Презентація на тему "Компоненти і основні етапи загальної анестезії. Класифікація видів знеболювання."

Вступ

Тлумачні словники визначають термін "адекватний" як "цілком відповідний". По відношенню до анестезії це означає відповідний вимогам, які до неї висувають всі учасники оперативного втручання: хворий не хоче "бути присутнім" на власній операції, хірург потребує "спокійному" і зручно розташованому операційному полі, анестезіолог прагне уникнути небажаних патологічних рефлексів, токсичного ефекту анестетиків і, нарешті, всі вони хочуть нормального неускладненого операційного та післяопераційного періодів.

Забезпечення "відсутності" хворого на власній операції або зручного і "спокійного" операційного поля - завдання незрівнянно легша, ніж основна, яка стоїть перед анестезіологом. У зв'язку з цим ми акцентуємо увагу на позиції анестезіолога.

Аналіз сучасного стану цього питання свідчить про те, що проблема адекватності анестезії ще далека від остаточного рішення. Вона служить темою з'їздів бета-й Всесоюзний з'їзд анестезіологів і реаніматологів. Рига, 1983), обговорюється на конференціях. Очевидно, причина невиліковним актуальності цього питання криється головним чином в неослабному прагненні анестезіологів зменшити або повністю усунути несприятливі реакції хворого на операційний стрес за допомогою фармакологічних засобів і спеціальних прийомів, що дають мінімальні побічні і токсичні ефекти.

Говорячи про цю проблему, цікаво розглянути найбільш важливі питання:

1) що можна або що слід розуміти під "адекватністю анестезії";

2) якими є шляхи досягнення адекватної анестезії;

3) чи слід говорити про адекватність власне анестезії або потрібно оцінювати все анестезіологічне посібник в цілому.

Хочемо ми того чи ні, але оперативне втручання являє собою виражену форму агресії, на яку організм реагує комплексом складних реакцій. Їх основу складає високий рівень нейроендокринної напруженості, що супроводжується значною інтенсифікацією метаболізму, вираженими зрушеннями гемодинаміки, зміною функції основних органів і систем. Очевидно, анестезія повинна зменшити вираженість цих реакцій або повністю попередити їх. Чим повніше вона цього досягає, тим вона більш адекватно.

Дуже важливим є той факт, що причиною цих реакцій служать не тільки больові імпульси, а й механічні, хімічні роздратування, крововтрата, зрушення газообміну, які різко посилюють нейрогормональної і рефлекторну діяльність на всіх рівнях. Іншими словами, мова йде не тільки про ноцицептивних ефекти і відповідно рецепторах, але і про широкому фронті впливів, що виходять за межі ноцицептивної системи. До цього необхідно приплюсувати нерідко вельми виражені зрушення, зумовлені фармакодинамічні властивості використовуваних анестезіологом препаратів.

Спробуємо розібратися в складній картині рефлекторних і інших реакцій, які спостерігаються під час операції, оскільки саме наявність або відсутність цих реакцій як об'єктивних критеріїв дозволяє судити про адекватність анестезії.

Перша і найбільш важлива мішень агресивних впливів - ЦНС. На жаль, в клінічній практиці за винятком ЕЕГ, ми позбавлені інших об'єктивних свідчень реакції ЦНС. Крім того, реєстроване іноді на ЕЕГ посилення функціональної активності головного мозку може бути пояснено не тільки неадекватністю анестезії, скільки своєрідністю ефекту фармакологічного препарату, наприклад кетаміну. В якійсь мірі допомогти у визначенні реакції нервової системи може вивчення Н-рефлексів рухових нейронів спинного мозку.

Не менш важливі порушення діяльності ендокринної системи: збільшення викиду катехоламінів, кортикостероїдів, адренокортикотропного гормону (АКЛТ), активація калікреїн-кінінової і ренінангіотензинової систем, підвищення продукції антидіуретичного і соматотропного гормонів.

Активація і напруга регуляторних систем викликають більш або менш виражені зміни функцій різних органів і метаболізму. На першому місці як за значенням, так і за приділяти анестезіологами увазі стоять гемодинамічні реакції: коливання артеріального тиску і частоти серцевих скорочень, збільшення або зниження серцевого викиду і загального периферичного опору (ОПС) і, особливо, порушення мікроциркуляції. Істотні зміни зазнає функція нирок: знижуються нирковий кровообіг, клубочкова фільтрація, діурез. З системних змін слід виділити підвищення згортання активності крові і зниження імунної реактивності.

Метаболічними зрушеннями є інтенсифікація вуглеводного обміну (збільшення вмісту глюкози в крові, наростання гліколізу), зрушення в кислу сторону метаболічного ланки КОС (підвищення вмісту молочної та піровиноградної кислот, негативною величини BE, зміни змісту тканинних гормонів (серотонін, гістамін) і активності інгібіторів протеолітичних ферментів , порушення енергетичного обміну на клітинному рівні.

Такий далеко не повний перелік стресових реакцій, виникнення яких можливе на тлі неадекватної анестезії. Нагадаємо, що деякі з них можуть бути ініційовані також анестетиками та іншими застосовуваними під час анестезії препаратами в силу притаманних їм специфічних фармакодинамічних властивостей.

Той факт, що описані реакції можуть характеризувати ступінь захисту від операційного стресу, дозволив використовувати їх для порівняльної оцінки його методів як регионарной, так і загальної анестезії. Об'єктивними критеріями при цьому служать зрушення гемодинаміки, зміст різних речовин в крові (гормони, біологічно активні речовини, циклічні нуклеотиди, ферменти та ін.), ЕЕГ, показники функції нирок, скоротність міокарда, шкірний потенціал, результати автоматичного аналізу ритму серця за допомогою ЕОМ і ін. Природно, що реєструються показники спрощено відображають складні процеси, що відбуваються в організмі під впливом впливу операційного стресу. Використання як одного, так і комплексу їх не виключає деякої приблизності ув'язнення. Проте орієнтовна оцінка адекватності анестезії за допомогою цих критеріїв безумовно можлива.

Оптимізм зробленого висновку знижують дві обставини, які заслуговують обговорення. Перше стосується практичних можливостей анестезіолога при оцінці адекватності проведеної їм анестезії в певному періоді. На жаль, більшість із згаданих критеріїв дозволяють судити про якість анестезії лише ретроспективно і характеризують метод в загальному вигляді, а не конкретно в даному випадку. Доцільно використовувати ті ознаки, які прості і дозволяють реально оцінити протягом анестезії. До числа таких показників можна віднести забарвлення і вологість шкірних покривів, частоту пульсу і величину артеріального тиску, погодинний діурез. Теплі, сухі, нормального забарвлення шкірні покриви, відсутність тахікардії та гіпертензії, діурез не нижче 30-50 мл / год свідчать на користь нормального перебігу анестезії. Навпаки, холодна, волога мармурової забарвлення шкіра, тахікардія, гіпертензія (або виражена гіпотензія), діурез нижче 30 мл / ч говорять про неблагополуччя і вимагають вжиття відповідних заходів. На жаль, всі ці показники мають інтегральний характер і здатні відображати вплив різних чинників, а не тільки недоліки анестезії. Їх оцінка багато в чому суб'єктивна. У той же час об'єктивні апаратні методи вимагають складного обладнання як для реєстрації показників, так і для їх оцінки.

По-друге, неясно, як на підставі зміни величини показника робити висновок про адекватність або, навпаки, неадекватності анестезії. Наприклад, про що говорять коливання артеріального тиску в межах 10-15 і 20-25%? Чи можна вважати негативним явищем підвищення вмісту катехоламінів на 50% в порівнянні з вихідним рівнем? Що є допустимим зсувом? Чи слід взагалі домагатися абсолютної незмінності показника або метою має бути усунення тільки надмірно виражених патологічних рефлексів? Відповіді на ці питання, як і шляхи їх вирішення, неоднозначні або невідомі.

Перш за все скажемо про проблему, якої приділяється незаслужено мало уваги. Коли вирішується питання про значення виявляються під час анестезії і операції змін функцій різних органів, то проводять порівняння з так званими нормальними величинами, тобто показниками, зареєстрованими в стані спокою. Тим часом умови функціонування організму під час операції зовсім інші і пред'являють підвищені вимоги до діяльності основних систем і органів, рівню обміну. Варто було б виходити з так званої стрес-норми і порівнювати з нею ті показники, які реєструють під час операції. Природно, що стрес-норма може суттєво відрізнятися від норми спокою: для забезпечення більш високого рівня потреб організму необхідний відповідно і більш високий рівень роботи як регуляторних, так і ефекторних систем. Помірну в порівнянні зі спокоєм стимуляцію нейроендокринної системи, системи кровообігу, зрушення метаболізму і т.д. слід визнати доцільною реакцією організму. Її виникнення можна розглядати як збереження реактивності і адаптаційних можливостей організму. Лише вихід далеко за межі стрес-норми свідчить про включення патологічних рефлексів, які і повинні бути блоковані. Стрес-норма для кожного показника ще не визначена (це повинно стати предметом подальших досліджень), але можна вважати, наприклад, що зміна показників гемодинаміки в межах 20-25% цілком допустимо.

Існує й інша точка зору, що реалізувалася в останні роки в відомому захопленні гігантськими дозами наркотичних анальгетиків, які повинні повністю блокувати всі реакції на травму, що дало підставу називати цей метод "анестезія без стресу" (stress-free anaesthesia). Поділяючи думку про користь і доцільність застосування наркотичних анальгетиків під час анестезії, ми вважаємо, що повна блокада всіх реакцій на травму, передбачувана при цьому методі, навряд чи виправдана, супроводжується рухової депресією дихання і вимагає застосування продовженої ШВЛ. Крім того, може бути (і так нерідко буває) блокована також доцільна компенсаторна реакція в разі виникнення будь-яких ускладнень.

Таким чином, збереження реактивності основних регуляторних систем і попередження тільки надмірних патологічних рефлексів є оптимальним рішенням задачі досягнення адекватності анестезії.

Які шляхи досягнення цієї мети? Захоплення тим чи іншим методом, фармакологічним засобом аж ніяк не свідчить про їх переваги. Більш важливим є принцип, озброює анестезіолога гнучкою тактикою для досягнення адекватності анестезії. Таким принципом є концепція компонентності анестезії, яку можна розглядати як теоретичну основу (свого роду філософію) всіх застосовуваних у даний час різновидів загальної анестезії.

Не можна сказати, що концепція компонентності анестезії виникла на порожньому місці. Наприклад, проведення наркозу одним анестетиком грунтувалося на концепції глибини анестезії, причому і тоді вже було ясно, що шляхом зміни глибини наркозу можна вирішити кілька завдань (вимикання свідомості, знеболювання, розслаблення м'язів і т.д.). На жаль, при цьому одна мета вступала в протиріччя з іншого. Анестезіолог був позбавлений можливості раціонально управляти анестезією для досягнення різних цілей, кожна з яких вимагала іншого глибини наркозу.

З впровадженням в клінічну практику м'язовихрелаксантів анестезіолог вперше отримав можливість управляти певною функцією. В даний час цілком досяжні досконала релаксація і управління диханням хворого незалежно від рівня наркозу. Під анестезією стали розуміти процес управління багатьма функціями. Вона вийшла далеко за рамки використання лише наркотизирующихся коштів, перетворившись в складний комплекс заходів, які справедливо отримали назву "анестезіологічне посібник".

Які ж основні процеси та функції слід контролювати під час анестезії? Відповідь на це питання тісно пов'язане із завданнями анестезії. Під час оперативного втручання повинні бути забезпечені:

1) психічне (емоційне) спокій хворого;

2) повне і досконале знеболювання;

3) попередження та гальмування небажаних патологічних рефлексів;

4) оптимальний рівень обміну, в першу чергу газів;

6) зручні умови для роботи хірурга головним чином за рахунок м'язового розслаблення.

В силу відомих умов ці цілі можуть бути найкращим чином досягнуті шляхом застосування декількох речовин, що надають більш-менш спрямоване і виборче дію (ідеальним є фармакологічний засіб зі строго спрямованим і єдиним ефектом) на окремі ланки рефлекторної дуги. Викладені положення виправдовують так звану поліфармація, до якої змушений вдаватися анестезіолог, так як не існує і, очевидно, не може бути створено фармакологічний засіб, здатне повністю і безпечно на різних рівнях задовольнити всі вимоги, що пред'являються до сучасної анестезії. Йдеться про виборчу анестезії на відміну від анестезії широкого спектра, що має місце при однокомпонентному наркозі.

Таке розуміння завдання, що стоїть перед анестезіологом, призвело до того, що була сформульована концепція виборчої регуляції функцій в процесі анестезії. Відповідно до цієї концепції, анестезія складається з декількох компонентів, кожен з яких анестезіолог оцінює і контролює за допомогою певних прийомів і фармакологічних засобів.

Компонентами сучасної загальної анестезії є:

1) гальмування психічного сприйняття (сон);

2) блокада больових (аферентних) імпульсів (аналгезія);

3) гальмування вегетативних реакцій (арефлексія або, точніше, гіпорефлексія);

4) виключення рухової активності (миорелаксация);

5) управління газообменом;

6) управління кровообігом;

7) управління метаболізмом.

Ці загальні компоненти анестезії служать її складовими частинами при всіх операціях. У ряді випадків у спеціалізованих областях хірургії (нейрохірургія, кардіохірургія) може знадобитися включення додаткових компонентів, які А.3. Маневич (1973) запропонував називати специфічними.

Найціннішим у викладеній концепції є обумовлюється нею гнучкість тактики. Вона аж ніяк не диктує обов'язкового застосування складних і багатокомпонентних процедур і не означає, що анестезіологи повністю відмовилися від технічно більш простих методів. Навпаки, принцип індивідуалізації знеболювання лише тепер отримав своє реальне втілення в можливості використання в залежності від потреб хірургії простіших або більш складних методик. При короткочасних і малотравматичних втручань цілком прийнятні більш прості способи анестезії, якщо в цих випадках вони відповідають викладеним вимогам. З іншого боку, обов'язковою умовою успіху складних, тривалих і травматичних операцій є застосування комбінованих методів анестезії з використанням ряду основних і допоміжних засобів, які доповнюють один одного.

Якщо з позиції концепції компонентності анестезії спробувати проаналізувати деякі сучасні методи анестезії, то можна прийти до висновку, що використання в якості єдиного наркотизирующихся кошти анальгетика в великих дозах, як рекомендується при методі "анестезія без стресу" - настільки ж однобоке рішення, як і спроба адекватної анестезії за допомогою, наприклад, одного інгаляційного препарату. Застосування анальгетиків доцільно для задоволення тільки одного компонента анестезії - аналгезії. Прийнятною альтернативою є епідуральна анестезія, здатна забезпечити повноцінну аналгезию.

Відповідно до концепції компонентності кожен з компонентів анестезії характеризується рядом клінічних ознак, які дозволяють судити про те, чи достатня її глибина. Оцінюючи ці ознаки, анестезіолог приймає ті чи інші заходи з метою створення оптимальних умов для хворого. Головний принцип полягає в виборі фармакологічних засобів, що надають виборче дію на різні ланки рефлекторної дуги. Забуття цього принципу позбавляє концепцію компонентності анестезії всякого сенсу. У зв'язку з цим викликає тривогу тенденція до застосування для анестезії абсолютно невиправданих складних поєднань безлічі препаратів, що потенціюють один одного і викликають надмірно глибоке гальмування, що в окремих випадках може призвести до важких ускладнень. Наприклад, нам відомий випадок використання суміші, до складу якої входили дроперидол, пропанідід, натрію оксибутират, седуксен, анальгетик, барбітурати.

Як показали проведені клінічні дослідження, при раціональному використанні випливають з концепції компонентності рекомендацій будь-який вид комбінованої анестезії на основі інгаляційних засобів або внутрішньовенних препаратів може забезпечити адекватні умови. Говорячи про "адекватності", слід віддавати собі звіт в тому, що це визначення стосується не стільки власне анестезії або анестетика, скільки всього анестезіологічної допомоги та, отже, в значній (якщо не в повній) мірою відображає досвід і кваліфікацію анестезіолога, його вміння, грунтуючись на концепції компонентності анестезії, використовувати всю гаму відомих фармакологічних засобів і анестезіологічних прийомів.

Нейролептаналгезия може служити одним з визнаних варіантів загальної анестезії, проведеної на основі реалізації концепції компонентності. Закис азоту в ній грає роль гіпнотіка і частково анальгетика, додатково вводиться фентаніл підсилює аналгезию, дроперидол дозволяє домогтися гіпорефлексія, міорелаксанти створюють розслаблення м'язів, на тлі якого ШВЛ підтримує оптимальний рівень газообміну. Як бачимо, представлені всі компоненти анестезії. Якщо в цьому поєднанні замінити закис азоту будь-яким одним з внутрішньовенних анестетиків або гипнотиков в дозі, що забезпечує сон (наприклад, крапельне введення барбітурату, натрію оксибутират або кетаміну), то ми отримаємо прийнятну альтернативу у вигляді "чистої" внутрішньовенною комбінованої анестезії.

На завершення потрібно вказати на деякі переваги. Перш за все поділ анестезії на окремі компоненти, вибірково регульовані анестезіологом, створює принципово нову методологічну основу ведення анестезії. Маючи в своєму розпорядженні певної тактичної схемою, анестезіолог діє в залежності від ситуації. Наявність подібної схеми обумовлює і друга перевага цієї концепції - полегшення процесу навчання комбінованої анестезії у всіх її різновидах.

Нарешті, ще один аспект, який може виявитися вельми важливим в майбутньому. В останні роки дослідники шукають шляхи автоматизації анестезії. Розгляд анестезії як сукупності певних компонентів повинно допомогти в практичному вирішенні цього питання. Справді, для досягнення адекватності анестезії необхідно забезпечити відомі її компоненти.

Оцінка результату може бути дана в двійковій системі за типом "так - ні", тобто чи забезпечено необхідна глибина компонента. Інформація може бути отримана на підставі апаратної реєстрації, мониторного спостереження і аналізу сукупності ознак, що визначають шуканий рівень і є основою для програмування роботи автомата. Необхідні зіставлення програми, вибір або визначення величини і межі коливань основних значущих ( "працюють") ознак, які служать базисом для роботи комп'ютера. Дослідження в цьому напрямку дуже перспективні і сприятимуть повній автоматизації анестезії.

Список літератури

Белоярцев Ф.Ф. Компоненти загальної анестезії - М Медицина, 1977

Ваневскій В.Л., Єршова Т.Г., Азаров В.І. і ін. Про адекватність анестезії // анесте. і реаніматол. - 1984 - № 5 - С 8-11

Гологорскій В.А. Деякі компоненти сучасної комбінованої анестезії // Клин. хір. - 1963 - № 8 - С 50-56.

Гологорскій В.А., Усватова І.Я., Ахундов Л.Л. та ін. Метаболічні зміни як критерій адекватності деяких видів комбінованої загальної анестезії // анесте і реаніматол - 1980 - № 2-С 13-17

Гологорскій В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. Про проблему адекватності анестезії // анесте. і реаніматол. - 1988 - № 2 - С 3-6

Дарбинян Т.М., Баранова Л.М., Григорьянц Я.Г. та ін. нейровегетативний гальмування як компонент загальної анестезії // анесте і реаніматол - 1983 - № 2 - С 3-9

Зільбер А.П. Клінічна фізіологія в анестезіології та реаніматології М Медицина, 1984

Маневич А.3. Загальні і специфічні компоненти анестезії // Хірургія - 1973 - № 4 - С 19-24

Островський В.Ю., Кльоцкін С.3., Кожурова В.Г. та ін. Хірургічний стрес і гомеостаз // Мед. реф. журн. - 1978 - IV - № 11 - С 1 - 10

Циганій А.А., Козяр В.В., Пеньков Г.Я. і ін. Оцінка адекватності загальної анестезії морфіном, промедолом, фентанілом, діпідолор і пентазоцином у хворих з мітральним пороками серця за показниками скоротливості і розслаблення міокарда, системної, легеневої і внутрішньосерцевоїгемодинаміки // анесте і реаніматол - 1986 - № 2 - С 3-5 .

Blunme W Р, Mcflroy PDA, Merrett J D et al Cardiovascular and biochemical evidence of stress during major surgery associated with different techniques of anaesthesia // Brit J Anaesth - 1983 Vol 55, N 7 - P 611-618

Ellis F R, Humphrey D З Clinical aspects of endocrine and metabolic changes relating to anaesthesia and surgery // Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery - Butterworth, London, 1982 - P 189-208

Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery / Eds F Guerra, J A Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980

Endocrinology and the anaesthetist / Ed Т Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Quantitation of surgical stress by the use of blood and tissue glucose and glycolytic metabolic levels // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Analgesia and the metabolic responses to surgery // Stress free anaesthesia Analgesia and the suppression of stress responses / Ed З Wood - London, 1978 - P 19-22

Hall G. M. Other modulators of the stress response to surgery // Regional anaesthesia 1884-1984 / Ed D В Scott et al - Sweden, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Effect of fentanyl on the cortisol and hyperglycemic response to abdominal surgery // Acta anaesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H The modifying effect of general and regional anesthesia on the endocrine metabolic response to surgery // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48

Kono К, Philbin D M, Coggms З Я et al Renal finction ans stress response during halothane or fentanyl anesthesia // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E, Philbin D. M. Narcotic "anesthesia" in the eighties // Anesthesiology - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197

Leve С. J. Changes in plasma chemistry associated with stress // Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery - Butterworth, London, 1982 - P 141 - 143

Linn В S, Jensen J Age and immune response to a surgical stress // Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409

Mark J.В., Greenberg L. M. Intraoperative awareness and hypertensive crisis during high dose fentanyl diazepam oxygen anesthesia // Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama Т. et al. Cortisol and antidiuretic hormone responses to stress in cardiac surgical patients // Canad Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J В, Tolas A G Plasma catecholamme levels during anesthesia and surgical stress // Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts З Cardiovascular effects of anesthesia and surgery review of hemodynamic measure ments and their interpretation // Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen M F, Horngan R W, Frazer В M Anesthetic doses blocking adrenergic (stress) and cardio vascular responses to incision MAC BAR // Anesthesiology одна тисяча дев'ятсот вісімдесят один Vol 54, N 5 - P 390-398

Salo M Endocrine response to anaesthesia and surgery // Trauma, stress and immunity in anae sthesia and surgery Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. et al. Hormonal responses to high dost fentanvl anat sthesia. A study in patients undergoing cardiac surgery // Brit J Anaesth тисяча дев'ятсот вісімдесят один Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Opioid anaesthesia fact or fallacy? // Brit J Anaesth тисячі дев'ятсот вісімдесят дві Vol 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley Т H Opioids and stress free anaesthesia fact or fiction // Regional anaesthesia 1884 1984 / bD D В Scott et al - ICM AB, Sweden 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Trauma, stress and immumtv m anaesthesia and surgery - Butterworth London 1982

Wridler В Bormann В Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther одна тисяча дев'ятсот вісімдесят один Vol Ib, N 6 ~ P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322

Wynands J E Townsend G E, Wong P et al Blood pressure response and plasma fentanyl concentrations during high and vary high dose fentanyl anaesthesia for coronary artery surgery // Anesth Analg - тисяча дев'ятсот вісімдесят три Vol 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. et al Narcotic requirements for intravenous anesthesia // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. et al Comparison of hemodynamic and hormonal effects of large single dose fentanyl anesthesia and halothane / nitrous oxide anesthesia for coronary artery surgery // Anesth Analg 1982 - Vol И N6 P 521-526.

Такий сон не можна порівнювати зі звичайним щоденним сном, коли людина може прокинутися від найменшого шереху. При медичному сні у людини, по суті, відключаються на деякий час практично всі життєво важливі системи, крім серцево-судинної.

премедикація

Перед проведенням загальної анестезії пацієнту необхідно пройти спеціальну підготовку - премедикацію. Практично всім людям властиво випробовувати хвилювання або страх перед операцією. Стрес, викликаний хвилюванням, здатний вкрай негативно позначитися на ході оперативного втручання. У пацієнта в цей момент відбувається величезний Це призводить до збоїв в роботі життєво важливих органів - серця, нирок, легенів, печінки, що може призвести до ускладнень під час проведення операції і після її закінчення.

З цієї причини анестезіологи вважають за необхідне заспокоїти людину перед оперативним втручанням. З цією метою йому призначаються препарати седативного характеру - це і називається премедикацией. При операціях, спланованих заздалегідь, премедикацию проводять напередодні. Що стосується екстрених випадків - то прямо на операційному столі.

Основні етапи, види і стадії загальної анестезії

Анестезія загальна проводиться в три етапи:

• Вступний наркоз, або індукція - здійснюється, як тільки пацієнт опинився на операційному столі. Йому вводяться медичні препарати, що забезпечують глибокий сон, повне розслаблення і знеболення.
• підтримуюча анестезія - анестезіолог повинен точно розрахувати кількість необхідних медикаментів. Під час операції постійно тримаються під контролем всі функції організму пацієнта: вимірюється артеріальний тиск, ведеться спостереження за частотою пульсу і диханням. Важливим показником в даній ситуації є робота серця і кількість кисню і вуглекислого газу в крові. Анестезіологу повинні бути відомі всі етапи операції і її тривалість, для того щоб він зміг при необхідності додати або зменшити дозу препаратів.
• пробудження - вихід з наркозу. Анестезіолог веде точний розрахунок кількості препаратів ще і з тією метою, щоб вчасно вивести пацієнта з глибокого медикаментозного сну. На цьому етапі медикаменти повинні закінчити свою дію, і людина плавно починає прокидатися. У нього включаються всі органи і системи. Анестезіолог не залишає пацієнта до тих пір, поки той прийде повністю в свідомість. Дихання пацієнта має стати самостійним, артеріальний тиск і пульс стабілізуватися, рефлекси і м'язовий тонус повністю прийти до норми.

Анестезія загальна має такі стадії:

• поверхневий наркоз - зникає не відчувається але залишаються рефлекси скелетної мускулатури і внутрішніх органів.
• легкий наркоз - скелетна мускулатура розслаблюється, зникає більшість рефлексів. У хірургів з'являється можливість проведення легких поверхневих операцій.
• повний наркоз - розслаблення м'язів скелетної мускулатури, блокуються практично всі рефлекси і системи, крім серцево-судинної. З'являється можливість проведення операцій будь-яких складнощів.
• сверхглубокий наркоз - можна сказати, що цей стан між життям і смертю. Блокуються практично всі рефлекси, повністю розслаблені м'язи як скелетної, так і гладкої мускулатури.

Види загальної анестезії:

• масочная;
• внутрішньовенна;
• загальна.

Період адаптації після загальної анестезії

Після виходу пацієнта із загального наркозу за його станом спостерігають лікарі. Ускладнення загальної анестезії трапляються вкрай рідко. Після кожної операції є свої показання. Наприклад, якщо хірургічне втручання проводилося на черевній порожнині, то деякий час не можна пити воду. У деяких випадках вона дозволена. Неоднозначним на сьогоднішній день є питання пересування пацієнта після операції. Раніше вважалося, що людині в бажано якомога довше перебувати в ліжку. Сьогодні ж рекомендується вставати, самостійно пересуватися через досить невеликий відрізок часу після проведеної операції. Вважається, що це сприяє швидкому одужанню.

Вибір методу знеболення

За процес знеболювання відповідає лікар-анестезіолог. Він, разом з хірургом і пацієнтом, вирішує, якого виду знеболювання віддати перевагу в тому чи іншому випадку. На вибір методу знеболення впливає багато чинників:

• Обсяг планованого хірургічного втручання. Наприклад, видалення родимки не вимагає загального наркозу, а ось хірургічне втручання на внутрішніх органах пацієнта - це вже справа серйозна і вимагає глибокого і тривалого медикаментозного сну.
• Стан хворого. Якщо пацієнт знаходиться у важкому стані або передбачаються будь-які ускладнення операції, то мови про місцеве наркозі бути не може.
• Досвід і кваліфікація хірурга. Анестезіолог приблизно знає хід операції, особливо в тих випадках, якщо працює з хірургом не перший раз.
• Але і, звичайно ж, анестезіолог при можливості вибору і при відсутності протипоказань завжди вибере той метод знеболення, який ближче йому самому, і в цьому питанні краще на нього покластися. Будь то анестезія загальна або місцева - головне, щоб операція пройшла успішно.

Пам'ятка для пацієнта перед операцією

Перед операцією завжди проходить спілкування між пацієнтом і анестезіологом. Лікар повинен розпитати про перенесені раніше операції, який був наркоз і як пацієнт його переніс. З боку пацієнта дуже важливо розповісти лікаря все, не загубивши жодної деталі, так як це потім може зіграти свою роль в ході операції.

Перед операцією хворому необхідно згадати про хвороби, які довелося перенести за весь період життя. Особливо це стосується хронічних захворювань. Також хворому варто розповісти лікаря про медичні препарати, які він змушений приймати на даний момент. Не виключено, що лікар може поставити ще дуже багато додаткових питань крім всіх перерахованих вище. Ця інформація необхідна йому для того, щоб виключити найменшу помилку при виборі методу знеболення. Серйозні ускладнення загальної анестезії трапляються вкрай рідко, якщо всі дії як з боку анестезіолога, так і з боку пацієнта були виконані правильно.

місцева анестезія

Місцева анестезія в більшості випадків не вимагає втручання лікаря-анестезіолога. Хірурги самостійно можуть провести такого роду знеболювання. Вони просто обколюють місце проведення оперативного втручання медичним препаратом.

При місцевій анестезії завжди залишається ризик того, що введено недостатня кількість ліки і больовий поріг відчувається. В такому разі не треба панікувати. Необхідно попросити лікаря додати препарату.

Спинальная анестезія

При спінальної (спинномозкової) анестезії ін'єкція робиться безпосередньо в область спинного мозку. Пацієнт відчуває тільки сам укол. Після введення анестезії вся нижня частина тіла німіє, втрачає будь-яку чутливість.

Такого роду анестезія успішно застосовується при операціях на ногах, в урології та гінекології.

епідуральна анестезія

При епідуральної анестезії в область між хребетним каналом і спинним мозком вводиться катетер, через який можна вводити

Іноді застосовується для знеболювання пологів і часто - при тривалих операціях в області гінекології та урології.

Що краще, епідуральна анестезія або загальний наркоз? Це дуже спірне питання на сьогоднішній день. У кожного є свої аргументи з цього приводу.

масковий наркоз

Масковий наркоз, або інгаляційна загальна анестезія, вводиться в організм через дихальні шляхи пацієнта. При такому вигляді наркозу сон підтримується завдяки спеціальному газу, який анестезіологи подають через маску, прикладену до лиця пацієнта. Застосовується при легких короткочасних операціях.

Якщо застосовується масковий наркоз, для пацієнта головне - слухати лікаря: дихати так, як він просить, робити те, що він говорить, відповідати на питання, що задаються їм. При масочний наркозі пацієнта легко ввести в сон, і так само легко його розбудити.

внутрішньовенний наркоз

При внутрішньовенному наркозі препарати, що викликають медикаментозний сон і розслаблення, вводять безпосередньо в вену. Це дозволяє домогтися швидкого ефекту і якісного результату.

Внутрішньовенний наркоз може застосовуватися при самих різних операціях. Він найпоширеніший в класичній хірургії.

Загальна анестезія багатокомпонентна з міорелаксацією

Багатокомпонентної даний вид анестезії називається тому, що вона поєднує в собі масковий та внутрішньовенний наркоз. Тобто компоненти загальної анестезії вводяться в вигляді ліків внутрішньовенно, і у вигляді газів через органи дихання. Це вид анестезії дозволяє домогтися максимального результату.

Миорелаксация - розслаблення всіх скелетних м'язів. Це дуже важливий момент при проведенні оперативного втручання.

Загальна анестезія. Протипоказання

До використання загальної анестезії є деякі протипоказання:

• серцево-судинна недостатність;
• виражена анемія;
• інфаркт міокарда;
• пневмонія;
• гострі захворювання нирок і печінки;
• бронхіальна астма;
• напади епілепсії;
• лікування антикоагулянтами;
• такі як тиреотоксикоз, декомпенсований діабет, захворювання наднирників;
• повний шлунок;
• важке алкогольне сп'яніння;
• відсутність анестезіолога, необхідних препаратів і обладнання.

Загальна і місцева анестезія - дуже важливі елементи в сучасній хірургії. Жодна операція не проходить без знеболення. У цьому питанні медицині потрібно віддати належне, адже не кожна людина може перенести больовий шок.

»» № 2 "99 (Лекція. Частина 1)

А.У. Лекманов, А.І. Салтанов

Сучасна концепція загальної анестезії спирається головним чином на такі поняття, як адекватність і компонентність анестезії. Під адекватністю анестезії ми розуміємо не тільки відповідність її рівня характеру, вираженості і тривалості операційної травми, але і врахування вимог до неї відповідно до віку пацієнта, супутньої патології, тяжкістю вихідного стану, особливостями нейровегетатівного статусу і т. Д. При цьому адекватність анестезії забезпечується за допомогою управління різними компонентами анестезіологічної допомоги. Основні компоненти сучасної загальної анестезії реалізують такі ефекти: 1) гальмування психічного сприйняття (гіпноз, глибока седація); 2) блокаду больовий (афферентной) імпульсації (аналгезія); 3) гальмування вегетативних реакцій (гіпорефлексія); 4) виключення рухової активності (миорелаксация або міоплегия).

Для того щоб підтримати адекватну анестезію і виконати принцип багатокомпонентної, в сучасній анестезіології використовуються різні фармакологічні засоби, що відповідають тим чи іншим основним компонентам анестезії - гипнотики, анальгетики, м'язові релаксанти. Використання цих коштів в анестезіологічному посібнику пред'являє головна вимога до препаратів - можливо близька до 100% ефективність, так як відсутність або недостатність ефекту може призвести до тяжких ускладнень.

Крім того, сучасна фармакологія дозволяє реалізувати додаткові важливі властивості препаратів для загальної анестезії. Їх фармакокінетичнівластивості повинні включати: лінійність розподілу, короткий період напіввиведення препарату, незалежний від функцій організму кліренс, органонезавісімая елімінація препарату, відсутність накопичення лікарського засобу в організмі, неактивні метаболіти. При цьому фармакокінетичніпараметри не повинні залежати від віку, ваги і статі пацієнта.

Можна також виділити бажані властивості для фармакодинаміки нових анестетических агентів: до- зозавісімая тривалість ефекту, можливість введення у вигляді інфузії (що дозволяє використовувати сучасні препарати в режимі постійного титрування), швидке відновлення, відсутність взаємодії з іншими препаратами.

У зв'язку з цим останнім часом висунуто поняття так званого "ідеального" фармакологічного препарату. Ймовірно, неможливо створити препарат, що задовольняє всім фармакокинетическим і фармакодинамическим побажанням, однак такий підхід підказує основні напрямки і тенденції розвитку фармакології.

Підтримую добре відомі такі особливості дитячого організму, як зниження зв'язуючої здатності білків, збільшений об'єм розподілу, зниження частки жирової і м'язової маси, що істотно змінює фармакокінетику та фармакодинаміку більшості засобів для анестезії. У зв'язку з цим початкові дозування і інтервали між повторними введеннями у дітей часто значно відрізняються від таких у дорослих пацієнтів. Слід також враховувати, що в дитячій анестезіології абсолютна більшість оперативних втручань (включаючи самі "малі") і діагностичних досліджень проводиться в умовах загальної анестезією.

Засоби інгаляційної анестезії

Інгаляційний (в англомовній літературі - "летючий" (volatile) анестетик з випарника наркозного апарату в процесі вентиляції надходить в альвеоли, загальна поверхня яких становить понад 90м 2. Поступово парціальний тиск (напруга) анестетика підвищується, і з легких разом з кров'ю він надходить у всі тканини. При цьому в таких органах, як мозок, печінка, нирки, серце напруга анестетика зростає швидко, паралельно збільшенню його напруги в легких. на відміну від цього, в м'язах і особливо в жировій тканині напруга анестетика зростає дуже повільно і значно відстає від наростання в легких.

Деяку роль у розвитку анестезії має метаболізм інгаляційного засоби в організмі. У таблиці 1 наведені дані про фізико-хімічні властивості сучасних інгаляційних засобів. Так як метаболічна трансформація або незначна (20% у галотана) або дуже низька (у інших сучасних препаратів), є певний взаємозв'язок між величиною вдихається концентрації і досягненням цієї концентрації в тканинах організму. Прямо пропорційна залежність відноситься тільки до закису азоту, що не метаболизирует. Для інших анестетиків цей ефект проявляється тільки при дуже високих вдихуваних концентраціях.

У механізмі розподілу і подальшого поглинання розрізняють 2 фази. В першу легеневу фазу напругу інгаляційного анестетика поступово зростає від дихальних шляхів до альвеол і далі до легеневих капілярах. При припиненні подачі анестетика процес йде у зворотному напрямку. Оптимальні показники зовнішнього дихання сприяють прискореному насиченню організму, а їх порушення перешкоджають йому. У циркуляторной фазі відбувається поглинання анестетика кров'ю і його перенесення до тканин.

Тим часом, глибина анестезії в основному залежать від його напруги в мозку. У свою чергу воно пов'язане з напругою анестетика в крові. Напруга анестетика в крові певною мірою пов'язано з такими фізіологічними параметрами, як обсяг альвеолярної вентиляції (легенева фаза) і серцевий викид пацієнта, так що зниження альвеолярної вентиляції або збільшення серцевого викиду подовжує період індукції. Зворотне зміна цих показників, наприклад, різке зниження серцевого викиду при шоці супроводжується дуже швидким поглибленням анестезії, що може призводити до небезпечних наслідків у зв'язку з передозуванням анестетика. При виході з наркозу особливе значення має низький обсяг альвеолярної вентиляції, який призводить до значного подовження цього періоду.

Більш істотний вплив надає розчинність анестетика в крові - так званий коефіцієнт розчинності Освальда. Як видно з представлених даних (табл.1), розчинність засобів інгаляційної анестезії або низька (дезфлюран, севофлюран, закис азоту), або висока (галотан, ізофлюран, енфлюран). На відміну від них мало використовувані сьогодні діетиловий ефір, метоксіфлюран, хлороформ і трихлоретилен мають дуже високу розчинність.

Таблиця 1 Фізико-хімічні властивості інгаляційних анестетиків

Таблиця 2 Характеристика інгаляційних засобів

Чим вище розчинність анестетика в крові, тим більше часу потрібно для досягнення рівноваги. Тому при використанні високорозчинних анестетиків при введенні в анестезію використовують концентрації свідомо великі, ніж потрібно для розвитку стану анестезії, а після досягнення необхідної глибини знижують вдихати концентрацію. Цього не потрібно для нізкорастворімих анестетиків.

Висока розчинність анестетика пов'язана з вираженою інерцією його дії на мозок, так що зміна вдихається його концентрації супроводжується відстроченим за часом зрушенням напруги анестетика в мозку, на відміну від нізкорастворімих препаратів, зміна концентрації яких супроводжується практично миттєвим зрушенням напруги в мозку. Отже, використання нізкорастворімих анестетиків дозволяє анестезіологу легше контролювати і швидко змінювати глибину анестезії. Відповідно, при виході з наркозу цей процес відбувається швидше при застосуванні малорозчинних анестетиків.

Анестетіческого потенцію інгаляційного анестетика прийнято оцінювати величиною мінімальної альвеолярної концентрації (МАК), тобто тієї мінімальної видихається концентрацією анестетика, яка у 50% пацієнтів повністю пригнічує рухову відповідь на стандартний больовий стимул. В сучасній анестезіології, в основному, використовують галогенсодержащие анестетики, які по силі їх анестетіческого потенціалу можуть бути ранжовані відповідно до МАК (табл.1) у напрямку убування: галотан, ізофлюран, енфлюран / севофлюран і дезфлюран. За допомогою закису азоту досягти МАК неможливо, тому вона використовується лише як компонент анестезії.

У педіатричній анестезіології частіше використовують нереверсивний контур, який має цілий ряд недоліків в порівнянні з реверсивним, зокрема, втрата хворим тепла, забруднення атмосфери операційної, велика витрата наркозних газів. В останні роки в зв'язку з появою нового покоління наркозно-дихальної техніки і моніторингу все більш широко починає використовуватися метод реверсивного контуру по системі низько-потокової анестезії (low flow anaesthesia). Загальний газотоком при цьому становить величину менше 1 л / хв.

У таблиці 2 представлені дані про вплив галогенових анестетиків, які використовуються сьогодні в Росії на деякі параметри гомеостазу. Відзначимо такі загальні для них якості, як кардіодепресивний ефект, збільшення потенції недеполяризуючих м'язових релаксантів і підвищення внутрішньочерепного тиску. Не можна забувати і про такий потенційно небезпечному, хоча і досить рідкісному якості галогенсодержащих інгаляційних анестетиків, як провокування злоякісної гіпертермії. У дітей вона розвивається частіше (1 випадок на 15000-50000), ніж у дорослих (1 випадок на 50000-100000 хворих). До небезпечних симптомів злоякісної гіпертермії відноситься поява ригідності скелетної мускулатури паралельно з прогресуючим збільшенням температури тіла після вдихання летких анестетиків.

Нарешті, дуже істотним недоліком інгаляційних анестетиків є їх доведене негативний вплив на персонал операційних, особливо лікарів анестезіологів і сестер-анеcтезісток.

У структурі загальних анестезій інгаляційні засоби у дітей використовуються значно частіше, ніж у дорослих пацієнтів. Це пов'язано перш за все з широким застосуванням масочний анестезії у дітей. Найбільш популярним анестетиком в Росії є галотан (фторотан), який зазвичай застосовується в поєднанні з закисом азоту. Значно рідше, на жаль, - енфлюран і ізофлюран. Нові інгаляційні анестетики дезфлюран і севофлюран в Росії поки не використовуються.

Треба відзначити, що анестетіческая потенція інгаляційних анестетиків в значній мірі залежить від віку (вважається, що МАК знижується зі збільшенням віку). У дітей, особливо грудних, МАК інгаляційних анестетиків значимо вище, ніж у дорослих пацієнтів. Для підтримки однакової глибини анестезії у немовлят потрібно приблизно 30% -ве збільшення концентрації анестетика, в порівнянні з дорослими пацієнтами. Причини цього до теперішнього часу залишаються неясними.

Особливостями дитячого віку також є більш швидке споживання і розподіл летючих анестетиків у дітей в порівнянні з дорослими. Це може бути пов'язано з швидким збільшенням альвеолярної концентрації анестетика у дітей внаслідок високого відносини між альвеолярної вентиляцією і функціональної залишкової ємністю. Також має значення високий серцевий індекс і відносно висока його пропорція в мозковому кровотоці. Це призводить до того, що у дітей введення в анестезію і вихід з неї при інших рівних умовах відбувається швидше, ніж у дорослих. Разом з тим, можливо і дуже швидкий розвиток кардіодепрес-сивного ефекту, особливо, у новонароджених.

Галотан (Фторотан, Наркотан, флюотан) - найпоширеніший на сьогоднішній день анестетик в Росії. Являє себой прозору рідину з солодкуватим запахом ( "запах гнилих яблук"), зберігається в темних флаконах. Його пари не запалюються і не вибухають.

Галотан у дітей викликає поступову втрату свідомості (протягом 1-2 хвилин), не дратує слизові оболонки дихальних шляхів. При подальшій його експозиції і збільшенні вдихається концентрації до 2,4-4 об% через 3-4 хв від початку інгаляції настає повна втрата свідомості. Галотан володіє відносно низькими анальгетическими властивостями, тому його зазвичай комбінують з закисом азоту або наркотичними анальгетиками. Галотан володіє виразним бронхолітічесім дією, що, можливо, пов'язано з бета-адренергічної стимуляцією, впливом на цАМФ і, отже, з розслабленням гладких м'язів бронхіол. У зв'язку з цим він може бути особливо корисний у дітей з бронхіальною астмою. Разом з тим, галотан впливає на дихання - знижує дихальний обсяг, збільшує частоту дихання, викликає затримку вуглекислоти. Діти, за винятком новонароджених, менш чутливі до гнітючого дії препарату на дихання.

Галотан відрізняється від інших галогенсодержащих анестетиків тим, що він різко підвищує чутливість до екзогенних катехоламінів, тому їх введення в ході анестезії галотаном протипоказано. Також він володіє кардіодепресивний дією (пригнічує інотропну здатність міокарда), особливо у високих концентраціях, знижує периферичний судинний опір і артеріальний тиск. Галотан помітно збільшує мозковий кровотік і не може бути рекомендований у дітей з підвищеним внутрішньочерепним тиском.

Метаболізм галотана відбувається в печінці, в результаті чого утворюються тріфлюороацетілетаноламід, хлоробромдіфлюороетілен і тріфлюороацетіловая кислота. Ці метаболіти протягом трьох тижнів в середньому виводяться з організму. Відомо, що галотан може викликати розвиток так званого галотанового гепатиту, хоча тестів, що дозволяють ідентифікувати виник гепатит саме як галотанового поки не існує. Його частота у дорослих хворих становить близько 1:30 000. У дітей повідомлення про розвиток галотанового гепатиту надзвичайно рідкісні. Тим не менше, використання галотана не може бути рекомендовано у дітей з патологією печінки.

Енфлюран (Етра) - так як його розчинність кров / газ трохи нижче, ніж у галотана, індукція і вихід з анестезії відбуваються трохи швидше. Він володіє анальгетическими властивостями. Депресивну дію на дихання виражено. Кардіодепресивний ефект Етра виражений навіть більше, ніж у галотана, проте він в 3 рази менше його підвищує чутливість до екзогенних катехоламінів і тому може бути використаний у дітей, які отримують адреналін (адреналін). Тахікардія при експозиції Етра обумовлена \u200b\u200bрефлексами з барорецепторів. Етра збільшує мозковий ліжечок і внутрішньочерепний тиск, вплив на дію недеполяризуючих міорелаксантів вище, ніж у галотана

Дані про гепатотоксичність Етра мало відрізняються від таких при галотаном. Є повідомлення про нефротоксичність метаболітів Етра у дорослих хворих внаслідок збільшення концентрації неорганічних флуорідних іонів при тривалій експозиції препарату, тому він не рекомендований для тривалої анестезії у дітей з порушенням функції нирок.

При концентрації Етра більше 2,5% на ЕЕГ виявляються спайки епілептиформні активності, які збільшуються при гипокапнии і зменшуються при гіперкапнії, хоча клінічно при низьких концентраціях (0,5-1,5%) виявлена \u200b\u200bантіепілептіформная активність. У зв'язку з цим у дітей з епілепсією високі концентрації Етра повинні використовуватися з обережністю.

Изофлюран - ще менше розчинний, ніж Етра; метаболизирует близько 0,2% препарату, тому анестезія ізофлюраном більш керована, а індукція і відновлення швидше, ніж у галотана. Має аналгетичну дією. На відміну від галотана і Етра ізофлюран не робить істотного впливу на міокард, тільки при застосуванні в високих дозах може спостерігатися кардіодепрессія. Изофлюран знижує артеріальний тиск внаслідок вазодилятации і злегка збільшує частоту серцевих скорочень внаслідок рефлексу барорецепторів у відповідь на вазодилятацию. Чи не сенсибилизирует міокард до катехоламінів. Менше, ніж галотан і Етра, впливає на перфузію мозку і внутрішньочерепний тиск. До недоліків изофлюрана слід віднести збільшення при індукції продуктивної секреції дихальних шляхів, кашлю і досить часті (понад 20%) випадки ларингоспазма у дітей. Тому є рекомендації щодо проведення індукції у дітей за допомогою галотана з подальшим переходом на ізофлюран.

Дезфлюран і севофлюран - інгаляційні анестетики останнього покоління.

Метаболізм дезфлюрана мінімальний, потенція не висока (МАК - 6-7,2%) при дуже низькому співвідношенні кров / газ. Використання його у дітей показало, що при індукції він практично у 100% дітей дає збудження, часті випадки ларингоспазма. Операція протікає при інгаляції дезфлюрана дуже гладко в умовах виключно стабільної гемодинаміки. Препарат дуже швидко елімінується, так що відновлення займає близько 9 хв (при анестезії галотаном - 19 хв).

Севофлюран практично не дратує верхні дихальні шляхи і приємний для інгаляції. Час індукції значимо коротше, ніж при використанні енфлюран і в 1,5-2 рази, ніж галотана. Елімінується севофлюран швидше галотана, але повільніше дезфлюрана. Севофлюран злегка знижує системний артеріальний тиск і практично не впливає на частоту серцевих скорочень. Вплив севофлюрана, як і дезфлюрана, на мозковий ліжечок і внутрішньочерепний тиск аналогічно ізофлюраном. Разом з тим, плазмова концентрація флуорідних іонів помітно збільшується після севофлюрановой анестезії, в зв'язку з чим можливий нефротоксичний ефект. Іншим негативним якістю препарату є те, що він не стабільний в присутності натронной вапна, що ускладнює застосування реверсивного контуру.

Таким чином, на сьогоднішній день, кажучи про "ідеальному" засобі для інгаляційної анестезії у дітей, можна сказати, що до такого найбільш близький севофлюран для індукції анестезії і дезфлюран для її підтримки і відновлення.

Закис азоту - безбарвний газ важчий за повітря з характерним запахом і солодкуватим смаком, не вибухонебезпечний, хоча підтримує горіння. Поставляється в рідкому вигляді в балонах, так що 1 кг рідкого закису азоту утворює 500 л газу. В організмі не метаболізується. Має непогані анальгетическими властивостями, але дуже слабкий анестетик, тому використовується як компонент інгаляційної анестезії або разом з внутрішньовенними препаратами. Використовується в концентраціях не більше 3: 1 по відношенню до кисню (вищі концентрації чреваті розвитком гіпоксемії). Кардиальная і респіраторна депресія, вплив на церебральний ліжечок мінімальні. До недоліків закису азоту можна віднести необхідність зниження вдихається фракції кисню (FiO2). Крім того, вона у багато разів більше розчинна, ніж азот, який є головним комнпонентом складу повітря в закритих просторах організму. Тому при індукції закис азоту може викликати дуже швидке витіснення азоту, і в зв'язку з цим викликати виражене розтягнення кишечника, різке збільшення вродженої легеневої емфіземи або наростання пневмотораксу. Тому при індукції спочатку виробляють денітрогенізаацію за допомогою інгаляції 100% кисню через маску протягом 4-5 хв, а вже потім починають інгаляцію закису азоту. Навпаки, в кінці анестезії після припинення інгаляції закису азоту вона продовжує відповідно до законів дифузії певний час надходити з крові в легені. У зв'язку з цим не можна відразу переходити на дихання атмосферним повітрям, а протягом 4-5 хвилин давати хворому кисень.

Крім того, тривала експозиція закису азоту може призвести до розвитку мієлодепресії і агранулоцитозу. Було встановлено, що навіть слідові концентрації закису азоту окислюють вітамін В12, нестача якого зменшує активність метіонінсінтетази, необхідної для синтезу ДНК. Служба охорони здоров'я США і більшості країн Європи ввели порогові значення допустимої концентрації закису азоту в повітрі приміщень (25-100 ppm), перевищення яких шкідливі для здоров'я персоналу.

Кисень - є невід'ємною частиною будь-якої інгаляційної анестезії. Разом з тим, на сьогоднішній день добре відомо, що гіпероксігенація може вести до патологічних ефектів. В ЦНС вона веде до порушення терморегуляції і психічних функцій, судомний синдром. У легких гіпероксія викликає запалення слизової оболонки дихальних шляхів і руйнування сурфактанту. Особливо небезпечно застосування 100% кисню у недоношених новонароджених, у яких у зв'язку з цим виникає ретролетальна фіброплазія, яка веде до сліпоти. Вважається, що у таких дітей це пов'язано з різкою вазоконстрикцией судин незрілої сітківки при високій концентрації кисню. Лише після 44 тижнів гестації гіпероксія не веде до спазму судин сітківки. Тому у таких дітей протипоказано призначення високих концентрацій кисню! При необхідності повинен проводитися моніторинг з подачею кисню в концентраціях, що супроводжуються напругою кисню артеріальної крові (РаО2) не більше 80-85 мм ртутного стовпа. У більш старших дітей при серйозній небезпеці гіпоксії треба по можливості уникати 100% концентрації кисню, хоча в крайніх випадках можна вдаватися до його інгаляції не більше доби. Концентрація кисню у вдихається суміші до 40% може бути використана протягом декількох діб.

Спеціальні компоненти анестезії

Залежно від локалізації і характеру патологічного процесу в ЦНС провідне значення набуває будь-якої зі специфічних компонентів: управління функціональною активністю, внутрішньочерепних тиском, мозковим кровотоком і т.д. Але все ж центральне місце в нейроанестезіологія належить управлінню внутрішньочерепними обсягами і тисками, тобто фактично попередження внутрішньочерепної гіпертензії. Ще раз підкреслимо, що найкращі умови і, отже, найменша травматичність оперативних втручань досягається за допомогою специфічних компонентів, але тільки при ідеальному дотриманні загальних принципів анестезіології, в першу чергу забезпечення прохідності дихальних шляхів, адекватного газообміну і стабільної гемодинаміки. Забезпечення доступу (управління внутрішньочерепними обсягами і тисками). Умовно внутрішньочерепний вміст складається з наступних обсягів: самого мозку (клітини і міжклітинна рідина), крові (в артеріях, капілярах і венах) і цереброспинальной рідини. Поразка нервової системи порушує їх нормальні співвідношення (локальне або дифузне збільшення обсягу самого мозку при пухлинах, травмі, абсцесах, набряку та ін., Збільшення кровонаповнення, зокрема при травмі мозку у дітей, збільшення обсягу цереброспинальной рідини при порушенні її циркуляції). Але навіть якщо до операції немає таких патологічних обсягів, доступ до глибинних утворень можливий лише при зниженні сумарного обсягу внутрішньочерепного вмісту з метою створення оперативного простору і зменшення травматизації мозку. Для цього запропоновані різні методи, зазвичай тимчасово зменшують один із зазначених обсягів. При вже наявної патології доцільно спрямувати зусилля на нормалізацію (зменшення) патологічно збільшеного обсягу, тобто поєднувати проведення анестезії з інтенсивною терапією. В даний час використовуються наступні основні методи.

Постуральний «дренаж». При вільної прохідності лікворних шляхів в положенні Фовлера, а тим більше в положенні сидячи знижується обсяг цереброспінальної рідини в порожнині черепа і полегшується доступ до глибинних утворень. Однак зменшення сумарного обсягу триває недовго, так як компенсаторно зростає внутрішньочерепної обсяг крові. Даний метод, який є базовим для інших методів, найчастіше поєднують з гіпервентиляцією, застосуванням салуретиків або штучної гіпотонією.

Люмбальний і вентрікулярний дренаж. У хворих з нормальним внутрішньочерепних тиском за допомогою пункції (рідше катетера) виводять 10-15 мл цереброспінальної рідини. Якщо відзначається внутрішньочерепна гіпертензія, то метод допустимо використовувати лише після того, як все готово для розтину твердої мозкової оболонки. Інакше при виведенні навіть невеликої кількості цереброспінальної рідини можуть розвинутися вклинение і необоротне ушкодження мозку.

При втручаннях на задній черепній ямці і при гідроцефалії здійснюють вентрікулопункцію і цереброспінальну рідину виводять безпосередньо з шлуночків. Важливо враховувати, що надмірне виведення її може сприяти коллабірованіе мозку, обриву вен і субдуральної гематоми.

салуретики

Найбільш часто внутрішньовенно вводять фуросемід в дозі 20-40 мг (1 2 мл 2% розчину). Через кілька хвилин починається рясний шурез. Ефект препарату триває близько 3 ч. Зменшення обсягу тканини мозку, міжклітинної та цереброспинальной рідини досягається за рахунок загальної 1егідратаціі (гіповолемія!) З одночасною втратою Na +, K + і С1 -. При цьому знижуємося реакція судин на катехоламіни, посилюється дія тубокурарину і гангліоблокуючих препаратів. З огляду на швидкість ефекту препарату, доцільно використовувати його для полегшення доступу не відразу, а лише тоді, коли постуральний дренаж і гіпервентиляція виявляються неефективними. Слід врахувати, що майже аналогічний, у всякому разі достатній, ефект, забезпечує повільне внутрішньовенне введення 4--10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Його не слід вводити хворим з артеріальною гіпотонією і порушеннями ритму серця по типу тахиаритмий.

осмодиуретики

Для забезпечення доступу і боротьби з гостро розвинувся під час нейрохірургічного втручання набряком мозку використовують осмотичні діуретики - сечовину, манітол, гліцерин. Їх головна перевага - швидке дію, тому в критичних ситуаціях вони незамінні. Для забезпечення ж доступу вони є засобами резерву в тих випадках, коли інші методи неефективні або протипоказані. Сечовину застосовують в дозі 1 г / кг у вигляді 30% розчину на 10% розчині глюкози (розчин готують ex tempore), попередньо підігріваючи його до 22-- 25 ° С Розчин вводять зі швидкістю 100--140 крапель в хвилину Вже через 15- -30 хв настає релаксація мозку. Аналогічно (по дозам і темпу введення) застосовують 20% розчин Манні-толу і 20% розчин гліцерину (спеціально для внутрішньовенного введення!) Зменшення обсягу мозку досягається за рахунок дегідратації переважно міжклітинних просторів і зменшення обсягу цереброспинальной рідини на тлі загальної дегідратації організму і гіповолемії, тому необхідно компенсувати водні та електролітні втрати (при використанні сечовини через посилення кровоточивості потрібно застосовувати гемостатики), не побоюючись феномена «рикошету». Останній має велике значення при повторному тривалому використанні осмодіуретиків, що не відноситься до даної проблеми. Важливе місце в зменшенні внутрішньочерепних обсягів займає ШВЛ в режимі гіпервентиляції - при Pa О2 близько 4 кПа (30 мм рт ст) При цьому зменшується кровонаповнення мозку за рахунок звуження судин Кровонаповнення знижує і керована гіпотонія, але обсяг судинного русла при цьому збільшується (за винятком випадків застосування натрію нітропрусиду). Гіпотермія зменшує обсяг тканини мозку, але, зрозуміло, застосовувати її лише для забезпечення доступу недоцільно. Таким чином, у розпорядженні анестезіолога є багато методів управління внутрішньочерепними обсягами і тисками Важливі не самі методи, а дотримання наступних принципів.

1) необхідно враховувати двофазний ефект будь-якого методу, котрий знижує внутрішньочерепний тиск (після закінчення дії препарату або методу тиск може знову підвищитися і навіть стати більше вихідного);

2) будь-який метод змінює переважно один з обсягів, викликаючи протилежно спрямований ефект інших компонентів;

3) бажаного зменшення внутрішньочерепного об'єму (тиску) краще досягти поєднанням методів, а не інтенсивним застосуванням будь-якого одного методу;

4) будь-який метод порушує механізми ауторегуляції, тому потрібно постійно контролювати внутрішньочерепний тиск протягом усього періоду керування цим параметром,

5) слід коригувати функції життєво важливих органів і систем, порушені методами, спрямованими на зниження внутрішньочерепних обсягів, в першу чергу водно-електролітний обмін.

Керована гіпотонія безумовно показана при втручаннях з приводу аневризм (особливо гігантських) судин головного мозку. Однак цей метод часто використовують і при видаленні багато васкуляріюванних пухлин (менінгіоми, ангіоендотеліома). Застосовуючи керовану гіпотонію в нейроанестазіологіі, необхідно вирішити дві протилежні завдання забезпечити максимальне зменшення кровотоку в аневризмі або пухлини і попередити ішемічне ураження мозку. Небезпека останнього посилюється отдавліваніі мозку для забезпечення доступу до патологічних утворень, що на тлі штучної гіпотонії веде до запустеванию судин (ректракціонная ішемія). Можна вважати доведеним, що зниження систолічного артеріального тиску до 60 мм рт ст на 30-40 хв є безпечним [Маневич та ін., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Однак іноді необхідно більш глибоке зниження артеріального тиску. Пропонувалося навіть повністю припиняти кровообіг, але під захистом гіпотермії. У більшості випадків при нейрохірургічних втручаннях досить зазначених вище рівня і тривалості гіпотонії. Артеріальний тиск знижують за допомогою гангліоблокуючих препаратів - пентамина, арфонада і ін. Пентамін вводять внутрішньовенно в дозі 10-15 мг, після чого оцінюють ефект і поглиблюють гіпотонію додатковим введенням 20--50 мг. Тривалість дії однієї дози від 20 до 60 хв. Арфонад вводять у вигляді 0,1% розчину на 5% розчині глюкози (1 мг / мл) зі швидкістю 60-- 80 крапель в хвилину. Через 2-4 хв після введення 20-30 мг досягається необхідний рівень гіпотонії. Для його підтримки продовжують вводити препарат зі швидкістю 40-60 кап / хв. З середини 70-х років в нейроанестезіологія для проведення керованої гіпотонії все ширше використовують натрію нітропрусид. Дослідженнями, проведеними вітчизняними і зарубіжними авторами (зокрема, в нашій клініці В.І. Салаликіним і співр.), Показано, що будучи прямим вазодилататором, цей препарат надійно забезпечує вазоплегию, причому дією його легко управляти. При цьому мозковий кровотік або не змінюється або дещо збільшується (рис 26.2). Єдина серйозна специфічна небезпеку - отруєння ціанідами. Однак це буває тільки в тому випадку, якщо перевищують допустиму сумарну дозу. Нитропруссид вводять крапельно в 0,01% розчині, і практично артеріальний тиск змінюється (знижується або підвищується) негайно після зміни швидкості введення препарату. Ряд чинників посилює дію речовин, що використовуються для керованої гіпотонії при нейрохірургічних втручаннях. Це високе становище, при якому доза зменшується в 2 рази, а в положенні сидячи взагалі немає необхідності в таких препаратах. Істотно зменшують дози на тлі анестезії фторотаном, нейролептаналгезии і при використанні тубокурарину. Для зменшення негативного впливу зниження артеріального тиску на мозок до керованої гіпотонії приступають безпосередньо перед тим етапом операції, коли це необхідно. Тільки при втручаннях з приводу артеріальних аневризм тиск прагнуть знижувати з того моменту, як починають підхід до аневризмі, щоб попередити розрив. Якщо необхідно тривалий і глибокий зниження артеріального тиску, то додатково вводять тіопентал натрій за описаною методикою.

Поділися добром;)

Під компонентами загальної анестезії слід мати на увазі цілеспрямовані заходи медикаментозного або апаратного впливу, спрямовані на попередження або ослаблення тих чи інших загальних патофізіологічних реакцій, що викликаються операційною травмою або хірургічним захворюванням. Цих загальних компонентів сім. Першим з них є вимикання свідомості, яке досягається за допомогою того чи іншого наркотичного засобу. Слід підкреслити, що для виключення свідомості досить буває використовувати поверхневий наркоз. Найчастіше для цієї мети використовують найменш нешкідливу закис азоту або поєднання закису азоту з киснем і 0,5-1% фторотана за обсягом. Поверхневий наркоз, вимикає свідомість, одночасно частково (в залежності від виду загального анестетика) впливає на два наступних компонента - анальгезию н ией-ровегетатівное гальмування. Інших завдань на загальний анестетик сучасна анестезіологія не сплачувалися, так як глибокий наркоз сам по собі є своєрідною формою агресії, викликає виражені зміни життєво важливих органів і систем.

Другий компонент - анальгезія, Як було зазначено вище, частково досягається загальним анестетиком. Однак слід підкреслити, що тут мова може йти тільки про придушення психоемоційного компонента болю при збереженні нейровегетатнвіих і нейроендокринних реакцій на больові роздратування. Для усунення цих реакцій сучасна анестезіологія використовує специфічні сильні анальгетики переважно короткого дії. Якби операції не супроводжувалися вираженими патофизиологическими порушеннями, то ідеальним засобом для усунення болно було б місцеве знеболення. Останнє н в даний час застосовується досить широко при невеликих амбулаторних операціях. Різні види місцевого знеболення (провідникова, перндуральная анестезія) використовуються як аіальгетнческнй компонент загальної анестезин в багатьох лікувальних установах.

Нейровегетатнвное гальмування - третій компонент сучасної анестезії. Як видно з назви, мова тут йде про попередження надмірних реакцій вегетативної нервової системи, т. Е. Про їх гальмуванні, пригніченні, але не блокаді. Перші два компоненти анестезії певною мірою зменшують нейровегетативні реакції, і при невеликих за обсягом оперативних втручаннях цього може виявитися достатньо. Однак при травматичних операціях необхідно застосування спеціальних нейролептичних засобів (дроперидол), які, викликаючи нейровегетативний гальмування, сприяють збереженню компенсаторних механізмів організму і більш гладкому післяопераційному періоду.

четвертий компонент - м'язова релаксація і знерухомлення - дозволяє створити необхідні умови для проведення операції. При мононаркозу необхідне розслаблення м'язів досягалося шляхом значного його поглиблення, що вже само по собі є неприйнятним для сучасної анестезії. У зв'язку з цим для досягнення мноплегін стали застосовувати спеціальні препарати - м'язові релаксанти, які тимчасово розслаблюють поперечнополосатую мускулатуру і дозволяють тим самим не збільшувати концентрації загального анестетика в крові глибше поверхневого рівня. Однак застосування м'язових релаксантів, як правило, вимагає наявності п'ятого компонента - підтримання адекватного газообміну за допомогою штучної вентиляції легенів, оскільки дії м'язовихрелаксантів піддається н дихальна мускулатура. Підтримка адекватного газообміну - один з основних компонентів сучасної анестезії. Власне, саме відсутність цього компонента тривалий час заважало розвитку грудної хірургії, бо в умовах хірургічного пневмотораксу про адекватність газообміну не могло бути й мови. Швидко розвивається гіпоксія і гнперкапнія зводили нанівець результати блискуче проведених операцій. Ця, здавалося б. нерозв'язна проблема, перестала існувати з початком ери застосування м'язових релаксантів і штучної вентиляції легенів.

при невеликих операціях, Які не потребують повного м'язового розслаблення і суттєво не відбиваються на функції зовнішнього дихання, замість штучної вентиляції легенів можна користуватися методом допоміжної вентиляції. Як випливає з назви, цей метод застосовується при збереженому самостійному диханні хворого. Під час допоміжної вентиляції легенів анестезіолог синхронно з самостійним вдихом хворого вводить в легені додатковий обсяг газонаркотической суміші або вручну, або (при наявності в наркозному апараті блоку для допоміжної вентиляції легень з відключає системою) автоматично.

Підтримка адекватного кровообігу - шостий за рахунком, але одні з перших по значущості компонент сучасної анестезії. Під час операції найбільших змін зазнає об'єм циркулюючої крові (ОЦК), в меншій мірі страждають насосна функція серця і судинний тонус. Слід підкреслити, що зменшення ОЦК може бути пов'язано не тільки, а часом і не стільки з крововтратою з операційної рани, скільки з депонуванням крові в різних органах, тканинах і судинних венозних колекторах. Ступінь депонування може часом досягати таких великих велич, що у хворого під час операції без видимих \u200b\u200bознак зовнішньої кровотечі розвивається типова картина геморагічного шоку.

Звідси очевидно, що анестезіолог для оцінки ОЦК повинен керуватися не стільки виміром зовнішньої крововтрати, скільки спеціальними методами визначення ОЦК або (в разі їх відсутності) даними клініки. Сьогодні про це добре знають всі анестезіологи, які при будь-якої операції навіть середньої складності роблять своєчасне заповнення дефіциту ОЦК, а точніше намагаються не допустити суттєвого зменшення ОЦК. Це досягається шляхом попереднього (ще до крововтрати!) Введення крові та кровозамінників або за допомогою спеціальних методів, спрямованих на зменшення кровоточивості тканин (штучна гіпотонія, постуральна ішемія). Саме завдяки такому підходу операційний шок. який найчастіше за все був пов'язаний з різким зменшенням OЦK, т. з. по суті справи був геморагічним шоком, починає зникати всюди, де є сучасна анестезіологічна служба.

Важливе значення для адекватного кровопостачання великого масиву периферичних тканин (головним чином м'язів) має стан дрібних артеріальних і венозних судин, т. з. судин, що забезпечують так звану адекватну мнкроінркуляцію. Як було зазначено вище, порушення мнкроціркуляціі сприяють надмірні адренергічні реакції, що супроводжують будь-яку травматичну операцію. Забезпечуючи нейровегетативний і нейроендокринне гальмування спеціальними засобами, зазначеними вище, анестезіолог попереджає тим самим порушення мнкроціркуляціі і сприяє адекватному периферичної кровопостачанню.

Найважче піддасться управління серцевий викид. Для регуляції серцевого викиду сучасна анестезіологія у своєму розпорядженні комплекс кардіотонічних засобів, що підсилюють скоротливу здатність міокарда. Застосовуються також методи механічного та електричного впливу (контпульсація, електрична стимуляція серця), а в ряді випадків і перехід на штучне кровообіг. З введенням в клінічну практику мембранних оксигенаторів анестезіологи отримали можливість проводити тривале штучне кровообіг і тим самим управляти серцевим викидом не тільки в процесі самої операції, а й протягом 2-3 тижнів.