Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. клінічний протокол

Виразкова хвороба (ВХ) - хронічне, циклічно протікає рецидивуюче захворювання, морфологічним ознакою якого є виразковий дефект, що виникає в результаті порушення співвідношення між активністю кислотно-пептичної фактора і захисними можливостями організму.

Актуальність.

ВХ відноситься до найбільш поширених захворювань - в індустріально-розвинених країнах страждає 6-10% всього дорослого населення. У Росії за останні 10 років захворюваність ВХ зросла на 38%. При неускладнених формах ВХ прогноз сприятливий. Однак в ряді випадків (неефективність ерадикаційної терапії, реинфекция НР, виражене вплив і збереження факторів ризику) спостерігається прогресування захворювання з виникненням важких ускладнень, що призводять до інвалідизації хворих, а іноді і до летального результату.

Етіологія і патогенез

Етіологічні фактори:аліментарні, шкідливі звички, стреси, прийом ульцерогенна препаратів; генетичні (спадковість, О (I) група

крові); інфекція НР.

В основі патогенезу лежить порушення балансу захисних і агресивних

факторів гастродуоденальної зони.

Фактори захисту:слиз (бікарбонати, простагландини), адекватна мікроциркуляція, регенерація, інгібітори секреції (ВІП, соматостатин, енте-роглюкагон), постагландіни.

Фактори агресії:гіперпродукція соляної кислоти і пепсину (гіперплазія обкладальних і головних клітин, ваготония), інвазія НР, порушення гастродуоденальної моторики, дуоденогастральногорефлюкс (жовчні кислоти, панкреатичні ферменти), куріння, алкоголь, стимулятори секреції (гістамін, ацетилхолін, гастрин, механічні, хімічні, термічні подразники їжі), лікарські препарати (НПЗП, глюкокортикоїди).

Класифікація

За локалізацією:

1. Виразка шлунку.
2. Виразка дванадцятипалої кишки (ДПК).
3. Пептична виразка неуточненої локалізації.
4. Гастроеюнальная виразка, включаючи виразку анастомозу шлунка, що приводить і відводить петель тонкої кишки, соустя з виключенням первинної виразки тонкої кишки.

фаза:загострення, ремісія (рубцева деформація шлунка, ДПК).

ускладнення:кровотеча (10-15%), перфорація (6-15%), пенетрація (15%), стеноз (6-15%), перівісцеріт, малігнізація.

Клінічна картина.

Для ВХ характерна сезонність загострень в осінньо-весняний період. Основні клінічні синдроми захворювання представлені в таблиці № 38.

Клінічні ознаки виразкової хвороби

При об'єктивному дослідженні у фазі загострення захворювання можна виявити локальне м'язове напруження при поверхневій пальпації живота, локальну болючість при глибокій пальпації, яка може збігатися (при глибоких виразках) або не збігатися (при поверхневих виразках) з суб'єктивної локалізацією болю. Патогномонічною симптомом вважається локалізована болючість при перкусії в епігастрії - позитивний симптом Менделя.

діагностика

1. клінічний методз оцінкою суб'єктивних і об'єктивних ознак.
2. клінічний аналіз крові(Виявлення анемії), копрограмма,реакція Грегерсена.
3. фиброгастродуоденоскопия(ФГДС) з прицільною біопсією та оцінкою ступеня обсіменіння НР (кампи-тест, цитологічний метод з фарбуванням мазків-відбитків барвником Романовського-Тімзи, мікробіологічний метод, полімеразна ланцюгова реакція).

Для неінвазивного визначення НР можливе проведення непрямих методів: серологічного (визначається титр антітел- 1§С, рідше 1§А, які з'являються зазвичай через 3-4 тижні після інфікування); уреазної дихального тесту.

1. Рентген шлунка і ДПК.
2. Додатковими методами дослідження є: фракційне шлункове зондування, інтрагастральна рН-метрія.

ПРОФІЛАКТИКА виразкової хвороби

З огляду на широку поширеність ВХ, що приводить до зниження працездатності, частого виникнення серйозних ускладнень, профілактика даного захворювання має важливе значення.

Первинна профілактика.

Мета первинної профілактики ВХ полягає в попередженні розвитку захворювання. Програма первинної профілактики включає активне виявлення факторів ризику та осіб, схильних до виникнення даного захворювання, диспансерне спостереження за ними, дотримання рекомендацій щодо зміни способу та стилю життя, а також режиму і характеру харчування.

1. I. Активне виявлення здорових осіб з підвищеним ризиком виникнення ВХ: анкетування з метою виявлення передхворобливих станів (черевної дискомфорт, диспепсія, астснізація, ваготония), виявлення факторів ризику.

Фактори ризику розвитку ВХ

1. Спадкова схильність (В5, В14, В15-антиген).
2. Група крові I (0).
3. Підвищена кислотність шлунка (ваготония).
4. Шкідливі звички (куріння, алкоголь).
5. Часті стреси, порушення режиму праці та відпочинку.
6. Прийом ульцерогенна лікарських препаратів (НПЗП, глюкокортикоїдів).

1. Порушення режиму харчування, вживання термічно, механічно, хімічно грубої їжі.
2. Захворювання органів травлення (панкреатит, холецистит, гастродуоденіт і ін.).

1. Захворювання, що сприяють розвитку виразкової хвороби (ХОЗЛ, системні захворювання), хронічна ниркова недостатність.
2. Інвазія НР.
3. Диспансерне спостереження за особами з ризиком виникнення ВХ здійснюється за допомогою проведення комплексу соціальних і індивідуальних заходів щодо усунення чинників ризику. Для вирішення цього завдання необхідно проводити профілактичні огляди 1 раз на рік і при необхідності призначати превентивно курс противиразкової терапії (див. Нижче).

III. Проведення комплексу загальних і індивідуальних профілактичних санітарно-просвітніх, гігієнічних, виховних заходів, спрямованих на збереження здоров'я і працездатності з виробленням і дотриманням людиною правильного поведінкового стереотипу, що визначає поняття «здоровий спосіб життя».

Крім активного виявлення контингентів з факторами ризику, необхідно проводити широкі санітарно-гігієнічні та санітарно-освітні заходи щодо організації та пропаганді раціонального харчування, особливо серед осіб, що працюють в нічну зміну, водіїв транспортних засобів, дітей, підлітків, студентів, по боротьбі з курінням і вживанням алкоголю, створення сприятливих психологічних взаємин, роз'яснення користі фізичної культури, загартовування, дотримання режиму харчування, праці і відпочинку, з навчання населення здоровому способу життя, технології приготування дієтичних страв, методикам проведення лікувальної фізкультури, аутогенного тренування і ін.

Найважливіше значення в профілактиці захворювань ВХ має дотримання принципів правильного харчування.

1. Регулярність. Їжа повинна прийматися за першим сигналом голоду, 4 рази на день в одні і ті ж години.
2. Останній прийом їжі повинен бути за 1,5-2 години до нічного сну.
3. Чи не переїдати, ретельно розжовувати їжу.
4. Їжа повинна бути збалансована за вмістом повноцінних білків (120-125 г / добу), з метою задоволення потреб організму в пластичному матеріалі та посилення процесів регенерації, зниження збудливості залізистих клітин.

вторинна профілактика

Мета вторинної профілактики ВХ - зниження частоти рецидивів, попередження прогресування захворювання і розвитку його ускладнень. Першорядне значення при цьому має ерадикація НР. Сучасна антигелі-кобактерная терапія достовірно зменшує число рецидивів і кількість ускладнень виразкової хвороби. Підставою для проведення такої терапії є діагностика «Нр-асоційованої виразки» в шлунку або дванадцятипалої кишці.

Програма вторинної профілактики ВХ включає:

1. I. Активне виявлення хворих з клінічно вираженими формами ВХ, частими загостреннями і адекватна медикаментозна терапія в період загострення.

Основні групи препаратів для лікування ВХ:

антисекреторні препаратизастосовуються з метою зменшення агресивності впливу кислоти на пошкоджену слизову оболонку і створення оптимальних умов для прямого бактерицидного дії антибіотиків.

1. Блокатори Н2-гістамінових рецепторів обкладочнихклітин гальмують базальну і стимульовану секрецію соляної кислоти. В даний час застосовуються препарати III покоління (фамотидин 40-80 мг / добу). Своє провідне значення в терапії ВХ дані препарати втратили. При раптовій відміні препарату можливий розвиток синдрому рикошету.
2. Блокатори М-холінорецепторів використовуються в даний час тільки селективні - гастроцепін в добовій дозі 75-100 мг, антисекреторна активність якого в порівнянні з препаратами інших груп низька.
3. Інгібітори протонної помпи (ІПП) інгібують АТФ-азу, що знаходиться в мембранах парієтальних клітин, блокують кінцеву стадію секреції соляної кислоти. Найбільш часто використовується омез, при його скасування відсутня синдром рикошету, використовується зазвичай в дозуванні 40-80 мг на добу. Використовується також ланзап, пантопразол, рабепразол. Перевагою рабепразолу (париета) є більш швидка конвертація в активну форму і здатність його вже в перший день лікування проявляти потужне антисекреторні дію.

Використовується також оптичний моноізомер омепразолу - езомепразол (недо-сіум), що володіє високою біологічною доступністю. Для успішної ера-дікаціі НР і рубцювання виразки необхідно зниження кислотної продукції на 90% не менше ніж на 18 годин на добу. При оптимальному підвищенні рН до 5,0-6,0 НР вступає в фазу поділу і стає доступним дії антибіотиків. Дані параметри забезпечуються при дворазовому призначенні бло-Каторі протоновой помпи, виняток становить тільки рабепразол, який можна застосовувати одноразово в 8 годин; крім того, ці препарати в різній мірі самі по собі мають антігелікобактерного властивостями, т. к. блокують

Н + / К + -АТФази самих НР.

Антисекреторна терапія призначається на 4-8 тижнів при ВХ шлунка і на 2-4 тижні - при ВХ ДПК. Після загоєння виразки проводиться тривала підтримуюча терапія (до 4-5 недгль при дуоденальної виразці і до 7 тижнів при шлункової локалізації виразок) в половинній дозі.

антациди- діють нетривало, в якості монотерапії не використовуються, не мають істотного значення в профілактиці рецидивів захворювання, застосовуються в комплексній терапії для більш надійного зниження агресивності шлункового соку. Поділяються на всмоктуються (маалокс, акту, гастал, гелюсіл-лак) і всмоктуються (натрію гідрокарбонат, суміш Бурже, магнію оксид, викалин, кальцію карбонат). Даються натщесерце або через 1,5-2 години після їжі і перед сном, для купірування болю і печії.

антибактеріальні препарати- використовуються для ерадикації НР -амоксіціллін, антибіотики групи макролідів (кларитроміцин, роксітро-мицин, азитроміцин); нітроімідазол (метронідазол, тинідазол). Всі антибіотики даються після їжі. На суперечки мікроба впливає тільки прийом метронідазолу (тинидазола).

цітопротектори- в терапії виразкової хвороби застосовуються засоби, які надають захисну дію на слизову оболонку шлунка. Сукраль-фат (вентер) - на поверхні язвсеного дефекту утворює плівку, підсилює синтез бікарбонатних іонів і слизу, стимулює процеси регенерації пошкоджених тканин, призначають всередину по 1 табл. (0,5-1,0 г) за 30 хв. до їди і 1 раз - на ніч. Де-нол - утворює плівку на поверхні виразкового дефекту, володіє антіпепсіновий активністю, стимулює секрецію бікарбонатів, синтез простагландинів і слизу, має бактерицидну дію на НР. Використовується в дозі 120 мг (1 табл.) - 3 рази на день за 30 хвилин до їжі і 1 табл. на ніч. Курс - 4-8 тижнів. Мізопростол (цітотек, сайтотек) - синтетичний аналог простагландинів, призначається по 200 мкг 4 рази на день, курс4-8 тижнів.

репаранти- група лікарських препаратів, здатних поліпшити регенераторні процеси в слизовій оболонці гастродуоденальної зони (Солк-серил, масло обліпихи, гастрофарм). Однак, ефективність цих препаратів в даний час вважається сумнівною.

Тактика ведення хворих ЯЬ має на увазі лікування загострення захворювання, індукцію ремісії і іротпнорсцідівную терапію.

При вперше виявленої або при загостренні ВХ, що не асоційованої з НР, призначають антисекреторний препарат (ІПП), при ВХ ДПК - на 8 тижнів, при виразці шлунка - на 14 тижнів, додатково на перші 5-7 днів можна дати антацид.

При ВХ, асоційованої з НР, призначають ерадикаційної терапію, що включає ІПП в поєднанні з 2 антибіотиками.

Ерадикація мікроба настає через 4-12 тижнів після припинення лікування. До кінця першого тижня прийому препаратів утворюється «червоний» рубець, потім ще 3-4 тижні потрібно прийом антисекреторних препаратів - частіше Н2-блокатора в повній або половинній дозі для освіти «білого рубця».

У виборі схем лікування передбачається призначення терапії першої лінії (першочерговий) і терапії другої лінії (наступної, в разі невдачі).

Антигелікобактерної терапії ВХ першої лінії

1. ІПП (омез - 20 мг, ланзап - 30 мг, пантопразол - 40 мг, рабепразол - 20 мг, езомепразол - 20 мг) в стандартній дозі 2 рази на день. Призначається на 4-8 тижнів при ВХ шлунка і на 2-Атижні - при ВХ ДПК. Після загоєння виразки проводиться тривала підтримуюча терапія (до 4-5 тижнів при дуоденальної виразці і до 7 тижнів при шлункової локалізації виразок) в половинній дозі.
2. кларитроміцин 500 мг 2 рази на день 7 або 14 днів (при первинній різі-стентності до кларитроміцину в регіоні, що не перевищує 15-20%).
3. Амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу 7 або 14 днів (якщо резистентність нижче 40%).

Частота ерадикації досягає 85-90%.

Останнім часом резистентність НР стала важливою проблемою ерадіка-ної терапії. Відзначено поширена стійкість до метронідазолу. Резистентність до макролідів поширена не дуже широко, але має тенденцію до зростання.

Для подолання резистентності до антибіотиків штамів НР рекомендується визначення чутливості мікроорганізму, що в умовах практичної охорони здоров'я не завжди реально, а також подовження періоду лікування до 14 днів і використання резервних схем терапії.

Оцінка ефективності лікування при неускладненій ВХ ДПК і шлунка проводиться, за результатами контрольної ФГДС через 4 тижні від початку лікування хворих.

Антигелікобактерної терапії ВХ другої лінії (квадротерапія) Проводиться за відсутності ерадикації НР після лікування хворих за допомогою потрійної терапії першої лінії. Крім того, даний вид лікування використовується при терапії хворих з великими виразками (більше 2 см), а також з так званими «довгостроково не гояться» виразками і / або з пенетрують виразками шлунка і ДПК (незалежно від розмірів), асоційованими з НР (при відмові хворих від хірургічного лікування або у зв'язку з наявністю протипоказань). 1. ІПП (Омез, рабепразол, езомепразол) 2 рази на день вранці натщесерце і на ніч. Призначається на 4-8 тижнів при ВХ шлунка і на 2-4 тижні - при ВХ ДПК.

1. метронідазол по 500 мг 3 рази на добу 7 або 14 днів.
2. тетрациклін 500 мг 4 рази на день протягом 7 або 14 днів.
3. Колоїдний субцитрат вісмуту або де-нол по 240 мг 2 рази (за 30 хвилин до сніданку і через годину після вечері) в день 4-8 тижнів.

Контрольна ФГДС ггроводітся через 3-4 тижні, при відсутності загоєння виразки лікування хворих слід продовжити базисним препаратом ще протягом 4 тижнів.

1. II. Диспансерне спостереження за хворими на ВХ після купірування загострення і систематичне протирецидивне лікування. Систематичне і своєчасне проведення диспансеризації ВХ знижує рівень тимчасової непрацездатності та первинної інвалідності. Завданнями диспансеризації є раннє виявлення хворих на ВХ шляхом проведення цільових профілактичних оглядів, регулярне обстеження хворих в динаміці, направлення пацієнтів в санаторії, МСЕК, раціональне працевлаштування, санітарно-просвіти-кові робота. Схема диспансерного спостереження пацієнтів з ВХ представлена

Протирецидивне лікування.

Даний вид терапії проводиться при настанні клініко-ендоскопічекой ремісії ВХ і негативному тесті на НР.

1. Усунення основних факторів ризику:психоемоційного напруження, хронічних інтоксикацій (куріння, алкоголь), нормалізація режиму праці та відпочинку (подовження часу сну до 8-9 годин, звільнення від позмінної роботи, частих відряджень), санація порожнини рота, раціональне харчування. дотримання дієтив періоді ремісії передбачає вживання їжі 5-6 разів на день, яка володіє буферним дією, повноцінна за вмістом білків і вітамінів. Не рекомендується вживати гострі, копчені, мариновані страви.
2. Медикаментозна терапія проводиться за двома варіантами: безперервно підтримує або «на вимогу».

Безперервна підтримує протівореіідівная терапія показання:

Безуспішне використання терапії на вимогу, коли після її закінчення виникали часті, більше 3 разів на рік, загострення:

Ускладнений перебіг ВХ (кровотечі, перфорації в анамнезі, грубі рубцеві зміни, перівісцеріт);

- Супутні ерозивні рефлюкс-гастрит, рефлюкс-езофагіт;

- Вік хворого старше 50 років;

- Постійний прийом ульцерогенна лікарських препаратів;

- «Злісні курці»;

- Наявність активного гастродуоденита, асоційованого з НР. Вторинна профілактика у даній категорії пацієнтів передбачає

тривале безперервне лікування в підтримуючих дозах антисекреторнимпрепаратом після рубцювання виразки від 2-3 місяців при неускладненій течії до декількох років при ускладненому перебігу. Наприклад, фамотидин 20 мг на ніч, або омез 20 мг після вечері, гастроцепін 50 мг після вечері.

Сезонна протівореіідівная терапія або «терапія на вимогу» показання:

- Вперше виявлена \u200b\u200bВХ ДПК;

- Неускладнений протягом ВХ ДПК з коротким, не більше 4 років, анамнезом;

- Частота рецидивів дуоденальних виразок не більше 2 разів на рік;

- Відсутність грубих деформацій стінки ДПК;

- Відсутність активного гастродуоденита і НР.

Навесні і восени (в кінці зими і літа) при появі перших симптомів хворий приймає в повній добовій дозі антісекреторний препарат або комбінацію препаратів, якщо ВХ асоційована з НР, протягом 4 тижнів. При цьому, якщо суб'єктивна симптоматика купірується повністю протягом 4-6 днів, хворий самостійно переходить на підтримуючу терапію в половинній дозуванні і через 2-3 тижні припиняє лікування.

Лікування на вимогу може приписувати до 2-3 років. Ендоскопічний контроль рекомендується проводити тільки при вираженому загостренні, якщо воно виникло в перші 3 місяці після закінчення курсового противиразкової лікування.

1. фітотерапіяпри ВХ сприяє поліпшенню трофіки, процесів регенерації слизової оболонки гастродуоденальної зони, має протизапальну (дуб, звіробій, подорожник, календула, оман, деревій), обволікаючу, знеболювальну, спазмолітичну (ромашка, м'ята, материнка, кріп) дію. У літній період рекомендується вживання свіжих ягід чорниці і суниці. Сік свіжої капусти або картоплі значно прискорюють загоєння пошкоджень слизової шлунка і ДПК.
2. Лікування мінеральними водамивикористовується курсом до 20-24 днів. Перевагу необхідно віддавати слабомінералізовані водам, з переважанням гидрокарбонатного і сульфатного іонів: «Боржомі», «Славяновская», «Єсентуки № 4», Їх приймають у теплому вигляді (38-40 градусів) через 1 годину після їжі по 1 / 4-1 / 2 склянки. При ЯБшлунка з низькою кислотністю доцільно приймати воду за 20 хвилин до їди.
3. фізіотерапевтичне лікуванняпозитивно впливає на кровообіг в гастродуоденальної зоні, нормалізує моторно-евакуаторну функцію шлунка, сприяє зниженню внутрижелудочного тиску. Рекомендуються ультразвукова, мікрохвильова терапія, діадинамічні і синусоїдальні струми, хвойні, перлинні, кисневі, радонові ванни, грязьові аплікації. Високу ефективність має голкорефлексотерапія.
4. Санаторно-курортне лікуванняє важливим реабілітаційним заходом. Хворим на ВХ показані курорти: Березовські і Іжевські мінеральні води, П'ятигорськ, Трускавець, Єсентуки та ін. Протипоказанням для даного виду лікування є загострення ВХ, ускладнений перебіг (перенесене протягом останніх 6 місяців кровотеча, стеноз воротаря, перші 2 місяці після резекції шлунка).

Профілактичному лікуванню підлягають хворі ВХ з відсутністю повної ремісії (зберігаються активний гастродуоденіт, НР). Якщо у диспансерного хворого протягом 3 років не було загострень і він знаходиться в стані повної ремісії (купірування клінічних та ендоскопічних проявів з двома негативними тестами на НР через 4 тижні після відміни ерадикаційної терапії), то такий хворий в протирецидивного лікуванні, як правило, не потребує.

Якщо адекватне лікування не призводить до тривалих ремісій (5-8 років), то слід вирішувати питання про хірургічної тактики лікування ВХ (ваготомія, резекція шлунка), щоб не наражати на пацієнта ризику появи небезпечних для життя ускладнень.

За локалізацією:

1. Виразка шлунку.
2. Виразка дванадцятипалої кишки (ДПК).
3. Пептична виразка неуточненої локалізації.
4. Гастроеюнальная виразка, включаючи виразку анастомозу шлунка, що приводить і відводить петель тонкої кишки, соустя з виключенням первинної виразки тонкої кишки.

Фаза: загострення, ремісія (рубцева деформація шлунка, ДПК).

Ускладнення: кровотеча (10-15%), перфорація (6-15%), пенетрація (15%), стеноз (6-15%), перівісцеріт, малігнізація.

Єдиної класифікації хронічних гастритів немає. У сучасній гастроентерології ХГ розглядається обов'язково з урахуванням етіології, патоморфологічних і ендоскопічних змін.

За етіології виділяють:

• Хронічний гастрит типу А (аутоімунний)
• Хронічний гастрит типу В (асоційований з НР)
• Хронічний гастрит типу С
• Хронічний гастрит типу Д (А В)

Особливі форми гастриту (ригідний антрум-гастрит, хвороба Менетрие, по-ліпозний гастрит, геморагічний, гранулематозний гастрит).

За топографічними ознаками (дані ендоскопії) виділяють антральний гастрит, гастрит тіла шлунка, пангастрит.

Враховується характер морфологічних змін: вираженість запалення (мінімальна, помірна, виражена), атрофії (мінімальна, помірна, виражена), кишкової метаплазії (мінімальна, помірна, виражена), забрудненість НР (мінімальна, помірна, виражена).

За фазі захворювання виділяють ХГ в стадії ремісії або загострення.

Виразкові хвороби класифікують за:

• локалізації,
• стадії захворювання,
• наявності ускладнення.

За локалізацією розділяється хвороба на:

1. виразку шлунка,
2. виразку дванадцятипалої кишки,
3. виразки неуточненої локалізації.

За клінічної формі недуга буває гострим або хронічним. Залежно від фази виділяються періоди ремісії, рецидиву, затухаючого загострення.

За формою виразкова хвороба буває без ускладнень або з ускладненнями. До таких належить перфорація, пенетрація, стеноз.

Стадії хвороби розрізняються по насиченості симптоматики:

• Перша. Пацієнт скаржиться на сильний біль, не може пересуватися, хапається руками за живіт. Його кидає в жар, у нього синіють губи і знижується артеріальний тиск.
• Друга. На ній немає вираженого больового синдрому. З'являється сухість у роті, збільшення газоутворення, підвищення температури тіла.
• Третя. Настає з проривом виразки. У цей момент відбувається формування наскрізного дефекту, який призводить до перитоніту. Діагностика зазвичай на цій стадії не трудно, оскільки пацієнт відчуває гострий біль, які можна порівняти з ударом кинджала.

1. Гастроезофагальний рефлюкс з езофагітом (рефлюкс езофагіт Шифр \u200b\u200bдо 21.0)

Рефлюкс-езофагіт
- запальний процес в дистальної
частини стравоходу, викликаний дією на
СО органу шлункового соку, жовчі, а
також ферментів панкреатичного і
кишкового секретів при гастроезо-фагалиюм
рефлюксі. Залежно від вираженості
і поширеності запалення виділяють
п'ять ступенів РЕ, але вони диференціюються
тільки на підставі результатів
ендоскопічного дослідження.

Обстеження.
Обов'язкові лабораторні дослідження

Загальний
аналіз крові (при відхиленні від норми
дослідження повторювати 1 раз в 10 днів)

Лише один раз

Група
крові

Резус фактор

аналіз
калу на приховану кров

Загальний
аналіз сечі

Залізо
сироватки крові

обов'язкові
інструментальні дослідження

дворазово

езофагогастродуоденоскопія
(До і після лікування)

додаткові
інструментальні та лабораторні
дослідження проводяться
в залежності від супутніх захворювань
і тяжкості основного захворювання.

консультації
спеціалістів за показаннями.

характеристика
лікувальних заходів

спати
з піднесеним не менше ніж на 15 см
головним кінцем ліжка;

знизити
масу тіла, якщо є ожиріння;

нЕ
лежати після їжі протягом 1,5 год;

нЕ
приймати їжу перед сном;

обмежити
прийом жирів;

припинити
куріння;

уникати
тісного одягу, тугих поясів;

нЕ
приймати лікарських засобів,
надають негативний ефект на
моторику стравоходу і тонус нижнього
стравохідногосфінктера (пролонговані
нітрати, антагоністи кальцію, тео-філлін),
ушкоджують слизову оболонку
стравоходу (аспірин і інші НПЗЗ) та ін.

домперидон
(Мотилиум і ін. Аналоги) або цизаприд
(Координакс і ін. Аналоги) по 10 мг 3 рази
в день в поєднанні з антацидами (маалокс
або аналоги) по 1-й дозі через 1 годину після
їжі, зазвичай 3 рази в день і 4-й раз
безпосередньо перед сном.

ранітидин
(ЗАНТАК і ін. Аналоги) 150-300 мг 2 рази на
день або фамотидин (гастросідін, квамател,
ульфамід, фамоцід і ін. аналоги) - 20-40
мг 2 рази на день, для кожного препарату
прийом вранці і ввечері з обов'язковим
інтервалом в 12 годин);

маалокс
(Ремагель і ін. Аналоги) - 15 мл через 1 год
після їжі і перед сном, т. е. 4 рази на день
на період симптомів.

через
6 тижнів. лікарське лікування припиняється,
якщо настала ремісія.

омепразол

вранці і ввечері, з обов'язковим інтервалом
о 12 годині протягом 3 тижнів (всього в
протягом 8

тиж.);
одночасно призначають всередину сукральфат
(Вентер, сукрат гель і ін. Аналоги) по 1
г за 30 хв до їди 3 рази в день протягом
4 тижнів. і цизаприд (координакс) або
домперидон (мотіліум) 10 мг 4 рази на день
за 15 хв до їди протягом 4 тижнів.

через
8 тижнів. перейти на одноразовий прийом
ввечері ранітидину 150 мг або фамотидину
20 мг і на періодичний прийом (при печії,
почутті важкості в епігастральній
області) маалокса у вигляді гелю (15 мл) або
2 таблеток.

при
рефлюкс-езофагіті V ступеня тяжкості -
операція. тривалість стаціонарного
лікування

при
1-11 ступеня тяжкості - 8-10 днів,

при
111-IV ступеня тяжкості - 2-4нед.

вимоги
до результатів лікування

В
основному лікування проводиться в
амбулаторно-поліклінічних умовах.

купірування

хвороби (повна ремісія). при часткової
ремісії рекомендується проаналізувати
дисциплінованість пацієнта і
продовжити лікарське лікування ще
протягом 4 тижнів. в обсязі, передбаченому
для 1I1-1V ступеня тяжкості рефлюкс-езофагіту,
якщо при цьому виключається супутня
обтяжлива перебіг основного захворювання
патологія.

хворі
з рефлюкся-езофагітом підлягають диспансерному
спостереженню з проведенням комплексу
інструментально-лабораторного
обстеження при кожному загостренні.

II.

(МКБ-10)

1.
Виразка шлунка (виразкова хвороба шлунка),
включаючи виразку пілоричного
та інших відділів шлунка -Шіфр До 25

2.
Виразка дванадцятипалої кишки (виразкова
хвороба дванадцятипалої кишки),
включаючи виразку всіх відділів
дванадцятипалої кишки - Шифр \u200b\u200bДо 26

3.
Гастроеюнальная виразка, включаючи пептичну
виразку анастомозу шлунка, що приводить і
відводить петель тонкої кишки, соустя
з виключенням первинної виразки тонкої
кишки-Шифр До 28

при
загостренні Я Б зазвичай виявляється
рецидивна виразка, хронічний
активний гастрит, частіше - активний
гастродуоденіт, асоційовані з
пилорическим гелікобактеріозом.

обстеження

обов'язкові
лабораторні дослідження

Загальний
аналіз крові (при відхиленні від норми
дослідження повторювати 1 раз в 10 днів)

Група
крові

Резус фактор

аналіз
калу на приховану кров

Загальний
аналіз сечі

Залізо
сироватки крові

ретикулоцити

цукор
крові

гістологічне
дослідження біоптату

цитологічне
дослідження біоптату

уреазний
тест (CLO-тест і ін.)

Лише один раз

УЗД
печінки, жовчних шляхів та підшлункової
залози

дворазово

езофагогастродуоденоскопія
з прицільною біопсією і щітковим
цитологічним дослідженням

додаткові
дослідження
проводяться при підозрі на злоякісну
виразку, при наявності ускладнень та
супутніх захворювань.

консультації
спеціалістів за показаннями.

характеристика
лікувальних заходів

лікарська

асоційованих з Helicobacter pylori (HP)

обстеження
і лікування хворих на ВХ може проводитися
в амбулаторно - поліклінічних умовах.

мета
лікування: ерадикація HP, загоєння виразок,
профілактика загострень і

ускладнень
Я Б.

лікарські
комбінації і схеми для ерадикації HP
(Використовується одна з

омепразол
(Зероцід і ін. Аналоги) 20 мг 2 рази на день


кларитроміцин (коаліціада) 250 мг 2 рази на день
метронідазол (трихопол та ін. аналоги)

омепразол
(Зероцід і ін. Аналоги) 20 мг 2 рази на день
(Вранці і ввечері пізніше 20 годин, з
обов'язковим інтервалом в 12 годин)
амоксицилін (флемоксин солутаб, Хіконцил
і ін. аналоги) 1 г 2 рази на день в кінці
їжі метронідазол (трихопол та ін. аналоги)
500 мг 2 рази на день наприкінці їжі.

пилорид

день в кінці їжі кларитроміцин (коаліціада)
250 мг або тетрациклін 500 мг, або амоксицилін
1000 мг 2 рази на день метронідазол (трихопол
і ін. аналоги) 400-500 мг 2 рази на день з їжею.

омепразол
(Зероцід і ін. Аналоги) 20 мг 2 рази на день
(Вранці і ввечері, не пізніше 20 годин, з
обов'язковим інтервалом в 12 годин)
колоїдний субцитрат вісмуту (вентрисол,
де-нол і ін. аналоги) 120 мг 3 рази за 30 хв
до їди і 4-й раз через 2 години після їжі
перед сном метронідазол 250 мг 4 рази на
день після їжі або Тинідазол 500 мг 2 рази
в день після їди тетрациклін або
амоксицилін по 500 мг 4 рази на день після
їжі.

частота
ерадикації досягає 95%.

ранітидин
300 мг в 1-2 прийоми, фамотидин (Квамател)
40 мг в 1-2 прийоми

калієва сіль двузамещенного цитрату
вісмуту * 200 мг 5 разів на день після їди

метронідазол 250 по 2 таблетки 2 рази на
добу

тетрацикліну гідрохлорид 250 мг 5 разів на
день

частота
ерадикації досягає 85-90%.

*
Входить в комбінований препарат,
зареєстрований в Росії під

назвою
гастростат

після
закінчення комбінованої ерадикаційної
терапії продовжити лікування ще протягом
5 тижнів при дуоденальної і 7 тижнів при
шлунковоїлокалізації виразок з використанням
одного з наступних препаратів: ранітидин
(ЗАНТАК і ін. Аналоги) - 300 мг в 19-20 годин;
фамотидин (гастросідін, квамател,
ульфамід, фамоцід і ін. аналоги) - 40 мг
о 19-20 годині.

тривалість
стаціонарного лікування (залежить від обсягу
досліджень і інтенсивності лікування)

при
виразці шлунка і гастроеюнальной виразці -
20-30 днів;

при
виразці дванадцятипалої кишки - 10 днів.

Загальний
курс лікарської терапії в основному
повинен проводитися в амбулаторно-поліклінічних
умовах.

1.
Безперервна (протягом місяців і навіть
років) підтримуюча терапія антисекреторним
препаратом в половинній дозі, наприклад,
приймати щодня ввечері по 150 мг
ранитидина або по 20 мг фамотидину
(Гастросідін, квамател, ульфамід).

—
неефективність проведеної ерадикаційної
терапії;

—
ускладнення ВХ (виразкова кровотеча
або перфорація);

—
наявність супутніх захворювань,
вимагають застосування нестероїдних
протизапальних препаратів;

—
супутній Я Б ерозивно-виразковий
рефлюкс-езофагіт;

—
хворі старше 60 років з щорічно
рецидивуючимтечією ВХ, незважаючи
на адекватну курсову терапію.

2.
Профілактична терапія «на вимогу»,
що передбачає при появі
симптомів, характерних для загострення
ВХ, прийом одного з антисекреторних
препаратів (ранітидин, фамотидин,
омепразол) в повній добовій дозі в
Протягом 2-3 днів, а потім в половинній -
протягом 2 тижнів.

якщо
після такої терапії повністю зникають
симптоми загострення, то терапію слід
припинити, але якщо симптоми не зникають
або рецидивують, то необхідно провести
езофагогастродуоденоскопію і інші
дослідження, як це передбачено
даними стандартами при загостренні.

показаннями
до проведення даної терапії є
поява симптомів ВХ після успішної
ерадикації HP.

прогресуюче
Протягом ВХ з рецидивом виразки в шлунку
або в дванадцятипалій кишці частіше
пов'язане з неефективністю ерадикаційної
терапії і рідше - з реинфекцией, тобто з
повторним інфікуванням СО HP.

лікарська
лікування гастродуоденальних виразок,
неасоційованих з Helicobacter pylori (HP)

(Негативні
морфологічний і уреазний тести з
прицільних біоптатів, взятих в антральному
відділі і тілі шлунка)

мета
лікування: купірувати симптоми хвороби
і забезпечити рубцювання виразки.

лікарські
комбінації і схеми (використовується одна
з них)

ранітидин
(ЗАНТАК і ін. Аналоги) - 300 мг на добу
переважно одноразово ввечері
(19-20 годин) і антацидний препарат (маалокс,
ремагель, гастерін гель і ін.) в якості
симптоматичний засіб.

фамотидин

- 40 мг на добу переважно одноразово
ввечері (в 19-20 год) і антацидний препарат
(Маалокс, ремагель, гастерін-гель та ін.)
як симптоматичний засіб.

сукральфат
(Вентер, сукрат гель) - 4 г на добу, частіше
1 г за 30 хв. до їди і ввечері через 2 ч
після їжі протягом 4 тижнів., далі 2 г в
добу протягом 8 тижнів.

ефективність
лікування при виразці шлунка і гастроеюнальной
виразці контролюється ендоскопічно
через 8 тижнів., а при дуоденальної виразці -
через 4 тижні.

вимоги
до результатів лікування

купірування
клінічних та ендоскопічних проявів
хвороби (повна ремісія) з двома
негативними тестами на HP (гістологічний
і уреазний), які проводяться не раніше
4-х тижнів після відміни лікарського
лікування, а оптимально - при рецидиві
виразки.

при
часткової ремісії, для якої характерно
наявність незарубцевавшейся виразки,
необхідно проаналізувати
дисциплінованість хворого в
щодо режиму лікування і продовжити
лікарську терапію з внесенням в
неї відповідних коректив.

якщо
виразка зарубцювалася, але при цьому зберігаються
активний гастродуоденіт і інфікованість
СО HP, то це також означає відсутність
повної ремісії. Такі хворі потребують
в лікуванні, включаючи ерадикаційної
терапію.

профілактичному
лікуванню підлягають хворі ВХ, що знаходяться
під диспансерним наглядом, з
відсутністю повної ремісії. Якщо у
диспансерного хворого ВХ протягом
3-х років немає загострень і він знаходиться в
стані повної ремісії, то такий
хворий підлягає зняттю з диспансерного
обліку і в лікуванні з приводу ВХ, як
правило, не потребує.

III.
Міжнародна класифікація хвороб
(МКБ-10)

1.
Хронічний гастрит антральний,
фундальний У новітній Міжнародної
класифікації гастрит (гастродуоденіт)
розглядається з урахуванням етіології,
патогистологических і ендоскопічних
змін і тяжкості процесу. Шифр До
29.5

переважають
гастрити (гастродуоденіти), асоційовані
з НР-інфекцією, а атрофічний, як
правило, - аутоімунний, нерідко
проявляється В12-дефіцитної
анемією. Виділяються гастрити,
асоційовані з жовчю і ліками,
гранулематозні, еозинофільні та інші
форми гастритів.

обстеження

Лише один раз

Загальний
аналіз крові

аналіз
калу на приховану кров

гістологічне
дослідження біоптату

цитологічне
дослідження біоптату

Два
тесту на HP

Загальний
білок і білкові фракції

Загальний
аналіз сечі

Лише один раз

езофагогастродуоденоскопія
з прицільною біопсією і щітковим

цитологічним
дослідженням

УЗД
печінки, жовчних шляхів та підшлункової
залози

додаткові
дослідження і консультації
фахівців проводяться в залежності
від проявів основної хвороби і
передбачуваних супутніх захворювань.

пилорид
(Ранітидин вісмут цитрат) 400 мг 2 рази на
день кларитроміцин (коаліціада) 250 мг 2 рази
в день або тетрациклін 500 мг 2 рази на
день, або амоксицилін 1000 мг 2 рази на
день метронідазол (трихопол) 500 мг 2
рази в день.

омепразол
(Зероцід і ін. Аналоги) 20 мг 2 рази на день
кларитроміцин (коаліціада) 250 мг 2 рази на
день або тетрациклін 500 мг 2 рази на день,
або амоксицилін 1000 мг 2 рази на день
метронідазол (трихопол) 500 мг 2 рази на
день.

фамотидин
(Гастросідін, квамател, ульфамід, фамоцід)
20 мг 2 рази на день або ранітидин 150 мг 2
рази в день де-нол 240 мг 2 рази на день
або вентрисол - 240 мг 2 рази на день
тетрацикліну гідрохлорид 500 мг в таблетках
2 рази в день з їжею або амоксицилін
1000 мг 2 рази на день

ранітидин
(ЗАНТАК) 150 мг 2 рази на день або фамотидин
20 мг 2 рази на день, або омепразол (зероцід)
20 мг 2 рази на день калієва сіль
двузамещенного цитрату вісмуту * 108 мг
в таблетках 5 разів на день з їжею тетрацикліну
гідрохлорид * 250 мг в таблетках 5 разів на
день з їжею метронідазол * 200 мг в
таблетках 5 разів на день з їжею

*
- входить до складу препарату,
зареєстрованого в Росії під
назвою Гастростат.

при
аутоімунному (атрофічному) гастриті
з мегалобластной анемією, підтвердженої
дослідженням кісткового мозку і зниженим
рівнем вітаміну В12
(Менше 150 пг / мл), лікарське лікування
включає: внутрішньом'язове введення 1 мл
0,1% р-ра оксікобаламіна (1 000 мкг) протягом
6 днів, далі - в тій же дозі протягом
місяці препарат вводиться 1 раз в тиждень,
а в подальшому тривалий час (довічно)
1 раз в 2 міс.

при
всіх інших формах гастриту (гастродуоденита)
проводиться симптоматичне лікування
з використанням наступних комбінацій
препаратів.

при
язвенноподобной диспепсії: Гастроцепін
25-50 мг 2 рази на день маалокс ** 2 таблетки
або 15 мл (пакет) 3 рази в день через 1 годину
після їжі

при
симптомах гипомоторная дискінезії:
Домперидон (мотіліум) або цизаприд
(Координакс і др.аналогі) 10 мг 3-4 рази на
день перед їжею маалокс ** 2 таблетки
або 15 мл (пакет) рази на день через 1 годину
після їжі

**
- можна замінити гасталом, ремагель,
Фосфалюгель, протаб, гелусіл-лаком
і іншими антацидами з аналогічними
властивостями.

тривалість
стаціонарного лікування

визначення

Лише один раз

Лише один раз

дворазово

обстеження

Лише один раз

Лише один раз

ускладнень
Я Б.

обстеження

Лише один раз

Лише один раз

Мета - нормалізація моторики шлунково-кишкового тракту і зв'язування жовчних кислот.

Етіологія і патогенез.

Етіологічні фактори: аліментарні, шкідливі звички, стреси, прийом ульцерогенна препаратів; генетичні (спадковість, О (I) група

крові); інфекція НР.

В основі патогенезу лежить порушення балансу захисних і агресивних

факторів гастродуоденальної зони.

Фактори захисту: слиз (бікарбонати, простагландини), адекватна мікроциркуляція, регенерація, інгібітори секреції (ВІП, соматостатин, енте-роглюкагон), постагландіни.

Фактори агресії: гіперпродукція соляної кислоти і пепсину (гіперплазія обкладальних і головних клітин, ваготония), інвазія НР, порушення гастродуоденальної моторики, дуоденогастральногорефлюкс (жовчні кислоти, панкреатичні ферменти), куріння, алкоголь, стимулятори секреції (гістамін, ацетилхолін, гастрин, механічні, хімічні, термічні подразники їжі), лікарські препарати (НПЗП, глюкокортикоїди).

Серед причин, що викликають розвиток ХГ, виділяють екзогенні та ендогенні.

Екзогенні фактори: лікарські препарати, професійні шкідливості (пари кислот, лугів, бавовняна, вугільна, силікатний пил і ін.), Порушення режиму харчування, вплив хімічних, механічних і термічних факторів; зловживання алкоголем і його сурогатами, куріння; а також НеНсоЬас1ег руюп (НР).

Ендогенні фактори: обмінно-ендокринні порушення; тканинна гіпоксія на фоні легенево-серцевої недостатності, анемії.

З патогенетичних позицій виділяють декілька типів гастритів.

ХГ типу А (15-18% серед усіх ХГ) - захворювання аутоімунної природи, генетично обумовлене, успадковане за аутосомно-домінантним типом, при якому у хворих в крові і шлунковому соку виявляють антитіла до парієтальних клітин і / або антитіла до внутрішнього фактору Кастла. Характерно ранній розвиток прогресуючої атрофії шлункових залоз і вогнищ кишкової метаплазії з переважною локалізацією процесу в дні і тілі шлунка.

ХГ типу В (70% серед усіх ХГ) пов'язаний з персистенцією НР, який, колонізіруя слизову антрального відділу шлунка, викликає в ній хронічне запалення. При цьому в слизовій можуть з'являтися ерозії, кишкова метаплазія, атрофія шлункового епітелію.

ХГ типу С - сЬеппса. (15% серед усіх ХГ) підрозділяється на рефлюкс-гастрит, при якому пошкодження слизової шлунка обумовлено занедбаністю кишкового вмісту і жовчі в результаті дуодено-гастрального рефлюкся-са.

Медикаментозна форма ХГ типу С пов'язана з тривалим впливом ліків, головним чином нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). При цьому типі ХГ завжди уражається антральний відділ, а потім і проксимальні відділи шлунка.

кого лікувати

Показання, що відповідають рівню
«Настійно рекомендується»

Показання, що відповідають рівню
«Доцільності» лікування

Виразка шлунка - це вогнищевий дефект, який утворюється на слизовій оболонці. Захворювання дуже небезпечно, особливо в період загострення. Виразкова освіту може бути поверхневим і глибоким.

Поверхневе - вражає тільки слизову оболонку органу, що не поширюючись вглиб тканин. Усувається воно набагато легше, ніж глибока виразка шлунка. Лікування таких дефектів може проходити без хірургічного втручання.

Клінічні синдроми

При виразці ефект дає тільки комплексне лікування, що включає дієту, медикаментозну терапію і обмеження психоемоційних чинників. Окремо ці складові не можуть повністю усунути захворювання і дають лише короткочасне полегшення симптомів.

Терапія виразкової хвороби заснована на наступних принципах:

• активний вплив на причину захворювання;
• підбір лікарських препаратів з урахуванням супутніх патологій;
• облік індивідуальних особливостей пацієнта (активність і вік хворого, наявність алергічних реакцій на використовувані медикаменти, маса тіла);
• дотримання лікувального режиму;
• харчування з механічним і хімічним щадіння слизової оболонки;
• застосування фіто- і фізіотерапії;
• місцеве лікування окремих виразкових утворень.

Спочатку лікування виразки проводилося Н2-блокаторами, і ці ж препарати призначалися для профілактики рецидиву. Чутливість до них бактерій була досить високою, але через кислого середовища шлунка більшість блокаторів втрачали свою ефективність.

А наявність побічних реакцій не дозволяло збільшувати концентрацію препаратів. Внаслідок цього замість монотерапії стали використовувати двокомпонентну схему лікування, поєднуючи препарати високого бактерицидного дії і засоби, стійкі до кислого середовища.

Потім була розроблена ще більш ефективна схема - трикомпонентна, яка на даний момент вважається класичною, якщо захворювання викликане бактерією Helicobacter pylori. Терапія включає в себе прийом інгібіторів протонної помпи (стандартна доза - 2 рази на добу, частіше за все використовують препарат «Нексиум» (езомепразол), але можливе використання і омепразолу, рабепразолу), антибіотики кларитроміцин (по 500 мг 2 рази на добу) і амоксицилін (по 1000 мг 2 рази на добу).

Схема другої лінії, або квадротерапія, включає в себе прийом вісмуту Трікалі діцітрата (це «Де-Нол», 120 мг 4 рази на добу), комбінує з ІПП (в стандартній дозі 2 рази на добу), тетрацикліном (500 мг 4 рази на добу) і метронідазолом (по 500 мг 3 рази на добу). Тривалість квадротерапии з препаратами вісмуту становить 10-14 днів.

Також терапією другої лінії є потрійна з левофлоксацином (500 або 250 мг 2 рази на добу), на додаток до до нього пацієнт приймає ІППв стандартній дозі 2 рази на добу і амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу. Тривалість терапії - 10 днів.

Є ще альтернативна схема, де лікар з'ясовує індивідуальну чутливість бактерії-збудника до антибіотиків, потім призначають той препарат, до якого у Helicobacter pylori немає резистентності. Незалежно від обраного варіанту, пацієнт повинен перебувати під наглядом лікаря, щоб уникнути різних ускладнень і зберегти працездатність.

виразкової хвороби шлунка, дванадцятипалої кишки

Початок дії документа: 18.06.2013 р

Затвердити стандарт спеціалізованої медичної допомоги при виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки згідно з додатком.

Міністр В.І. Скворцова

до наказу Міністерства охорони здоров'я

Стандарт спеціалізованої медичної допомоги при виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки

Ускладнення: без ускладнень

Вид медичної допомоги: спеціалізована медична допомога

Умова надання медичної допомоги: стаціонарно

Форма надання медичної допомоги: планова, невідкладна

Середні терміни лікування (кількість днів): 21

Виразка дванадцятипалої кишки

1. Медичні заходи для діагностики захворювання, стану

частоти надання 1

Прийом (огляд, консультація) лікаря-гастроентеролога первинний

Прийом (огляд, консультація) лікаря-терапевта первинний

Код медичної послуги

Найменування медичної послуги

Усереднений показник частоти надання

Усереднений показник кратності застосування

Морфологічне дослідження препарату тканин шлунка

Морфологічне дослідження препарату тканин дванадцятипалої кишки

Дослідження матеріалу шлунка на наявність гелікобактер пілорі (Helicobacter pylori)

Дослідження рівня амілази в крові

Дослідження рівня гастрину сироватки крові

Дослідження рівня ПТГ в крові

Дослідження фізичних властивостей шлункового соку

Дослідження рівня кислотності шлункового вмісту (вільної і зв'язаної соляної кислоти і загальної кислотності)

Дослідження шлункового вмісту мікроскопічне

Дослідження калу на приховану кров

Визначення альфа-амілази в сечі

Визначення основних груп крові (А, В, 0)

Проведення реакції Вассермана (RW)

Визначення антитіл до гелікобактер пілорі (Helicobacter pylori) в крові

Визначення антигену до вірусу гепатиту В (НBsAg Hepatitis B virus) в крові

Визначення антитіл класів M, G (IgM, IgG) до вірусного гепатиту С (Hepatitis C virus) в крові

Визначення антитіл класів M, G (IgM, IgG) до вірусу імунодефіциту людини ВІЛ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крові

Визначення антитіл класів M, G (IgM, IgG) до вірусу імунодефіциту людини ВІЛ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крові

Загальний (клінічний) аналіз крові розгорнутий

Аналіз крові біохімічний загальтерапевтичний

Аналіз сечі загальний

Реєстрація електричної активності провідної системи серця

Рентгенографія шлунка і дванадцятипалої кишки

Рентгеноскопія шлунка і дванадцятипалої кишки

Рентгенографія шлунка і дванадцятипалої кишки, подвійний контраст

Морфологічне дослідження препарату тканин двенадцатітіперстной кишки

Біопсія з виразки шлунка за допомогою ендоскопії

Біопсія з виразки дванадцятипалої кишки за допомогою ендоскопії

Комплексне ультразвукове дослідження внутрішніх органів

1 ймовірність надання медичних послуг або призначення лікарських препаратів для медичного застосування (медичних виробів), включених в стандарт медичної допомоги, яка може приймати значення від 0 до 1, де 1 означає, що даний захід проводиться 100% пацієнтів, які відповідають даній моделі, а цифри менше 1 - зазначеному в стандарті медичної допомоги відсотку пацієнтів, що мають відповідні медичні показання.

2. Медичні послуги для лікування захворювання, стану і контролю за лікуванням

Щоденний огляд лікарем-гастроентерологом з наглядом і доглядом середнього і молодшого медичного персоналу у відділенні стаціонару

Щоденний огляд лікарем-терапевтом з наглядом і доглядом середнього і молодшого медичного персоналу у відділенні стаціонару

Аналіз сечі загальний

Біопсія шлунка за допомогою ендоскопії

3. Перелік лікарських препаратів для медичного застосування, зареєстрованих на території Російської Федерації, із зазначенням середніх добових і курсових доз

Найменування лікарського препарату **

Інші препарати для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки і гастроезофагального рефлюксной хвороби

Тетрациклін і його похідні

Пеніциліни широкого спектру дії

4. Види лікувального харчування, включаючи спеціалізовані продукти лікувального харчування

Найменування виду лікувального харчування

Дієтична терапія при захворюваннях шлунка (стіл 1а, 1Щ, 1л / ж, 1п)

* - Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, Х перегляду

** - міжнародна непатентована або хімічне найменування лікарського препарату, а у випадках їх відсутності - торгове найменування лікарського препарату

*** - середня добова доза

**** - середня курсова доза

1. Лікарські препарати для медичного застосування, зареєстровані на території Російської Федерації, призначаються відповідно до інструкції по застосуванню лікарського препарату для медичного застосування та фармакотерапевтичної групою по анатомо-терапевтично-хімічної класифікації, рекомендованої Всесвітньою організацією охорони здоров'я, а також з урахуванням способу введення і застосування лікарського препарату.

При призначенні лікарських препаратів для медичного застосування дітям доза визначається з урахуванням маси тіла, віку відповідно до інструкції по застосуванню лікарського препарату для медичного застосування.

Російська гастроентерологічна
асоціація, Російська група по вивченню
Helicobacter pylori.

Прийнято на науковій конференції,
присвяченій 100-річчю від дня народження
академіка АМН СРСР В.Х.Василенко:
«Виразкова хвороба і рак шлунка. нові
погляди в еру Helicobacter pylori ». Москва,
21 квітня 1997 року.

Комаров, академік
РАМН В. В

Сєров, академік РАМН В. Т

Івашкін,
академік РАПН А. В

Калінін, член-кореспондент
РАПН І. А

Морозов, професор Л. І

Аруін,
професор П. Я

Григор'єв, професор А. Р

Златкина, професор С. І

Раппопорт,
професор Г. В

Цодіков, професор О. Н

Минушкин, професор Л. П

Мягкова, професор
А. А

Шептулин, професор В. І

погромів,
к. м

А. Ісаков, к.

Лапіна.
.

Затверджено на Третій Російської
Гастроентерологічної тижня 18.11.97.

Інфекція Helicobacter pylori - одна з найбільш
поширених інфекцій людини
з відомих на сьогоднішній день.

Бактерія Helicobacter pylori є
причиною розвитку хеликобактерного
хронічного гастриту, найважливішим
фактором патогенезу виразкової хвороби
шлунка і виразкової хвороби дванадцятипалої
кишки, лімфоми шлунка низького ступеня
злоякісності (мальтоми), а також
раку шлунка.

Знищення (ерадикація) Helicobacter
pylori в слизовій оболонці шлунка
інфікованих осіб призводить:

Згідно класичним уявленням виразка утворюється в результаті порушення рівноваги між агресивними і захисними механізмами шлунково-кишкової слизової оболонки. До агресивних чинників відносять соляну кислоту, травні ферменти, жовчні кислоти; до захисних - секрецію слизу, клітинне оновлення епітелію, адекватне кровопостачання слизової оболонки.

Причинне значення H. pylori для хронічного гастриту визначає найважливіше місце мікроорганізму в розвитку виразкової хвороби.

Виявилося, що H. pylori тісно пов'язаний c факторами агресії при виразковій хворобі.

Найважливіший результат знищення H. pylori - зниження частоти рецидивів виразкової хвороби.

Симптоматика захворювання достатня яскрава, і діагноз не становить труднощів в типовому випадку. Обов'язково проводять езофагогастродуоденоскопія, що дозволяє побачити

Принципи терапії виразкової хвороби:

• однаковий підхід до лікування виразок шлунка і дванадцятипалої кишки;

Протоколи лікування виразкової хвороби

ПРОТОКОЛИ ЛІКУВАННЯ виразкової хвороби

Шлунка та дванадцятипалої кишки

укладачі

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ виразкової хвороби

Шлунка та дванадцятипалої кишки

Шифр МКБ 10: К26

1. визначення: Виразкова хвороба - хронічне рецидивуюче захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення і ремісії, основною ознакою якого є утворення дефекту (виразки) в стінці шлунка і дванадцятипалої кишки, що проникає - на відміну від поверхневих ушкоджень слизової оболонки (ерозій) - в підслизовий шар.
2. Відбір хворих: Відбір хворих проводиться після комплексного обстеження (ЕГДФС, рентгенконтрастний дослідження, УЗД органів черевної порожнини). Залежно від результатів проведених досліджень, хворі діляться на які підлягають консервативному лікуванню і хворих підлягають оперативному лікуванню (хворі, які відмовилися від оперативного лікування, підлягають консервативному лікуванню).
3. Класифікація:

Залежно від локалізації:

• виразки шлунка (кардіального і субкардиального відділів, тіла шлунка, антрального відділу, пілоричного каналу);
• виразки ДПК (цибулини і постбульбарная відділу);
• поєднані виразки шлунка і ДПК.

Залежно від розміру:

• виразки малих (до 0,5 см в діаметрі) розмірів;
• виразки середніх (0,6-1,9 см в діаметрі) розмірів;
• великі (2,0-3,0 см в діаметрі) виразки;
• гігантські (понад 3,0 см в діаметрі) виразки.

Залежно від числа виразкових поразок:

• поодинокі виразки;
• множинні виразки.

Залежно від стадії:

• загострення;
• рубцювання (ендоскопічно підтверджена стадія "червоного" і "білого" рубця);
• ремісії;
• наявність рубцево-виразкової деформації шлунка і ДПК.

Залежно від ускладнень:

• Шлунково-кишкова кровотеча,
• перфорація,
• Рубцевий стеноз,
• пенетрація,
• Малигнизация.

При зверненні хворого з неускладненій формою виразкової хвороби шлунка або 12-палої кишки, стан хворого залишається задовільним.

Клінічна картина при неускладнених формах виразкової хвороби:

• Провідним синдромом загострення ВХ є болі в надчеревній ділянці, які можуть віддавати в ліву половину грудної клітки і ліву лопатку, грудний або поперековий відділ хребта.
• Болі виникають відразу після прийому їжі (при виразках кардіального і субкардиального відділів шлунка), через півгодини-годину після їжі (при виразках тіла шлунка), При виразках пілоричного каналу і цибулини ДПК зазвичай спостерігаються пізні болі (через 2-3 години після їжі), голодні болі, що виникають натщесерце і проходять після прийому їжі, а також нічні болі.
• Болі проходять після прийому антацидів, антисекреторних і спазмолітичних препаратів, застосування тепла.
• Синдром виразкової диспепсії: відрижка кислим, печія, нудота, за-пори. Характерним симптомом є блювота кислим шлунковим вмістом, що виникає на висоті болю і приносить полегшення, в зв'язку з чим хворі можуть викликати її штучно.
• При загостренні захворювання часто відзначається схуднення, оскільки, незважаючи на збережений апетит, хворі обмежують себе в їжі, побоюючись посилення болів.
• Слід зважати також і з можливістю безсимптомного перебігу виразкової хвороби.

При ускладнених формах виразкової хвороби, тяжкість стану визна-ляется в залежності від настав ускладнення. Такі ускладнення як шлунково-кишкова кровотеча і перфорація виразки є ургентними і вимагають екстрених лікувально-діагностичних заходів.

Клінічна картина при шлунково-кишковій кровотечі:

Спостерігається у 15-20% хворих на ВХ, частіше при шлункової локалізації виразок. Воно проявляється блювотою вмістом типу "кавової гущі" (гематемезис) або чорним баріться стільцем (мелена). При масивній кровотечі і невисокою секреції соляної кислоти, а також локалізації виразки в кардіальному відділі шлунка в блювотних масах може відзначатися домішка незміненій крові. Іноді на перше місце в клінічній картині виразкового кровотечі виступають загальні скарги (слабкість, втрата свідомості, зниження артеріального тиску, тахікардія), тоді як мелена може з'явитися лише через кілька годин.

Класифікація виразкових кровотеч

Локалізація джерела кровотечі:

• Виразка шлунку.
• Виразка дванадцятипалої кишки.
• Рецидивна виразка після різних оперативних втручань на ж-Лудке.

За ступенем тяжкості кровотечі:

• легке
• середнього ступеня тяжкості
• важке

Оцінка ступеня тяжкості при шлунково-кишковій кровотечі:

І - ступінь - легка - спостерігається при втраті 20% ОЦК (до 1000 мл у хворого з масою тіла 70 кг). Загальний стан задовільний або середньої тяжкості, шкіра бліда (за рахунок судинного спазму), з'являється пітливість, пульс становить 90-100 в 1 хв., АТ - 100/60 мм рт.ст., збудженість хворого змінюється легкої загальмованістю, свідомість ясна, дихання кілька прискорене, рефлекси знижені; в крові визначається лейкоцитоз з зсувом формули вліво, еритроцити до 3,5 х 1012 / л, Нв - 100 г / л., відзначається олігурія. Без компенсації крововтрати виражених розладів кровообігу не відзначається.

ІІ - ступінь - середньої тяжкості - спостерігається при втраті від 20 до 30% об'єму циркулюючої крові (1000-1500 мл у хворого масою 70 кг). Загальний стан середнього ступеня тяжкості, відзначається виражена блідість шкіри, липкий піт, пульс 120-130 в 1 хв., Слабкого наповнення, АТ - 80/50 мм рт.ст., дихання поверхневе, прискорене, вираженаяолігурія; еритроцити до 2,5 х 1012 / л, Нв - 80 г / л. Без компенсації крововтрати хворий може вижити, проте залишаються значні порушення кровообігу, метаболізму і функції нирок, печінки, кишечника.

ІІІ ступінь - важкий - спостерігається при втраті більше, ніж 30% ОЦК (від 1500 до 2000 мл) загальний стан вкрай важкий, рухова активність пригнічена, шкіра і слизові блідо-ціанотичний або плямисті (за рахунок вазодилатації). На питання хворий відповідає повільно, часто втрачає свідомість, пульс ниткоподібний - 140 в 1 хв., Періодично може не визначатися, АТ - 50/20 мм рт.ст., дихання поверхневе, олігурія змінюється анурією; еритроцити до 1,5 х 1012 / л, Нв в межах 50 г / л. Без своєчасної компенсації крововтрати хворі гинуть внаслідок загибелі клітин життєво важливих органів (печінки, нирок), серцево-судинної недостатності

При огляді хворого звертає на себе увагу блідість шкірних покривів і слизової губ; при важких крововтратах - блідо-ціанотичний відтінок слизових і нігтьових пластинок.

Тип F I - активна кровотеча

I a - пульсуючим струменем;

I b - потоком.

Тип F II - ознаки недавнього кровотечі

II а - видимий (не кровотечне) посудину;

II b - фіксований тромб-згусток;

II з - плоске чорна пляма (чорне дно виразки).

Тип F III - виразка з чистим (білим) дном.

Клінічна картина при перфорація виразки:

Зустрічається у 5-15% хворих на ВХ, частіше у чоловіків. До її розвитку привертають фізичне перенапруження, прийом алкоголю, переїдання. Іноді перфорація виникає раптово, на тлі безсимптомного ( "німого") перебігу виразкової хвороби. Перфорація виразки клінічно проявляється гострими ( "кинджальними") болями в надчеревній ділянці, розвитком колаптоїдний стан. При обстеженні хворого виявляються "доскообразное" напруга м'язів передньої черевної стінки і різка хворобливість при пальпації живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Надалі, іноді після періоду уявного поліпшення прогресує картина розлитого перитоніту.

Класифікація перфоративного виразок

за етіології

• перфорація хронічної і гострої виразки
• перфорація симптоматичної виразки (гормональної, стресовій і ін.)

за локалізацією

• а) виразки шлунка

Малої чи великої кривизни;

Передній або задньої стінки в антральному, препілоріческом, пилорическом,

Кардіальним відділі або в тілі шлунка;

• б) виразки дванадцятипалої кишки

передньої стінки

задньої стінки

За клінічної формі

• а) у вільну черевну порожнину (типове, прикрите);
• б) атипова перфорація (в сальникову сумку, малий або великий сальник, в заочеревинному клітковину, в ізольовану спайками порожнину);
• в) поєднання з шлунково-кишковою кровотечею
• г) поєднання зі стенозом вихідного відділу шлунка

За фазі перитоніту (за клінічними періодів)

• а) фаза хімічного перитоніту (період первинного больового шоку)
• б) фаза початку розвитку бактеріального перитоніту та синдрому сис-темної запальної реакції (період уявного благополуччя)
• в) фаза розлитого гнійного перитоніту (період важкого абдомінального сепсису).

Клінічна картина рубцового стенозу:

Формується зазвичай після рубцювання виразок, розташованих в пілоричному каналі або початкової частини дванадцятипалої кишки. Нерідко розвитку даного ускладнення сприяє операція ушивання проривної виразки цій галузі. Найбільш характерними клінічними симптомами стенозу воротаря є блювота їжею, з'їденої напередодні, а також відрижка з запахом "тухлих" яєць. При пальпації живота в надчеревній ділянці можна виявити "пізній шум плескоту" (симптом Василенко), іноді стає видимою перистальтика шлунка. При декомпенсованому стенозі воротаря може прогресувати виснаження хворих, приєднуються електролітні порушення.

Класифікація рубцевих стенозів:

1. компенсований стеноз - характеризуються помірним порушенням евакуації (барій затримується до 3 год).

При цьому отвір воротаря і дванадцятипалої кишки звужене помірно. Для того, що б проштовхувати харчова грудка з шлунка в дванадцятипалу кишку м'язи стінки шлунка збільшуються в обсязі (гіпертрофія), збільшується рухова активність шлунка. Таким чином шлунок компенсує виникло утруднення в просуванні харчових мас.

Пацієнта турбує почуття переповнення шлунка після їжі, часта печія, відрижка, що має кислий присмак. Нерідко виникає блювота їжею, яка частково переварена. Після блювоти пацієнти відчувають полегшення. Загальний стан хворого не порушено. У цій стадії при рентгеноскопічне дослідженні виявляють посилення рухової активності шлунка, видно часті скорочення мускулатури стінок шлунка, але ознак стенозу і уповільнення спорожнення шлунка не спостерігається.

1. субкомпенсований стеноз - середня стадія розвитку ускладнення, при якій відзначається переповнення шлунка вже після прийому невеликих порцій їжі (барій затримується в шлунку до 7 годин).

Через кілька місяців, а у частини пацієнтів через кілька років, виникає субкомпенсация або субкомпенсований стеноз. У пацієнта з'являється рясна блювота, після їжі, але частіше через деякий проміжок часу після прийому їжі. Після блювоти наступає полегшення. Почуття розпирання шлунка зазвичай погано переноситься пацієнтами і багато з них самі викликають блювоту. У блювотних масах присутня їжа, з'їдена напередодні. Характер відрижки змінюється з кислого на тухлий. Виникають болі, які супроводжують відчуття розпирання шлунка навіть при прийомі невеликої порції їжі. Поступово виникає схуднення. При огляді і промацує живота виявляють шум плескоту в шлунку нижче пупка, тобто виявляється розширення шлунка. При рентгеноскопічне обстеженні виявляють велику кількість вмісту шлунка натщесерце. При рентгеноскопії з контрастуванням барію констатують порушення евакуаторної функції шлунка.

1. декомпенсований стеноз - остання стадія розвитку ослож-вати (барій затримується в шлунку понад 7 годин), при якій спостерігається значне погіршення стану хворого.

Через 1,5-2 роки стадія субкомпенсації переходить в стадію декомпенсації. Ця стадія характеризується прогресуючим слабшанням моторно-евакуаторної функції шлунка. Ступінь стенозу поступово наростає. Блювота стає частою і перестає приносити полегшення тому харчові маси повністю не звільняють шлунок в зв'язку зі слабкістю м'язів шлунка, які не здатні при блювоті викинути весь вміст. Відрижка тухлим стає постійною. Виникає спрага, яка пояснюється посиленою втратою рідини при блювоті. Порушується баланс електролітів (калій, кальцій, хлор і т.д.) в крові, що проявляється сіпанням м'язів і навіть судорожними нападами. Апетит у хворого різко знижується. Схуднення може дійти до ступеня виснаження. При обстеженні виявляють різко розширений шлунок, зменшення рухової активності шлунка, велика кількість вмісту в шлунку при рентгеноскопічне ис-проходженні.

Клінічна картина при пенетрації виразки:

Пенетрація виразки - це проникнення виразки шлунка або дванадцятипалої кишки в навколишні тканини: підшлункову залозу, малий сальник, жовчний міхур і ін. При пенетрації виразки з'являються наполегливі болі, які втрачають колишню зв'язок з прийомом їжі, підвищується температура тіла, в аналізах крові виявляється підвищення ШОЕ . Наявність пенетрації виразки підтверджується рентгенологічно і ендоскопічно.

Стадії розвитку пенетрації:

• Стадія поширення виразки на всі шари стінки шлунка або двена-дцатіперстной кишки.
• Стадія соединительнотканного зрощення з рядом лежачим органом. Розвивається зрощення по типу спайки між зовнішньою оболонкою шлунка або дванадцятипалої кишки і зовнішньою оболонкою сусіднього органу.
• Стадія проникнення виразки в тканину органу.

Клінічна картина при малігнізації виразки:

Малигнизация - є не таким частим ускладненням виразок шлунка, як вважалося раніше. За малигнизацию виразки нерідко помилково приймаються випадки своєчасно не розпізнаного інфільтративно-виразкового раку шлунка. Діагностика малігнізації виразки не завжди виявляється простий. Клінічно іноді вдається відзначити зміну перебігу виразкової хвороби з втратою періодичності і сезонності загострень. В аналізах крові виявляють анемію, підвищену ШОЕ. Остаточний висновок ставиться під час гістологічного дослідження біоптатів, взятих з різних ділянок виразки.

Слід зазначити, що рак дванадцятипалої кишки зустрічається вкрай рідко, частіше ракової дегенерації піддаються виразки шлунка (в 15-20% випадків) Особливий несприятливі в цьому плані виразки великої кривизни і препилорического відділу шлунка. Близько 90% виразок великої кривизни виявляються злоякісними.

• Малігнізації частіше піддаються каллезной виразки у хворих старше 40 років.
• Виразка діаметром більше 1,5 см повинна розглядатися як потенційно злоякісна.
• Малигнизация чаші починається в краї виразки, рідше з дна її.
• Малигнизация супроводжується зміною симптоматики, втратою періодичності і сезонності загострень і зв'язку болю з прийомом їжі, втратою апетиту, наростанням виснаження, появою анемії.
• В аналізах крові виявляють анемію, підвищену ШОЕ.
• Остаточний висновок ставиться при гістологічному досліджень-ванні біоптатів, взятих з різних ділянок виразки.

5. Критерії діагностики:

• Клініко епідеміологічні дані
• Лабораторне підтвердження не обов'язково

6. Мінімальний перелік лабораторно-інструментальних методів дослідження:

Лабораторні методи дослідження:

1. Загальний аналіз крові при неускладненій течії виразковій хворобі найчастіше залишається без істотних змін. Іноді відзначається незначне підвищення вмісту гемоглобіну та еритроцитів, але може виявлятися і анемія, яка свідчить про явних чи прихованих кровотечах. Лейкоцитоз і прискорення ШОЕ зустрічаються при ускладнених формах виразкової хвороби.

2. Аналіз калу на приховану кров.

Інструментальні методи дослідження:

1.Езофагогастродуоденофіброскопія з прицільною біопсією по-зволяет: - Виявити виразковий дефект і описати його локалізацію, розміри, характер, наявність і поширеність супутнього запалення слизової, наявність ускладнень виразкової хвороби,

Забезпечити об'єктивний контроль за ефективністю протівоязвенноголеченія, швидкістю і якістю рубцювання;

Проводити високоефективне місцеве лікування виразки шляхом введення раз-особистих лікарських речовин безпосередньо в область поразки або опромінення виразки низькоінтенсивних гелій-неоновим лазером (ендоскопіче-ська лазеротерапія).

2. рентгенконтрастний дослідження:

Найбільш типовими рентгенологічними ознаками виразки шлунка або дванадцятипалої кишки є:

1) симптом «ніші» (контуру або рельєфу слизової) з запальним ва-ликом навколо неї;

2) конвергенція складок слизової оболонки до ніші;

3) симптом «вказати на предмет» (симптом де Кервена);

4) Прискорене просування барієвої суспензії в області виразки (сім-птом місцевої гипермобильности);

5) наявність великої кількості рідини в шлунку натщесерце (неспеціфі-ний ознака).

7. Диференціальна діагностика:

Хронічний гастрит

Хронічний гастрит на відміну від виразкової хвороби характері¬зуется більшою виразністю диспептичних явищ. Часто на¬блюдаются відчуття тяжкості в верхньому відділі живота і відчуття швидкого насичення після прийому навіть невеликої кількості пі¬щі, печія, відрижка кислим вмістом, розлади стільця. От¬мечаются монотонність перебігу, короткі періоди загострення з менш вираженим больовим синдромом, ніж при виразкової хвороби. Властиво відсутність сезонної періодичності і наростання болів в перебігу захворювання. Загальний стан хворих не вельми на¬рушается. Однак виключити гастрит, керуючись тільки жало¬бамі хворого, неможливо. Необхідні повторні рентгенологі¬ческіе і ендоскопічні дослідження, при яких, крім отсут¬ствія ніші, виявляються характерна ригідність складок слизової оболонки шлунка, зміна рельєфу його.

хронічний гастроентерит

Хронічний гастроентерит, так само як і виразкова хвороба, мо¬жет проявлятися болями в епігастральній ділянці після їжі. Але ці болі супроводжуються бурчанням кишечника, а виражена бо¬лезненность при пальпації визначається в околопупочной області і нижче. У калі визначається велика кількість продуктів непол¬ного перетравлення їжі (м'язових волокон, нейтрального жиру, крохмалю). З рентгенологічних ознак важливі зміни слі¬зістой шлунка, швидка евакуація контрасту з тонкої кишки, раннє заповнення (через 2-3 години) сліпої кишки.

Дуоденіт і пілородуоденіт

Дуоденіт і пілородуоденіт нерідко вельми нагадують клі-нику виразкової хвороби. На відміну від останньої для них характерно:

{!LANG-67134e661d3b9c658cc87515401e89ed!}

{!LANG-ad6d9df6a78118f1a512a2c1c6568a5d!}

{!LANG-ce14c2986f0310e26a0893bcd398d195!} {!LANG-b960dbc925e827162f8b7e9606e98081!}{!LANG-c71ca53d216a3e3f7930a3f23a56d399!}

{!LANG-80e3f89a92133f476495161ab7185c7a!}

{!LANG-cfcfbc67667d2ca300d43fcbcbbd1b22!}{!LANG-534ecbe47f33fc60226d5d0d993fc678!}

{!LANG-141309f849b07e1fbd455eeb0bc2e978!}{!LANG-c63b20ca2aa674c884e7e1d744c8d90e!}

{!LANG-e017cf8fdeee4a1f96beccc0ad09e343!}

{!LANG-0279f86be73079896811c7cba91ebed8!}

{!LANG-fa9b96978132d5d0b2a49499b8514ffc!}

{!LANG-c76bf4728618d15aa72625b19c30688a!}

{!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}

{!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}{!LANG-b389107116ed2762d5892bfb7b1b4dbd!}

{!LANG-deb970e562f9bd3f80a12e1fbd30c44e!}

{!LANG-77b1edf3ad8e33077c9f5726af44f18a!}{!LANG-1d51141f7765d0b6fbcd0cdeebcc7d92!}

{!LANG-bcc3f995d2b7c5d37dcda3ac7d9d4685!}{!LANG-16ba913c3cdc6c159236c6012a51cfa0!}

{!LANG-1c7bc027fd301dd906d7d09217158392!}

{!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}

{!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}{!LANG-6e553d70f20f885fe872edee460924d0!}

{!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}

{!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}{!LANG-d796d2a16f3c257d78c1a7cc50e64a56!}

{!LANG-bf499fe6dfdbec3c78a56402a282acab!}

{!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}

{!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}{!LANG-2b145c7cb6c80d8579263d3a3bc8a33e!}

{!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}

{!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}{!LANG-c8be9d613f36e5412ef10f53ad6104fe!}

{!LANG-63a862746a06b79b37a73831a8961825!}

{!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}

{!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}{!LANG-843f3fd4ecb0f1f96e29f8af247685d4!}

{!LANG-6ee7d61e60b06f00aaae567477e5ffc8!}

{!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-1be636c1c8dd479facc87ef720c5b060!}{!LANG-6639cab28f6868fb9043907f9408ad86!}

{!LANG-b49729010957075b515905ee978e7cde!}

{!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}

{!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}{!LANG-9cfcfb09fe721ee4be7a2f2c45791a6d!}

{!LANG-cc96611c01710394928d9dc37a32a411!}

{!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-ba39f8a5ab6cbfd09fffa2728b7a0a77!}{!LANG-68196c3a3df961d75975cda755f9978b!}

{!LANG-0d12574edf617f2f528bd5fa38118ca3!}

{!LANG-107dd2b2791614b42c650e0dc02567cc!}

{!LANG-09f43b87ae2446c806943153a258d722!}

{!LANG-a27ca38cd1a0bb9a2e491c52fe42581c!}

{!LANG-de645151c94fd34010fb835715919505!}

{!LANG-6f9846af401fa37439d1c0f04cbf2f14!}

• {!LANG-e821269d286f863a8e94b072a8386d4c!}
• {!LANG-70e3e05f3f84c14f05e412ff16f26d50!}
• {!LANG-bbf293a2eaa4869a256e12d02348b577!}

{!LANG-bf58046c80a0df2a07ece891bc13ab63!}

• {!LANG-e69f76fa48ff33c32e50dc9b11560289!}
• {!LANG-c14dc980aef2b53b9bf02ede05fba141!}
• {!LANG-129c4b536f67ce7d1d83f9ca154c1b66!}

{!LANG-d3f75adb43cb12473dce59da492566c9!}

{!LANG-e607439d339fe61b8864de325a5d033b!}

{!LANG-b943c063636c05be994624b67f2d21ff!}

{!LANG-d0d1ccab2cae29cf362feed39d071f66!}

{!LANG-c48a6c34f28f90e2cc06a80b17534c7a!}

{!LANG-59701eb2f9aefd340fb81bac0dc5f339!}

{!LANG-c0e8f4e87063b6764be8d7220f49645f!}

{!LANG-3a8bcb2883acd0b96631b32f47bfe76a!}

{!LANG-7b09eebcc978c95ea8cd1d65a0756da2!}

{!LANG-47014233ab5fd3813668500bc1b05a59!}

{!LANG-ddd18947b10fe8bf3ae3240e6081bc41!}

{!LANG-562bf84f3cc4ce517b9fd007f759738e!}

{!LANG-4e2045dbbc6575d8aa64d50bfb20665e!}

{!LANG-ac9587856bb66c39f71214a9f56e52d8!}

{!LANG-ba55abbc2a2c0f4d1b14ff7adea30b96!}

{!LANG-69ceb05d432a1250d93022dc38559432!}

{!LANG-8dd5533b2073338c6053826e25a7c812!}

{!LANG-6334dda77899b4154046139d26b1311b!}

1. {!LANG-d97369181a4ec3e41f40b1f5f6b0f03b!}
2. {!LANG-62a6383edd3be22c99a416cfdeb37b47!}
3. {!LANG-015c95fff5307a5801ca30a86fa81842!}
4. {!LANG-af6cd921dea5c4786a624d86ea4993db!}
5. {!LANG-077e5ab665bed48c0ece39ac280e2b72!}
6. {!LANG-70a8d2c248f2fbb088302bc06539b89c!}

{!LANG-3cc462ebfbb6b8c9bd9abf464bc6be1a!}

1. {!LANG-2b7f23731eabab1d8edb4d1f433b66c6!}
2. {!LANG-e715ab85d5aeda28546c596c9e090a3b!}
3. {!LANG-d82cdbe6c232067ff95ad960fe60477a!}
4. {!LANG-8edcfb46fdeeeb15a5931922599980ca!}
5. {!LANG-f0c9328fe8bc35575b49b139ebce4a66!}
6. {!LANG-45d044cc1e871c659e7d887a43cd7b02!}
7. {!LANG-aa4d74f28296289a0026b0b153fa0cda!}
8. {!LANG-e01cb86f5a11ebd4680ed111549e2210!}
9. {!LANG-e6278e6eee5237b8e9e4afaca6ff067e!}

{!LANG-be763e01460343f799b9a1f20672a236!}

{!LANG-4f1fe3829d5f89aa33f04dea3234b5c1!}

1. {!LANG-2afc506c471dd8758d8094b76b312970!}
2. {!LANG-fdc8cdba81e619b43696af82599890cb!}

{!LANG-9bd234ee0b2736553a1bb29d93515d9c!}

{!LANG-5dbfb8800f59af393e52a4363babde80!}

{!LANG-7234fa3223ef4be9153f0c78632cb0a2!}

{!LANG-23b94fbabe6cc84c416ef4577653cfb0!}

{!LANG-57228cda80f039180aa1ba9b8e4c4189!}

{!LANG-cd1b53ae487e04d13966a80994639cb6!}

{!LANG-5a188f6ae700621d677e16c7325897f9!}

{!LANG-b1670153a055ed09060ce90c931fcc42!}

{!LANG-804a86da3caab3812550cf7f5f50c9c5!}

{!LANG-c723ad89c938f763a904e4ca90e681be!}

{!LANG-e413bd4ddace06a0a7d7b13dccd1175d!}

{!LANG-239f5c3ec27bc51944e816dfd524d350!}

{!LANG-4170d33039f71e071801ca607b3a3879!}

{!LANG-86ae6df7a96fe84e77ff37a3376431a3!}

{!LANG-332c47fed3ca765806e846e5bafdddaf!}

{!LANG-8aa91c3fdbafd7bd5de618d5b79593a1!}{!LANG-0471296e4e20c1a85db29d297219f2a8!}

{!LANG-656303cf3aef997712b659987a81ee16!}

• {!LANG-3b77984e29adb323427e80100b6564b5!}
• {!LANG-d933cfe2d592544037d110acb90e46f2!}
• {!LANG-421190ab168171de2b553454c3e40a95!}
• {!LANG-ccaf1ad8be1b6f97ea6824e80e6f808d!}
• {!LANG-fb66534d87127f6cc6b9af5ac7e74081!}
• {!LANG-2e0908ff6f1ac90a262203863bc56337!}
• {!LANG-434cf98c1446c412479e1917cfbb70d6!}

вторинна профілактика{!LANG-697d9d7632e8cb40cb76638a2cb4a23f!}

• {!LANG-12515c49812c0f4c3522383cb4b28fa2!}
• {!LANG-322e1d62759d1c082b0fa914797bab99!}
• {!LANG-b1b324a3f7383fb1bf84a4f8736ba593!}
• {!LANG-d25a1d58c35fa05f4f6f504026c452f0!}
• {!LANG-efeb80ee59bb938f71954bed685d6753!}
• {!LANG-b7eb0ca4b7facef934e9f5b4cdaf3f40!}

{!LANG-af15f75b539ff94726a41d1b4dca3447!}

1. {!LANG-e62d53b9b99cfac131d112293656449c!}
2. {!LANG-b3967d3004a0829b020291e673a7e578!}
3. {!LANG-554ab18752033356a50d6dd1c85182dd!}
4. {!LANG-f3c2430e5e81ca3c8153486a5d8c170f!}

{!LANG-ddc8f99a0aa775384805af9bdccf47ab!}

{!LANG-9fda267e839df515b653390468e566f3!}

{!LANG-22d3d2913bda15a7c951919923909a19!}

{!LANG-0430aa0c19c167d4aac222bf25676b09!}

{!LANG-d2f6cf3d0d337d8fbe2f489b9f147c05!}

{!LANG-49dce31f0af983570aac244e1f0f2f45!}

{!LANG-c489ed91312f45aed025d9b74e9a68e5!}

{!LANG-8677e59f57d2284465121f57af9d2696!}

{!LANG-c0ca6a371dbb5a572cda1090c71ba87a!}

{!LANG-4c9c17c4caa26d2176fef5bdd864a050!}{!LANG-e15c2f8691f35fd73a2481d53eab0f57!}

{!LANG-87514f7aeb5f8bbf8ba5aa2438360406!}

{!LANG-fb2b301732db939bf226eaa8e94e8839!}

{!LANG-efccc93bc1f04f20f42fe17a14b545a8!}

{!LANG-df5e98cb6c34fa3bdf421780f1e65006!}

{!LANG-6581ca9cc2f08c157adbae9c55afd8b9!}

{!LANG-c6d3a91090e2a0c0c0686d3f2c8d48d8!}

{!LANG-e7e901c2badc2ad14c219489fa6e3088!}

{!LANG-5b24a7cb570dd80cf882b2a58c56fcd1!}

{!LANG-b040992954f08fd28312a9df9bc0061d!}

{!LANG-300d6f12d820e6c2bdf73988d863b2b0!}

{!LANG-9ade7baf9eae17f033179f88e7400fbb!}

{!LANG-74e7b21cf4f0e84f4d06dac7812e83df!}

{!LANG-05b3b504ea04429a2bd847f32ac0bdb8!}

{!LANG-16ed81eaba91ff5f50bea2f5af67b80b!}

{!LANG-77008218ab7cce0e95f6dc5ad419a388!}

{!LANG-136736c65e984b5f13966276e7642a5c!}

{!LANG-bf3f2d200b2b498be224428df3018627!}

{!LANG-8a15c4df511c42fa5f256304680bbad0!}

{!LANG-d9847ee850d18007cbd67ca41c11d408!}

{!LANG-0b1ea89f323956b45f867b287adbe89a!}

1. {!LANG-bc67ea9e97236a45f6042c89b05f1efd!}
2. {!LANG-b0b200a9801e6664372054efc1906cec!}
3. {!LANG-486468078e3f1d8599c0b6c8742049cb!}
4. {!LANG-78a67091d92255ff3a8e7cf950ec45e1!}

{!LANG-35a2dd4881f33a4a70c0abe9a4257d06!}

{!LANG-f1b74cf263068cb4457b00231b5404af!}

{!LANG-3a6db779c1e8591968bb3e4cf334a730!}

{!LANG-13c5d96861432559ef7a8e82489bdc0c!}

{!LANG-ecf0e29b0f7e5914a5bdc98feed7bbe1!}

{!LANG-6dff77643b31b01f897aff908a3cbd93!}

{!LANG-e3b9ba3d0168f7df6ddbaea853315dfc!}

• {!LANG-a1ec4370677575d793add5a0d6f56a5d!}
• {!LANG-835c44b86f62868efcc9c3108365209f!}
• {!LANG-c98a96a63e8d4554c49ca1b9bdc35d2d!}
• {!LANG-bfc700928735ec4e35326d524cb43d02!}

{!LANG-fa8fd20d48ae40d60ac662519a464a50!}

{!LANG-9addb81b0304a158d693b849b69fbb90!}

{!LANG-2756faaa84a2303211af4a5992904342!}

{!LANG-0eb8925ba4bc566b470a6c8e8c1c6fdd!}

{!LANG-6d444a5bfbf0adc7b2a916a7f9725131!}

1. {!LANG-914120898141b68218eac1be4a23d90c!}
2. {!LANG-1345edfb8dffcad7169f467216a67b20!}
3. {!LANG-2755f9127be7a1273ffab253b085327d!}
4. {!LANG-7a7e3db49d0ba3fd0836038d30068d8c!}
5. {!LANG-99cff2704f02b7ad4333dd901487868d!}

{!LANG-5ffeeae64d48aa14c5b56a3fb10a09ba!}

{!LANG-4fd9c65d0ec0910ef9097f5fd2f79c47!}

{!LANG-b164a5873e720bfc4ef447d75a059919!}

{!LANG-f081316c17c0df4592318d8e70c52bc3!}

{!LANG-4b7254360cb0b8b73559baf01d2c9d97!}

{!LANG-637afd8a27637bebbafdd2530740263d!}

{!LANG-f41214e95a14f8d2e867b8bc173af998!}

{!LANG-d8b5f0c563c65418ca732b52279eb4bb!}

{!LANG-d01d1f104f1f7d22b403f4d85fc19b5f!}

• {!LANG-d84673d793f531d794eff7a92b9c1d64!}
• {!LANG-0b694e20c08f2feef76e603f02e3c03b!}
• {!LANG-984f7ffc821daeb0301c59867513638b!}
• {!LANG-b2d4a58788ddf7d8087bcb777166cab2!}
• {!LANG-113688eebd6599d086a18abf6c4018cb!}

{!LANG-155400e07a6d7eb4d800666fe8367498!}

{!LANG-7478d01d459cdfc8612dda0857d54ded!}

{!LANG-c167c3700f3c3c424cdd3ad226dd5cc1!}

{!LANG-dc5635073995c4aaac6c47ef0c1118d7!}

1. {!LANG-7438f8622bcb09e331adfe2d3616e831!}
2. {!LANG-64c2f28bcd43bcd731840a0b3e622536!}
3. {!LANG-f273118487622690345416c9e31a3522!}
4. {!LANG-927364f0d365a3024ce4ceaf8347fdc4!}

{!LANG-5477b98c5d37f481226c0d79c177d407!}

{!LANG-4463cc688f0dceceb3a7ba7e9dbe0cec!}

{!LANG-712ee108a4a42af76b3a191a91a4bbb7!}

{!LANG-9e7a4f6cccb189ef4ac9b560ef0b4672!}

{!LANG-b56269b1c471d188e79c09f88001de7c!}

{!LANG-37cf9df022c72f29932282d3af3c88f1!}

{!LANG-94ee132e0e46ab7333bd94a7a479ac81!}

{!LANG-19cebb6739f84621caf078a59ca44516!}

{!LANG-6f8c9b3beeeded925c28c59dc26a11e4!}

{!LANG-1d33130a03a4ce3ba04ae420d4c9f8ea!}

{!LANG-dcb437d7969f80101b56bfa5f13c9269!}

• {!LANG-55b876a5be44eea774d7ffb17a838dd8!}
• {!LANG-d4f1db4147031cced1938834679ad550!}
• {!LANG-8442388211708105bf0ab6a358a91809!}
• {!LANG-05065d0e19cd3103b92333b317daff14!}
• {!LANG-83f2905cf5f26d19f4fe53d219505ea4!}

{!LANG-7a4fbee08474e5c540d18e92ae879cb5!}

{!LANG-a9741e8a96134e82e8b3c8b9d4b7b736!}

{!LANG-856bb5d5138f4ae804dd4d74d9c58f85!}

{!LANG-066b2a6db2a57058aac376bdf211e6a5!}

{!LANG-eaf372a2564cd8d868981fd1ea3e7be5!}

{!LANG-be4994f18f414bb84eea56b5297495f5!}

{!LANG-f2255f5c41c39f17be40379e3289a162!}

{!LANG-f375afba1e319dd4c29cb2226fa4325e!}

• {!LANG-5ba7590de48e896b139b2cf182934ef0!}
• {!LANG-0c14f21d29cb4bc2b055883febe52fc3!}
• {!LANG-75f3744244d275c2127ba1d10da41ae6!}

{!LANG-9902b2b2847d40b801c9abc7d1d20295!}

• {!LANG-ccaf33d9230a5f5694ed2c819edc8428!}
• {!LANG-b6bc191f4bdcaf941cff9452082229d4!}

{!LANG-587e482ef99b7308f57048b724946223!}

• {!LANG-c00062f3d2ba106193c930c1532f848d!}
• {!LANG-89c21ccb7e61d4cc831e70c852ead921!}

{!LANG-12c864832ef8aa5bf1b2d3c47b556be7!}

• {!LANG-e2f53f8a94d8bedaeaf3f5f0411773cf!}
• {!LANG-bfe73602732a3115e1523a0544f789c9!}

{!LANG-682894f3a090fe9cc337c75294570e2b!}

{!LANG-a612a351384ec41e3b28c2e2b28ad946!}

{!LANG-68318c15245a343b031dff7dae8a2a20!}

{!LANG-2c54f819db0ea7e5fdb127d2a7b04bdd!}

{!LANG-da75cd3a813085790eb3c95e3d0e4648!}

• {!LANG-c18f65e8db5dc2852973bd601bc226bd!}
• {!LANG-54f8146b30a18eeed81b47ff51f50692!}
• {!LANG-9415dc9b3827ae4b6252be8b06bdf29b!}
• {!LANG-46930fc319a7921e78f056763dda36ce!}

{!LANG-7c7c2596b1f022810ca8bf2effce0f1f!}

{!LANG-7995bdb13acf2e073012e7eafe82ba5c!}

{!LANG-5a523b2c034294368f4febb785de8e3f!}

{!LANG-9f73d656a5c6aae15151b1552dabd3fe!}

{!LANG-c12353eb0d0acfef923c47aba5eb6d86!}

• {!LANG-f14c8b3af6714e530e64033a52ace737!}
• {!LANG-dbdaa16724f2e48a282524ec11e72c83!}
• {!LANG-d9fbc94f8f3cc2489d07a60d0c8cbbfa!}

{!LANG-8b5f48e98c78c8fcb520a541d6bdb471!}

{!LANG-a78e25599ea1c0a01e1ac30878effd00!}

{!LANG-9608be132febade1454da26206b5c8a5!}

{!LANG-4fe38b1d5fe75f31118d8c62cdcba801!}

{!LANG-cc895d65e201f8907c79fc3a76e91e1a!}

• {!LANG-09cbca28e74f9ca6c2b35f717fec5a63!}
• {!LANG-8dbb33f3b73e588d2c8037e06c598e17!}
• {!LANG-739b13098e3a7a70f22cc56bac9f895a!}

{!LANG-f7da1a586f043265a17493e5850ac5f5!}

{!LANG-c3fcbdbc0de76c69cd6958bdb2c13b63!}

{!LANG-8d104a71d38617b45dd6fb29b293c9ec!}

{!LANG-1205d2491d9397521c7a65b9e47d4dfc!}

{!LANG-b3318bb571c60c2ca0d8ea689f21d7fa!}

{!LANG-549cddaf327d8f950dd64f69e7ba06d9!}

• {!LANG-d39ec479f4f5ef0d5d3e83458f83216c!}
• {!LANG-c571081728bd35e247aa72809e673360!}
• {!LANG-d2401b691effd16b456c7d35ce2ea778!}
• {!LANG-cb3c54202cbd313d1bb975e10d87615a!}
• {!LANG-c0b2993db96c3acf9072ef9be426c292!}
• {!LANG-dbcaa4a377f1faf53b13c11ad2aec8c9!}
• {!LANG-e9e24994456f0c9e632860bea4138624!}
• {!LANG-552570245b0c1b96854cf34fd8323ce3!}
• {!LANG-cbd5b781f6b5b68e62ebb6fb5587fe52!}

{!LANG-e810baf52e7dfcda4ce021bf60dafa1b!}

{!LANG-b31ea9b589bf3fcd2fb3197413e8a0d1!}

{!LANG-1f38ffba3fed25fda80d0ef356dbee40!}

{!LANG-88d1aacebb907ba3747e36cca1242941!}

• {!LANG-407ad0ee62155ea029cc53762e991af4!}
• {!LANG-f90eba9bde99c176e412fdf8e123200a!}
• {!LANG-5db170f05ab552848721c8008d754a8c!}
• {!LANG-e917bed0ba366565464b7da5828137eb!}

{!LANG-04b4b9e5e93eb4b01a2798f8bdd6cf02!}

• {!LANG-a44f040628e31352b67d92c3b5b16324!}
• {!LANG-79a6889bb6feb422ab4a310cb2db7eb9!}
• {!LANG-5f611ed6a1cd96a80ad054b66ad2b576!}
• {!LANG-6f799f658354f6c13381c74c9b6de9df!}

{!LANG-2ab8c7a74cd1e6670924224bd751e9b0!}

• {!LANG-c188cbd396f0a6a4c326bf2f75d34a9f!}
• {!LANG-93bfb90907e77b92a376ae1d0aae9785!}
• {!LANG-144d1dbcb2031415b13284eabcdd0520!}
• {!LANG-6d4ff06d2509c3758e68cc56d563e662!}
• {!LANG-a1286fac685251ccdb83ab0f9c0cf11b!}

{!LANG-58e10103b1e17e15b52ad170f454a4ed!}

• {!LANG-6cc5f2bee791bee5f41c942c924160d8!}
• {!LANG-03484410147c80bc7a73245c2e51d448!}
• {!LANG-8119a3de01b4ec9f8fec888c19c15a73!}

{!LANG-aaadda2c36a7b9524ca0a4d98b747c33!}

• {!LANG-2d0a788823c69178d5793b1fa6d1347f!}
• {!LANG-9490d4806d3b7f82536f4865c6c406d5!}
• {!LANG-e4dafafee81c364706d9604307dbe1b6!}
• {!LANG-739c3022773a8281708e7e5dfceb20ae!}

{!LANG-ea939fe946e10fd0729522e58e9c9847!}

{!LANG-164d8c6b5040b314137835f546df6ed5!}

{!LANG-cba184eb7d0ebcd975c0330ab83757ab!}

• {!LANG-4fcab3c8e587983a743f8251b1e7a637!}
• {!LANG-23ff1bdc6b2c157b4e84b90a538d5566!}
• {!LANG-a6f8ae1a5e943ff67797494951a72bf9!}
• {!LANG-31b39d5b71539c9b9053663ec63a0a30!}

{!LANG-c53bda2888acfb4a91bc9ad7df1f6511!}