Причини і аспекти лікування свербіння шкіри при холестазі. Сверблячка тіла при захворюванні печінки: чому свербить шкіра? Жовчні кислоти і свербіж шкіри

Під холестазом (cholestasis; грец. Chole жовч + stasis стояння) розуміють зменшення або повне припинення відтоку жовчі внаслідок порушення її освіти, екскреції і / або виведення. Патологічний процес може локалізуватися на будь-якій ділянці від синусоїдальної мембрани гепатоцита до дуоденальногососочка.

Нагадаємо, що формування жовчі відбувається в кілька етапів: 1) захоплення з крові ряду її компонентів (жовчні кислоти, білірубін, холестерин та ін.) На рівні базолатеральной мембрани гепатоцитів; метаболізм, а також синтез нових складових і їх транспорт в цитоплазмі гепатоцитів; 2) виділення жовчі через каналікулярним (билиарную) мембрану гепатоцитів в жовчні канальці; 3) подальше формування жовчі в жовчовивідних шляхах, а в кінцевому рахунку, і в кишечнику.

У функціональному відношенні холестаз означає зниження канальцевого струму жовчі, печінкової екскреції води і органічних аніонів (білірубіну, жовчних кислот). При вираженому холестазі може відбуватися «зворотне надходження» в гепатоцит (а в більшості випадків в кров) речовин, які повинні виділятися з жовчю. В результаті жовч накопичується в гепатоцитах і гіпертрофованих клітинах Купфера (так званий клітинний білірубіностаз) і в розширених Каналікуліт (каналікулярний білірубіностаз). При внепеченочном холестазе жовч знаходиться в розширених междолькових жовчних протоках (дуктулярная білірубіностаз) і паренхімі печінки у вигляді «жовчних озер».

Холестаз, існуючий протягом декількох днів, викликає потенційно оборотні ультраструктурні зміни. Персистирующий холестаз з супутнім запаленням і реакцією сполучної тканини веде до необоротного холестазу, а через місяці / роки до розвитку біліарного фіброзу і цирозу.

Класифікація та основні причини холестазу. Розрізняють поза- і внутрішньопечінковий холестаз (табл. 1). У першому випадку мова йде про механічній жовтяниці, при якій відбувається обструкція і / або механічне пошкодження позапечінкових жовчних проток. Внутрішньопечінковий холестаз пов'язаний з порушенням утворення і транспорту жовчі в гепатоцитах або пошкодженням жовчних проток (або поєднанням цих механізмів). Внутрішньопечінковий холестаз підрозділяється на інтралобулярний холестаз, зумовлений ураженням гепатоцитів (гепатоцелюлярний) і канальців (каналікулярний), і екстралобулярний (дуктулярная), пов'язаний з ураженням жовчних проток.

Патогенез холестазу при механічної обструкції очевидний і не вимагає детального розгляду.

Що ж стосується внутрішньопечінкового холестазу, то його розвиток має багатофакторний характер. Основні його причини і механізми розвитку представлені в табл. 2.

Як видно з табл. 2, патогенез внутрішньопечінкового холестазу носить багатофакторний характер:

• порушення функцій базолатеральной, синусоїдальної і каналикулярной мембран. В основі цього явища можуть лежати порушення гепатобіліарного транспорту, такі як мутації генів білків-транспортерів і придбані дисфункції транспортних систем, що зумовлюють порушення каналикулярной або холангіоцеллюлярного секреції;
• зміна складу і плинності плазматичних мембран гепатоцитів впливає на активність ферментів і рецепторів. Мембранна плинність визначається співвідношенням фосфоліпідів до холестерину. Знижена мембранна плинність зазвичай пов'язана з підвищеним вмістом холестерину, що має місце при лікарському холестазі (естрогени, анаболічні стероїди);
• порушення цитоскелета гепатоцитів, які призводять до зникнення мікроворсинок на апікальній поверхні гепатоцитів, зниження скоротливості каналикулярной мембрани, а також можуть служити причиною підвищеної проникності міжклітинних щільних контактів і приводять до зворотного току жовчі в синусоїди; детергентні дію жовчних кислот, накопичення яких призводить до пошкодження клітинних мембран, накопичення цитозольного кальцію, активації внутрішньоклітинних гидролаз і некрозу гепатоцитів. Жовчні кислоти інгібують регенерацію гепатоцитів, активізують фіброгенез, індукують експресію антигенів класу III головного комплексу гістосумісності, привертаючи до розвитку аутоімунних ушкоджень. Крім того, вони сприяють накопиченню вільних радикалів, які, в свою чергу, запускають активацію каспаз, що в кінцевому підсумку веде до апоптозу клітин билиарного епітелію.

Зауважимо, що більшість з перерахованих вище факторів призводять до зниження активності S-аденозілметілсінтетази, внаслідок чого порушується продукція S-адеметіоніна. Останнє погіршує перебігу біохімічних процесів в гепатоците; в гепатоцелюлярних мембранах знижується вміст фосфоліпідів, падає активність Na + -К + -АТФази та інших білків-переносників, що також впливає на плинність мембран, захоплення та виведення компонентів жовчі. Зменшуються клітинні запаси тіол і сульфатів (глутатіону, таурину і ін.), Які є головними детоксикаційними субстанціями, а також мають виражений антиоксидантний ефект. Їх дефіцит обумовлює, в кінцевому підсумку, цитолиз гепатоцитів при холестазі будь-якого генезу.

Клінічні прояви холестазу однотипні і не залежать від етіології і механізмів його розвитку. Вони обумовлені наступними факторами: 1) зменшенням кількості або відсутність жовчі в кишечнику; 2) надлишковим надходженням елементів жовчі в кров; 3) впливом компонентів жовчі на печінкові клітини і канальці.

Основним клінічним симптомом холестазу вважається свербіж шкіри, який зустрічається не завжди. При поєднанні холестазу з жовтяницею може відзначатися відповідна забарвлення шкірних покривів, потемніння сечі і зміна забарвлення калу. На шкірі хворих крім слідів расчесов (супутників свербежу), можна побачити й інші маркери холестазу: сухість, гиперпигментацию, ксантоми і ксантелазми. Тривало існуючий холестаз, супроводжуючись стеатореей, призводить до порушення всмоктування жирів з розвитком дефіциту жиророзчинних вітамінів, найчастіше виражаються в розвитку печінкової остеодистрофії.

З формуванням біліарного цирозу з'являються також ознаки портальної гіпертензії і печінково-клітинної недостатності. Печінково-клітинна недостатність розвивається в середньому через 3-5 років від початку виникнення холестатичної жовтяниці. При деяких захворюваннях (таких як первинний біліарний цироз) портальна гіпертензія може випереджати формування цирозу, формуючись по Пресінусоідальная механізму.

Лабораторна діагностика холестазу спрямована на виявлення в сироватці крові компонентів жовчі яких ознак пошкодження каналікулярним мембран гепатоцитів або біліарного епітелію.

Лабораторними маркерами холестазу є: лужна фосфатаза (біліарний изофермент), лейцінамінопептідаза, гамма-глютамілтранспептидази, 5'-нуклеотидаза. Також може спостерігатися підвищення жовчних кислот, білірубіну, холестерину.

Розглянемо основні напрямки терапії, оперативного лікування та немедикаментозних впливів на холестаз і його наслідки.

дієтотерапія

Дефіцит солей жовчних кислот в просвіті кишечника диктує особливості дієти при холестазі. Поряд з адекватним споживанням білка і калорій пацієнтам рекомендується обмеження жирів до 40 г / сут. При необхідності жировий компонент їжі може поповнюватися ентеральними сумішами, що містять среднецепочечние тригліцериди, які перетравлюються і всмоктуються в кишечнику навіть за умови відсутності жовчних кислот. Стеаторея визначає необхідність збагачення їжі жиророзчинних вітамінів і кальцієм (або додаткове призначення у вигляді лікарських препаратів). Існують рекомендації щодо обмеження споживання міді, оскільки вона накопичується при холестазі в печінці, однак вони досить спірні.

етіологічне лікування

Етіотропна терапія розроблена для обмеженої кількості печінкових захворювань, як правило, інфекційних. Якщо говорити про переважно холестатичних захворюваннях, то безсумнівні успіхи хірургічних втручань, спрямованих на декомпресію жовчної системи.

билиарная декомпресія

Як лапароскопічні, так і лапаротомную операції як і раніше не втрачають своєї актуальності. Поступово, з розвитком малоінвазивних технологій, частота «великих» операцій знижується. Адже об'ємна операція це більш серйозна травма для організму; крім того, при ендоскопічних методах зберігається можливість для повторних, в тому числі малоінвазивних втручань. Тому в більшості випадків наші європейські та американські колеги розглядають ендоскопічні способи лікування механічної жовтяниці як методи першої лінії. З їх допомогою, наприклад, вдається вирішити до 94% випадків обтурації жовчних проток, викликаних різними причинами.

У клініках, де виконується велика кількість ендобіліарних втручань (за даними європейських досліджень - більше 40 в рік), відсоток ускладнень значно нижче, ніж в центрах, які виконують меншу кількість маніпуляцій.

Вибір способу усунення обструкції жовчних проток залежить від причини, що викликала жовтяницю. Принципово можна виділити наступні способи ендоскопічного допомоги:

Розберемо можливості кожного з методів.

Папіллектомія застосовується при доброякісних утвореннях БДС, що викликали порушення відтоку з жовчних або панкреатичних проток або мають високий ризик малігнізації. Після видалення БДС виконується стентування холедоха і головного протока підшлункової залози, для запобігання набряку усть і розвитку рубцевих стенозів.

Розсічення стриктури застосовується у випадках, коли доброякісна непухлинна стриктура розташована в термінальному відділі проток, не вище інтрамуральної частини. Фактично виконується ендоскопічна папіллосфіктеротомія (ЕПСТ), яка може виконуватися стандартним способом, після предрассеченія, або носити форму супрапапіллярная холедохотоміі. У разі якщо не вдається заканюліровать холедоха безпосередньо через гирло, виконується предрассеченіе БДС від гирла, за допомогою торцевого (голчастого) папиллотома. Дана методика є більш небезпечною і важко здійснюваною, особливо для початківців ендоскопістів.

У ряді випадків, коли стриктура знаходиться на рівні гирла ВДС або його ампули, верхня частина поздовжньої складки може вибухати. У цих випадках виконується розсічення виступаючої частини, без розтину безпосередньо гирла ВДС. Така методика називається супрапапіллярная холедохотомія.

Практично будь-яка лікувальна маніпуляція на жовчних протоках, особливо якщо планується повторення маніпуляцій (наприклад, для заміни стентів), починається з полегшення подальшого доступу, тобто виконання ЕПСТ.

Іноді, найчастіше при холелітіазі, можна повністю усунути причину жовтяниці. Літоекстракція може бути виконана за допомогою досить великої кількості ендоскопічних інструментів. Якщо зрощення великого розміру, то попередньо виконується його літотрипсія. До більш ексклюзивним методам лікування холедохолітіазу відносяться лазерна літотрипсія і електрогідравлічна літотрипсія. Ці методики застосовуються під час холангіоскопія. Однак в рутинній клінічній практиці вони використовуються рідко, через велику трудомісткість і високу вартість. За нашими даними більше 96% конкрементів, навіть великих розмірів, можуть бути вилучені ендоскопічно. На сьогоднішній день великий розмір конкремента перестав бути протипоказанням для виконання ендоскопічної літоекстракція.

Якщо стриктура розташована вище інтрамуральної частини холедоха, потрібно її розширення. Для цього в ендоскопії застосовують два методи: балонна дилатація і бужування. Залежно від генезу стриктури її дилатація може бути остаточним або етапним методом лікування. У більшості ж випадків при доброякісних стриктурах (стриктура холедоха-холедохеального анастомозу, біліодігестівногоанастомозу, після холедохтоміі, ішемічні стриктури у хворих після пересадки печінки) потрібно кілька сеансів дилатації протягом 1-2 років. При цьому між маніпуляціями в область стриктури встановлюються тимчасові ендобіліарние стенти для запобігання їх звуження.

При злоякісних стриктурах дилатація може бути виконана як етап маніпуляції при стентування або фотодинамічної терапії.

Стентування жовчних проток виконується пластиковими або нітінолових стентами. Обидва види мають свої переваги і недоліки.

Пластикові стенти досить швидко протягом 2-5 місяців забиваються густим жовчним вмістом. Закупорка стентів знову призводить до наростання жовтяниці та розвитку холангіту. З іншого боку, ці стенти легко витягуються і можуть бути замінені на нові. Реканалізація пластикових стентів можлива, але недоцільна.

Нітінолових (металеві) Саморасправляющіеся стенти бувають покриті і непокриті. Ці стенти можуть функціонувати значно довше пластикових (до 1-2 років), проте їх вилучення та заміна бувають значно складнішим завданням. Установка саморасправляющіхся стентів може бути рекомендована у пацієнтів з несприятливим прогнозом, очікуваний термін життя яких не перевищує 1 рік (метастатична поразка воріт печінки, неоперабельні пухлини підшлункової залози і жовчних проток). Ще однією негативною стороною нітінолових стентів є їх висока вартість.

Фотодинамічна терапія - метод, що полягає у внутрішньовенному введенні фотосенсибілізатора, який вибірково накопичується в тканинах пухлини. В результаті обсяг освіти зменшується, усувається закупорка жовчних проток. Доведено ефективність і безпеку цього методу при холангіокарціноми. Методика є дуже трудомісткою і дорогою, тому поки не знайшла широкого застосування в клінічній практиці в Російській Федерації.

З розвитком ендоскопічної ультрасонографії (ЕУС) розвиваються і лікувальні пункцій методи, що виконуються під контролем ендоскопічного ультразвуку. Так, для усунення механічної жовтяниці в літературі описані способи холедохо- і холестоміі під контролем ендоскопічної ЕУС. Метод полягає в пункції під ультразвуковим контролем розширених жовчних проток або жовчного міхура через стінку дванадцятипалої кишки або шлунка, з подальшим їх стентуванням. Фактично формуються білідігестівние анастомози.

Бувають ситуації, коли холедоха здавлений кістою підшлункової залози. У цьому випадку може бути виконано дренування кісти під ЕУС-контролем.

Короткий огляд ендоскопічних методів діагностики та лікування механічної жовтяниці показує значний прогрес в цьому напрямку за останній час.

патогенетична терапія

Урсодезоксихолева кислота (УДХК). Єдиним загальноприйнятим препаратом для лікування більшості хронічних холестатичних захворювань є УДХК. Здатність лікувати холестаз вважається найбільш цінним властивістю цього лікарського засобу.

УДХК є конкурентом токсичних жовчних кислот при абсорбції в тонкій кишці, а також на мембрані гепатоцитів і холангіоцитів. Вважається, що позитивний вплив УДХК на перебіг хронічного холестазу насамперед пов'язано зі зниженням пошкодження холангіоцитів токсичними жовчними кислотами (за рахунок придушення їх секреції і зменшення пулу шляхом зниження їх всмоктування в клубової кишці).

Крім того, УДХК стимулює транспорт жовчних кислот і органічних аніонів в гепатоцитах і холангіоцитах. Вона впливає на ряд процесів, пов'язаних з білками-транспортерами гепатоцита: їх Транскрипційні регуляцію; включення в апикальную мембрану; фосфорилирование і дефосфолірірованіе в місцях дії; а також впливає на процеси екзоцитозу (шляхом активації кальцій-залежної альфа-протеїнкінази) і експресію транспортних систем в билиарном епітелії (бікарбонатний холерез).

Власне цитопротективное дію УДХК при холестазі визначається її здатністю, утворюючи подвійні молекули, які взаємодіють з липофильними мембранними структурами, вбудовуватися в клітинну мембрану, підвищуючи стійкість до токсичного впливу гепатоцитів, холангіоцитів і епітеліоцитів шлунково-кишкового тракту.

Імуномодулюючі властивості УДХК обумовлені переважно зниженням пулу токсичних жовчних кислот, які при холестазі індукують експресію молекул HLA I і II класу на мембранах гепатоцитів і холангіоцитів, що сприяє їх розпізнаванню з подальшою деструкцією цитотоксическими Т-лімфоцитами. Тривалий прийом УДХК пригнічує експресію HLA-антигенів на мембранах гепатоцитів і холангіоцитів, нормалізує активність цитотоксичних Т-лімфоцитів, впливає на експресію діпептіділпептідази-4 і освіту інтерлейкіну-2, зменшує підвищений вміст еозинофілів, знижує синтез імунокомпетентних IgM в поєднанні зі зменшенням продукції аутоантитіл.

Додатковими механізмами впливу УДХК можуть служити інгібування апоптозу холангіоцитів і гепатоцитів (впливаючи насамперед на вихід цитохрому С з мітохондрій в цитозоль і запуск каскаду каспаз) і антиоксидантні властивості, зміна метаболізму простагландинів і жирних кислот, вплив на регенерацію печінки.

Антифібротичний ефект УДХК обумовлений зниженням вмісту активаторів фиброгенеза і безпосереднім пригніченням активності зірчастих клітин. Передбачається вплив УДХК на індукцію цитохрому CYP3A4, що повинно мати значення для метаболізму жовчних кислот і багатьох ксенобіотиків.

Різноманіття ефектів УДХК визначає достовірне зменшення прогресування фіброзу при ряді захворювань печінки.

Найбільш переконливо доведено позитивну дію УДХК при такому істинно холестатическом захворюванні, як первинний біліарний цироз. У комбінованому аналізі французьких, канадських і північно-американських когорт хворих при 2-4-річному спостереженні відзначено зниження смертності і необхідності трансплантації печінки в групах з помірним і тяжким перебігом захворювання. «Барселонському» дослідження 192 пацієнтів, які отримували УДХК терміном 1,5-14 років, показало, що виживаність у «відповідачів» на УДХК (відповідь оцінювався за рівнем зниження лужноїфосфатази) була вище передбаченої по прогностичної моделі Мейо і відповідала популяційної.

Доза УДХК 13-15 мг / кг / сут при більшості холестатичних захворювань має перевагу за біохімічним відповіді і вартості в порівнянні з низькими і високими дозами. Винятком є \u200b\u200bмуковісцидоз, де рекомендуються дози 20-30 мг / кг / сут. При первинному склерозуючому холангите рекомендовані дози не визначені.

Є дані про позитивний вплив УДХК на лікарський холестаз, в тому числі обумовлений одним з найбільш часто викликають гепатотоксичність препаратів - амоксициллином / клавунат.

Європейська асоціація з вивчення хвороб печінки (EASL, 2009) при лікуванні холестатичних захворювань рекомендує обов'язкове призначення УДХК в якості базисної терапії при ряді хвороб печінки: первинному біліарному цирозі, первинному склерозуючому холангите, муковісцидозі, прогресуючому фамільному холестазе 3-го типу (PFIC 3), внутрішньопечінкового холестазу вагітних і обговорює її призначення при лікарському холестазі і доброякісному сімейному холестазі.

На сьогодні оригінальний препарат УДХК - Урсо (Японія) в Росії відсутня. У цій ситуації при виборі генеричних препаратів, широко представлених на вітчизняному фармацевтичному ринку, слід керуватися насамперед співвідношенням «ціна / якість». З'явився в останні роки вітчизняний препарат УДХК Урдокса по нашим клінічним враженням не поступається раніше зареєстрованим в нашій країні генеричним формам.

S-аденозил-L-метіонін (SAMe) також застосовується при ряді захворювань печінки в якості антіхолестатіческім кошти. Його участь в процесах сульфатирования, в т. Ч. Жовчних кислот і таурину, призводить до зменшення пулу токсичних вільних жовчних кислот, що покращує виведення їх з гепатоцита і сприяє їх елімінації нирками. Участь в синтезі структурних білків і фосфоліпідів забезпечує стабілізацію мембран клітин і мітохондрій і тим самим покращує функціонування транспортних систем. Є експериментальні дані про те, що SAMe зменшує апоптоз, індукований жовчними кислотами, хоча і в меншій мірі, ніж УДХК.

Ефективність SAMe була показана у пацієнтів з хронічним холестазом різного генезу. У рандомізованих клінічних дослідженнях він продемонстрував здатність збільшувати тривалість життя пацієнтів з алкогольним цирозом печінки. EASL (2009) обговорює його призначення при внутрішньопечінкового холестазу вагітних як препарат другої лінії. В експериментальних роботах SAMe запобігав холестаз, викликаний естрогенами. У рандомізованому дослідженні, що включало 72 пацієнта з псоріазом, показана можливість SAMe профілактувати гепатотоксичністю дію циклоспорину А, який пригнічує транспорт жовчних кислот і редукує біліарний глутатіон. Антидепресивний ефект SAMe визначається підвищенням рівня серотоніну, що може зближувати його по ефектах з застосовується при холестаз-індукованому шкірній сверблячці сертраліном.

Глюкокортикостероїди (ГКС) знижують рівень білірубіну при печінково-клітинною жовтяниці (преднизолоновая проба), але не впливають власне на холестаз. Їх призначення може зменшувати такі симптоми, як свербіж шкіри. У той же час прийом ГКС призводить до різкого зниження мінеральної щільності кісткової тканини, збільшуючи ризик розвитку остеопорозу, а також підвищує ризик розвитку інших несприятливих явищ.

Агоністи ядерних рецепторів.У 2011 році оголошено про успіх II фази клінічного дослідження препарату нового класу - обетіхолевой кислоти (Obeticholic Acid (INT-747)), що є агоністом фарнесоідних Х-рецепторів (Farnesoid X receptor (FXR)). Монотерапія цим препаратом у 59 пацієнтів з первинним біліарним цирозом протягом 12 тижнів приводила до значного зниження лужної фосфатази в порівнянні з плацебо. Це найбільш ймовірний кандидат на місце нового ефективного препарату в лікуванні первинного біліарного цирозу.

трансплантація печінки залишається єдиним методом лікування пацієнтів при прогресуючому перебігу захворювання та розвитку печінкової декомпенсації або малігнізації. На більш ранніх стадіях хронічних холестатичних захворювань як показань для включення в лист очікування можуть розглядатися інвалідизуючих слабкість, резистентний шкірний свербіж, важкий остеопороз.

Лікування позапечінкових проявів

Основними позапечінковими проявами холестазу є стомлюваність і свербіж шкіри.

Лікування свербежу. Європейська та Американська асоціації з вивчення хвороб печінки одностайні у виборі препаратів для лікування холестатичного свербежу.

I лінія: секвестранти жовчних кислот (холестирамін - 4 г 4 рази / добу).

II лінія: рифампіцин (150-300 мг / сут з можливим підвищенням дози до 600 мг / добу).

III лінія: пероральні антагоністи опіатів (налтрексон 50 мг / добу).

IV лінія: сертралин (75-100 мг / добу).

Секвестранти жовчних кислот (холестирамін) використовуються багато десятиліть, хоча, як для більшості «старих» препаратів, гідна доказова база щодо їх застосування відсутня. У Російській Федерації холестирамин, на жаль, останніми роками відсутня.

Рифампіцин є індуктором Х-рецепторів прегнана, що регулюють біосинтез, детоксикацію і транспортування токсичних жовчних кислот, тому при холестазі рифампіцин, можливо, надає не тільки симптоматичний, а й патогенетичний ефект. Ефективність рифампицина зберігається і при тривалому застосуванні (2 роки). Випадки гепатотоксичності рифампіцину при холестатичних захворюваннях печінки відносно рідкісні. Проте, його призначення вимагає обов'язкового біохімічного контролю показників печінки.

Пероральні антагоністи опіатів (Налтрексон), ймовірно, діють на свербіж за рахунок зниження опиоидергическая нейротрансмиссии, а селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну Сертралін імовірно впливає на перцепцию свербіння.

Антигістамінні препарати, фенобарбітурати і ондансетрон більше не рекомендуються для лікування холестатичного свербежу в зв'язку з низькою ефективністю і побічними ефектами.

До інших можливих методів купірування сверблячки відносяться екстракорпоральних методики: білковий діаліз, плазмафарез.

Фізіотерапія: ультрафіолетове опромінення по 9-12 хвилин щодня в деяких випадках дозволяє зменшити свербіж шкіри і гиперпигментацию.

стомлюваність, Що підсилюється з прогресією захворювання, є однією з важливих проблем при ряді холестатичних захворювань. Для її лікування поки не існує специфічної терапії.

З метою зменшення стомлюваності EASL рекомендує лікування супутніх станів (гіпотиреоз, анемія, діабет, депресія), виключення факторів, що сприяють автономної дисфункції і порушень сну (надлишкове призначення гіпотензивних препаратів, вечірнє вживання кофеїну), використання методів психологічної підтримки.

Перспективним є використання модафініла (аналептика, початково розробленого для лікування нарколепсії), використаного в пілотних дослідженнях для лікування стомлюваності при первинному біліарному цирозі.

Лікування ускладнень хронічного холестазу

Специфічним ускладненням хронічних холестатичних захворювань є дефіцит жиророзчинних вітамінів і остеопороз.

Остеопороз.Профілактика остеопорозу має на увазі перш за все виключення додаткових факторів ризику його розвитку (куріння, низьку фізичну активність і т. П.), Гормонозаместительная постменопаузі жінок.

Традиційно при хронічному холестазі рекомендується постійне застосування препаратів кальцію (1000-1200 мг / добу) і вітаміну D (400-800 МО / добу), хоча ефективність цього не доведена EASL. При виражених кісткових болях може бути ефективно курсове парентеральне введення глюконату кальцію в дозі 15 мг / кг добу.

При розвитку вираженого остеопорозу, а тим більше спонтанних переломів рекомендуються біфосфонати, перш за все Алендронат, по ефективності якого є достатня доказова база. Є дані і щодо застосування парентеральних бифосфонатов. Результати застосування флуорід натрію і селективного модулятора естрогенових рецепторів ралоксифена при гепатогенного остеопорозі обмежені і суперечливі.

Дефіцит жиророзчинних вітамінів. Призначення вітаміну D розглядається перш за все як профілактика остеопорозу. Пероральне застосування вітамінів A, E і К рекомендується, як правило, при клінічно вираженою стеатореї або при зниженні їх концентрацій в крові. Парентеральні форми вітаміну K призначаються для профілактики кровотеч (наприклад, при проведенні інвазивних процедур на тлі холестазу).

На закінчення скажемо, що глибоке розуміння механізмів розвитку холестазу і виявлення його причин можуть служити ключем в терапевтичної та / або хірургічної тактики ведення подібної категорії пацієнтів.

література

1. Івашкін В. Т., Буеверов А. О.Аутоімунні захворювання печінки в практиці клініциста. М .: Вісті, 2001. 102 с.
2. Надинского М. Ю. Дослідження застосування урсодеоксихолевої кислоти в гепатології з позиції медицини, заснованої на наукових доказах // Consilium Medicum. 2003. V. 5. № 6. С. 318-322.
3. Подимова С. Д. Хвороби печінки. М .: Медицина, 1998. 704 с.
4. Подимова С. Д.Внутрішньопечінковий холестаз: патогенез і лікування з сучасних позицій // Consilium Medicum. 2004. 6 (2). С. 3-6.
5. Потяженко М. М., Невойт А. В. Сервісна гепатопротекторну терапія урсодезоксихолевой кислотою // Здоров'я України, 2007. № 18. С. 68-71.
6. Шерлок Ш., Дулі Дж.Захворювання печінки і жовчних шляхів: практичний. рук .: Пер. з англ. Під ред. З. Г. Апросіной, Н. А. Мухіна. М .: ГЕОТАР-медицина, 1999. 864 с.
7. Яковенко Е. П. Порушення жовчоутворення і методи їх корекції // Consilium Medicum. 2002. Екстравипуск. С. 3-5.
8. Яковенко Е. П., Григор'єв П. Я., Агафонова Н. А., Яковенко А. В. Внутрішньопечінковий холестаз - від патогенезу до лікування // Практ. лікар. 1998. № 13. С. 20-23.
9. Anderson J. M.Leaky + Sunetion and Cholestas: a tight correlation // Gastroenterology. 1996. V. 110. P. 1662-1665.
10. Angulo P., Dickson E. R., Therneau T. M. et al. Comparison of three doses of ursodeoxycholic acid in the treatment of primary biliary cirrhosis: a randomized trial // J. Hepatol. 1999. V. 30. № 5. P. 830-835.
11. Bachs L., Pares A., Elena M. et al. Effects of long-term rifampicin administration in primary biliary cirrhosis // Gastroenterology. 1992. V. 102, № 6. P. 2077-2088.
12. Benz C. Angermuller S., Kloters-Plachky P., Sauer P., Stremmel W., Stiehl A. Effect of S-adenosylmethionine versus tauroursodeoxycholic acid on bile acid-induced apoptosis and cytolysis in rat hepatocytes // Eur. J. Clin. Invest. 1998. V. 28 (7). P. 577-583.
13. Boix J., Zuniga V. L., de Vega Moreno V., Domenech E., Gassull M. A. Endoscopic resection of ampullary tumors: 12-year review of 21 cases // Surg. Endosc. 2009. V. 23. P. 45-49.
14. Bianci G., Bugianesi E., Ronchi M. et al. Glutation kinetics in normal man and in patients with liver cirrhosis // J. Hepatol. 1997. V. 26 (3). P. 606-613.
15. Browning J., Combes B., Mayo M. J. Long-term efficacy of sertraline as a treatment for cholestatic pruritus in patients with primary biliary cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. 2003. V. 98. P. 2736-2741.
16. Cheng C., Sherman S., Fogel E. L., McHenry L., Watkins J. L., Fukushima T., Howard T. J., Lazzell-Pannell L., Lehman G. A. L. Endoscopic snare papillectomy for tumors of the duodenal papillae // Gastrointest. Endosc. 2004. V. 60. P. 757-764.
17. Davids P. H., Groen A. K., Rauws E. A.et al. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction // Lancet. 1992. V. 340. P. 1488.
18. Dumoulin F. L., Gerhardt T., Fuchs S. et al. Phase II study of photodynamic therapy and metal stent as palliative treatment for nonresectable hilar cholangiocarcinoma // Gastrointest. Endosc. 2003. V. 57. P. 860.
19. EASL. Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases // Journal of Hepatology. 2009. V. 5. P. 237-267.
20. Fiorelli G.S-Adenosylmethionine in the treatment of intragepatic cholestasis of chronic liver disease: a field trial // Current Therapeutic Research. 1999. V. 60 (6). P. 335-348.
21. Frezza M., Surrenti C., Manzillo G., Fiaccadori F., Bortolini M., Di Padova C.Oral S-adenosylmethionine in the symptomatic treatment of intrahepatic cholestasis. A double-blind, placebo-controlled study // Gastroenterology. 1990. V. 99 (1). P. 211-215.
22. Fumex F., Coumaros D., Napoleon B.et al. Similar performance but higher cholecystitis rate with covered biliary stents: results from a prospective multicenter evaluation // Endoscopy. 2006. V. 38. P. 787.
23. Ian Gan S., de Jongh M., Kapla M. M. Modafinil in the treatment of debilitating fatigue in primary biliary cirrhosis: a clinical experience // Dig. Dis. Sci. 2009. V. 54 (10). P. 2242-2246.
24. Harewood G. C., Baron T. H., Rumalla A. et al. Pilot study to assess patient outcomes following endoscopic application of photodynamic therapy for advanced cholangiocarcinoma // J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. V. 20. P. 415.
25. Hintze R. E., Abou-Rebyeh H., Adler A. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography-guided unilateral endoscopic stent placement for Klatskin tumors // Gastrointest. Endosc. 2001. V. 53. P. 40.
26. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T.et al. A prospective randomised study of «covered» versus «uncovered» diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction // Gut. 2004. V. 53. P. 729.
27. Kaassis M., Boyer J., Dumas R. et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study // Gastrointest. Endosc. 2003. V. 57. P. 178.
28. Katsinelos P., Vasiliadis T., Xiarchos P.et al. Ursodeoxycholic acid for the treatment of amoxicillin-clavulanate potassium-induced intra-hepatic cholestasis: report of two cases // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. V. 12. P. 365-368.
29. Lindor K. D., Gershwin M. E., Poupon R. et al. Primary Biliary Cirrhosis // Hepatology. 2009. V. 50 (1). P. 291-308.
30. Mato J. M., Camara J., de Fernandez P. J., Caballeria L., Coll S., Caballero A.et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial // J. Hepatol. 1999. V. 30. P. 1081-1089.
31. Nam Q. N., Kenneth F. B., Janak N. S. Cholangioscopy and pancreatoscopy // Gastrointestinal Endoscopy. 2009. V. 70 (6).
32. Neri S., Signorelli S. S., Ierna D., Mauceri B., Abate G., Bordonaro F., Cilio D., Malaguarnera M.Role of Ademetionine (S-Adenosylmethionine) in cyclosporin-induced cholestasis // Clinical Drug Investigation. 2002. V. 22. P. 191-195.
33. Pares A., Caballerial L., Rodes J. et al. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind controlled multicentric trial // J. Hepatol. 2000. V. 32 (4). P. 561-566.
34. Poupon R. E., Lindor K. D., Cauch-Dudek K. et al. Combined analysis of randomized controlled trials of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis // Gastroenterology. 1997. V. 113 (3). P. 884-890.
35. Prince M. I., Burt A. D., Jones D. E. Hepatitis and liver dysfunction with rifampicin therapy for pruritus in primary biliary cirrhosis // Gut. 2002. V. 50 (3). P. 436-439.
36. Terg R., Coronel E., Sorda J. et al. Efficacy and safety of oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo-controlled study // J. Hepatol. 2002. V. 37 (6). P. 717-722.
37. Zein C. O., Jorgensen R. A., Clarke B., Wenger D. E., Keach J. C., Angulo P., Lindor K. D. Alendronate improves bone mineral density in primary biliary cirrhosis: a randomized placebo-controlled trial // J. Hepatol. 2000. V. 32. P. 561-566.

А. Ю. Барановський *, доктор медичних наук, професор
К. Л. Райхельсон *,
Н. В. Семенов *, кандидат медичних наук, доцент
Е. Г. Солоніциним **, кандидат медичних наук

* ГБОУ ВПО СЗГМУ ім. І. І. Мечникова Міністерства охорони здоров'я Росії,
** ФГБУ МКЛ № 122 ім. Л. Г. Соколова ФМБА Росії, Санкт-Петербург

Зміни в роботі органів людського організму проявляється різноманітною симптоматикою. Сверблячка шкіри тіла при захворюваннях печінки частий і характерний симптом, який не можна пускати на самоплив. При виявленні даного явища слід пройти ретельне обстеження, за результатами якого лікар призначить ефективні заходи для конкретного випадку.

Сверблячка покривів часто виникає при патологіях внутрішніх органів, в тому числі і печінки.

Загальна інформація

Свербіж шкіри доставляє величезний дискомфорт людині, який буває загальним (коли свербить все тіло) і місцевим (сверблять окремі частини тіла). До основним чинникам свербежу відносять процеси запального характеру, зараження грибками, зміни в нервовій системі, стану при хворобах в печінці, нирках і жовчовивідних шляхів.

Печінка виконує багато незамінних функцій в людському організмі, а саме, знешкоджує токсичні речовини і шлаки, які створюються під час обмінних процесів або надходять з їжею. Такі шкідливі для людського організму компоненти печінковий орган руйнує і потім виводить. Орган виробляє жовч, а вона бере участь в шлунково-кишковому тракті, в синтезі вітамінних і гормональних комплексів. При будь-якому порушенні в роботі печінки починають утворюватися конкременти в жовчному міхурі і його протоках, що викликає небезпечні ускладнення в організмі людини.

Причини свербіння шкіри на тілі як симптому захворювань печінки

Захворювання шкіри часто свідчать про зміни в роботі внутрішніх систем організму, в першу чергу, це стосується травної системи. Якщо паралельно є проблеми в кишечнику, це говорить про велику кількість токсинів в крові. Така ситуація вказує на те, що залоза не справляється з основною функцією детоксикації, отже, є підозри на розвиток хвороби печінки.

Печінковий свербіж, який прогресує через биллиарного цирозу, триває від кількох місяців до кількох років. Потім виникає жовтяниця, що говорить про підвищений обсязі жовчі в крові. Гострий вірусний гепатит здатний спровокувати висипання на шкірі, які будуть фіксуватися у хворого протягом 2-х місяців. Тому якщо з'являється на шкірі висип зовнішнього типу, це свідчать про руйнування клітин, через що в кров проникають токсичні речовини, які отруюють організм.

Найбільш часто свербіж шкіри відзначається при псоріазі, який вважається і наслідком, і причиною проблем з печінкою. Для недуги також характерно поява вогнищ рожевих відтінків на голові, а саме на лобі, в зоні очей, брів, повік, ліктів і колін. Спочатку з'являються непомітні обриси, а в подальшому на них утворюється щільна лушпиння сріблястого кольору. Такі асоціації можуть бути у всіх областях людського тіла. До головної особливості даних проявів відносять відсутність почуття болю.

Такий симптоматиці, як свербіж шкіри при ураженнях печінки, зазвичай супроводжують:

• стійкі запори;
• больові відчуття в області печінки;
• нездатність переносити жирні продукти харчування;
• часті відрижки, печія і гіркота в роті, яка відчувається вранці.

Холестаз і симптоми, які вказують на хворобу

Холестаз - захворювання, під час якого відбувається закупорювання або здавлювання жовчних шляхів, і це порушує відтік жовчі. Зайва кількість жовчі проникає в кров'яний потік, тим самим викликаючи холестатичний свербіж. В основному він спостерігається в районі долонь і ступень, але бувають і на інших частинах тіла. До найбільш частих причин холестазу відносять каменеутворення в жовчному протоці і хвороби онкологічного характеру, які передавлюють його зовні або зростаючі в просвіті проток. Порушений жовчний відтік призводить до всмоктування зайвої жовчі в кров, що сприяє прояву інтенсивного свербіння і печіння на шкірі.

Сверблячка при холестазі виражений і регулярний. Шкіра людини спочатку забарвлюється жовтим кольором, після перефарбовується в зеленувато-оливковий відтінок. Таке явище прийнято називати - подпечечная жовтяниця. При симптоматика проявляється у вигляді:

• лихоманки;
• нападів нудоти з блювотою;
• почуття холоду;
• надмірної нервозності;
• мігреней і проблем зі сном.

поразка гепатоцідов

Причинами розвитку патологічного стану називають інфекційні процеси (наприклад, різні види гепатиту), отруєння печінкового органу і цироз печінки. Жовтяниця під час цих недуг визначається як печінкова і їй характерно забарвлення шкіри в жовто-червоний відтінок. До ознак такого стану відносять больові відчуття в боці і в зоні підребер'я з правого боку. Внаслідок порушення діяльності гепатоціди не здатні функціонувати в повній мірі. Тому жовч проникає в кров'яний потік і дратує нервові волокна, що провокує відчуття свербіння, печіння і освіти висипу у людини. При інфекційному гепатиті рідше проявляється така симптоматика, ніж чим при цирозі.

Побічні ефекти від ліків

При печінкових недугах і інших супутніх хворобах у людини доводиться вдаватися до допомоги різних медикаментозних препаратів. Серед них бувають засоби, що викликають підвищений вміст жовчі в кров'яному потоці, що посилює свербіж в шкірі. Такі речовини можуть бути в антибактеріальних препаратах, гормональних і психотропних засобах.

Відмінності від алергії

Свербіння в шкірі, який виник на тлі печінкового поразки, характерно інтенсивне прояв, особливо в нічний час. Чесання не здатна принести полегшення. На шкірі при захворюваннях печінки, крім свербіж, присутня інша симптоматика у вигляді жовтяниці, висипу, больових відчуттів у правому підребер'ї. На шкірному покриві можуть бути пігментні плями і синці. До основних відмінностей відносять:

• на свербіж не діють антигістамінні препарати, використання яких ефективно при алергії;
• свербіж, викликаний зміною печінки, не має чіткого розташування, виявляється у всьому тілі, на відміну від алергічного, який локалізується в певних місцях (голова, щоки, ноги та інші частини тіла).

Збої процесів функціонування печінки, формування та передачі жовчі можуть викликати внутрішньопечінковий і внутріпузирного холестаз (холестаз). Виявити цю патологію, що доставляє масу проблем вагітним жінкам, дуже легко. Досить здати біохімічний аналіз крові і пройти УЗД черевної порожнини.

Комплексне УЗД черевної порожнини, що включає УЗД печінки і УЗД жовчного міхура - 1000 руб.

Коли вражені тканини печінки, порушено окислення холестерину в жовчні кислоти, то це внутрішньопечінковий холестаз. При зниженою абсорбційної, евакуаторної діяльності міхура хворого хронічним некалькульозним холециститом, мають на увазі «м'який» внутріпузирного холестаз.

Без правильної вироблення жовчі процес травлення і виведення токсичних речовин з організму неможливий. Дати поштовх в розвитку холестазу може одне з захворювань внутрішніх органів або зовнішнє негативний вплив на організм.

Що таке холестаз?

Патологія, викликана неправильним ходом жовчі в дванадцятипалу кишку, застоєм її всередині печінки, називається холестазом. Прояв хвороби покаже аналіз крові, де буде видно показники великій концентрації складових, які повинні залишати органи разом з жовчю. Надлишок складних компонентів в печінці визначають клінічну картину хвороби.

Фактори, за якими формуються симптоми:

• кишечник містить меншу кількість жовчі або вона зовсім відсутня;
• кількість жовчі, яка надходить в кров, вище норми;
• компоненти жовчі, її токсичні метаболіти впливають на клітини печінки і канальці.

У людини в здоровому стані 80% міді виводиться з організму з жовчю. Великі накопичення міді виявляють при дослідженні гістохімічним методом. Кількість міді визначають біопсією. Медьсвязивающіх білок виявляють фарбуванням орсеїном. Такі дослідження вдруге дають підтвердження синдрому. Що зібралися мідь при холестазі не робить гепатоксіческое дію на організм, тому що мідь, яка потрапляє всередину гепатоцита, має нетоксичну форму.

Холестаз проявляється тим, що печінка виводить воду, базові інгредієнти жовчі, а канальцевий потік зменшується. При подальшому розвитку хвороби, починають надходити в кров'яної склад гепатоцити тих складових, які організм здорової людини виводить. Тому жовч концентрується в гепатоцитах, Каналікуліт, пошкоджених клітинах Купфера. Якщо такий процес протікає поза печінки, то скупчення жовчі буде в паренхімі печінки, а також заповнить протоки. Викликані дисфункції оборотні, коли часовий інтервал перебігу хвороби невеликий. При тривалих термінах можуть виникнути незворотні ураження, характерні для біліарного фіброзу, а також цирозу.

форми холестазу

За місцем розвитку, локалізації патології холестаз буває:внутріпузирного, внутрішньопечінковий.

Для першого виду характерні застої жовчі, коли позапечінкові жовчні протоки перекриваються, а для другого - відкладення будуть у жовчних протоках, гепатоцитах.

За проявам жовтяниці при синдромі холестаз буває:безжовтяничний і жовтяничний.

Коли відбувається зміна кольору шкірних покривів в сторону жовтого, виділяють жовтяничну форму холестазу. Безжовтяничний холестаз вважають предстадіей жовтушною форми. Іноді безжелтушная стадія триває місяці, така форма хвороби складна в лікуванні.

Виходячи з критеріїв, пов'язаних з клінічними симптомами, холестаз буває:

• гострим, Коли симптоми з'являються різко і яскраво виражені;
• хронічним, Коли симптоми наростають кілька місяців, помітні не завжди і в слабкому ступені.

Хронічний холестаз може бути ускладнений утвореннями пігментного конкременту на жовчовивідних шляху, що супроводжується холангітом.

Якщо простежити за руйнуваннями клітин, можна виділити холестазз цитолизом і без цитолізу. Цитолизом вважають порушення цілісності клітин печінки. Може виникнути при впливі гепатотропних вірусів, ліків, токсичних речовин.

По механізму виникнення синдрому виділяють холестаз:

• поріцательний, Коли зменшується кількість екстретіруемой жовчі;
• діссоціатівний, При затримці виділення деяких компонентів;
• тотальний, Якщо механізм проходження жовчі через дванадцятипалу кишку порушений.

Холестаз при вагітності

Через що з'являється внутрішньопечінковий холестаз у вагітних не ясно. Є ряд теорій, за якими виділяють основні групи причин:

• підвищена чутливість до статевих гормонів клітин печінки, обумовлена \u200b\u200bгенетичною схильністю;
• порушений нормальний синтез ферментів, що забезпечують транспортування жовчі з клітин по протоках;
• синтез жовчних кислот порушений з народження через дефіцит певних ферментів. Даний розлад може викликати формування нетипових жовчних кислот.

Основні зміни у вагітних при синдромі:

• кількість жовчних компонентів в крові підвищений;
• рівень секрету в дванадцятипалій кишці знижений;
• з боку жовчі проявляється вплив на гепатоцити і біліарние канальці.

Симптоми захворювання у вагітних, які починають виникати до третього триместру, - роздратування, жовтяниця. У одних пацієнтів свербіж шкіри може бути яскраво вираженим, доставляти масу незручностей, інші ж переносять його легко. Внутрішньопечінковий холестаз призводить у вагітних до екскоріації шкіри зазвичай на руках, гомілках, передпліччях. Симптоми жовтяниці з'являються тільки у десятої частини жінок, як правило, ці ознаки зникають самі після двох тижнів від того, як народиться дитина. Все ж таки не слід сподіватися на те, що все само собою пройде, необхідно при будь-яких змінах самопочуття звернутися до лікаря, так як всі ознаки можуть виникати знову при гормональному збої.

Лікування вагітних ускладнюється їх пікантним становищем, тому застосовують для зменшення симптоматики нетрадиційні методи лікування, такі як маски з вівсяних пластівців, відвар ромашки. Можна використовувати навіть холодну воду, вона полегшує стан через уповільнення кровотоку, тому прагнення свербіти зменшується. Рекомендований сон в прохолодному приміщенні, а також дотримання дієти.

Дитячий холестаз

Прояв холестатического синдрому у дітей, залежить від віку, в якому проявилося захворювання і особливостей організму. Лікувати хворобу слід після того, як усунена першопричина хвороби. Наприклад, якщо застій жовчі викликаний злоякісним новоутворенням, то боротися треба спочатку з пухлиною, а потім з симптомами синдрому. Терапія дитини проходить комплексно: доповненням до лікарських препаратів можуть бути призначені вітаміни А, Е, D, К, а також жовчогінні препарати.

Часто одними ліками холестаз у цієї групи хворих не вилікувати, тоді проводять хірургічну операцію, яка спрямована на видалення каменів, дренування закупорених проток. Небезпека холестазу в тому, що він розвивається у дітей в прихованій формі. Щоб уникнути ускладнень і важкої форми стану, потрібно своєчасно починати лікуватися.

Основні ознаки холестазу

Холестаз проявляється за такими симптомами:

• . Первинна ознака, який може проявлятися деякий час самостійно. Характерно, що вночі він сильніше, ніж днем.
• З'являються освіти на грудях, спині, ліктях коричневого або жовтого кольорів (ксантоми).
• Виникають симетричні освіти на століттях жовтого кольору (ксантелазми).
• Гнійна висип, расчеси в міру ступеня свербіння.
• Расчеси на різних ділянках, висип гнойничковая.
• Відбувається зміна кольору поверхонь очей, рота, слизових оболонок, шкіри до жовтого кольору (жовтяниця).
• Знижуються показники меланіну, шкіра стає темною (гіперпігментація).
• Виводиться велика кількість жирів разом з калом, за рахунок недостатньої їх переробки організмом (стеаторея), для калових мас характерний неприємний запах, екскременти складно змивати.
• Калові маси знебарвлюються, а сеча стає темною.
• Унаслідок зниженого всмоктування вітаміну К, який розчиняє жири кишечника, підвищується кровоточивість.
• Зміна обміну при застої жовчі в печінці призводить до нестачі вітамінів (гіповітамінозу) А, D, Е, а дефіцит компонента А веде до курячої сліпоти - поганому сутінкового зору, сухості очних яблук, шкіри.
• Зменшується маса тіла.
• У жовчному міхурі, протоках можуть утворитися камені (холелітіаз).

причини патології

Розвинутися захворювання може з різних причин. Внутрішньопечінковий форма холестазу проявляється меншим струмом надходження жовчі в дванадцятипалу кишку. Це може виникнути через гепатоцелюлярної патології. Якщо пошкоджені канальці при ураженні внутрипеченочного Междольковое протоки, то синдром називається каналікулярний, а також екстралобулярний дуктулярная холестаз, а якщо руйнуються гепатоцити, то гепатоцелюлярним.

Віруси, медичні препарати, алкоголь, токсичний вплив ускладнюють нормальну роботу печінки. Каналікулярний холестаз з гепатоцелюлярним можуть бути викликані будь-якими формами пошкодження печінки, а також при порушеному метаболізмі і проблемах серця. Етіологія інтролобулярного холестазу в збоях функціонування канікулярної, базолатеральной мембран. Якщо пошкоджена епітелію жовчної протоки, ускладнена прохідність, порушені склад жовчі, метаболізм кислот, то розвиток отримує дуктулярная холестаз.

Внутрішньопечінковий холестаз може з'явитися внаслідок таких факторів, як дуктопенія, гіпоплазія позапечінкових і внутрішньопечінкових проток, синдрому Аладжілля, інфекції, вірусів, впливу препарату Тіабендазол, хвороб муковісцидоз, саркоїдоз, істіоцітоз Х, реакції поєднаної з відторгненням трансплантата, холангіокарцинома, гепатиту, аутоімунного дефіциту А1 антитрипсина, холангіту, амілоїдозу, застійної печінки, порушення кровообігу, тромбозу печінкових вен.

Позапечінкові холестаз починає проявлятися при протидії позитивного дії головних внутріпечін, позапечінкових магістралей проток. Однією з частих причин стає знаходження в наведених протоках жовчі каменів.

Внутріпузирного холестаз (м'який хронічний) може виникнути при хронічній формі некалькулезного холециститу, коли відбувається зменшення діяльності жовчного міхура - формується незбалансований склад жовчі.

Діагностування внутріпузирного і внутрішньопечінкового холестазу

ЗМІ, інтернет не повинні стати джерелами лікування захворювання. Тільки спеціальні методи діагностики виявляють патологію, а компетентні фахівці призначають необхідне лікування.

Пацієнта физикально (зовні) оглядає лікар. На цьому етапі можуть бути виявлені садна, висип, почервоніння, розчісування, жовтяничний колір шкіри.

З більшою точністю діагностувати захворювання допоможуть біохімічні лабораторні досліди, аналіз на концентрацію сироваткових жовчних кислот. При виявленні синдрому покаже на підвищені холестерин, фосфоліпіди, кислоти, ферменти.

Обстеження пацієнтів триває з метою виявити позапечінкові «хірургічний» холестаз. Він може здаватися за симптомами, на перший погляд, внутрішньопечінковим.

Наступним кроком в діагностуванні буде проведення , Де спостерігають збільшений жовчний міхур, виявляють прояви закупорки жовчних шляхів.

Якщо виявлено збільшення обсягу проток, призначають холангиографию, інакше діагностування позначено клінічною картиною. Наприклад, якщо підозрюють наявність каменів, то виконують ЕРХПГ. Коли з цього дослідження камені не виявляються, можуть направити на біопсію печінки, але до цього лікар встановлює відсутність внепеченочного типу.

Лікування, профілактика синдрому

Профілактичні заходи при застої жовчі спрямовані на попередження порушень у функції печінки, жовчних проток. Хворим рекомендують пішу прогулянку на свіжому повітрі, легкий біг вранці, спортивну ходьбу, вправи для м'язів преса, лікувальний масаж, відмова від згубного алкоголю, переїдання, необхідно дотримуватися суворої дієти.

Призначення лікування залежить від форми синдрому, стадії хвороби, обтяжуючих факторів і від особливості організму. Консервативний алгоритм лікування:

1. Дієтотерапія, правильний режим в харчуванні.
2. Етіологічне лікування полягає в терапії хвороб, супутніх розвитку захворювання.
3. Базова терапія - призначають урсодезоксихолеву кислоту (УДХК) для зменшення пошкоджених кислотою жовчі холангіоцитів.
4. Терапія, спрямована на зниження хворобливих проявів, зняття симптому свербіння шкіри.
5. Лікування загострень.

Якщо стадія перебігу синдрому запущена, то може бути застосовано оперативне втручання. Якщо своєчасно не почати лікування, то при таких формах захворювання може викликати незворотні наслідки.

Лікування народними засобами

Після консультації з лікарем, для зняття запальних процесів можна вдатися до народної медицини:

• Рецепт напою з березового листя: невелика кількість листя залити 0,5 л кип'яченої води, 10 хвилин кип'ятити на вогні. Приймати можна до трьох разів на день по 100 мл. Не можна пити дітям, вагітним, людям з гострою печінковою недостатністю.
• Трав'яний відвар. Спосіб приготування: в рівних частках Звіробій, кукурудзяні рильця, квітки безсмертника залити окропом, 30 хв. кип'ятити на вогні. Після проціджування, відвар приймати по 25 мл до трьох разів на день за півгодини до їди. Не рекомендують більше двох тижнів, а також при підвищеній кислотності і проблеми зі шлунком.
• Кропиву і шипшина 10 г і 20 г, відповідно залити 200 мл кип'яченої води, настоювати близько години. Приймати два рази на добу, не більше двох тижнів. Не можна застосовувати при тромбозах, варикозах, а також індивідуальної нестерпності.
• Рецепт масляного кошти: 1 ст.л. меду змішати з 3 краплями олії м'яти. Застосування: 3 рази на добу, не більше 4 тижнів. Протипоказання: чоловікам від 50 років, при індивідуальній непереносимості, дітям, вагітним і в період лактації.
• Лимонне масло можна додати в напої по 1 краплі. Застосовується: до 2 разів за день не більше 4 тижнів. Протипоказання: алергія, дитячий вік, вагітність.
• Буряковий салат. Приймають чотири рази на день по 1 ст. л. Обмеження в застосуванні при хворобах шлунка.

Народні методи використовують тільки з дозволу лікаря.

Правильний режим харчування

Спільно з медикаментозним лікуванням для хворого при застої жовчі лікар формує меню правильного харчування. Пацієнти з раціону виключають гостре, смажене, різного роду випічку, консервовані вироби, спеції, наваристі м'ясні бульйони, будь-які жирні страви. Дієта формується з страв, що містять овочі, фрукти.

Ранок хворого повинно починатися з пиття лікувальної мінеральної води, також рекомендується, щодня вживати кисломолочні продукти. Перед сном приймати їжу заборонено, а протягом дня потрібно вживати їжу скромними порціями, але часто (від п'яти разів за добу до семи). Без суворого дотримання рекомендацій по режиму харчування вилікувати холестаз не вийде.

Більше половини всієї споживаної їжі, повинна піддаватися термічній обробці, подаватися теплою. Можна їсти каші з вівсяних, гречаних круп. Слід враховувати, що готувати потрібно на пару, в мультиварці і духовці. Холодні напої рекомендують виключити або перед вживанням розігріти до кімнатної температури, для цього можна на деякий час залишити напій в теплому приміщенні.

Що можна і що не можна їсти при застої жовчі

Дієта передбачає житній хліб, здобні вироби, мед, варення. З молочних виробів можна сметану, сири, сирні продукти (нежирні). Соки, напої тільки з солодких ягід, фруктів. Пити можна і компоти, неміцний чай. Слід вживати багато зелені, овочів, фруктів, ягід. Супи повинні бути овочевими з крупами, макаронами, можна нежирне м'ясо: кролятину, телятину, курятину, індичку. Рослинні жири в раціоні рекомендують обмежувати 50 г на добу.

Заборонено при дієті вживати сало, жири тваринного походження, суп з жирних сортів м'яса, риби. Не вся зелень дозволена, слід уникати вживання цибулі зеленого, щавлева листя, шпинату. Не можна редьку, редиску. З напоїв заборона на алкоголь, міцну каву, будь-які холодні. Консервовані продукти (мариновані овочі, ікру, копчення) теж дієтологи не радять для вживання. Виключають з меню кондитерську випічку, шоколад, морозиво, спеції, гірчицю, хрін, кислі сорти фруктів і ягід.

Для лікування дуже корисно пити знежирене молоко - це хороше джерело кальцію. Коли виникає ознака холестазу у вигляді свербежу, потрібно звернутися до лікаря для дослідження печінки, цей симптом може з'явитися набагато раніше за інших, його не потрібно ігнорувати, тому що зволікання часто призводять до печінкової недостатності. Лікування, розпочате вчасно, може зняти симптоми, налагодити роботу печінки.

Холестаз виявляється при багатьох захворюваннях печінки і жовчовивідних шляхів, які призводять до внепеченочной біліарної обструкції і / або внутрішньопечінкового порушення екскреції жовчі. У частини пацієнтів найбільш болісним і викликає занепокоєння симптомом, пов'язаним з холестазом, є свербіж шкіри. Він може мати різну ступінь інтенсивності, починаючи від легкого, помірного (що приводить до порушення сну) і закінчуючи важким, при якому звичний ритм життя пацієнтів повністю порушується. Який механізм розвитку свербіння шкіри при холестазі? Які аспекти лікування холестатичного свербежу шкіри?

Існуючі теорії розвитку свербіння шкіри при холестазі

Патогенез свербіння шкіри при холестазі детально не вивчений, але в даний час існує декілька основних гіпотез, включаючи накопичення жовчних кислот і збільшення збудження опіоїдних рецепторів.

Виділяють три речовини, які відіграють активну роль у розвитку свербіння шкіри при холестазі:

• жовчні кислоти;
• ендогенні опіоїди;
• лізофосфатідная кислота і аутотаксін.

Одна з теорій припускає збільшення рівня жовчних кислот в шкірі пацієнтів з холестатическими захворюваннями, що призводить до появи свербежу. Спостереження послідовників цієї теорії демонструють, що зменшення кількості жовчних кислот в поверхневих шарах шкіри у даної групи пацієнтів корелює зі зміною інтенсивності свербежу, повідомляє сайт. Інші дослідження показують можливість того, що прийом жовчних кислот індукує і підсилює свербіж шкіри.

Відносність цих гіпотез в тому, що підвищений рівень жовчних кислот в плазмі внаслідок гепатотоксичности впливає на свербіж шкіри більшою мірою, ніж їх прямий ефект дії на нервові закінчення. Очищені жовчні кислоти ушкоджують мембрани гепатоцитів, дозволяючи вмісту клітин (велика частина якого може викликати свербіж шкіри) витікати в загальний кровотік.

Результати трьох досліджень, які свідчать про відносну ролі жовчних кислот в свербінні шкіри при холестазі:

• випадкове зменшення свербежу, незважаючи на триваючий холестаз і наявність високого рівня жовчних кислот в плазмі;
• відсутність свербіння у багатьох пацієнтів з холестазом і підвищеним рівнем жовчних кислот в плазмі;
• очевидний недолік кореляції між наявністю і тяжкістю свербежу та концентрацією жовчних кислот в шкірі пацієнтів з хронічним холестазом в більшості ретельно проведених досліджень, присвячених цій проблемі

Ендогенні опіоїди і лізофосфатідная кислота в розвитку свербіння шкіри при холестазі

Все більшого значення надається ролі ендогенних опіоїдів у патогенезі свербіння шкіри при холестазі. Призначення опіатів з агоністичної активністю до опіоїдних μ-рецепторів може посилювати свербіж шкіри у здорових людей, імовірно, за рахунок центрального дії.

Більш важливо, що ендогенний рівень опіатів збільшується (по неясного механізму) у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки. Безліч досліджень показують зменшення холестатичного свербежу у пацієнтів, які отримують лікування антагоністами опіоїдних рецепторів.

Попередні дослідження підтверджують важливість ролі лізофосфатідная кислоти (ЛФК) при холестатическом шкірній сверблячці. У порівнянні з контрольною групою, пацієнти з холестатичним сверблячкою мають значимо вищий сироватковий рівень концентрації ЛФК та \u200b\u200bактивність аутотаксіна.

Аспекти лікування свербіння шкіри при холестазі

Варіантом вибору терапії свербіння шкіри при холестазі може бути лікування основного захворювання печінки і жовчовивідних шляхів. При внепеченочной біліарної обструкції в випадках, при яких основна терапія неможлива, зазвичай біліарний дренаж досить ефективний у припиненні свербежу. Можуть бути застосовані деякі медикаментозні засоби, що дозволяють полегшити симптоми холестатичного свербежу шкіри.

У легких випадках свербіж шкіри при холестазі може контролюватися за допомогою неспецифічних заходів, таких як теплі ванни, пом'якшувальні і заспокійливі засоби.

Однак багато хто з цих коштів часто не роблять ефекту при помірному і тяжкому свербінні, що супроводжується екскоріаціями. У таких випадках використовуються наступні варіанти лікування.

Медикаментозне лікування свербіння шкіри при холестазі:

• Похідні жовчних кислот. Холестирамін і холестипол ефективні як перша лінія препаратів в лікуванні помірного і важкого холестатичного свербежу на підставі їх сприятливого профілю безпеки і результатів клінічних досліджень.
• Рифампіцин. Деякі результати досліджень демонструють зменшення холестатичного свербежу при дозі від 300 до 600 мг рифампіцину на добу.
• Антагоністи опіоїдних рецепторів. Застосування антагоністів опіоїдів, таких як ін'єкційний налоксон, пероральний налмефен, пероральний налтрексон, часто асоціюється з частковим полегшенням свербіння шкіри при холестазі.
• Урсодезоксихолева кислота. Ефект УДХК щодо сверблячки, однак, залишається неясним. Два великих клінічних дослідження з первинного біліарного цирозу, наприклад, не показали зменшення свербежу при дозуванні УДХК від 13 до 15 мг / кг / сут. Для порівняння: терапія високими дозами (30 мг / кг / сут, розділеними на 3 прийоми) в інших дослідженнях показала значне полегшення симптомів сверблячки.
• Інші кошти. У лікуванні сверблячки можуть знайти застосування і безліч інших препаратів, проте кількість досліджень, проведених з їх застосуванням, дуже обмежено і включає лише невелике число пацієнтів. Застосовуються метотрексат, фенобарбітал, інгібітори зворотного захоплення серотоніну, пароксетин, пропофол. Також в деяких випадках застосовують плазмаферез і фототерапію.

Холестазом називають стан, при якому спостерігається застій жовчі або при якому порушено нормальне її виділення в просвіт кишечника. Застійна жовч потрапляє в кров і це викликає свербіж.

Холестазом або холестатичним синдромом фахівці називають патологічний стан, викликане порушенням вироблення або виділення жовчі. Внаслідок такого, знебарвлення калових мас, потемніння сечі, шкірні покриви можуть набувати жовтий колір або покриватися пігментними плямами.

Чому виникає холестаз

Виникнення холестазу пов'язують з наступними захворюваннями і болючими станами:

• гепатити (вірусні, токсичні);
• цироз печінки;
• холестаз у вагітних;
• метастатичний рак;
• закупорка жовчної протоки конкрементами;
• звуження просвіту жовчних проток внаслідок утворення рубців і наявності глистових інвазій;
• рак желевиводящіх проток;
• панкреатит.

У разі виникнення будь-якого з перерахованих захворювань або станів завжди порушується синтез і секреція жовчі, яка бере активну участь в процесах травлення їжі.

Небезпека холестазу полягає в тому, що в разі незворотних процесів у печінці виникають серйозні поразки її клітин, заміна їх сполучною тканиною, може виникнути цироз, а в разі холестазу вагітних - загроза для здоров'я і життя майбутньої дитини.

Як виникає свербіж

Завдяки жовчним кислотам, які є основою жовчі, відбувається розщеплення жирів, активізація роботи ферментів дванадцятипалої кишки і підшлункової залози. У разі холестазу компоненти жовчі залишаються в протоках і тканинах печінки, відбувається їх зворотне всмоктування в кровотік, спостерігається пошкодження клітин печінки жовчними кислотами, що тільки посилює загальний стан.

Доведено, що жовчні кислоти, опинившись в кров'яному руслі, подразнюють нервові закінчення, виникає свербіж, який локалізується в основному на долонях і ступнях.

Терапія патологічного стану проходить тільки під контролем лікаря. Це пов'язано з тим, що першопричина холестазу - серйозні захворювання, здатні поставити під загрозу життя і здоров'я людини, а також в певних випадках (вірусний гепатит) - його оточують.

Після встановлення діагнозу захворювання, лікар все свої дії спрямовує на усунення основної причини порушення роботи печінки і жовчовивідних шляхів, зниження інтенсивності прояву основних симптомів холестазу. У разі наявності конкрементів у жовчовивідних шляхах рекомендується хірургічне їх видалення. Якщо є глистяні інвазії, слід пройти антигельмінтний курс терапії.

Особливої \u200b\u200bуваги потребує терапія інфекційних гепатитів. Противірусні препарати, гепатопротектори (препарати для відновлення клітин печінки), дезінтоксикаційні лікарські засоби призначаються лікарем в складі комплексної терапії гепатитів.

Крім придушення основних причин захворювання печінки, фахівці призначають препарати, що знижують інтенсивність свербежу, а також токсичну активність жовчних кислот. Найбільш ефективно в даному напрямку працюють препарати урсодезоксихолевої кислоти ( Урдокса, Урсодез, Урсосану, Урсофальк, Холудексан), Які зв'язують молекули жовчних кислот, блокуючи їх негативний вплив на клітини і тканини організму.

Лікарські засоби, що містять урсодезоксихолеву кислоту, мають гепатопротекторні властивості, зменшують зворотне всмоктування в кров токсичних компонентів жовчі, сприятливо впливають на імунологічні реакції, сприяють розчиненню холестеринових конкрементів. Це, мабуть, найбільш ефективний лікарський засіб, що дозволяє справлятися з сверблячкою при холестазі при різних патологічних станах.

Добре зарекомендували себе препарати з групи глюкокортикоїдів для купірування сверблячки при холестазі. глюкокортикоїди ( гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон) Знімають запалення, зменшують токсичну дію жовчних кислот на організм, мають протиалергічні властивості.

Важливим складовим успішного подолання сверблячки при холестазі є дотримання спеціальної дієти, з мінімальним вмістом жирів, виключаючи смажені, солоні, гострі продукти. Їжа повинна містити повноцінний білок і достатня кількість рослинних волокон.

Виникає свербіж при холестазі вимагає, щоб хворий обов'язково звернувся за професійною допомогою. Своєчасне і адекватне лікування здатне позбавити людину від виснажливого сверблячки, а також частково або повністю подолати серйозні захворювання печінки і жовчовивідних шляхів.