тих пір поки не буде виключений діагноз ТЕЛА, пацієнта з підозрою на дане захворювання слід лікувати за принципами терапії ТЕЛА.
Перевіряють ЧСС, пульс, АТ, ЧД кожні 15 хв на тлі постійного моніторингу пульсоксиметр і серцевої діяльності. Слід переконатися в наявності всього необхідного обладнання для проведення ШВЛ.
Забезпечують венозний доступ і починають внутрішньовенну інфузію (крістаплоідние або колоїдні розчини).
Забезпечують максимально можливу концентрацію ингалируемого через маску кисню для усунення гіпоксії. ШВЛ показана при появі у пацієнта стомлення дихальних м'язів (слід остерігатися появи колапсу при введенні седативних препаратів перед інтубацією трахеї).
Призначають НМГ або НФГ всім пацієнтам з високим і помірним ризиком виникнення ТЕЛА ще до підтвердження діагнозу. Метаанапіз багатоцентрових досліджень показав переваги НМГ над НФГ щодо летальності та частоти кровотеч. Щодо дози гепарину слід звернутися до протоколу, прийнятому в конкретному лікувальному закладі.
При нестабільності гемодинаміки (гіпотензія, ознаки право-шлуночкової недостатності) або зупинці серця поліпшення стану досягають проведенням тромболізису рекомбінантним тканинним активатором плазміногену або стрептокиназой [в тій же дозі, що й при лікуванні ГІМ з підйомом сегмента ST].

знеболювання

Можуть бути ефективні НПЗЗ.
Наркотичні анальгетики слід призначати з обережністю. Викликається ними вазодилатація може потенціювати або посилювати гіпотензію. Вводять повільно 1-2 мг діаморфіну. При гіпотензії ефективно внутрішньовенно ведення колоїдних інфузійних розчинів.
Уникають внутрішньом'язових ін'єкцій (небезпечні при проведенні антикоагулянтної і тромболітичної терапії).

антикоагулянтна терапія

При підтвердженні діагнозу пацієнту слід призначити варфарин. Його необхідно вводити одночасно з НМГ (НФГ) протягом декількох днів, поки MHO не досягне терапевтичного рівня. У більшості випадків цільове значення MHO становить 2-3.
Стандартна тривалість антикоагулянтної терапії становить:

4-6 тижнів при наявності тимчасових факторів ризику;
3 міс при вперше виникла идиопатическом випадку;
не менше 6 міс в інших випадках;
при повторних випадках або наявності певних до тромбоемболії факторів може знадобитися довічне застосування антикоагулянтів.

Зупинка серця

Масивна ТЕЛА може проявлятися зупинкою серця на фоні електромеханічної дисоціації. Слід виключити інші причини електромеханічної дисоціації.
Проведення непрямого масажу серця може привести до розщеплення тромбу і просуванню його в більш дистальні гілки легеневої артерії, що в деякій мірі сприяє відновленню серцевої діяльності.
При високу ймовірність ТЕЛА і відсутності абсолютних протипоказань для тромболізису призначають рекомбінантний тканинний активатор плазміногену [в тій же дозі, що при ГІМ з підйомом сегмента ST, максимально 50 мг з подальшим на значенням гепарину].
При відновленні серцевого викиду вирішують питання про проведення ангіографії судин легенів або катетеризації легеневої артерії з метою механічного руйнування тромбу.

гіпотензія

Гостро виникло підвищення судинного опору в легенях призводить до дилатації правого шлуночка і перевантаження його тиском, що ускладнює заповнення лівого шлуночка і веде до порушення його функції. Таким пацієнтам необхідно створити більш високий тиск заповнення правих відділів серця, однак їх стан може погіршитися через перевантаження рідиною.
При гіпотензії призначають колоїдні інфузійні розчини (500 мл гідроксіетілкрахмапа).
Якщо гіпотензія зберігається, то може знадобитися проведення інвазивного моніторингу та інотропної терапії. У таких випадках тиск в яремній вені - поганий показник тиску заповнення правих відділів серця. Серед інотропних препаратом найкращий адреналін.
Для підтримки кровообігу до тромболізису або хірургічної емболектоміі можна використовувати стегнової-стегнової штучний кровообіг.
Ангіографія судин легенів у пацієнтів з гіпотензією небезпечна, так як рентгеноконтрастное речовина може викликати дилатацію судин великого кола кровообігу і колапс.

емболектомія

При протипоказання тромболітичної терапії, а також при шоку, що вимагає призначення инотропной терапії, можлива емболектомія за умови наявності достатнього для проведення даної маніпуляції досвіду.
Емболектомія можна здійснити черезшкірним доступом в спеціалізованій операційної або під час хірургічної операції на тлі штучного кровообігу.
Чрескожное втручання можна поєднувати з периферичних або центральних тромболізису.
Слід якомога раніше звернутися за консультацією до фахівця. Ефективність терапії вище, якщо її проведення розпочато до розвитку кардіогенного шоку. Перед проведенням торакотомии бажано отримати радіологічне підтвердження протяжності та рівня тромбоемболічної оклюзії легеневого судини.
Летальність становить 25-30%.

Кава-фільтр

Встановлюється рідко, так як мало впливає на поліпшення показників ранньої та пізньої летальності.
Фільтри встановлюють черезшкірним доступом, по можливості пацієнти повинні продовжити прийом антикоагулянтів для запобігання подальшого формування тромбу.
Більшість фільтрів встановлюють в інфраренальном частина нижньої порожнистої вени (фільтри типу «пташине гніздо»), але можлива установка і в супраренального її частина (фільтр Грінфілд).

Показання для установки кавафільтра включають:

неефективність антикоагулянтної терапії, незважаючи на використання адекватних доз препаратів;
профілактика у пацієнтів високого ризику: наприклад, прогресуючий тромбоз вен, важка легенева гіпертензія.

Однією з основних причин раптової смерті є гостре порушення кровотоку в легенях. Тромбоемболія легеневої артерії відноситься до станів, які в переважній більшості випадків призводять до несподіваного припинення життєдіяльності організму. Тромбоз легких вилікувати вкрай складно, тому оптимально запобігти смертельно небезпечну ситуацію.

Раптова оклюзія артеріальних стовбурів в легких

Легкі виконують важливу задачу по насиченню венозної крові киснем: основний магістральний посудину, який приносить кров в дрібні гілки артеріальної мережі легких, відходить від правих відділів серця. Тромбоз легеневої артерії стає причиною припинення нормальної роботи малого кола кровообігу, результатом якого буде відсутність насиченої киснем крові в лівих кардіальних камерах і стрімко наростають симптоми гострої серцевої недостатності.

Подивіться, як утворюється тромб і призводить до тромбоемболії легенів

Шанси для збереження життя вище, якщо легеневої і привів до закупорки артеріальної гілочки невеликого калібру. Значно гірше, якщо відірвався і спровокував кардиальную окклюзию з синдромом раптової смерті. Головний провокуючий фактор - будь-яке хірургічне втручання, тому необхідно суворо дотримуватися передопераційним призначень лікаря.

Велике прогностичне значення має вік (у людей до 40 років легенева тромбоемболія на тлі операції зустрічається вкрай рідко, але для людини старшого віку ризик дуже високий - до 75% всіх випадків смертельної закупорки в легеневої артерії виникають у літніх пацієнтів).

Неприємною особливістю захворювання є несвоєчасність діагностики - при 50-70% всіх випадків раптової смерті наявність легеневої тромбоемболії виявлено тільки на патологоанатомічному розтині.

Гостра закупорка легеневого стовбура: в чому причина

Поява в легкому кров'яних згустків або жирових емболів пояснюється потоком крові: найчастіше первинний осередок формування тромботичних мас - патологія серця або венозна система ніг. Основні причини окклюзионного ураження магістральних судин легеневої системи:

будь-які види хірургічних втручань;
важкі захворювання легенів;
вроджені та набуті вади серця з різними видами дефектів клапанного апарату;
аномалії будови легеневих судин;
гостра і хронічна ішемія серця;
запальна патологія всередині кардіальних камер (ендокардит);
ускладнені варіанти варикозної хвороби (тромбофлебіт вен);
травми кісток;
виношування плоду і пологи.

Велике значення для виникнення небезпечної ситуації, коли утворився і відірвався, мають сприятливі фактори:

генетично зумовлені порушення згортання крові;
хвороби крові, що сприяють погіршенню плинності;
метаболічний синдром з ожирінням і ендокринними розладами;
вік старше 40 років;
злоякісні новоутворення;
тривала нерухомість на тлі травми;
будь-який варіант гормонотерапії з постійним і тривалим прийомом препаратів;
тютюнопаління.

Тромбоз легеневої артерії виникає при попаданні кров'яного згустку з венозної системи (в 90% випадків тромби в легенях з'являються з судинної мережі нижньої порожнистої вени), тому будь-яка форма атеросклеротичної хвороби ніяк не впливає на ризик закупорки магістрального стовбура, що відходить від правого шлуночка.

Механізм потрапляння згустку крові з венозної системи в легені

Види жізнеугрожающих оклюзії: класифікація

Венозний згусток може порушити кровообіг в будь-якому місці малого кола кровообігу. Залежно від місця розташування виділяють наступні форми:

закупорка основного артеріального стовбура, при якій раптова і неминуча смерть виникає в більшості випадків (60-75%);
оклюзія великих гілок, що забезпечують кровотік в легеневих частках (ймовірність летального результату 6-10%);
тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії (мінімальний ризик сумного результату).

Прогностично важливий обсяг ураження, який поділяється на 3 варіанти:

Масивний (практично повне припинення кровотоку);
Субмассівную (проблеми з кровообігом і газообменом виникають в 45% і більше всієї судинної системи легеневої тканини);
Часткова тромбоемболія гілок легеневої артерії (виключення з газообміну менше 45% судинного русла).

Залежно від вираженості симптоматики виділяють 4 види патологічної закупорки:

Блискавична (всі симптоми і ознаки тромбоемболії легеневої артерії розгортаються за 10 хвилин);
Гостра (прояви оклюзії стрімко наростають, обмежуючи час життя хворої людини першими цілодобово з моменту перших симптомів);
Подострая (повільно прогресуючі серцево-легеневі порушення);
Хронічна (типові ознаки серцевої недостатності, при яких ризик раптового припинення насосної функції серця мінімальні).

Блискавична тромбоемболія - \u200b\u200bце масивна оклюзія легеневої артерії, смерть при якій настає протягом 10-15 хвилин.

Дуже складно припустити, скільки людина може прожити при гострій формі захворювання, коли за 24 години треба виконати всі необхідні екстрені лікувально-діагностичні процедури і запобігти летальному результату.

Кращий відсоток виживання при підгострих і хронічних видах, коли велика частина пацієнтів, що перебувають на лікуванні в лікарні, можуть уникнути сумного результату.

Симптоми небезпечної оклюзії: які прояви

Тромбоемболія легеневої артерії, симптоми якої найчастіше пов'язані з венозними захворюваннями нижніх кінцівок, може протікати у вигляді 3 клінічних варіантів:

Початкове наявність ускладненої варикозної хвороби в області венозної мережі ніг;
Перші прояви тромбофлебіту або флеботромбоза виникають під час гострого порушення кровотоку в легенях;
Немає ніяких зовнішніх змін і симптомів, що вказують на венозну патологію в ногах.

Велика кількість різноманітних симптомів тромбоемболії легеневої артерії поділяють на 5 основних симптомокомплексів:

церебральний;
кардіальний;
легеневий;
абдомінальний;
Нирковий.

Найбільш небезпечні ситуації, коли легеневої і повністю перекрив просвіт судини, що забезпечує життєво важливі органи людського організму. У цьому випадку ймовірність вижити мінімальна, навіть за умови своєчасного надання медичної допомоги в умовах лікарні.

Симптоми мозкових порушень

Основними проявами церебральних порушень при окклюзірующего ураженні магістрального стовбура, що відходить від правого шлуночка, є такі симптоми:

виражений головний біль;
запаморочення з непритомністю і втратою свідомості;
судомний синдром;
частковий парез або параліч з одного боку тіла.

Часто виникають психоемоційні проблеми у вигляді страху смерті, паніки, неспокійного поведінки з неадекватними вчинками.

кардиальная симптоматика

До раптовим і небезпечним симптомів тромбоемболії легеневої артерії відносяться наступні ознаки порушення роботи серця:

сильна загрудинний біль;
часте серцебиття;
різке падіння артеріального тиску;
набряклі шийні вени;
переднепритомний стан.

Найчастіше виражений больовий синдром в лівій частині грудей обумовлений, який став головною причиною легеневої тромбоемболії.

дихальні порушення

Легеневі порушення при тромбоемболічним стані виявляються такими симптомами:

наростаюча задишка;
відчуття задухи з появою страху і паніки;
сильний біль в грудях в момент вдиху;
кашель з кровохарканням;
цианотические зміни шкірних покривів.

Суть всіх проявів при тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії - частковий інфаркт легкого, при якому обов'язково порушується дихальна функція.

При абдомінальному і нирковому синдромі на перший план виходять порушення, пов'язані з внутрішніми органами. Типовими скаргами будуть наступні прояви:

інтенсивні больові відчуття в животі;
переважна локалізація болю в правому підребер'ї;
порушення роботи кишечника (парез) у вигляді запору і припинення відходження газів;
виявлення ознак, типових для перитоніту;
тимчасове припинення сечовипускання (анурія).

Незалежно від вираженості і сполучуваності симптомів тромбоемболії легеневої артерії, необхідно максимально рано і швидко почати терапію з застосуванням реанімаційних методик.

Постановка діагнозу: чи можна рано виявити

Часто легенева тромбоемболія виникає після оперативного втручання або хірургічної маніпуляції, тому лікар буде звертати увагу на такі нетипові для нормального післяопераційного періоду прояву:

повторні епізоди пневмонії або відсутність ефекту від стандартного лікування запалення легенів;
безпричинно виникають непритомні стану;
на тлі проведення кардіальної терапії;
висока температура неясного походження;
раптова поява симптомів легеневого серця.

Діагностика гострого стану, пов'язаного з закупоркою магістрального стовбура, що відходить від правого шлуночка серця, включає наступні дослідження:

загальноклінічні аналізи
оцінка системи згортання крові (коагулограма);
електрокардіографія;
оглядовий рентгенівський знімок грудей;
дуплексная ехографія;
сцинтиграфія легких;
ангіографія судин грудної клітки;
флебографія венозних судин нижніх кінцівок;
томографічне дослідження із застосуванням контрасту.

Тромбоемболія легеневої артерії на рентгенівському знімку

Жоден з методів обстеження не здатний поставити точний діагноз, тому тільки комплексне застосування методик допоможе виявити ознаки тромбоемболії легеневої артерії.

Екстрені лікувальні заходи

Невідкладна допомога на етапі бригади швидкої допомоги передбачає вирішення наступних завдань:

Запобігання смерті від гострої серцево-легеневої недостатності;
Корекція кровотоку в малому колі кровообігу;
Профілактичні заходи щодо запобігання повторних епізодів оклюзії легеневих судин.

Доктор буде використовувати всі медикаментозні засоби, які допоможуть усунути смертельний ризик, і постарається максимально швидко дістатися до лікарні. Тільки в умовах стаціонару можна спробувати врятувати життя людині з легеневою тромбоемболією.

Основа успішної терапії - проведення в перші години після виникнення небезпечних симптомів таких методів лікування:

введення тромболітичні препаратів;
використання в лікуванні антикоагулянтів;
поліпшення кровообігу в судинах легенів;
підтримка дихальної функції;
симптоматична терапія.

Хірургічне лікування показано в наступних випадках:

закупорка основного легеневого стовбура;
різке погіршення стану пацієнта з падінням артеріального тиску;
відсутність ефекту від медикаментозної терапії.

тромбектомія

Основний метод оперативного лікування -. Використовується 2 варіанти хірургічного втручання - із застосуванням апарату штучного кровообігу і при тимчасове закриття кровотоку по судинах нижньої порожнистої вени. У першому випадку лікар усуне перешкоду в посудині, використовуючи спеціальну методику. У другому - фахівець під час операції перекриє кровотік в нижній частині тіла і максимально швидко виконає тромбектомію (час для операції обмежена 3 хвилинами).

Незалежно від обраної тактики терапії повної гарантії одужання дати неможливо: до 80% всіх пацієнтів з оклюзією основного легеневого стовбура гинуть під час або після хірургічної операції.

Профілактика: як запобігти смерті

У випадку з тромбоемболічними ускладненнями оптимальним варіантом терапії є застосування неспецифічних і специфічних заходів профілактики на всіх етапах обстеження і лікування. З неспецифічних заходів кращий ефект буде при використанні наступних рекомендацій:

використання компресійного трикотажу (панчохи, колготки) при будь-яких медичних процедурах;
рання активізація після будь-яких діагностичних і лікувальних маніпуляціях і операціях (не можна довго лежати або тривало приймати вимушену позу в післяопераційному періоді);
постійне спостереження у кардіолога з проведенням курсів терапії патології серця;
повна відмова від куріння;
своєчасне лікування ускладнень варикозної хвороби;
зниження маси тіла при ожирінні;
корекція ендокринних проблем;

Заходами специфічної профілактики є:

постійний прийом призначених лікарем лікарських засобів, що знижують ризик тромбозу;
застосування при високому ризику тромбоемболічних ускладнень;
використання спеціальних фізіотерапевтичних методик (переміжна пневмокомпрессия, електростимуляція м'язів).

Основою успішної профілактики є акуратне і суворе виконання рекомендацій лікаря на передопераційному етапі: часто ігнорування елементарних методів (відмова від компресійного трикотажу) стає причиною формування і відриву тромбу з розвитком смертельно небезпечного ускладнення.

Прогноз: які шанси на життя

Негативні наслідки при закупорці легеневого стовбура обумовлені блискавичною формою ускладнення: в цьому випадку прогноз для життя найгірший. При інших варіантах патології шанси на виживання є, особливо якщо вчасно поставлений діагноз і лікування розпочато максимально швидко. Однак навіть при успішному результаті після гострої оклюзії судин легенів можуть сформуватися неприємні наслідки у вигляді з вираженою задишкою і серцевою недостатністю.

Повна або часткова оклюзія магістральної артерії, що відходить від правого шлуночка, є однією з головних причин раптової смерті після будь-яких медичних втручань. Краще попередити сумний результат, використовуючи поради фахівця на етапі підготовки до лікувально-діагностичних процедур.

Одне з можливих грізних ускладнень симпатектомії - тромбоз великих судин.

Тромбоемболія легеневої артерії є однією з найбільш частих причин раптових смертей, викликаних патологіями серцево-судинної системи. Вона виникає з частотою 1 випадок на 100 000 населення і діагностується прижиттєво тільки в 30% випадків.

Тромбоемболія легеневої артерії (або ТЕЛА) - це стан, що супроводжується повною або частковою закупоркою тромбом основного стовбура або гілок легеневої артерії і різким зниженням об'єму крові в судинному руслі легень.

При тромбоемболії венозний тромб, що з'явився в глибоких венах (частіше у венах нижніх кінцівок), закупорює просвіт легеневої артерії і до певної ділянки легкого (або до всього легкому) надходить менша кількість крові. Серце припиняє скорочуватися, а уражена частина легкого не бере участі в газообміні, і у хворого розвивається гіпоксія. Такий стан призводить до зменшення коронарного кровотоку, левожелудочковойнедостатності, зниження артеріального тиску, або ателектазу легені. Нерідко ТЕЛА призводить до розвитку кардіогенного шоку.

Причиною тромбоемболії можуть стати такі фактори:

пошкодження стінок венозного судини при, флебіті і травмах;
підвищене згортання крові при спадкових захворюваннях системи крові, прийомі лікарських препаратів (гормональних контрацептивів та ін.), хронічних запальних захворюваннях;
місцеве уповільнення швидкості кровотоку при тривалому здавленні тканин, тривалому постільному режимі, довгих перельотах і поїздках.

До групи ризику можуть ставитися такі категорії осіб:

симптоми

Клінічна картина тромбоемболії легеневої артерії залежить від масштабу тромбозу:

немасивна ТЕЛА: при ураженні тромбами 30% легеневих артерій ознаки ураження у хворого відсутні деякий час, потім з'являється задишка, кашель з домішкою крові в мокроті, болі в області грудей і підвищення температури, при рентгенографії виявляється «трикутна тінь» - ділянка загибелі (інфаркту) легкого;
субмассівную ТЕЛА: при ураженні 30-50% легеневих артерій у хворого з'являється блідість, задишка, прискорене дихання, ціаноз вух, носа, губ і кінчиків пальців, неспокій, прискорене серцебиття, артеріальний тиск може не знижуватися, з'являються, які стають більш вираженими при спробі лягти;
масивна ТЕЛА: при ураженні більше 50% легеневих артерій у хворого різко знижується артеріальний тиск, наростає задишка і настає непритомність, може наступати швидка смерть.

Найбільш частими ознаками ТЕЛА є і почастішання дихання. Як правило, вони виникають раптово і стан хворого погіршується при спробі лягти. Тромбоз легеневих артерій може супроводжуватися болем або дискомфортними відчуттями в області грудної клітини і кровохарканням. При масивної ісубмассівной ТЕЛА ціаноз губ, вух, носа може досягати чавунного відтінку.

діагностика

Діагностика ТЕЛА може проводитися тільки в умовах стаціонару. Хворому можуть призначатися такі методики дослідження:

аналіз Д-димерів крові;
рентгенографія грудної клітки;
сцинтиграфія легких;
Відлуння-КГ;
УЗД вен нижніх кінцівок;
КТ із застосуванням контрастної речовини;
ангіопульмонографія.

лікування

Лікування ТЕЛА включає в себе наступні заходи:

порятунок життя пацієнта;
відновлення кровообігу;
попередження повторної ТЕЛА.

При ознаках тромбоемболії легеневої артерії хворому необхідно забезпечити повний спокій і викликати бригаду кардіологічної «Швидкої допомоги» для екстреної госпіталізації у відділення реанімації.

У комплекс невідкладної допомоги можуть входити такі заходи:

Екстрена катетеризація центральної вени і інфузії Реополіглюкіну або глюкозо-новокаїнової суміші.
Внутрішньовенне введення гепарину, дальтепарином або еноксапарину.
Знеболення наркотичними анальгетиками (Морін, Промедол, Фентаніл, Дроперидол, Лексір).
Оксигенотерапія.
Введення тромболітиків (тканинний активатор плазмогена, Стрептокиназа, Урокіназа).
При ознаках аритмії вводяться антиаритмічні препарати (Дигоксин, Сульфат магнію, АТФ, Ніфідіпін, Панангин, Лізиноприл, Раміприл і ін.).
При шокових реакціях хворому вводять Гірокортізон або Преднізолон і спазмолітики (Папаверин, Еуфілін, Но-шпа).

При неможливості усунення ТЕЛА консервативним шляхом, хворому виконується легенева емболектомія або внутрішньосудинна ембоектомія через спеціальний катетер, який вводиться в камери серця і легеневу артерію.

Після надання екстреної допомоги хворому призначаються препарати для профілактики вторинного утворення тромбів:

низькомолекулярні гепарини: Надропарін, Дальтепарин, Еноксапарін;
непрямі антикоагулянти: Варфарин, феніндіон, Синкумар;
тромболітики: Стрептокиназа, Урокіназа, Альтеплаза.

Тривалість медикаментозної терапії залежить від ступеня ймовірності розвитку повторної ТЕЛА і визначається індивідуально. Коли Ви отримуєте дані антикоагуляційний засобів хворий повинен регулярно здавати аналізи крові для можливого коректування дози препарату.

У деяких випадках значне поліпшення в стані хворого наступає вже через кілька годин після початку медикаментозної терапії і через 1-2 доби настає повний лізис (розчинення) тромбів. Прогноз успішності лікування визначається кількістю блокованих легеневих судин, розмірами ембола, наявністю адекватного лікування і важких супутніх захворювань легенів і серця, які можуть ускладнювати перебіг ТЕЛА. При повній закупорці стовбура легеневої артерії смерть пацієнта настає миттєво.

Короткий освітній відеоролик про те, як виникає ТЕЛА:

Перший канал, передача «Жити здорово» з Оленою Малишевої на тему «Тромбоемболія легеневої артерії»

ТЕЛА - абревіатура для позначення медичного терміна. Так називають тромбоемболію легеневої артерії. Це закупорка в легеневої артерії її стовбура і гілок емболом (тромбом), яка відбувається раптово. Тромб утворюється в шлуночку з правого боку або в передсерді. Він може утворитися і в руслі вен великого кола кровообігу. Тромб приноситься з потоком крові. В результаті закупорки кров перестає надходити до тканини легенів. Тромбоемболія легеневої артерії, клініка, діагностика, лікування, профілактика якої описані нижче - дуже серйозне захворювання. В результаті стрімкої недуги може наступити смерть.

ТЕЛА: причини виникнення

Найчастішими причинами розвитку захворювання можуть бути:

тромбоз приток і самої нижньої порожнистої вени;
генералізований процес, який має септичний характер;
серцево-судинні захворювання, які мають у своєму розпорядженні до утворення емболій і тромбів в судинах, в тому числі легеневої артерії, наприклад, ІХС, ревматизм в його активній фазі з мітральнимстенозом, миготливою аритмією, ендокардит інфекційної етіології, кардіоміопатії, міокардити неревматического плану);
захворювання онкологічного характеру (наприклад, рак легенів, шлунка, підшлункової залози);
ТГВ (тромбоз глибоко розташованих вен), розташованих в гомілки, він часто супроводжується тромбофлебітом; часто розвивається тромбоз вен (поверхневих і глибоких);
тромбофілія, тобто внутрішньосудинне тромбоутворення, яке відбувається при порушеннях в системі гемостазу);
антифосфоліпідний синдром, коли формуються антитіла до фосфоліпідів тромбоцитів, нервової тканини і клітин ендотелію.

: клініка

Заболевваніе буває:

Блискавичним (найгострішим). В цьому випадку тромб моментально і повністю закупорює головний ствол артерії і обидві її гілки. Відразу зупиняється дихання, настає колапс і фібриляція шлуночків. Смерть може наступити за хвилини.
Гострим. В цьому випадку швидко наростає обтурація гілок артерії. Напад настає несподівано, симптоми швидко прогресують. Розвивається серцева, дихальна і церебральна недостатність. Процес може тривати до 5 днів, можуть бути ускладнення у вигляді інфаркту легенів.
Затяжним (підгострим). В цьому випадку утворюється тромбоз в середніх і великих гілках легеневої артерії і відбувається множинний інфаркт легенів. Процес триває до декількох тижнів. Прогресує він досить повільно і супроводжується правошлуночкової і дихальною недостатністю. Часто виникають вторинні тромбоемболії, причому симптоми в цьому випадку бувають більш загостреними. Часто при цьому напад закінчується смертю.
Рецидивуючим (хронічним). При цьому виявляються рецидивуючі тромбози пайових гілок артерії. Можуть розвиватися повторні інфаркти легенів і плеврити, які часто бувають двосторонніми. Поступово наростає гіпертензія малого кола кровообігу і розвивається правошлуночкова недостатність. Це трапляється, як правило, після операцій при наявності захворювань онкологічного характеру і патологій серця і судин.

тромбоемболія: діагностика

При постановці діагнозу головним є визначення розташування тромбів в судинах легенів і оцінювання ступеня їх ураження. При цьому, для того, щоб попередити рецидиви, ще необхідно виявити головну причину розвитку тромбоемболії.

Діагностувати ТЕЛА дуже складно, тому пацієнти повинні знаходитися в стаціонарі під наглядом лікаря. Тих, у кого підозрюють розвиток ТЕЛА, обстежують наступним чином:

Проводять збір анамнезу, оцінюють ступінь розвитку ТЕЛА або ТГВ, клінічну симптоматику,
Роблять біохімічний і загальний аналізи сечі і крові, досліджують газовий склад крові, Д-димеру в плазмі (діагностика венозних тромбів), коагулограму,
Для того, щоб виключити інфаркт міокарда, серцеву недостатність і перикардит, проводять ЕКГ (в динаміці),
Для того, щоб виключити пневмоторакс, первинну пневмонію, пухлини, плеврит і переломи ребер, проводять рентгенографію області грудної клітини,
Щоб виявити підвищений артеріальний тиск в легеневій артерії, наявність тромбозу в серцевих порожнинах і перевантажень в правих відділах серцевого м'яза, роблять ехокардіографію,
Якщо порушена перфузія крові через тканину легенів, то це означає, що через ТЕЛА зменшений кровотік або його немає зовсім, тому проводять сцинтиграфію легенів,
Щоб визначити розміри тромбу і його місцезнаходження, роблять ангиопульмонографию, а щоб виявити причину розвитку тромбоемболії, роблять контрастну флебографию і УЗДГ вен (периферичних).

Тромбоемболія легеневої артеріїлікування

Тих, у кого є підозра на розвиток ТЕЛА, поміщають в стаціонар в реанімацію.

Якщо стан пацієнта невідкладне, то проводять всі заходи реанімаційного плану.

Подальше лікування захворювання має на меті нормалізувати легеневий кровообіг, щоб не допустити розвиток хронічної форми гіпертензії в легенях.

Треба дотримуватися суворого постільного режиму. Для того, щоб знизити в'язкість крові і підтримати АТ, проводять масивну інфузійну терапію.

На початковому етапі призначається тромболітична терапія, щоб якомога швидше розчинити тромб і відновити кровотік. Потім, щоб попередити рецидиви ТЕЛА, проводять гепаринотерапии. Якщо виникає інфаркт-пневмонія, призначають антибактеріальну терапію.

При розвитку масивної ТЕЛА, і в разі, якщо тромболізис неефективний, проводять хірургічну тромбоемболектомію, тобто тромб видаляють. В якості альтернативи емболектоміі, проводиться метод катетерной фрагментації тромбоембола.

ТЕЛА: рецидиви

Для профілактики ТЕЛА в нижньої порожнистої вени ставлять спеціальний фільтр.

Якщо вчасно надана допомога хворому і проведені всі необхідні лікувальні заходи, то прогноз сприятливий. Якщо на тлі ТЕЛА виражені серцево-судинні і дихальні порушення, то в цих випадках летальність вище тридцятивідсоткова рівня.

Більше половини рецидивів захворювання відбувається у тих, хто не отримував антикоагулянти. Якщо антикоагулянтна терапія була проведена правильно і в строк, то ризик розвитку рецидивів знижується в два рази. Щоб попередити розвиток тромбоемболії, треба вчасно діагностувати і почати лікування тромбофлебіту.

ТЕЛА: профілактика

Вона полягає в тому, щоб своєчасно розширити постільний режим після операції, діагностувати і лікувати розвивається тромбофлебіт ніг. Тим, хто страждає серцевою недостатністю, ожирінням, у тих, у кого виявлені злоякісні пухлини і зроблена операція на органах в малому тазу і заочеревинномупросторі, а також ті, хто перебуває на іммобілізації, повинні проходити в цілях профілактики введення гепарину низкомолекулярного плану. Якщо тромбоемболія має властивості давати рецидиви, необхідно ставити фільтр в вену.